Sertralin Actavis 50 mg filmsko obložene tablete

Sertralin je indiciran za zdravljenje:

• hudih depresivnih epizod in preprečevanje njihovih ponovitev

• panične motnje z agorafobijo ali brez nje

• obsesivno-kompulzivne motnje (OKM) pri odraslih in pediatričnih bolnikih, starih od 6 do 17 let

• socialne anksiozne motnje

• potravmatske stresne motnje (PTSM)

Sertralin je treba uporabljati enkrat na dan, zjutraj ali zvečer. Tablete sertralina lahko bolnik vzame s hrano ali brez nje.

Začetno zdravljenje

JAZMP- P/001- 16. 5. 2017

Depresija in OKM

Sertralin je treba uvesti v odmerku 50 mg/dan.

Panična motnja, PTSM in socialna anksiozna motnja

Zdravljenje je treba začeti s 25 mg/dan. Po enem tednu je treba odmerek povečati na 50 mg enkrat na dan. Ta shema odmerjanja dokazano zmanjša pogostnost neželenih učinkov, ki so značilni za panično motnjo in se pojavijo zgodaj med zdravljenjem.

Titriranje

Depresija, OKM, panična motnja, socialna anksiozna motnja in PTSM

Bolnikom, ki se ne odzovejo na odmerek 50 mg, lahko koristi povečanje odmerka. Odmerek je treba povečevati po 50 mg naenkrat v presledkih najmanj enega tedna; odmerek se lahko poveča do največ

200 mg/dan. Odmerka se ne sme spreminjati pogosteje kot enkrat na teden, ker je razpolovni čas izločanja sertralina 24 ur.

Terapevtski učinek se lahko začne kazati že v 7 dneh, a po navadi pa je za njegov pojav potreben daljši čas, zlasti pri OKM.

Vzdrževanje

Med dolgotrajnim vzdrževalnim zdravljenjem je treba odmerek ohranjati na najnižji učinkoviti ravni in ga pozneje prilagajati glede na terapevtski odziv.

Depresija

Dolgotrajno zdravljenje je lahko primerno tudi za preprečevanje recidivov hudih depresivnih epizod. Priporočeni odmerek za preprečevanje recidivov hudih depresivnih epizod je večinoma enak tistemu, ki ga bolnik dobiva med trenutno epizodo. Bolnike z depresijo je treba zdraviti dovolj dolgo, vsaj 6 mesecev, da so zanesljivo brez simptomov.

Panična motnja in obsesivno-kompulzivna motnja

Nadaljnje zdravljenje pri panični motnji in obsesivno-kompulzivni motnji je treba redno kontrolirati, kajti pri teh motnjah preprečitev ponovitve ni dokazana.

Pediatrična populacija

Otroci in mladostniki z obsesivno-kompulzivno motnjo

Starost od 13 do 17 let: Začetni odmerek je 50 mg enkrat na dan.

Starost od 6 do 12 let: Začetni odmerek je 25 mg enkrat na dan. Odmerjanje je mogoče po enem tednu povečati do 50 mg enkrat na dan.

Če je odziv manjši od želenega, je mogoče odmerek povečevati po 50 mg naenkrat v obdobju nekaj tednov, kot je potrebno. Največji odmerek je 200 mg na dan. Vendar je treba pri povečevanju od 50 mg naprej upoštevati, da imajo otroci praviloma manjšo telesno maso kot odrasli. Odmerka se ne sme spreminjati v presledkih, krajših od enega tedna.

Učinkovitost ni ugotovljena pri pediatričnih bolnikih s hudo depresivno motnjo. Za otroke do 6. leta starosti ni podatkov (glejte poglavje 4.4).

Uporaba pri starejših

Pri starejših bolnikih je treba zdravilo odmerjati previdno, kajti tveganje za hiponatriemijo je pri njih lahko večje (glejte poglavje 4.4).

Uporaba pri insuficienci jeter

Pri bolnikih z boleznijo jeter je treba sertralin uporabljati previdno. Pri bolnikih z okvaro jeter je treba uporabiti manjši odmerek ali redkejše odmerjanje (glejte poglavje 4.4). Pri bolnikih s hudo okvaro jeter se sertralina ne sme uporabljati, ker zanje ni na voljo kliničnih podatkov (glejte poglavje 4.4).

Uporaba pri insuficienci ledvic

Bolnikom z insuficienco ledvic odmerka ni treba prilagoditi (glejte poglavje 4.4).

Odtegnitveni simptomi po prekinitvi sertralina

Nenadnemu prenehanju uporabe se je treba izogniti. V primeru prenehanja zdravljenja s sertralinom je treba odmerek zmanjšati postopoma v obdobju najmanj enega do dveh tednov, da bi zmanjšali tveganje odtegnitvenih reakcij (glejte poglavji 4.4 in 4.8). Če se po zmanjšanju odmerka ali prenehanju zdravljenja pojavijo simptomi, ki jih bolnik ne prenese, pride v poštev ponovna uvedba pred tem uporabljanega odmerka. Potem lahko zdravnik odmerek zmanjšuje še naprej, vendar počasneje.

Preobčutljivost za učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Sočasno zdravljenje z ireverzibilnimi zaviralci monoaminooksidaze (zaviralci MAO) je kontraindicirano zaradi tveganja serotoninskega sindroma s simptomi, kot so agitiranost, tremor in hipertermija. Sertralina se ne sme uvesti najmanj 14 dni po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnimi zaviralci MAO. Uporabo sertralina je treba prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja s katerimkoli ireverzibilnim zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.5).

Kontraindicirana je tudi sočasna uporaba s pimozidom (glejte poglavje 4.5).

Serotoninski sindrom (SS) ali nevroleptični maligni sindrom (NMS)

Pri zdravljenju s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), vključno s sertralinom, so poročali o nastanku potencialno smrtno nevarnih sindromov, kot sta serotoninski sindrom (SS) ali nevroleptični maligni sindrom (NMS). Tveganje za razvoj SS ali NMS pri uporabi selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina je večje ob sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil (vključno s triptani) z zdravili, ki vplivajo na presnovo serotonina (vključno z zaviralci MAO), antipsihotikov in drugih antagonistov dopamina. Bolnike je treba spremljati glede pojava znakov in simptomov serotoninskega sindroma ali nevroleptičnega malignega sindroma (glejte poglavje 4.3 - Kontraindikacije).

Prehod s selektivnih zaviralcev privzema serotonina (SSRI), antidepresivov ali antiobsesivnih zdravil

O najprimernejšem času za prehod s SSRI, antidepresivnih ali antiobsesivnih zdravil na sertralin je le malo nadzorovanih izkušenj. Pri prehodu je potrebna skrbna in preudarna zdravniška presoja, še zlasti pri prehodu z dolgodelujočih zdravil, kakršno je npr. fluoksetin.

Druga serotonergična zdravila, npr. triptofan, fenfluramin ali agonisti 5-HT

Pri sočasni uporabi sertralina z drugimi zdravili, ki povečajo učinke serotonergičnega živčnega prenosa, npr. s triptofanom, fenfluraminom ali agonisti 5-HT, ali z zeliščnim zdravilom šentjanževko (Hypericum perforatum), je potrebna previdnost. Če je le mogoče, se je takšni sočasni uporabi treba izogniti, ker obstaja možnost za farmakodinamične interakcije.

Sprožitev hipomanije ali manije

Med postmarketinško uporabo antidepresivov in antiobsesivnih zdravil, vključno s sertralinom, so se pri majhnem deležu bolnikov pojavili manični oz. hipomanični simptomi. Zato je treba sertralin pri bolnikih z anamnezo manije ali hipomanije uporabljati previdno. Potreben je natančen zdravniški nadzor. Če bolnik prehaja v manično fazo, je treba uporabo sertralina prekiniti.

Shizofrenija

Bolnikom s shizofrenijo se lahko psihotični simptomi poslabšajo.

Konvulzije

Med zdravljenjem s sertralinom se lahko pojavijo konvulzije: uporabi sertralina se je treba izogniti pri bolnikih z nestabilno epilepsijo, bolnike z urejeno epilepsijo pa je treba natančno kontrolirati. Če se bolniku pojavijo konvulzije, je treba uporabo sertralina prenehati.

Samomor/samomorilno razmišljanje/poskusi samomora ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana z večjim tveganjem za samomorilne misli, samopoškodovanje in samomor (s samomorom povezani dogodki). Takšno tveganje obstaja, vse dokler ne pride do znatnega izboljšanja zdravstvenega stanja. Ker se prvih nekaj tednov zdravljenja ali dlje zdravstveno stanje morda še ne bo izboljšalo, je treba bolnike skrbno nadzirati, vse dokler ne pride do izboljšanja. Splošne klinične izkušnje kažejo, da se tveganje za samomor v zgodnji fazi izboljšanja lahko poveča.

Večje tveganje za dogodke, povezane s samomorom, lahko spremlja tudi druga psihiatrična stanja, za katera se predpisuje sertralin. Poleg tega se ta stanja lahko pojavijo sočasno s hudo depresivno motnjo. Med zdravljenjem bolnikov z drugimi psihiatričnimi motnjami je torej treba izvajati enake previdnostne ukrepe kot med zdravljenjem bolnikov s hudo depresivno motnjo.

Znano je, da pri bolnikih s samomorom povezanimi dogodki v anamnezi, ali bolnikih, ki kažejo znatno stopnjo samomorilne miselnosti pred uvedbo zdravljenja, obstaja večje tveganje za pojav samomorilnih misli ali poskusov samomora in jih je treba med zdravljenjem skrbno spremljati. Metaanaliza s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antidepresivov pri odraslih bolnikih s psihiatričnimi motnjami je pokazala, da pri bolnikih, mlajših od 25 let, pri uporabi antidepresivov obstaja večje tveganje za pojav samomorilnega vedenja kot pri uporabi placeba.

Med zdravljenjem, še posebej po uvedbi zdravljenja in pri vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno nadzirati. Še posebej skrbno je treba nadzirati bolnike z velikim tveganjem. Bolnike (in skrbnike bolnikov) morate opozoriti, da morajo biti pozorni na kakršnokoli klinično poslabšanje, samomorilno vedenje ali razmišljanje in na neobičajne vedenjske spremembe. Če se pojavijo takšni simptomi, se morajo nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Uporaba pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let

Sertralina se ne sme uporabljati za zdravljenje otrok in mladostnikov, mlajših od 18 let, razen za zdravljenje bolnikov z obsesivno kompulzivno motnjo, starih od 6 do 17 let. S samomorom povezana vedenja (poskus samomora in samomorilne misli) ter sovražnost (večinoma nasilno vedenje, nasprotovalno vedenje in jeza) so bila v kliničnih preskušanjih pogostejša pri otrocih in mladostnikih, zdravljenih z antidepresivi, kot med tistimi, ki so jemali placebo. Če se zdravnik na podlagi klinične potrebe vseeno odloči za zdravljenje, mora bolnika natančno spremljati glede simptomov samomorilnosti. Poleg tega pri otrocih in mladostnikih ni podatkov o dolgoročni varnosti, kar zadeva rast, dozorevanje ter kognitivni in vedenjski razvoj. Dolgotrajno zdravljene pediatrične bolnike morajo zdravniki kontrolirati glede nepravilnosti v teh telesnih sistemih.

Nenormalne krvavitve/hemoragija

Med uporabo selektivnih zaviralcev privzema serotonina so opisani primeri znakov motenega strjevanja krvi na koži, npr. ekhimoz in purpure, in drugih krvavitev, npr. krvavitev v prebavilih in ginekoloških krvavitev. Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki jemljejo selektivne zaviralce privzema serotonina, zlasti sočasno z zdravili, ki vplivajo na delovanje trombocitov (npr. antikoagulansi, atipični antipsihotiki in fenotiazini, večina tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina in nesteroidna protivnetna zdravila), in pri bolnikih z anamnezo motenj strjevanja krvi (glejte poglavje 4.5).

Hiponatriemija

Med zdravljenjem s selektivnimi zaviralci privzema serotonina (SSRI) ali zaviralci privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), vključno s sertralinom, se lahko pojavi hiponatriemija. V številnih primerih je hiponatriemija posledica sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH). Opisani so primeri koncentracije natrija pod 110 mmol/l.

Tveganje hiponatriemije je med uporabo SSRI in SNRI morda večje pri starejših bolnikih. Prav tako je lahko tveganje večje pri bolnikih, ki jemljejo diuretike ali so hipovolemični iz kakšnega drugega razloga (glejte Uporaba pri starejših). Pri bolnikih s simptomatsko hiponatriemijo pride v poštev prenehanje uporabe sertralina in potrebno je ustrezno zdravstveno ukrepanje. Med znaki in simptomi hiponatriemije so glavobol, težave s koncentracijo, poslabšanje spomina, zmedenost, šibkost in negotovost pri gibanju, ki lahko povzroči

padce. Med znaki in simptomi hujših in/ali akutnih primerov so bili halucinacije, sinkopa, konvulzije, koma, zastoj dihanja in smrt.

Odtegnitveni simptomi po prenehanju zdravljenja s sertralinom

Po prenehanju zdravljenja so odtegnitveni simptomi pogosti, zlasti če je prenehanje nenadno (glejte poglavje 4.8). V kliničnih preskušanjih je bila incidenca odtegnitvenih reakcij 23 % med bolniki, ki so prenehali dobivati sertralin, in 12 % med tistimi, ki so ga dobivali še naprej.

Tveganje odtegnitvenih simptomov je odvisno od več dejavnikov, med drugim od trajanja zdravljenja, odmerka zdravila in hitrosti zmanjševanja odmerka. Najpogosteje opisani neželeni učinki so omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), agitiranost ali anksioznost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol. Na splošno so ti simptomi blagi do zmerni, pri nekaterih bolnikih pa so lahko tudi zelo izraziti. Po navadi se pojavijo prve dni po prenehanju zdravljenja, redko pa so o takšnih simptomih poročali pri bolnikih, ki so pomotoma izpustili odmerek. Na splošno ti simptomi minejo sami, po navadi v 2 tednih, a pri nekaterih posameznikih so lahko dolgotrajni (2 do 3 mesece ali več). Zato je pri prenehanju zdravljenja odmerek sertralina priporočljivo zmanjševati postopoma v obdobju nekaj tednov ali mesecev, odvisno od bolnikovih potreb (glejte poglavje 4.2).

Akatizija/psihomotorični nemir

Uporabo sertralina je spremljal pojav akatizije, za katero sta značilna subjektivno neprijeten ali zoprn nemir ter potreba po gibanju, pogosto hkrati z bolnikovo nezmožnostjo, da bi stal ali sedel pri miru. Pojav tega je najverjetnejši v prvih tednih zdravljenja. Bolnikom, ki se jim pojavijo ti simptomi, lahko povečanje odmerka škoduje.

Okvara jeter

Sertralin se izdatno presnovi v jetrih. Farmakokinetična študija večkratnih odmerkov pri preiskovancih z blago, stabilno cirozo je pokazala, da je eliminacijski razpolovni čas pri njih podaljšan, AUC in C^max pa sta približno trikrat večji kot pri zdravih preiskovancih. Vezava na beljakovine v plazmi se med skupinama ni pomembno razlikovala. Pri bolnikih z boleznijo jeter je treba sertralin uporabljati previdno. Če je sertralin uporabljen pri bolnikih z okvaro jeter, pride v poštev manjši odmerek ali redkejše odmerjanje. Sertralina se ne sme uporabljati pri bolnikih s hudo okvaro jeter (glejte poglavje 4.2).

Okvara ledvic

Sertralin se izdatno presnovi in izločanje nespremenjenega zdravila v urinu je manj pomembna pot odstranjevanja. V študijah bolnikov z blago do zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina 30–60 ml/min) ali zmerno do hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina 10–29 ml/min) se farmakokinetični parametri (AUC^0–24 oz. C^max) med uporabo več odmerkov niso bistveno razlikovali od tistih pri kontrolnih osebah. Odmerjanja sertralina ni treba prilagajati glede na stopnjo okvare ledvic.

Uporaba pri starejših

V kliničnih študijah je sodelovalo več kot 700 starejših bolnikov (> 65 let). Vzorec in incidenca neželenih učinkov sta bila pri starejših bolnikih podobna kot pri mlajših.

Vendar so uporabo SSRI ali SNRI, vključno s sertralinom, pri starejših bolnikih spremljali primeri klinično pomembne hiponatriemije in starejše bolnike ta neželeni učinek morda bolj ogroža (glejte Hiponatriemija, poglavje 4.4).

Sladkorna bolezen

Zdravljenje s SSRI lahko pri sladkornih bolnikih vpliva na urejenost glikemije, morda zaradi izboljšanja depresivnih simptomov. Bolnikom, ki dobivajo sertralin, je treba natančno kontrolirati krvni sladkor in potrebna je lahko prilagoditev odmerka insulina in/ali sočasno uporabljanih antidiabetičnih zdravil.

Elektrokonvulzivno zdravljenje

Kliničnih študij o tveganjih ali koristih kombinirane uporabe elektrokonvulzivnega zdravljenja in sertralina ni.

Grenivkin sok

Jemanje sertralina z grenivkinim sokom ni priporočljivo (glejte poglavje 4.5).

Motene presejalne preiskave urina

Pri bolnikih, ki so jemali sertralin, so bili opisani lažno pozitivni izvidi presejalnih imunskih preizkusov urina za benzodiazepine. To je posledica nezadostne specifičnosti presejalnih preiskav. Lažno pozitivne izvide je mogoče pričakovati še več dni po prenehanju zdravljenja s sertralinom. Potrditveni testi, npr. plinska kromatografija/masna spektrometrija, ločijo sertralin od benzodiazepinov.

Glavkom z zaprtim zakotjem

Selektivni zaviralci prevzema serotonina, vključno s sertralinom, lahko vplivajo na velikost zenice in povzročijo midriazo. Ta midriatični učinek lahko zoži očesno zakotje, zviša očesni tlak in povzroči glavkom z zaprtim zakotjem, zlasti pri predisponiranih bolnikih. Zato je treba sertralin pri bolnikih z glavkomom z zaprtim zakotjem ali z anamnezo glavkoma uporabljati previdno.

Zdravila, ki vsebujejo laktozo

Filmsko obložene tablete kot pomožno snov vsebujejo laktozo (glejte poglavje 6.1). Zato tega zdravila ne smejo jemati bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so galaktozna intoleranca, laponska oblika zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorbcija glukoze-galaktoze.

Kontraindicirana zdravila

Zaviralci monoaminooksidaze

Ireverzibilni (neselektivni) zaviralci MAO (selegilin)

Sertralina se ne sme uporabljati v kombinaciji z ireverzibilnimi (neselektivnimi) zaviralci MAO, kakršen je selegilin. Sertralina se ne sme uvesti najmanj 14 dni po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnimi (neselektivnimi) zaviralci MAO. Uporabo sertralina je treba prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja s katerimkoli ireverzibilnim (neselektivnim) zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.3).

Reverzibilen, selektiven zaviralec MAO-A (moklobemid)

Zaradi tveganja serotoninskega sindroma sertralina se ne sme dajati v kombinaciji z reverzibilnimi in selektivnimi zaviralci MAO, kakršen je moklobemid. Po zdravljenju z reverzibilnim zaviralcem MAO je lahko obdobje prekinitve pred uvedbo zdravljenja s sertralinom krajše od 14 dni. Uporabo sertralina je priporočljivo prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja z reverzibilnim zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.3).

Reverzibilen neselektiven zaviralec MAO (linezolid)

Antibiotik linezolid je šibek reverzibilen, neselektiven zaviralec MAO, zato ga ne smejo dobiti bolniki, ki prejemajo sertralin (glejte poglavje 4.3).

Opisani so bili hudi neželeni učinki pri bolnikih, ki so pred kratkim nehali dobivati zaviralec MAO in so začeli zdravljenje s sertralinom, ali so pred kratkim nehali dobivati sertralin in jim je bil uveden zaviralec MAO. Med temi učinki so bili tremor, mioklonus, znojenje, navzea, bruhanje, zardevanje, omotica in hipertermija z značilnostmi, podobnimi malignemu nevroleptičnemu sindromu, konvulzije in smrt.

Pimozid

V študiji z majhnim enkratnim odmerkom pimozida (2 mg) so ugotovili približno 35 % povečanje koncentracije pimozida. Spremenjenih koncentracij niso spremljale spremembe na EKG. Mehanizem tega medsebojnega delovanja sicer ni znan, toda zaradi nizkega terapevtskega indeksa pimozida je sočasna uporaba sertralina in pimozida kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Sočasna uporaba s sertralinom ni priporočljiva

Depresivi osrednjega živčevja in alkohol

Sočasna uporaba 200 mg sertralina ni povečala učinkov alkohola, karbamazepina, haloperidola ali fenitoina na kognitivno in psihomotorično zmogljivost zdravih preiskovancev, vendar pa sočasna uporaba sertralina in alkohola ni priporočljiva.

Druga serotonergična zdravila

Glejte poglavje 4.4.

Pri sočasni uporabi s fentanilom, ki se uporablja za splošno anestezijo ali pri zdravljenju kronične bolečine, je potrebna previdnost.

Posebni previdnostni ukrepi

Litij

V preskušanju, kontroliranem s placebom, pri zdravih prostovoljcih sočasna uporaba sertralina in litija ni bistveno spremenila farmakokinetike litija, je pa v primerjavi s placebom povečala tremor, kar nakazuje možno farmakodinamično medsebojno delovanje. Med sočasno uporabo sertralina in litija je treba bolnike ustrezno kontrolirati.

Fenitoin

V preskušanju, kontroliranem s placebom, kronična uporaba 200 mg sertralina na dan pri zdravih prostovoljcih ni klinično pomembno zavrla presnove fenitoina. Zaradi poročil o veliki izpostavljenosti fenitoinu pri bolnikih, ki so dobivali sertralin, pa je po začetku zdravljenja s sertralinom kljub temu priporočljivo kontrolirati koncentracijo fenitoina v plazmi in odmerek fenitoina ustrezno prilagoditi. Poleg tega lahko sočasna uporaba fenitoina zmanjša koncentracijo sertralina v plazmi. Ni mogoče izključiti, da lahko koncentracijo sertralina v plazmi znižajo tudi drugi induktorji CYP3A4, npr. fenobarbital, karbamazepin, šentjanževka, rifampicin.

Triptani

Nekaj redkih postmarketinških poročil je opisovalo bolnike, pri katerih so se po uporabi sertralina in sumatriptana pojavile šibkost, hiperrefleksija, nekoordiniranost, zmedenost, anksioznost in agitiranost. Simptomi serotoninergičnega sindroma se lahko pojavijo tudi z drugimi zdravili iz iste skupine (triptani). Če je sočasna uporaba sertralina in triptanov klinično potrebna, je treba bolnika ustrezno spremljati (glejte poglavje 4.4).

Varfarin

Sočasna uporaba 200 mg sertralina na dan z varfarinom je malo, a statistično značilno podaljšala protrombinski čas; to lahko v nekaterih redkih primerih poruši ravnovesje vrednosti INR. Glede na to je treba po začetku ali koncu zdravljenja s sertralinom skrbno kontrolirati protrombinski čas.

Druga medsebojna delovanja zdravil, digoksin, atenolol, cimetidin

Sočasna uporaba s cimetidinom je bistveno zmanjšala očistek sertralina. Klinični pomen teh sprememb ni znan. Sertralin ni vplival na beta-adrenergično zaviralno zmožnost atenolola. Med uporabo digoksina niso opazili medsebojnega delovanja s sertralinom v odmerku 200 mg na dan.

Zdravila, ki delujejo na trombocite

Tveganje za krvavitev se lahko poveča, če se hkrati s SSRI (vključno s sertralinom) uporabljajo zdravila, ki vplivajo na delovanje trombocitov (npr. nesteroidna protivnetna zdravila, acetilsalicilna kislina ali tiklopidin), ali druga zdravila, ki lahko povečajo tveganje krvavitev (glejte poglavje 4.4).

Zdravila, ki se presnavljajo s citokromom P450

Sertralin lahko deluje kot blag ali zmeren zaviralec CYP 2D6. Med kronično uporabo 50 mg sertralina na dan se je koncentracija dezipramina v plazmi (ki označuje aktivnost izoencima CYP 2D6) v stanju dinamičnega ravnovesja zmerno povečala (povprečno od 23 do 37 %). Klinično pomembna medsebojna delovanja se lahko pojavijo z drugimi substrati CYP 2D6 z ozkim terapevtskim indeksom, npr. antiaritmiki iz skupine 1C, kakršna sta propafenon in flekainid, tricikličnimi antidepresivi in atipičnimi antipsihotiki, zlasti med uporabo večjih odmerkov sertralina.

Sertralin ni klinično pomemben zaviralec CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 in CYP 1A2. To so potrdile študije medsebojnega delovanja in vivo s substrati CYP 3A4 (endogeni kortizol, karbamazepin, terfenadin, alprazolam), substratom CYP 2C19 diazepamom in substrati CYP 2C9 tolbutamidom, glibenklamidom in fenitoinom. Študije in vitro kažejo, da sertralin zavira CYP 1A2 le malo ali sploh ne.

V navzkrižni študiji osmih zdravih japonskih preiskovancev je zaužitje treh kozarcev grenivkinega soka na dan povečalo koncentracijo sertralina v plazmi za približno 100 %. Zato se je treba med zdravljenjem s sertralinom izogibati grenivkinemu soku (glejte poglavje 4.4).

Na podlagi študije medsebojnega delovanja z grenivkinim sokom ni mogoče izključiti še izrazitejšega povečanja izpostavljenosti sertralinu v primeru sočasne uporabe sertralina in močnih zaviralcev CYP3A4, npr. zaviralcev proteaz, ketokonazola, itrakonazola, posakonazola, vorikonazola, klaritromicina, telitromicina in nefazodona. To zadeva tudi zmerne zaviralce CYP3A4, npr. aprepitant, eritromicin, flukonazol, verapamil in diltiazem. Med zdravljenjem s sertralinom se je treba izogibati uživanju močnih zaviralcev CYP3A4.

Pri slabih metabolizatorjih s CYP2C19 se koncentracija sertralina v plazmi poveča za okoli 50 % v primerjavi z dobrimi metabolizatorji (glejte poglavje 5.2). Medsebojnega delovanja z močnimi zaviralci CYP2C19, npr. omeprazolom, lansoprazolom, pantoprazolom, rabeprazolom, fluoksetinom in fluvoksaminom, ni mogoče izključiti.

Nosečnost

Pri nosečnicah ni dobro kontroliranih študij. Vendar obsežni podatki niso pokazali, da bi sertralin izzval prirojene malformacije. Študije na živalih so pokazale učinke na reprodukcijo, verjetno zaradi toksičnih učinkov pri samicah-materah, ki jih je povzročilo farmakodinamično delovanje učinkovine in/ali neposredno farmakodinamično delovanje učinkovine na plod (glejte poglavje 5.3).

Opisano je, da uporaba sertralina med nosečnostjo pri nekaterih novorojenčkih, katerih matere so uporabljale sertralin, povzroči simptome, združljive z odtegnitveno reakcijo. Ta pojav so opažali tudi pri drugih antidepresivih iz skupine selektivnih zaviralcev sprejema serotonina. Sertralina med nosečnostjo ni priporočljivo uporabljati, razen če je klinično stanje ženske takšno, da pričakovane koristi zdravljenja odtehtajo možno tveganje.

Če se uporaba sertralina pri materi nadaljuje v poznejše obdobje nosečnosti (zlasti v tretje trimesečje), je novorojenčke treba opazovati. V primeru uporabe sertralina pri materi v poznejšem obdobju nosečnosti se lahko novorojenčku pojavijo naslednji simptomi: dihalna stiska, cianoza, apneja, konvulzije, nestabilnost temperature, težave s hranjenjem, bruhanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, tresavica, razdražljivost, letargija, nenehen jok, zaspanost in težave s spanjem. Ti simptomi so lahko posledica serotoninergičnih učinkov ali gre za odtegnitvene simptome. Večinoma se zapleti pojavijo takoj ali kmalu (< 24 ur) po porodu.

Epidemiološki podatki so pokazali, da lahko selektivni zaviralci privzema serotonina med nosečnostjo, še zlasti med pozno nosečnostjo, povečajo tveganje perzistentne pljučne hipertenzije pri novorojenčkih (PPHN). Opaženo tveganje je bilo približno 5 primerov na 1000 nosečnosti. V splošni populaciji se pojavita 1 do 2 primera PPHN na 1000 nosečnosti.

Dojenje

Objavljeni podatki o koncentraciji sertralina v materinem mleku kažejo, da se v mleku izločajo majhne količine sertralina in njegovega presnovka N-dezmetilsertralina. Koncentracija v serumu dojenčkov je bila na splošno zanemarljiva do nezaznavna; izjema je bil dojenček, ki je imel koncentracijo v serumu okrog 50 % materine koncentracije (vendar pri tem dojenčku ni bilo opaznih učinkov na zdravstveno stanje). Doslej ni opisanih neželenih učinkov na zdravje dojenčkov, ki so jih matere dojile med uporabo sertralina, toda tveganja ni mogoče izključiti. Uporaba pri doječih materah ni priporočljiva, razen če koristi po zdravnikovi presoji odtehtajo tveganja.

Plodnost

Podatki pri živalih ne kažejo, da bi sertralin vplival na parametre plodnosti (glejte poglavje 5.3).

Poročila o primerih pri človeku z nekaterimi selektivnimi zaviralci prevzema serotonina (SSRI) so pokazale, da je vpliv na kakovost semena reverzibilen.

Vpliva na plodnost pri človeku do sedaj še niso opazili.

Klinične farmakološke študije so pokazale, da sertralin ne vpliva na psihomotorično zmogljivost. Vendar lahko psihotropna zdravila poslabšajo duševne in telesne sposobnosti, potrebne za potencialno nevarna opravila, npr. vožnjo avtomobila in upravljanje s stroji, in bolnika je treba na to opozoriti.

Najpogostejši neželeni učinek je navzea. Pri zdravljenju socialne anksiozne motnje se je spolna disfunkcija (nezmožnost ejakulacije) pojavila pri 14 % moških, ki so dobivali sertralin, in pri 0 % tistih, ki so dobivali placebo. Ti neželeni učinki so odvisni od odmerka in se med nadaljevanjem zdravljenja pogosto izkažejo za prehodne.

Profil neželenih učinkov, pogosto opaženih v dvojno slepih, s placebom kontroliranih študijah pri bolnikih z OKM, panično motnjo, PTSM in socialno anksiozno motnjo, je bil podoben kot v kliničnih preskušanjih pri bolnikih z depresijo.

Preglednica 1 prikazuje neželene učinke, zabeležene med postmarketinškim obdobjem (pogostnost ni znana) in v kliničnih preskušanjih, kontroliranih s placebom (zajela so skupaj 2542 bolnikov s sertralinom in 2145 s placebom), pri depresiji, OKM, panični motnji, PTSM in socialni anksiozni motnji.

Izrazitost in pogostnost nekaterih neželenih učinkov, navedenih v preglednici 1, se lahko med nadaljevanjem zdravljenja zmanjšata in praviloma ti učinki ne zahtevajo prenehanja zdravljenja.

Preglednica 1: Neželeni učinki

Pogostnost neželenih učinkov, zabeležena v kliničnih preskušanjih, kontroliranih s placebom, pri depresiji, OKM, panični motnji, PTSM in socialni anksiozni motnji. Kumulativna analiza in postmarketinške izkušnje (pogostnost ni znana).

Odtegnitveni simptomi po prenehanju zdravljenja s sertralinom

Prenehanje uporabe sertralina (zlasti če je nenadno) pogosto povzroči odtegnitvene simptome. Najpogosteje opisani so omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), agitiranost ali anksioznost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol. Na splošno so ti učinki blagi do zmerni in minejo sami, pri nekaterih bolnikih pa so lahko tudi hudi in/ali dolgotrajni. Če zdravljenje s sertralinom ni več potrebno, ga je zato priporočljivo polagoma opustiti s postopnim zmanjševanjem odmerka (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Starejša populacija

Pri starejših bolnikih so uporabo SSRI ali SNRI, vključno s sertralinom, spremljali primeri klinično pomembne hiponatriemije; starejše bolnike ta neželeni učinek morda bolj ogroža (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Pri več kot 600 pediatričnih bolnikih, zdravljenih s sertralinom, je bil celotni profil neželenih učinkov na splošno podoben kot v študijah pri odraslih. V kontroliranih preskušanjih (n = 281 bolnikov, zdravljenih s sertralinom) so bili opisani naslednji neželeni učinki):

Zelo pogosti (≥ 1/10): glavobol (22 %), nespečnost (21 %), driska (11 %) in navzea (15 %).

Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): bolečine v prsih, manija, pireksija, bruhanje, anoreksija, čustvena labilnost, agresivnost, agitiranost, živčnost, motnje pozornosti, omotica, hiperkinezija, migrena, somnolenca, tremor, motnja vida, suhost ust, dispepsija, nočne more, utrujenost, inkontinenca urina, izpuščaj, akne, epistaksa, flatulenca.

Občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100): podaljšan interval QT na EKG, poskus samomora, konvulzije, ekstrapiramidna motnja, parestezije, depresija, halucinacije, purpura, hiperventilacija, anemija, nenormalno delovanje jeter, zvišana vrednost alanin-aminotransferaze, cistitis, herpes simpleks, vnetje zunanjega ušesa, bolečine v ušesu, bolečine v očeh, midriaza, splošno slabo počutje, hematurija, pustulozen izpuščaj, rinitis, poškodba, zmanjšanje telesne mase, trzanje mišic, nenormalne sanje, apatija, albuminurija, polakisurija, poliurija, bolečine v dojkah, menstruacijske motnje, alopecija, dermatitis, kožne motnje, nenormalen vonj kože, urtikarija, bruksizem, zardevanje.

Pogostnost ni znana: enureza

Razredni učinki

Epidemiološke študije, v glavnem opravljene pri bolnikih, starih 50 let in več, kažejo večje tveganje za zlome kosti pri bolnikih, ki dobivajo selektivne zaviralce privzema serotonina in triciklične antidepresive. Mehanizem, ki povzroči to tveganje, ni znan.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana, faks: + 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Toksični učinki

Po podatkih, ki so na voljo, ima sertralin pri prevelikem odmerjanju široko varnostno mejo. Opisana so prevelika odmerjanja samega sertralina do 13,5 g. Poročali pa so o smrtnih primerih s prevelikimi odmerki sertralina v kombinaciji z drugimi zdravili in/ali alkoholom. Preveliko odmerjanje zato zahteva odločno zdravljenje.

Simptomi

Med simptomi prevelikega odmerjanja so serotoninski neželeni učinki, npr. zaspanost, prebavne motnje (npr. navzea in bruhanje), tahikardija, tremor, agitiranost in omotica. Redkeje je bila opisana koma.

Zdravljenje

Specifičnih antidotov za sertralin ni. Zagotoviti in vzdrževati je treba prehodne dihalne poti ter poskrbeti za ustrezno oksigenacijo in ventilacijo, če je potrebno. Aktivno oglje, ki ga lahko uporabite z odvajalom, je lahko enako učinkovito ali še učinkovitejše kot izpiranje želodca, zato pride v poštev pri zdravljenju prevelikega odmerjanja. Sprožitev bruhanja ni priporočljiva. Priporočljivi so nadziranje srčnega stanja in drugih vitalnih znakov ter splošni simptomatski in podporni ukrepi. Zaradi velikega volumna porazdelitve sertralina je malo verjetno, da bi forsirana diureza, dializa, hemoperfuzija ali izmenjevalna transfuzija koristile.

Preveliko odmerjanje sertralina lahko podaljša interval QT in v vseh primerih zaužitja prevelikih odmerkov sertralina je priporočljivo nadzirati EKG.