Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje/infundiranje

Zdravljenje motoričnih nihanj (fenomen „vklop-izklop”) pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki bolnika močno ovirajo in ki se obdržijo kljub individualno prilagojenemu

zdravljenju z levodopo (s perifernim zaviralcem dekarboksilaze) in/ali drugimi agonisti dopamina.

Izbira bolnikov, primernih za uporabo injekcij zdravila Dacepton 10 mg/ml:

Bolniki, izbrani za zdravljenje z zdravilom Dacepton 10 mg/ml, morajo biti sposobni pri sebi prepoznati začetek pojavljanja simptomov „izklopa” in biti sposobni za samoinjiciranje zdravila, oziroma morajo imeti ob sebi odgovornega skrbnika, ki jim lahko da injekcijo, ko je to potrebno.

Pomembno je, da bolnik jemlje domperidon, običajno 3 krat na dan po 20 mg, najmanj dva dni pred začetkom zdravljenja.

Zdravljenje z zdravilom Dacepton 10 mg/ml je treba uvesti v nadzorovanem okolju specialistične klinike. Bolnika mora nadzirati zdravnik z izkušnjami pri zdravljenju

Parkinsonove bolezni (t.j. nevrolog). Zdravljenje bolnika z levodopo, z agonisti dopamina ali brez njih, je treba optimizirati pred začetkom zdravljenja z zdravilom Dacepton 10 mg/ml.

Odrasli

Uporaba

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml je namenjeno za subkutano uporabo v obliki posamičnih bolusnih injekcij.

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml je mogoče dati tudi v obliki kontinuirane subkutane infuzije s pomočjo mini črpalke in/ali potisne injekcijske brizge (glejte poglavje 6.6).

Apomorfin se ne sme uporabljati intravensko.

Raztopine ne uporabite, če se je obarvala zeleno. Raztopino je treba pred uporabo vizualno pregledati. Uporabite lahko samo raztopino, ki je bistra, brezbarvna in brez prisotnih delcev.

Določanje mejnega odmerka

Ustrezen odmerek se za posameznega bolnika določi s pomočjo shem za postopno povečevanje odmerkov. Predlagana je naslednja shema:

1 mg apomorfinijevega klorida (0,1 ml), kar je približno 15–20 mikrogramov/kg, se lahko injicira podkožno med fazo hipokinezije oziroma „izklopa”. Nadaljnjih 30 minut je treba opazovati motorični odziv bolnika.

Če odziva ni ali je nezadovoljiv, se podkožno injicira drugi odmerek, 2 mg apomorfinijevega klorida (0,2 ml), in nadaljnjih 30 minut opazuje, če je bil pri bolniku dosežen ustrezen odziv.

Odmerek je mogoče povečevati s postopnim naraščanjem injiciranega odmerka in vsaj

štiridesetminutnim intervalom med zaporednimi injiciranji, dokler ni dosežen zadovoljiv motorični odziv.

Vzpostavitev zdravljenja

Ko je ustrezen odmerek enkrat določen, se ob prvih znakih pojava epizode „izklop” v spodnji del trebuha ali zunanji del stegna podkožno lahko injicira eno injekcijo. Ni mogoče izključiti, da se pri eni in isti osebi absorbcija na različnih mestih injiciranja lahko razlikuje. Skladno s tem je treba bolnika uro po injiciranju opazovati, da bi lahko ocenili kakovost njegovega odziva na zdravljenje. Glede na odziv bolnika je mogoče odmerek tudi spreminjati.

Optimalni odmerek apomorfinijevega klorida se od posameznika do posameznika razlikuje, ko pa je enkrat določen, ostaja za vsakega bolnika relativno konstanten.

Previdnostni ukrepi pri nadaljevanju zdravljenja

Dnevni odmerek zdravila Dacepton 10 mg/ml se med posameznimi bolniki precej razlikuje, običajno je v razponu od 3–30 mg in apliciran v 1–10 injekcijah, včasih celo v 12 ločenih injekcijah na dan.

Priporočljivo je, da skupni dnevni odmerek apomorfinijevega klorida ne preseže 100 mg in da posamezne bolusne injekcije ne presežejo 10 mg na uro.

V kliničnih študijah je bilo običajno mogoče nekoliko zmanjšati odmerek levodope; ta učinek se od bolnika do bolnika znatno razlikuje in zahteva pazljivo obravnavo izkušenega zdravnika.

Ko je zdravljenje enkrat vzpostavljeno, je pri nekaterih bolnikih odmerjanje domperidona mogoče postopoma zmanjševati, uspešno, ne da bi prišlo do pojava bruhanja ali hipotenzije, pa ga je mogoče opustiti le pri nekaterih bolnikih.

Neprekinjeno infundiranje

Pri bolnikih, ki so ob uvedbi zdravljenja z apomorfinom imeli dober odziv v obdobju

„vklopa”, vendar splošen nadzor ob uporabi posamičnih injekcij ostaja nezadovoljiv, ali tistih, ki potrebujejo številna in pogosta injiciranja (več kot 10 na dan), je mogoče začeti ali preiti na neprekinjeno podkožno infundiranje z mini črpalko in/ali potisno injekcijsko brizgo kot sledi:

Neprekinjeno infundiranje se prične s hitrostjo 1 mg apomorfinijevega klorida (0,1 ml) na uro, nato pa se glede na odziv posameznika hitrost povečuje. Hitrosti infundiranja se ne sme povečati za več kot 0,5 mg na uro, časovni presledki pa ne smejo biti krajši od 4 ur. Hitrost infundiranja na uro se lahko giblje v razponu od 1 mg do 4 mg (0,1 ml do 0,4 ml), kar ustreza 0,015–0,06 mg/kg/uro. Infundiranje naj poteka le v času, ko je bolnik buden. Če bolnik nima hudih težav v nočnem času, 24-urno infundiranje ni priporočljivo. Kaže, da do pojemanja odziva na zdravljenje ne prihaja, dokler ima bolnik nočno obdobje brez zdravljenja, ki traja najmanj 4 ure. V vsakem primeru je treba mesto infundiranja zamenjati vsakih 12 ur.

Bolniki bodo morda morali po potrebi in po zdravnikovih navodilih neprekinjeno infuzijo dopolniti z občasnimi bolusnimi odmerki.

Med neprekinjenim infundiranjem bi lahko prišlo v poštev zmanjšanje odmerkov drugih agonistov dopamina.

Otroci in mladostniki

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml je kontraindicirano pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let (glejte poglavje 4.3).

Starostniki

Starostniki so v populaciji bolnikov s Parkinsonovo boleznijo dobro zastopani in predstavljajo velik delež tistih, ki so bili vključeni v klinična preizkušanja zdravila Dacepton 10 mg/ml. Vodenje starostnikov, ki so bili zdravljeni z zdravilom Dacepton 10 mg/ml, se ni razlikovalo od vodenja mlajših bolnikov. Kljub temu je v začetnem obdobju zdravljenja starostnikov priporočljiva dodatna previdnost zaradi nevarnosti posturalne hipotenzije.

Ledvična okvara

Pri bolnikih z ledvično okvaro je mogoče uporabljati odmerno shemo, ki je podobna priporočljivi odmerni shemi za odrasle in starostnike (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih z depresijo dihanja, demenco, psihotičnimi boleznimi ali jetrno insuficienco.

Apomorfinijev klorid se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki se na zdravljenje z levodopo odzovejo z „vklopom”, ki ga spremlja huda diskinezija ali distonija.

Zdravila Dacepton 10 mg/ml se ne sme dati bolnikom z znano preobčutljivostjo na apomorfin ali katero koli pomožno snov v zdravilu.

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml je kontraindicirano pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let.

Apomorfinijev klorid je treba bolnikom z boleznijo ledvic, pljuč ali srca in ožilja ter osebam, ki so nagnjene k slabosti in bruhanju, dajati previdno.

Posebna previdnost je priporočljiva med uvajanjem zdravljenja pri starostnikih in/ali oslabelih bolnikih.

Ker apomorfin lahko izzove hipotenzijo celo v primeru, ko ga bolnik prejme po predhodnem zdravljenju z domperidonom, je pri bolnikih z obstoječim obolenjem srca ali pri bolnikih, ki jemljejo vazoaktivna zdravila, kot so zdravila za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka, in še zlasti pri bolnikih z obstoječo posturalno hipotenzijo, potrebna previdnost.

Ker apomorfin, zlasti v visokem odmerku, potencialno lahko podaljša interval QT, je potrebna pozornost pri bolnikih s tveganjem za aritmijo tipa torsades de pointes.

Apomorfin je povezan z lokalnimi podkožnimi učinki. Te je včasih mogoče zmanjšati z menjavanjem mesta injiciranja ali z uporabo ultrazvoka (če je na voljo), da se izognete nastanku vozličev in zatrdlin.

Pri bolnikih, zdravljenih z apomorfinom, so poročali o hemolitični anemiji in

trombocitopeniji. V rednih časovnih razmakih je potrebno opraviti hematološke preiskave, enako kot ob uporabi levodope, kadar se daje sočasno z apomorfinom.

Pri kombiniranju apomorfina z drugimi zdravili, zlasti s tistimi z ozko terapevtsko širino, je potrebna previdnost (glejte poglavje 4.5).

Mnogi bolniki s Parkinsonovo boleznijo imajo tudi sočasne nevropsihiatrične težave. Obstajajo dokazi, da pri nekaterih bolnikih apomorfin lahko poslabša nevropsihiatrične motnje. Kadar se apomorfin uporablja pri teh bolnikih, je potrebna posebna previdnost.

Apomorfin je bil povezan s somnolenco, drugi agonisti dopamina pa so lahko povezani z epizodami nenadnega spanca, kar je pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo še posebej

izraženo. Bolnike je potrebno na to opozoriti in jim svetovati, naj bodo tekom zdravljenja z apomorfinom pri vožnji ali upravljanju s stroji previdni. Bolniki, ki so pri sebi opazili somnolenco, ne smejo voziti ali upravljati s stroji. Poleg tega je pri njih morda potrebno

znižanje odmerka ali prekinitev zdravljenja.

Bolnike je treba redno nadzirati za pojav motenj nadzora impulzov. Bolnike in skrbnike je treba opozoriti, da se lahko vedenjski simptomi motenj nadzora impulzov, vključujoč bolezensko zasvojenost z igrami na srečo, povečan libido, hiperseksualnost, kompulzivno

zapravljanje ali nakupovanje, prenajedanje in kompulzivno prenajedanje, pojavijo pri bolnikih zdravljenih z agonisti dopamina, vključno z apomorfinom. Če se takšni simptomi pojavijo, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka/postopni ukinitvi zdravila.

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml vsebuje natrijev metabisulfit, ki redko lahko povzroči resne preobčutljivostne reakcije in bronhospazem.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na 10 ml, kar v bistvu pomeni ‚brez natrija‛.

Bolniki, ki so bili izbrani za zdravljenje z apomorfinijevim kloridom, sočasno skoraj zagotovo jemljejo tudi druga zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni. Na začetku zdravljenja z apomorfinijevim kloridom je treba pri bolniku spremljati morebiten pojav nenavadnih neželenih učinkov ali znakov stopnjevanja učinka.

Če so uporabljena skupaj z apomorfinom, imajo nevroleptična zdravila lahko antagonistični učinek. Obstaja možnost medsebojnega delovanja med klozapinom in apomorfinom, vendar se klozapin lahko uporablja tudi za zmanjševanje simptomov nevropsihiatričnih zapletov.

Če je pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki se zdravijo z agonisti dopamina, treba uporabiti nevroleptična zdravila, je pri dajanju zdravila s pomočjo mini črpalke in/ali potisne injekcijske brizge mogoče razmisliti o postopnem zmanjšanju odmerka apomorfina (redko so pri nenadni prekinitvi dopaminergičnega zdravljenja poročali o simptomih nevroleptičnega malignega sindroma).

Možnega učinka apomorfina na plazemske koncentracije drugih zdravil niso preučevali. Zato je pri kombiniranju apomorfina z drugimi zdravili, zlasti s tistimi z ozko terapevtsko širino, potrebna previdnost.

Tudi ob sočasni uporabi z domperidonom, apomorfin lahko potencira antihipertenzivne učinke teh zdravil (glejte poglavje 4.4).

Priporočljivo se je izogniti sočasnemu dajanju apomorfina in drugih zdravil, za katera je znano, da podaljšajo interval QT.

Z uporabo apomorfina pri nosečnicah ni izkušenj.

Študije vpliva na sposobnost razmnoževanja pri živalih ne kažejo na kakršne koli teratogene učinke, odmerki, dani podganam, ki so toksični za mater, pa lahko vodijo v odpoved dihanja novoskotenega mladiča. Potencialno tveganje za ljudi ni znano (glejte poglavje 5.3).

Zdravila Dacepton 10 mg/ml ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen kadar je to nedvomno potrebno.

Ni znano, ali se apomorfin izloča v materino mleko. Odločiti se je treba med nadaljevanjem/prenehanjem dojenja in nadaljevanjem/prenehanjem zdravljenja z zdravilom Dacepton 10 mg/ml, pri čemer je treba pretehtati prednosti dojenja za otroka in prednosti zdravljenja z zdravilom Dacepton 10 mg/ml za mater.

Apomorfinijev hidroklorid ima blag ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Bolnike, ki se zdravijo z apomorfinom in doživijo somnolenco in/ali napade nenadnega spanca, je potrebno opozoriti, naj ne vozijo oziroma opravljajo aktivnosti, pri katerih bi zmanjšana pozornost lahko njih same ali druge osebe izpostavila tveganju za resne poškodbe ali smrt (npr. ob upravljanju s stroji), dokler takšna ponavljajoča se stanja in somnolenca ne minejo (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih:

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika Center za zastrupitve

Zaloška cesta 2

SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Pri tem načinu uporabe je malo kliničnih izkušenj s prevelikim odmerjanjem apomorfina. Simptomi prevelikega odmerjanja se lahko zdravijo empirično po spodnjih priporočilih:

Prekomerno slabost lahko zdravite z domperidonom. Depresijo dihanja lahko zdravite z naloksonom.

Hipotenzija: potrebno je ustrezno ukrepati, npr. dvigniti vznožje postelje. Bradikardijo lahko zdravite z atropinom.