Zdravljenje in profilaksa krvavitev pri bolnikih s hemofilijo B (kongenitalno pomanjkanje faktorja IX).

Zdravilo IMMUNINE je indicirano za vse starostne skupine bolnikov - od otrok, starejših od 6 let, do odraslih.

Ni zadostnih podatkov za priporočanje uporabe zdravila IMMUNINE pri otrocih, mlajših od 6 let.

Zdravljenje je treba uvesti pod nadzorom zdravnika, izkušenega v zdravljenju hemofilije.

Odmerjanje

Odmerek zdravila in trajanje nadomestne terapije sta odvisna od stopnje pomanjkanja faktorja IX, mesta in obsega krvavitve ter bolnikovega kliničnega stanja.

Število danih enot faktorja IX izražamo v mednarodnih enotah (i.e.), ki se nanašajo na tekoči standard SZO za pripravke faktorja IX. Aktivnost faktorja IX v plazmi izražamo bodisi v odstotkih (glede na

normalno človeško plazmo) ali v mednarodnih enotah (glede na mednarodni standard za koncentrate faktorja IX v plazmi).

Ena mednarodna enota (i.e.) aktivnosti faktorja IX ustreza količini faktorja IX v enem mililitru normalne človeške plazme.

Zdravljenje na zahtevo

Izračun potrebnega odmerka faktorja IX temelji na empirični ugotovitvi, da z dajanjem 1 mednarodne enote (i.e.) faktorja IX na kilogram telesne mase povečamo plazemsko aktivnost faktorja IX za 1,1 % normalne aktivnosti pri bolnikih, starih 12 let ali več.

Potrebni odmerek določimo s pomočjo naslednje enačbe:

Potrebno število enot = telesna masa (kg) x želeno zvišanje faktorja IX (%) (i.e./dl) x 0,9

Potrebno količino in pogostnost dajanja faktorja IX vedno določite na podlagi klinične učinkovitosti zdravila v posameznem primeru. Pripravke faktorja IX je treba le redko uporabljati pogosteje kot enkrat na dan.

V primeru spodaj navedenih hemoragičnih dogodkov aktivnost faktorja IX ne sme pasti pod navedeno stopnjo plazemske aktivnosti (v % od normale ali i.e./dl) v ustreznem časovnem obdobju.

Spodnjo preglednico lahko uporabljate kot vodilo za odmerjanje pri krvavitvah in kirurških posegih:

Profilaksa

Za dolgoročno profilakso krvavitev pri bolnikih s hudo hemofilijo B običajno uporabljamo odmerke od 20 do 40 i.e. faktorja IX na kg telesne mase na vsake 3 do 4 dni.

V nekaterih primerih, še posebej pri mlajših bolnikih, so lahko potrebni krajši razmiki med odmerki ali večji odmerki.

Med zdravljenjem je priporočljivo ustrezno določanje koncentracije faktorja IX kot vodilo za odmerjanje in določanje pogostnosti ponavljanja infuzij. Posebej pri večjih kirurških posegih je nujno natančno spremljanje nadomestne terapije s koagulacijskimi testi (določanjem plazemske aktivnosti faktorja IX). Pri posameznih bolnikih je lahko odziv na faktor IX različen, zato dosežejo različne koncentracije faktorja in vivo in različne razpolovne dobe.

Pediatrična populacija

Podatki za pediatrično populacijo, ki so trenutno na voljo, so podani v poglavju “4.8 Neželeni učinki”, in sicer v novem podpoglavju “Posebna populacija” ter v poglavju “5.2 Farmakokinetične lastnosti”. Na podlagi kliničnih podatkov, ki so na voljo, lahko podamo priporočilo za odmerjanje zdravila pri pediatričnih bolnikih za bolnike, ki so stari od 12 do 18 let. Pri starostni skupini od 6 let do 12 let pa klinični podatki, ki so na voljo, niso zadostni za dajanje priporočil za odmerjanje.

Način uporabe

Intravenska uporaba. Priporočljivo je, da ne injicirate več kot 2 ml zdravila na minuto. Za navodila o rekonstituciji zdravila pred uporabo glejte poglavje 6.6.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Znana alergija na heparin ali s heparinom sprožena trombocitopenija v pretekli anamnezi.

  Če so te bolezni ali motnje obvladane z ustreznim zdravljenjem, smete zdravilo IMMUNINE uporabljati le za zdravljenje smrtno nevarnih krvavitev.

Sledljivost

Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila.

Preobčutljivost

Pri uporabi zdravila IMMUNINE so mogoče preobčutljivostne reakcije alergijskega tipa. Zdravilo vsebuje sledove drugih človeških beljakovin, ne le faktor IX.

Če se pojavijo simptomi preobčutljivosti, mora bolnik nemudoma prenehati z uporabo zdravila in se posvetovati s svojim zdravnikom.

Bolniki in/ali njihovi negovalci morajo biti poučeni o zgodnjih znakih preobčutljivostnih reakcij, med katere sodijo koprivnica, generalizirana urtikarija, tiščanje v prsih, težko dihanje, hipotenzija in anafilaksija.

V primeru šoka je treba upoštevati trenutne medicinske standarde za zdravljenje šoka. Zaviralci

Po večkratnem prejemu zdravil s humanim koagulacijskim faktorjem IX je treba bolnike spremljati glede nastanka nevtralizirajočih protiteles (zaviralcev) z opravljanjem ustreznih bioloških preiskav. Količino nevtralizirajočih protiteles izražamo v enotah Bethesda (BU).

Če ne dosežete pričakovane stopnje aktivnosti faktorja IX v plazmi ali če z ustreznim odmerkom niste uspeli obvladati krvavitve, opravite preiskavo, da ugotovite, ali je pri bolniku prišlo do nastanka zaviralcev faktorja IX. Pri bolnikih z veliko koncentracijo teh zaviralcev zdravljenje s faktorjem IX morda ne bo učinkovito in je treba preučiti druge možnosti zdravljenja. Zdravljenje takih bolnikov

mora voditi zdravnik z izkušnjami iz zdravljenja bolnikov s hemofilijo in se je torej treba obrniti na specializirani center za hemofilijo.

V literaturi obstajajo poročila o korelaciji med nastankom zaviralcev faktorja IX in pojavom alergijskih reakcij, zato je treba pri bolnikih z alergijskimi reakcijami ugotoviti, ali so se pri njih pojavili zaviralci. Pomembno je poudariti, da imajo bolniki z zaviralci faktorja IX lahko povečano tveganje za anafilaksijo ob kasnejši uporabi faktorja IX.

Zaradi tveganja za pojav alergijskih reakcij pri uporabi zdravila s faktorjem IX naj bolnik po presoji lečečega zdravnika prvih nekaj infuzij faktorja IX prejme pod zdravniškim nadzorom v ambulanti, kjer bo na voljo tudi ustrezno medicinsko zdravljenje za morebitne alergijske reakcije.

Tromboembolizmi, DIC, fibrinoliza

Ker je bila uporaba koncentratov kompleksa faktorja IX v preteklosti povezana s tromboemboličnimi zapleti, katerih tveganje je večje pri zdravilih manjše čistote, je lahko tudi uporaba pripravkov faktorja IX nevarna pri bolnikih z znaki fibrinolize in pri tistih z diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC). Zaradi potencialnega tveganja za trombotične zaplete je treba uvesti klinični nadzor za ugotavljanje zgodnjih znakov trombotične in porabne koagulopatije. Pri dajanju tega zdravila bolnikom z jetrnimi boleznimi, trombofilijo, stanji čezmernega strjevanja krvi, angino pektoris, koronarno srčno boleznijo, akutnim miokardnim infarktom ali po kirurških posegih ter prezgodaj rojenim novorojenčkom ali drugim novorojenčkom ali bolnikom, ki imajo tveganje za nastanek trombotičnih pojavov ali DIC, vedno opravite ustrezne biološke preiskave. V vsakem od omenjenih primerov je torej treba pretehtati koristi zdravljenja z zdravilom IMMUNINE glede na tveganje za opisane zaplete.

Protivirusna varnost

• Med običajne ukrepe za preprečevanje okužb pri uporabi zdravil, izdelanih iz človeške krvi ali plazme, sodijo selekcija darovalcev, presejalno testiranje posameznih enot darovane krvi ali plazme in celotne količine zbrane plazme na specifične markerje okužbe ter vključitev učinkovitih korakov za inaktivacijo ali odstranjevanje virusov v proizvodni postopek. Kljub temu pa pri uporabi zdravil, izdelanih iz človeške krvi ali plazme, ni mogoče popolnoma izključiti možnosti prenosa povzročiteljev infekcijskih bolezni. To velja tudi za doslej še neznane ali porajajoče se viruse in druge povzročitelje bolezni.

• Uvedeni ukrepi štejejo za učinkovite proti virusom z ovojnico, na primer proti virusu imunske pomanjkljivosti pri človeku (HIV), virusu hepatitisa B (HBV) in virusu hepatitisa C (HCV) ter proti virusu hepatitisa A brez ovojnice (HAV).

• Ti ukrepi so lahko omejene vrednosti proti drugim virusom brez ovojnice, kot je parvovirus B19. Okužba s parvovirusom B19 je lahko resna pri nosečih ženskah (okužba ploda) in pri posameznikih z imunsko pomanjkljivostjo ali s povečano premeno eritrocitov (npr. pri hemolitični anemiji).

• Bolnike, ki redno prejemajo koncentrate človeškega faktorja IX iz plazme ali ki jih bodo prejeli večkrat, po potrebi ustrezno cepite (proti hepatitisu A in B).

Previdnostni ukrepi pri uporabi

Vsebnost natrija

To zdravilo vsebuje 20 mg natrija na vialo, kar je enako 1 % priporočenega največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Študij medsebojnega delovanja za zdravilo IMMUNINE niso izvedli.

Študije vpliva faktorja IX na razmnoževanje pri živalih niso bile opravljene. Ker je hemofilija B pri ženskah redka, tudi ni nobenih izkušenj z uporabo faktorja IX med nosečnostjo in dojenjem, zato ga smete v tem času uporabljati le, če je to jasno indicirano.

Učinki zdravila IMMUNINE na plodnost niso bili ugotovljeni.

Glejte poglavje 4.4. V zvezi s tveganjem za okužbo s parvovirusom B19 glejte opozorila pod naslovom Protivirusna varnost v poglavju 4.4.

Opazili niso nikakršnega vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Povzetek profila varnosti zdravila

Pri bolnikih, zdravljenih s pripravki faktorja IX, so v redkih primerih opažali preobčutljivostne ali alergijske reakcije, na primer angioedem, občutek pečenja in zbadanja na mestu infundiranja zdravila, mrzlico, pordelost, generalizirano urtikarijo, glavobol, koprivnico, hipotenzijo, letargijo, slabost, nemir, tahikardijo, tiščanje v prsih, mravljince, bruhanje in težko dihanje.

V nekaterih primerih so te reakcije napredovale do hude anafilaksije in so nastopile časovno blizu pojavu zaviralcev faktorja IX (glejte tudi poglavje 4.4).

Poročali so, da se je ob poskusih doseganja imunske tolerance pri bolnikih s hemofilijo B, ki so imeli zaviralce faktorja IX in alergijske reakcije v pretekli anamnezi, pojavil nefrotski sindrom.

V redkih primerih so opažali zvišano telesno temperaturo.

Pri bolnikih s hemofilijo B se lahko pojavijo nevtralizirajoča protitelesa (zaviralci) proti faktorju IX (glejte poglavje 4.4).

Če se pojavijo takšni zaviralci, se bo to stanje pokazalo kot nezadosten klinični odziv. V takšnih primerih je priporočljivo, da se obrnete na specializirani center za hemofilijo.

Pri uporabi pripravkov faktorja IX obstaja tveganje za nastanek tromboemboličnih dogodkov, ki je večje pri pripravkih majhne čistote. Uporaba pripravkov faktorja IX majhne čistote je bila povezana s primeri miokardnega infarkta, diseminirane intravaskularne koagulacije, venske tromboze in pljučne embolije, medtem ko je uporaba pripravkov faktorja IX velike čistote le redko povezana s takšnimi neželenimi učinki.

Za informacije o protivirusni okužbami glejte poglavje 4.4. Seznam neželenih učinkov v preglednici

Spodnja preglednica je izdelana po organskih sistemih (SOC) v skladu s klasifikacijo MedDRA (uporaba SOC in prednostnih izrazov).

Neželeni učinki, navedeni v nadaljevanju, izvirajo iz poročil o šestih kliničnih preskušanjih, opravljenih z zdravilom IMMUNINE pri 197 preiskovancih ter tudi iz postmarketinškega spremljanja zdravila.

Pogostnost neželenih učinkov je bila ocenjena v skladu z naslednjim dogovorom: zelo pogosti (≥1/10) pogosti (≥ 1/100; < 1/10), občasni (≥ 1/1000; < 1/100), redki (≥ 1/10.000; < 1/1000) in zelo redki (<1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Zaviralci faktorja IX

V kliničnih preskušanjih z zdravilom IMMUNINE niso ugotovili nobenih zaviralcev faktorja IX. V ta klinična preskušanja niso bili vključeni predhodno nezdravljeni bolniki (PNB).

Posebna populacija

Uporabo zdravila IMMUNINE so proučevali pri pediatričnih bolnikih s hemofilijo B, v skupini bolnikov od 6 do 12 let in starejših od 12 let. Varnost je bila podobna varnosti pri odraslih, ki so prejemali IMMUNINE.

Uporabo zdravila IMMUNINE so proučevali v dveh opazovalnih študijah pri otrocih s hemofilijo B, starih do 6 let, ter pri bolnikih s hemofilijo B, starih od 0 do 64 let. Varnost pri otrocih, starih do 6 let, je bila podobna kot pri otrocih, starejših od 6 let, ter pri odraslih, ki so prejemali zdravilo IMMUNINE.

Možni neželeni učinki pri uporabi koncentrata humanega koagulacijskega faktorja IX:

parestezije

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Ni poročil o simptomih prevelikega odmerjanja humanega koagulacijskega faktorja IX.