Remifentanil Teva 5 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje ali infundiranje

Remifentanil Teva se uporablja kot analgetik med uvedbo in/ali vzdrževanjem splošne anestezije.

Remifentanil Teva se uporablja za zagotavljanje analgezije pri bolnikih, starih 18 let in več, na oddelku za intenzivno medicino, ki so umetno ventilirani.

Remifentanil se sme uporabljati samo, kjer je na voljo vsa oprema za nadzor in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije. Uporabljati ga sme samo osebje, ki je posebej usposobljeno za uporabo

anestetikov ter zna razpoznati pričakovane neželene učinke močnih opioidov in ob njihovem pojavu ustrezno ukrepati, vključno s kardiopulmonalno reanimacijo. Tako usposabljanje mora zajemati tudi vzpostavitev in vzdrževanje odprtih dihalnih poti ter umetno ventilacijo.

Remifentanil se daje v neprekinjeni infuziji z uporabo kalibrirane infuzijske naprave v intravenski dovod s

hitrim pretokom ali z namenskim intravenskim dovodom. Ta infuzijski dovod mora biti priključen na vensko kanilo ali v njeni neposredni bližini, da bi bil morebitni prazni prostor čim manjši (glejte poglavje 6.6, v katerem so dodatne informacije, in poglavje 4.2.5, ki vsebuje razpredelnice s primeri hitrosti infuzije glede

na telesno maso za pomoč pri odmerjanju remifentanila, ki bo bolniku zagotovilo ustrezno stopnjo anestezije).

Paziti je treba, da ne pride do zapore ali prekinitve infuzijskega dovoda ter poskrbeti za pravilno čiščenje po uporabi, tako da se iz dovodov odstranijo vsi ostanki remifentanila (glejte poglavje 4.4). Intravenske

dovode/infuzijski sistem je treba po uporabi odstraniti, da se prepreči nenameren vnos zdravila.

Remifentanil se lahko aplicira v ciljno nadzorovani infuziji (TCI) z uporabo odobrene infuzijske naprave, ki vključuje farmakokinetični model Minto s kovariatoma za starost in nemaščobno telesno maso (LBM).

Zdravilo Remifentanil Teva je namenjeno samo za intravensko uporabo in se ne sme dajati v obliki epiduralne ali intratekalne injekcije (glejte poglavje 4.3).

Razredčitev

Remifentanil se po rekonstituciji liofiliziranega praška ne sme uporabiti brez nadaljnje razredčitve. Za pogoje za shranjevanje glejte poglavje 6.3. Za priporočene vehikle ter navodila za rekonstitucijo/razredčitev zdravila pred uporabo glejte poglavje 6.6.

1. Splošna anestezija

   Aplikacijo remifentanila je treba prilagoditi posameznim bolnikom glede na njihov odziv.

   1. Odrasli

      Aplikacija z ročno nadzorovano infuzijo

      Razpredelnica 1: smernice za odmerjanje pri odraslih

      	BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(µg/kg)	NEPREKINJENA INFUZIJA REMIFENTANILA(µg/kg/min)
      		Začetna hitrost	Razpon

      Indukcija anestezije

      1 (dajanje naj traja vsaj 30 sekund)

      0,5 do 1

      _

      Sočasno uporabljeni anestetik Vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih

      	0,5 do 1	0,4	0,1 do 2
      	0,5 do 1	0,25	0,05 do 2
      	0,5 do 1	0,25	0,05 do 2

      • dušikov oksid (66 %)

      • izofluran (začetni odmerek 0,5 MAC)

      • propofol (začetni odmerek 100 µg/kg/min)

      Pri indukciji z remifantilom v bolusnem odmerku čas dajanja ne sme biti krajši od 30 sekund.

      Ob upoštevanju zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil pomembno zmanjša količino hipnotika, ki je

      potreben za vzdrževanje anestezije. Zato je treba izofluran in propofol dajati po zgornjih priporočilih, da se prepreči povečanje hemodinamičnih učinkov (hipotenzija in bradikardija) remifentanila.

      O priporočilih za odmerjanje pri sočasni uporabi z drugimi hipnotiki razen s tistimi, ki so navedeni v razpredelnici, ni podatkov.

      Indukcija anestezije

      Remifentanil je treba za indukcijo anestezije dajati skupaj s hipnotikom, kot so propofol, tiopenton ali izofluran. Vnos remifentanila po hipnotiku bo zmanjšal incidenco mišične otrplosti. Hitrost infuzije pri dajanju remifentanila je lahko 0,5 do 1 µg/kg/min, z začetno bolusno injekcijo 1 µg/kg, ki traja vsaj 30

      sekund, ali brez nje. Če se endotrahealna intubacija izvede več kot 8 do 10 minut po začetku infundiranja remifentanila, bolusna injekcija ni potrebna.

      Vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih

      Po uvedbi endotrahealne intubacije je treba hitrost infuzije remifentanila zmanjšati skladno z anestezijsko tehniko, kot je navedeno v zgornji razpredelnici. Zaradi hitrega, vendar kratkotrajnega učinka remifentanila se lahko hitrost dajanja v času anestezije vsakih 2 do 5 minut titrira navzgor v 25- do 100-odstotnih stopnjah oziroma navzdol v 25- do 50-odstotnih stopnjah, da se doseže želena stopnja μ-opioidnega odziva. Pri blagi anesteziji se lahko aplicira dodatna bolusna injekcija vsakih 2 do 5 minut.

      Anestezija pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot (npr. anestezija z laringealno masko)

      Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot, je verjetno, da se bo pojavila respiratorna depresija. Zato je treba pozorno opazovati morebitne znake učinkov na dihala, ki jih lahko spremlja mišična otrplost. Odmerek je treba skrbno prilagajati bolnikovim potrebam, včasih pa je treba uvesti podporno ventilacijo. Na voljo mora biti ustrezna oprema za spremljanje bolnikov, ki so dobili remifentanil. Bistvenega pomena je, da ima ta oprema vse funkcije, potrebne za obravnavo vseh stopenj respiratorne depresije (na voljo mora biti oprema za intubacijo) in/ali mišične otrplosti (več informacij je v poglavju 4.4). Priporočena začetna hitrost infuzije za dodatno analgezijo pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano, je 0,04 µg/kg/min s titriranjem glede na učinek. Preučili so razpon infuzijskih hitrosti od 0,025 do 0,1 µg/kg/min. Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano, ne priporočajo bolusnih injekcij.

      Remifentanil se ne sme uporabljati kot analgetik pri posegih, kjer bolniki ostanejo pri zavesti, ali če med posegom nimajo zavarovane dihalne poti.

      Sočasna uporaba drugih zdravil

      Remifentanil zmanjšuje količino oziroma odmerek inhalacijskih anestetikov, hipnotikov in benzodiazepinov, ki so potrebni za anestezijo (glejte poglavje 4.5).

      Odmerki anestetičih pripravkov, kot so izofluran, tiopenton, propofol in temazepam, se lahko ob sočasni uporabi z remifentanilom zmanjšajo do 75 %.

      Smernice za prenehanje uporabe v obdobju neposredno po operaciji

      Ker remifentanil zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni rezidualnega

      opioidnega učinka. Pri operativnih posegih, pri katerih se pričakuje pojav pooperativne bolečine, je treba uvesti analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja remifentanila. Preteči mora dovolj časa, da

      analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže največjo učinkovitost. Izbrani analgetik mora biti ustrezen glede na kirurški poseg in stopnjo pooperativne nege.

      Če analgetik z daljšim časom delovanja pred koncem kirurškega posega še ne začne ustrezno delovati, se lahko v obdobju neposredno po operaciji dajanje remifentanila nadaljuje za vzdrževanje analgezije, dokler dolgotrajnejša analgezija ne doseže največjega učinka.

      Če se uporaba remifentanila nadaljuje tudi po postopku, je to dovoljeno samo v okoliščinah, kjer je na voljo vsa oprema za nadzor in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije, in pod nadzorom osebja, posebej usposobljenega za prepoznavanje in obvladovanje neželenih učinkov močnih opioidov na dihala. Poleg tega se priporoča pozorno spremljanje bolnikov po operaciji, ker se lahko pojavijo bolečine, hipotenzija in bradikardija.

      Dodatne informacije o uporabi pri umetno ventiliranih bolnikih na intenzivni negi so v poglavju 4.2.3.

      Pri bolnikih, ki dihajo spontano, se lahko začetna hitrost infundiranja remifentanila zmanjša na 0,1

      µg/kg/min, po tem pa se lahko vsakih pet minut poveča ali zmanjša v korakih po 0,025 µg/kg/min, da se vzpostavi primerno razmerje med stopnjo analgezije in stopnjo respiratorne depresije.

      Pri bolnikih, ki dihajo spontano, se uporaba zdravila v bolusni injekciji za obvladovanje bolečine v pooperativnem obdobju ne priporoča.

      Aplikacija s ciljno nadzorovano infuzijo (TCI)

      Indukcija in vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih

      Ciljno nadzorovana infuzija remifentanila se mora uporabljati v povezavi z intravenskimi ali inhalacijskimi hipnotiki med indukcijo in vzdrževanjem anestezije pri ventiliranih odraslih bolnikih (podatki o ročno nadzorovani infuziji so v razpredelnici 1 zgoraj). V povezavi s temi učinkovinami je ustrezno stopnjo

      analgezije za indukcijo anestezije in operacijo na splošno mogoče doseči s ciljnimi koncentracijami remifentanila v krvi med 3 in 8 ng/ml. Odmerek remifentanila je treba prilagoditi za posamezne bolnike glede na njihov odziv. Pri posebno stimulativnih kirurških posegih bodo morda potrebne koncentracije v krvi do 15 ng/ml.

      Ob upoštevanju zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil pomembno zmanjša količino hipnotika, ki je

      potreben za vzdrževanje anestezije. Zato je treba izofluran in propofol dajati skladno z zgornjimi navodili, da se prepreči povečanje hemodinamičnih učinkov (hipotenzija in bradikardija) remifentanila (podatki za ročno nadzorovano infuzijo so v razpredelnici 1 zgoraj).

      V naslednji razpredelnici je ustrezna koncentracija remifentanila v krvi med uporabo ciljno nadzorovane infuzije za različne hitrosti ročno nadzorovane infuzije v stanju dinamičnega ravnovesja.

      Razpredelnica 2. Koncentracije remifentanila v krvi (nanogrami/ml), ocenjene z uporabo

      farmakokinetičnega modela Minto (1997) pri moškem, 70 kg, 170 cm, starem 40 let, za različne ročno nadzorovane infuzijske hitrosti (mikrogrami/kg/min) v stanju dinamičnega ravnovesja.

      Hitrost infuzije remifentanila (µg/kg/min)	Koncentracija remifentanila v krvi (ng/ml)
      0,05	1,3
      0,10	2,6
      0,25	6,3
      0,40	10,4

      0,50	12,6
      1,0	25,2
      2,0	50,5

      Ker podatkov ni dovolj, se aplikacija remifentanila s ciljno nadzorovano infuzijo (TCI) za anestezijo s spontanim dihanjem ne priporoča.

      Smernice za prenehanje/nadaljevanje uporabe v obdobju neposredno po operaciji

      Ob koncu kirurškega posega, ko se ciljno nadzorovana infuzija ustavi ali ko se ciljna koncentracija zmanjša, se bo spontano dihanje verjetno znova vzpostavilo pri izračunanih koncentracijah remifentanila v območju od 1 do 2 ng/ml. Kakor pri ročno nadzorovani infuziji je treba pooperativno analgezijo vzpostaviti pred

      koncem kirurškega posega z dalj časa delujočimi analgetiki (za informacije o ročno nadzorovani infuziji

      glejte tudi Smernice za prenehanje/nadaljevanje uporabe v obdobju neposredno po operaciji zgoraj).

      Ker podatkov ni dovolj, se aplikacija remifentanila s ciljno nadzorovano infuzijo za vzdrževanje pooperativne analgezije ne priporoča.

   2. Pediatrični bolniki (stari od enega do 12 let)

      Sočasna uporaba remifentanila in učinkovin za indukcijo anestezije niso preučevali.

      Uporaba remifentanila za indukcijo anestezije s ciljno nadzorovano infuzijo pri bolnikih, starih od enega do 12 let, se ne priporoča, ker za to skupino bolnikov ni na voljo nobenih podatkov.

      Vzdrževanje anestezije

      Za vzdrževanje anestezije se priporočajo naslednji odmerki remifentanila (glejte razpredelnico 3):

      Razpredelnica 3: smernice za odmerjanje pri pediatričnih bolnikih (starih od enega do 12 let)

      *SOČASNI ANESTETIK	BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(µg/kg)	NEPREKINJENA INFUZIJA REMIFENTANILA(µg/kg/min)
      		Začetna hitrost	Vzdrževalna hitrost
      Halotan (začetni odmerek 0,3 MAC)	1	0,25	0,05 do 1,3
      Sevofluran (začetni odmerek 0,3 MAC)	1	0,25	0,05 do 0,9
      Izofluran (začetni odmerek 0,5 MAC)	1	0,25	0,06 do 0,9

      *sočasna uporaba z dušikovim oksidom/kisikom v razmerju 2:1

      Čas dajanja remifantila z bolusno injekcijo ne sme biti krajši od 30 sekund. Kirurški poseg se ne sme začeti prej kot vsaj 5 minut po začetku infuzije remifentanila, če bolnik ni dobil sočasnega bolusnega odmerka. Pri uporabi izključno dušikovega oksida (70 %) mora biti hitrost infuzije remifentanila za vzdrževanje anestezije med 0,4 in 3 µg/kg/min. Podatki, pridobljeni pri odraslih, kažejo, da je 0,4 µg/kg/min verjetno ustrezen

      začetni odmerek, vendar specifičnih študij niso opravili.

      Pediatrične bolnike je treba spremljati, odmerek pa titrirati tako, da bo stopnja analgezije primerna za kirurški poseg.

      Sočasna uporaba drugih zdravil

      Ob uporabi zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil pomembno zmanjša količino hipnotika, ki je

      potreben za vzdrževanje anestezije. Zato je treba izofluran, halotan in sevofluran dajati skladno z zgornjimi navodili, da se prepreči povečanje hemodinamičnih učinkov (hipotenzija in bradikardija) remifentanila. O priporočilih za odmerjanje pri sočasni uporabi z drugimi hipnotiki ni podatkov (glejte Aplikacija z ročno nadzorovano infuzijo (MCI), Sočasna uporaba drugih zdravil zgoraj).

      Smernice za skrb za bolnike v obdobju neposredno po operaciji/Vzpostavitev alternativne analgezije pred prenehanjem uporabe remifentanila

      Ker remifentanil zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni rezidualnega učinka. Pri operativnih posegih, pri katerih se pričakuje pojav pooperativne bolečine, je treba uvesti

      analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja remifentanila. Preteči mora dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže terapevtsko učinkovitost. Izbiro ene ali več učinkovin, velikost odmerka in čas aplikacije je treba načrtovati vnaprej ter jih prilagoditi posameznemu bolniku, da bodo ustrezali operativnemu postopku in pričakovani stopnji pooperativne nege (glejte poglavje 4.4).

   3. Novorojenčki in dojenčki (stari manj od enega leta)

      Farmakokinetični profil remifentanila pri novorojenčkih in dojenčkih (starih manj od enega leta; glejte poglavje 5.1) je podoben tistemu pri odraslih, z upoštevanjem korekcije razlik v telesni masi (glejte poglavje 5.2). Vendar se zaradi nezadostnih podatkov iz kliničnih študij uporaba remifentanila v tej starostni skupini ne priporoča.

      Uporaba za totalno intravensko anestezijo (TIVA): Pri dojenčkih je izkušenj z uporabo remifentanila za TIVA iz kliničnih preskušanj malo (glejte poglavje 5.1). Vendar kliničnih podatkov ni dovolj, da bi lahko dali priporočila za odmerjanje.

   4. Posebne skupine bolnikov

      Priporočila za odmerjanje pri posebnih skupinah bolnikov (starejši in bolniki s preveliko telesno maso, bolniki z okvaro ledvic ali jeter, tisti, ki morajo prestati nevrokirurški poseg, in bolniki s fizičnim statusom ASA III/IV) so v poglavju 4.2.4.

2. Operativni posegi na srcu

   Aplikacija z ročno nadzorovano infuzijo

   Priporočila za odmerjanje pri bolnikih, ki imajo operacijo srca, so v razpredelnici 4 spodaj.

   Razpredelnica 4: smernice za odmerjanje za anestezijo pri operaciji srca

   INDIKACIJA	BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(µg/kg)	NEPREKINJENA INFUZIJA REMIFENTANILA(µg/kg/min)
   		Začetna hitrost	Značilne hitrosti infuzije

   Indukcija anestezije	Se ne priporoča.	1	_
   Vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih
   (začetni odmerek 0,4 MAC)(začetni odmerek 50 µg/kg/min)	0,5 do 10,5 do 1	11	0,003 do 40,01 do 4,3
   Nadaljevanje pooperativne analgezije, pred ekstubacijo	Se ne priporoča.	1	0 do 1

   • Izofluran

   • Propofol

   Indukcijsko obdobje pri anesteziji

   Po uporabi hipnotika za dosego izgube zavesti je treba aplicirati remifentanil z začetno infuzijsko hitrostjo 1 µg/kg/min. Uporaba bolusnih injekcij remifentanila med indukcijo pri bolnikih, ki imajo operativni poseg na srcu, se ne priporoča. Endotrahealna intubacija se lahko opravi šele, ko preteče vsaj 5 minut od začetka infundiranja.

   Vzdrževalno obdobje pri anesteziji

   Po endotrahealni intubaciji je treba prilagajati hitrost infuzije remifentanila glede na bolnikove potrebe. Če je potrebno, se lahko dajo tudi dodatni bolusni odmerki. Zelo ogroženi srčni bolniki, na primer tisti, ki imajo operacijo zaklopke ali slabo delujoč levi prekat, smejo dobiti bolusni odmerek največ 0,5 µg/kg.

   Ta priporočila za odmerjanje veljajo tudi med hipotermično kardiopulmonalno obvodno operacijo (glejte poglavje 5.2).

   Sočasna uporaba drugih zdravil

   Ob uporabi zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil znatno zmanjša količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato je treba izofluran in propofol dajati skladno z zgornjimi navodili, da se prepreči povečanje hemodinamičnih učinkov (hipotenzija in bradikardija) remifentanila. O priporočilih za odmerjanje pri sočasni uporabi z drugimi hipnotiki ni podatkov (glejte Aplikacija z ročno nadzorovano infuzijo, Sočasna uporaba drugih zdravil zgoraj).

   Smernice za pooperativno oskrbo bolnika

   Nadaljevanje uporabe remifentanila po operaciji za zagotovitev analgezije pred ekstubacijo

   Priporoča se, da se med premestitvijo bolnika na oddelek za pooperativno nego infundiranje remifentanila vzdržuje pri hitrosti, doseženi na koncu kirurškega posega. Ko je bolnik premeščen na ta oddelek, je treba skrbno spremljati stopnjo analgezije in sedacije ter prilagoditi hitrost infuzije remifentanila tako, da bo ustrezala bolnikovim potrebam (dodatne informacije o oskrbi bolnikov na oddelku za intenzivno nego so v poglavju 4.2.3).

   Vzpostavitev alternativne analgezije pred prenehanjem uporabe remifentanila

   Ker remifentanil zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni rezidualnega

   opioidnega učinka. Pred prenehanjem uporabe remifentanila je treba bolnikom dati alternativne analgetike in sedative dovolj zgodaj, da te učinkovine dosežejo terapevtski učinek. Zato se priporoča, da se izbira

   učinkovine (oziroma več učinkovin), odmerek in čas aplikacije načrtujejo vnaprej, pred ukinitvijo umetne ventilacije pri bolniku.

   Smernice za prenehanje uporabe remifentanila

   Ker remifentanil zelo hitro preneha delovati, so takoj po prenehanju uporabe remifentanila pri srčnih bolnikih zasledili hipertenzijo, drgetanje in bolečine (glejte poglavje 4.8). Da bi zmanjšali tveganje za

   nastanek tega pojava, je treba zagotoviti ustrezno alternativno analgezijo (kot je opisano zgoraj) še pred

   zaključkom infuzije remifentanila. Hitrost infuzije je treba zmanjševati v 25-odstotnih stopnjah in v najmanj 10-minutnih časovnih intervalih vse do zaključka infuzije.

   Pri ukinjanju podporne umetne ventilacije se ne sme povečati infuzije remifentanila, sme se jo samo zmanjševati in po potrebi uvesti dodaten alternativen analgetik. Hemodinamične spremembe, kot so hipertenzija in tahikardija, je treba zdraviti z ustreznimi zdravili.

   Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je treba bolnika skrbno spremljati. Koristi ustrezne pooperativne analgezije je treba pretehtati glede na potencialno tveganje, da zaradi opioidnega analgetika nastopi respiratorna depresija.

   Aplikacija s ciljno nadzorovano infuzijo (TCI)

   Indukcija in vzdrževanje anestezije

   Ciljno nadzorovana infuzija remifentanila se mora uporabljati v povezavi z intravenskimi ali inhalacijskimi hipnotiki med indukcijo in vzdrževanjem anestezije pri ventiliranih odraslih bolnikih (glejte razpredelnico 4 Smernice za odmerjanje za anestezijo pri operaciji srca v poglavju 4.2.2). V povezavi s temi učinkovinami je na splošno mogoče doseči ustrezno analgezijo za kirurške posege na srcu na zgornji meji razpona ciljnih koncentracij remifentanila v krvi, ki se uporabljajo pri splošnih kirurških posegih. Po prilagoditvi odmerkov remifentanila glede na odziv posameznih bolnikov so v kliničnih študijah uporabljali celo tako visoke

   koncentracije v krvi, kot je 20 ng/ml. Ob uporabi zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil znatno zmanjša količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato je treba izofluran in propofol dajati skladno z zgornjimi navodili, da se prepreči povečanje hemodinamičnih učinkov (hipotenzija in bradikardija) remifentanila (glejte razpredelnico 4 Smernice za odmerjanje za anestezijo pri operaciji srca zgoraj).

   Informacije o koncentracijah remifentanila v krvi, doseženih z ročno nadzorovano infuzijo, glejte razpredelnico 2 Koncentracije remifentanila v krvi (ng/ml), ocenjene z uporabo modela Minto (1997) v poglavju 4.2.1.1.

   Smernice za prenehanje/nadaljevanje uporabe v obdobju neposredno po operaciji

   Ob koncu kirurškega posega, ko se ciljno nadzorovana infuzija ustavi ali ko se ciljna koncentracija zmanjša, se bo spontano dihanje verjetno znova vzpostavilo pri izračunanih koncentracijah remifentanila v območju od 1 do 2 ng/ml. Kakor pri ročno nadzorovani infuziji je treba pred koncem kirurškega posega vzpostaviti pooperativno analgezijo z dalj časa delujočimi analgetiki (glejte tudi Smernice za prenehanje uporabe pod Aplikacija z ročno nadzorovano infuzijo v poglavju 4.2.2.).

   Ker podatkov ni dovolj, se aplikacija remifentanila s ciljno nadzorovano infuzijo za vzdrževanje pooperativne analgezije ne priporoča.

3. Intenzivna nega

   1. Odrasli

      Remifentanil se lahko uporablja za zagotavljanje analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih, ki se zdravijo na oddelku za intenzivno medicino. Po potrebi se uporabijo dodatni sedativi.

      Uporabo remifentanila do treh dni pri bolnikih na oddelku za intenzivno medicino so preučili v dobro

      nadzorovanih kliničnih preskušanjih. Ker uporabe pri bolnikih niso preučevali dalj kot tri dni, ni dokazov o varnosti in učinkovitosti remifentanila pri daljšem zdravljenju. Zato se uporaba, daljša od treh dni, ne priporoča.

      Zaradi pomanjkanja podatkov se aplikacija remifentanila s ciljno nadzorovano infuzijo pri bolnikih na intenzivni negi ne priporoča.

      Pri odraslih je priporočena začetna hitrost infuzije remifentanila 0,1 µg/kg/min (6 μg/kg/h) do 0,15

      µg/kg/min (9 μg/kg/h). Za dosego želene stopnje analgezije in sedacije se hitrost infuzije povečuje v stopnjah po 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h). Časovni interval med posameznimi prilagajanji odmerka mora biti najmanj 5 minut. Stopnjo analgezije in sedacije je treba skrbno spremljati, redno ocenjevati in po potrebi prilagoditi hitrost infuzije remifentanila. Če je hitrost infuzije 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) in želena stopnja

      sedacije še ni dosežena, se priporoča uvedba ustreznega sedativa (glejte spodaj). Odmerek sedativa je treba prilagajati za dosego želene ravni sedacije. Če je potrebna dodatna analgezija, se lahko hitrost infuzije

      remifentanila nadalje povečuje v stopnjah po 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h).

      V naslednji razpredelnici je povzetek začetnih hitrosti infuzije ter običajnega razpona odmerkov za zagotavljanje analgezije in sedacije pri posameznih bolnikih.

      Razpredelnica 5: smernice za odmerjanje remifentanila pri uporabi na oddelku za intenzivno medicino

      NEPREKINJENA INFUZIJA REMIFENTANILA µg/kg/min (µg/kg/h)
      Začetna hitrost	Razpon
      0,1 (6) do 0,15 (9)	0,006 (0,38) do 0,74 (44,4)

      Dajanje bolusnih odmerkov remifentanila bolnikom na oddelku za intenzivno nego se ne priporoča.

      Med uporabo remifentanila bodo potrebni odmerki sočasno uporabljenih sedativov manjši. Priporočeni začetni odmerki sedativov, če so potrebni:

      Razpredelnica 6: priporočeni začetni odmerki sedativov, če so potrebni

      Sedativ	Bolus (mg/kg)	Hitrost infundiranja (mg/kg/h)
      Propofol	do 0,5	0,5
      Midazolam	do 0,03	0,03

      Da bo mogoča ustrezna ločena titracija posameznega sedativa, se sedativov ne sme dajati v obliki mešanice.

      Dodatna analgezija za umetno ventilirane bolnike med bolečimi postopki

      Povečanje obstoječe hitrosti infuzije remifentanila je lahko potrebno za zagotavljanje dodatne analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih, ki prestajajo stimulacijske in/ali boleče postopke, kot so endotrahealna aspiracija, prevezovanje ran in fizioterapija. Priporoča se, da se najmanj 5 minut pred pričetkom

      stimulacijskega posega vzdržuje hitrost infuzije remifentanila najmanj 0,1 µg/kg/min (6 μg/kg/h).Odmerek je nato mogoče prilagajati na 2 do 5 minut v korakih po 25 do 50 %, če je pričakovati, da bo potrebna dodatna analgezija ali kot odziv na to potrebo. Za zagotavljanje dodatne analgezije pri stimulacijskih bolečih posegih so aplicirali remifentanil s povprečno hitrostjo infuzijskega pretoka 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/h) in največjo hitrostjo 0,74 μg/kg/min (45 μg/kg/h).

      Vzpostavitev alternativne analgezije pred prenehanjem uporabe remifentanila

      Ker remifentanil zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja, ne glede na trajanje infuzije, ni rezidualnega opioidnega učinka. Po dajanju remifentanila je treba računati na možnost, da se

      razvijeta toleranca in preobčutljivost za bolečinske dražljaje. Za preprečitev hiperalgezije in pridruženih

      hemodinamičnih sprememb morajo bolniki zato pred prekinitvijo dajanja remifentanila dobiti alternativna zdravila z analgetičnim in sedativnim učinkom. Alternativni analgetik in sedativ morajo dobiti dovolj zgodaj, da se lahko razvije polni terapevtski učinek obeh. Zato se priporoča, da se zdravilo (oziroma več zdravil),

      odmerek in čas dajanja izberejo že pred prenehanjem uporabe remifentanila. Možna alternativna sredstva za analgezijo so dolgo delujoči, intravenski ali lokalni analgetiki, ki jih daje zdravstveno osebje ali jih bolnik uporablja sam. Treba jih je skrbno izbrati in pri tem upoštevati potrebe posameznega bolnika.

      Dolgotrajna uporaba agonistov µ-opioidnih receptorjev lahko povzroči razvoj tolerance.

      Smernice za ekstubacijo in prenehanje uporabe remifentanila

      Za zagotavljanje nemotenega okrevanja po dajanju remifentanila se priporoča titracija hitrosti infuzije remifentanila v stopnjah po 0,1 µg/kg/min (6 μg/kg/h) v obdobju ene ure pred odstranitvijo tubusa.

      Po ekstubaciji je treba zmanjševati hitrost infuzije v 25-odstotnih stopnjah, v najmanj 10 minutnih časovnih intervalih vse do zaključka infuzije. Pri ukinjanju podporne umetne ventilacije se infuzija remifentanila ne sme povečati, sme se samo zmanjševati. Po potrebi se uvede dodatne alternativne analgetike.

      Po končanem dajanju infuzije remifentanila je treba intravensko kanilo izprazniti ali odstraniti, da se prepreči poznejši nenameren vnos.

      Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je treba bolnika skrbno spremljati. Koristi ustrezne analgezije je treba pretehtati glede na potencialno tveganje, da nastopi respiratorna depresija.

   2. Pediatrični bolniki na oddelku za intenzivno medicino

      Uporabe remifentanila pri pediatričnih bolnikih na oddelku za intenzivno medicino ni mogoče priporočiti, ker podatki za to skupino bolnikov niso na voljo.

      4.2.3.2 Bolniki z okvaro ledvic na oddelku za intenzivno medicino

      Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, vključno s tistimi na nadomestnem ledvičnem zdravljenju, ni potrebno prilagajanje zgoraj navedenih priporočenih odmerkov. Vendar je pri bolnikih z okvaro ledvic

      očistek karboksilnega kislinskega presnovka zmanjšan (glejte poglavje 5.2).

4. Posebne skupine bolnikov

   1. Starejši (stari več kot 65 let)

      Splošna anestezija

      Pri uporabi remifentanila pri tej skupini bolnikov je potrebna previdnost. Prvi začetni odmerek remifentanila pri bolnikih po 65. letu starosti naj bo polovica tistega, ki se priporoča za odrasle, nato pa je odmerek treba prilagoditi glede na individualne bolnikove potrebe. Pri teh bolnikih so namreč opazili povečano občutljivost za farmakodinamične učinke remifentanila. Prilagajanje odmerka velja za vse faze anestezije, vključno z

      indukcijo, vzdrževanjem in analgezijo neposredno po operaciji.

      Ker so starejši bolniki bolj občutljivi za remifentanil, mora biti pri dajanju remifentanila s ciljno nadzorovano infuzijo pri tej skupini bolnikov začetna ciljna koncentracija 1,5 do 4 ng/ml, potem pa jo je treba prilagoditi glede na odziv posameznega bolnika.

      Anestezija pri kirurških posegih na srcu

      Zmanjšanje začetnega odmerka ni potrebno (glejte poglavje 4.2.2).

      Intenzivna nega

      Zmanjšanje začetnega odmerka ni potrebno (glejte poglavje Intenzivna nega zgoraj).

   2. Bolniki s preveliko telesno maso

      Med ročno nadzorovano infuzijo se priporoča, da se pri bolnikih s prekomerno telesno maso odmerek remifentanila zmanjša do vrednosti, ki velja za idealno telesno maso, saj so ugotovili, da sta očistek in

      volumen porazdelitve remifentanila pri teh bolnikih bolj sorazmerna z idealno kot z dejansko telesno maso.

      Pri izračunu nemaščobne telesne mase (LBM), ki se uporablja v modelu Minto, je verjetno, da bo

      nemaščobna telesna masa ocenjena na prenizko vrednost pri ženskah z indeksom telesne mase (ITM), večjim od 35 kg/m², in moških z indeksom telesne mase, večjim od 40 kg/m². Da bi pri teh bolnikih preprečili dajanje premajhnih odmerkov, je treba ciljno nadzorovano infuzijo remifentanila previdno titrirati glede na odziv posameznega bolnika.

   3. Bolniki z okvaro ledvic

      Na podlagi do sedaj opravljenih raziskav prilagajanje odmerka pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, vključno z bolniki na oddelku za intenzivno medicino, ni potrebno. Vendar je pri teh bolnikih očistek karboksilnega kislinskega presnovka zmanjšan.

   4. Bolniki z okvaro jeter

      Ker farmakokinetični profil remifentanila pri tej populaciji bolnikov ni spremenjen, se lahko uporabi začetni odmerek, priporočen za zdrave odrasle. Vendar pa so lahko bolniki s hudo okvaro jeter nekoliko bolj

      dovzetni za depresivni učinek remifentanila na dihanje (glejte poglavje 4.4). Te bolnike je treba skrbno nadzorovati in odmerek remifentanila prilagajati njihovim individualnim potrebam.

      4.2.4.2 Bolniki na nevrokirurgiji

      Omejene klinične izkušnje pri bolnikih, ki so imeli nevrokirurške posege, kažejo, da niso potrebna posebna priporočila za odmerjanje.

      4.2.4.6 Bolniki s statusom ASA III/IV

      Splošna anestezija

      Ker se pri bolnikih s statusom ASA III/IV pričakujejo izrazitejši hemodinamični učinki močnih opioidov, je pri tej populaciji potrebna previdnost pri uporabi remifentanila. Zato se priporoča, da se odmerek na začetku zmanjša in pozneje prilagaja glede na učinek.

      Pri otrocih ni dovolj izkušenj, da bi bilo mogoče priporočiti odmerke. Pri ciljno nadzorovani infuziji je treba pri bolnikih s statusom ASA III ali IV uporabiti manjšo začetno ciljno koncentracijo 1,5 do 4 ng/ml in jo pozneje titrirati glede na odziv.

      Anestezija pri kirurških posegih na srcu

      Zmanjšanje začetnega odmerka ni potrebno (glejte poglavje 4.2.2).

5. Smernice za hitrosti infuzije remifentanila pri ročno nadzorovani infuziji

   Razpredelnica 7: hitrosti infuzije remifentanila (ml/kg/h)

   Hitrost pretoka zdravila	Hitrost pretoka infuzije (ml/kg/h) za koncentracije raztopine
   (μg/kg/min)	20 μg/ml	25 μg/ml	50 μg/ml	250 μg/ml
   	1 mg/50 ml	1 mg/40 ml	1 mg/20 ml	10 mg/40 ml
   0,0125	0,038	0,03	0,015	se ne priporoča
   0,025	0,075	0,06	0,03	se ne priporoča
   0,05	0,15	0,12	0,06	0,012
   0,075	0,23	0,18	0,09	0,018
   0,1	0,3	0,24	0,12	0,024
   0,15	0,45	0,36	0,18	0,036
   0,2	0,6	0,48	0,24	0,048
   0,25	0,75	0,6	0,3	0,06
   0,5	1,5	1,2	0,6	0,12
   0,75	2,25	1,8	0,9	0,18
   1,0	3,0	2,4	1,2	0,24
   1,25	3,75	3,0	1,5	0,3
   1,5	4,5	3,6	1,8	0,36
   1,75	5,25	4,2	2,1	0,42
   2,0	6,0	4,8	2,4	0,48

   Razpredelnica 8: hitrosti infuzije remifentanila (ml/h) za raztopino 20 µg/ml

   Hitrost infuzije	Masa bolnika (kg)
   (μg/kg/mi n)	5	10	20	30	40	50	60
   0,0125	0,188	0,375	0,75	1,125	1,5	1,875	2,25
   0,025	0,375	0,75	1,5	2,25	3,0	3,75	4,5
   0,05	0,75	1,5	3,0	4,5	6,0	7,5	9,0
   0,075	1,125	2,25	4,5	6,75	9,0	11,25	13,5
   0,1	1,5	3,0	6,0	9,0	12,0	15,0	18,0
   0,15	2,25	4,5	9,0	13,5	18,0	22,5	27,0
   0,2	3,0	6,0	12,0	18,0	24,0	30,0	36,0
   0,25	3,75	7,5	15,0	22,5	30,0	37,5	45,0
   0,3	4,5	9,0	18,0	27,0	36,0	45,0	54,0
   0,35	5,25	10,5	21,0	31,5	42,0	52,5	63,0
   0,4	6,0	12,0	24,0	36,0	48,0	60,0	72,0

   Razpredelnica 9: hitrosti infuzije remifentanila (ml/h) za raztopino 25 µg/ml

   Hitrost infuzije

   Masa bolnika (kg)

   (μg/kg/min)	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
   0,0125	0,3	0,6	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
   0,025	0,6	1,2	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
   0,05	1,2	2,4	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
   0,075	1,8	3,6	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
   0,1	2,4	4,8	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
   0,15	3,6	7,2	10,8	14,4	18,0	21,6	25,2	28,8	32,4	36,0
   0,2	4,8	9,6	14,4	19,2	24,0	28,8	33,6	38,4	43,2	48,0

   Razpredelnica 10: hitrosti infuzije remifentanila (ml/h) za raztopino 50 µg/ml

   Hitrost infuzije	Masa bolnika (kg)
   (μg/kg/min)	30	40	50	60	70	80	90	100
   0,025	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
   0,05	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
   0,075	2,7	3,6	4,5	5,4	6,3	7,2	8,1	9,0
   0,1	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
   0,15	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
   0,2	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
   0,25	9,0	12,0	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
   0,5	18,0	24,0	30,0	36,0	42,0	48,0	54,0	60,0
   0,75	27,0	36,0	45,0	54,0	63,0	72,0	81,0	90,0
   1,0	36,0	48,0	60,0	72,0	84,0	96,0	108,0	120,0
   1,25	45,0	60,0	75,0	90,0	105,0	120,0	135,0	150,0
   1,5	54,0	72,0	90,0	108,0	126,0	144,0	162,0	180,0
   1,75	63,0	84,0	105,0	126,0	147,0	168,0	189,0	210,0
   2,0	72,0	96,0	120,0	144,0	168,0	192,0	216,0	240,0

   Razpredelnica 11: hitrosti infuzije remifentanila (ml/h) za raztopino 250 µg/ml

   Hitrost infuzije	Masa bolnika (kg)
   (μg/kg/min)	30	40	50	60	70	80	90	100
   0,1	0,72	0,96	1,20	1,44	1,68	1,92	2,16	2,40
   0,15	1,08	1,44	1,80	2,16	2,52	2,88	3,24	3,60
   0,2	1,44	1,92	2,40	2,88	3,36	3,84	4,32	4,80
   0,25	1,80	2,40	3,00	3,60	4,20	4,80	5,40	6,00
   0,5	3,60	4,80	6,00	7,20	8,40	9,60	10,80	12,00
   0,75	5,40	7,20	9,00	10,80	12,60	14,40	16,20	18,00
   1,0	7,20	9,60	12,00	14,40	16,80	19,20	21,60	24,00
   1,25	9,00	12,00	15,00	18,00	21,00	24,00	27,00	30,00
   1,5	10,80	14,40	18,00	21,60	25,20	28,80	32,40	36,00
   1,75	12,60	16,80	21,00	25,20	29,40	33,60	37,80	42,00

   2,0

   14,40

   19,20

   24,00

   28,80

   33,60

   38,40

   43,20

   48,00

Zaradi vsebnosti glicina je zdravilo Remifentanil Teva kontraindicirano za epiduralno in intratekalno uporabo (glejte poglavje 5.3).

Uporaba zdravila Remifentanil Teva je kontraindicirana pri bolnikih z znano preobčutljivostjo za remifentanil in druge analoge fentanila ali katerokoli sestavino zdravila.

Uporaba remifentanila kot edinega zdravila za indukcijo anestezije je kontraindicirana.

Remifentanil se sme uporabljati samo, kjer je na voljo vsa potrebna oprema za nadzor in podporo dihanja in delovanja srčnožilnega sistema. Uporabljati ga sme samo osebje, ki je posebej usposobljeno za uporabo anestetikov ter zna prepoznati pričakovane neželene učinke močnih opioidov in ob njihovem pojavu ustrezno ukrepati, vključno z dihalno in srčno reanimacijo. Tako usposabljanje mora zajemati tudi vzpostavitev in vzdrževanje prehodnih dihalnih poti ter umetno dihanje. Ker uporabe pri umetno ventiliranih bolnikih, ki se zdravijo na oddelku za intenzivno medicino, niso preučevali dalj kot tri dni, ni dokazov o varnosti in

učinkovitosti remifentanila pri daljšem zdravljenju. Zato se pri bolnikih na intenzivni negi daljša uporaba ne priporoča.

Tveganje zaradi sočasne uporabe sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila:

Sočasna uporaba remifentanila in sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila, lahko povzroči sedacijo, depresijo dihanja, komo in smrt. Zaradi teh tveganj je treba sočasno predpisovanje teh sedativnih zdravil omejiti na bolnike, pri katerih alternativne možnosti zdravljenja niso možne. Če se

odločite za sočasno zdravljenje z remifentanilom skupaj s sedativnimi zdravili, je treba uporabiti najnižji učinkoviti odmerek, trajanje zdravljenja pa mora biti čim krajše. Bolnike je treba pozorno spremljati glede znakov in simptomov depresije dihanja in sedacije. Zaradi tega je zelo priporočljivo obvestiti bolnike in njihove negovalce, da so pozorni na te simptome (glejte poglavje 4.5).

Hitro prenehanje delovanja

Ker remifentanil zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni več opioidnega učinka. Morda se bodo bolniki hitro zbudili iz anestezije. Med dajanjem remifentanila kot agonista µ-

opioidnih receptorjev je treba upoštevati možnost, da se razvijeta toleranca in preobčutljivost za bolečinske dražljaje. Za preprečitev hiperalgezije in pridruženih hemodinamičnih sprememb morajo bolniki zato pred prekinitvijo dajanja remifentanila dobiti alternativna zdravila z analgetičnim in sedativnim učinkom.

Alternativni analgetik in sedativ morajo dobiti dovolj zgodaj, da se lahko razvije polni terapevtski učinek obeh. Pri operativnih posegih, pri katerih se pričakuje pojav pooperativne bolečine, je treba uvesti

analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja remifentanila. Preteči mora dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže največjo učinkovitost. Izbrani analgetik mora biti ustrezen glede na

kirurški poseg in stopnjo pooperativne nege. Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je treba pretehtati koristi ustrezne pooperativne analgezije glede na potencialno tveganje, da zaradi opioidnega analgetika nastopi depresija dihanja.

Prenehanje uporabe

V redkih primerih so se po nenadni prekinitvi uporabe remifentanila, zlasti po dolgotrajnem, več kot tridnevnem dajanju, pojavili simptomi, med drugim tahikardija, hipertenzija in agitacija. V opisanih primerih je koristila ponovna uvedba in nato postopno zmanjševanje infundiranja zdravila. Pri umetno ventiliranih

bolnikih na intenzivni negi se uporaba zdravila Remifentanil Teva, daljša od treh dni, ne priporoča.

Mišična otrplost – preprečevanje in zdravljenje

Pri priporočenih odmerkih se lahko pojavi otrplost mišic. Kot pri drugih opioidih je incidenca mišične otrplosti povezana z odmerkom in hitrostjo dajanja. Zato bolusno injiciranje ne sme trajati manj kot 30 sekund.

Mišično otrplost, ki jo je povzročil remifentanil, je treba zdraviti glede na klinično stanje bolnika in z ustreznimi podpornimi ukrepi, vključno z ventilacijsko podporo. Prekomerno mišično otrplost, ki bi se

pojavila ob indukciji anestezije, je treba zdraviti z živčnomišičnimi blokatorji in/ali dodatnimi hipnotiki.

Mišična otrplost, povezana z uporabo remifentanila kot analgetika, se lahko zdravi z ukinitvijo ali

upočasnitvijo infundiranja remifentanila. Mišična otrplost popusti v nekaj minutah po ukinitvi infuzije remifentanila. Alternativno se lahko uporabi antagonist µ-opioidnih receptorjev, vendar pa se lahko

analgetični učinek remifentanila zaradi tega spremeni ali oslabi.

Depresija dihanja – preprečevanje in zdravljenje

Kot pri vseh močnih opioidih je popolna analgezija povezana z izrazito depresijo dihanja. Zato se sme remifentanil uporabljati samo, kjer je na razpolago ustrezna oprema za spremljanje in zdravljenje depresije dihanja. Posebna pozornost je potrebna pri bolnikih z moteno dihalno funkcijo in pri tistih s hudo okvaro

jeter. Ti bolniki so lahko nekoliko bolj občutljivi za depresivni učinek remifentanila na dihanje. Te bolnike je treba skrbno nadzorovati in odmerek remifentanila prilagajati njihovim individualnim potrebam.

Pojav depresije dihanja zahteva ustrezno ukrepanje, vključno s 50-odstotnim zmanjšanjem hitrosti infuzije ali začasno ukinitvijo infuzije. V nasprotju z drugimi analogi fentanila remifentanil tudi po dolgotrajni

uporabi ne povzroča ponavljajoče se depresije dihanja. Vendar so v prisotnosti dodatnih dejavnikov (npr. ob nenamerni aplikaciji bolusnih odmerkov (glejte spodnje poglavje) in sočasni uporabi dalj časa delujočih

opioidov) poročali o depresiji dihanja, ki je nastopila do 50 minut po koncu infundiranja. Ker lahko na okrevanje v pooperativnem obdobju vplivajo mnogi dejavniki, je pomembno zagotoviti, da je bolnik pred odpustom iz prebujevalnice popolnoma prebujen in da spontano diha.

Učinki na srce in ožilje

Hipotenzijo in bradikardijo, ki lahko redko povzročita asistolijo in zastoj srca (glejte poglavji 4.5 in 4.8), je mogoče zmanjšati s počasnejšim infundiranjem remifentanila ali zmanjšanjem odmerka sočasno

uporabljenih anestetikov ali z uporabo intravenske tekočine, vazopresornih ali antiholinergičnih zdravil, kot je primerno.

Izčrpani, hipovolemični in starejši bolniki so lahko bolj občutljivi za učinke remifentanila na srce in ožilje. Nenameren vnos

V mrtvem prostoru intravenskege linije ali kanile ali v obeh lahko ostane še zadostna količina remifentanila,

da pri spiranju z intravensko raztopino ali drugim zdravilom povzroči depresijo dihanja, apnejo in/ali otrplost mišic. To je mogoče preprečiti z dajanjem remifentanila v intravensko linijo s hitrim pretokom ali v namensko intravensko linijo, ki se po koncu dajanja remifentanila odstrani.

Novorojenčki in dojenčki

Za zdaj ni zanesljivih podatkov o uporabi zdravila pri novorojenčkih oziroma otrocih, mlajših od enega leta.

Zloraba zdravila

Kakor drugi opioidi lahko tudi remifentanil povzroči odvisnost.

Sedativna zdravila, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila:

Sočasna uporaba opioidov s sedativnimi zdravili, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila, povečuje tveganje sedacije, depresije dihanja, kome in smrti zaradi aditivnega učinka depresije na CŽS. Odmerek in trajanje sočasne uporabe je treba omejiti (glejte poglavje 4.4).

Ker remifentanila ne presnavlja plazemska holin-esteraza, ni pričakovati, da bi prišlo do medsebojnega delovanja z zdravili, ki jih presnavlja ta encim.

Kot drugi opioidi tudi remifentanil, ne glede na to, ali se uporabi v ročno ali ciljno nadzorovani infuziji,

zmanjšuje količino oziroma odmerke inhalacijskih ali intravensko danih anestetikov in benzodiazepinov, ki so potrebni za anestezijo (glejte poglavje 4.2). Če se odmerki sočasno danih zaviralcev osrednjega živčevja ne zmanjšajo, se lahko pri bolnikih poveča pojavnost neželenih učinkov, povezanih s temi zdravili.

Informacije o medsebojnih učinkih zdravila z drugimi opioidi med anestezijo so zelo omejene.

Učinki remifentanila na srce in ožilje (hipotenzija in bradikardija) so lahko bolj izraženi pri bolnikih, ki sočasno prejemajo še zdravila, ki zaviralno delujejo na srce, kot so betablokatorji in zaviralci kalcijevih kanalčkov (glejte tudi poglavji 4.4 in 4.8).

Nosečnost

O uporabi remifentanila pri nosečnicah niso opravili ustreznih in dobro nadzorovanih študij. Študije na živalih so pokazale nekatere toksične vplive na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Pri

podganah in kuncih niso ugotovili teratogenih učinkov. Morebitno tveganje za ljudi ni znano. Zato se Remifentanil Teva ne sme uporabljati med nosečnostjo, razen če je to nedvomno nujno.

Varnostni profil remifentanila med porodom in porajanjem ni preverjen. O uporabi remifentanila med porodom in carskim rezom ni dovolj podatkov, da bi lahko priporočili uporabo. Znano je, da remifentanil prehaja skozi placentalno pregrado in da analogi fentanila lahko pri otroku povzročijo depresijo dihanja.

Dojenje

Ni znano, ali se pri ljudeh remifentanil izloča v materino mleko. Vendar pa se v materino mleko izločajo analogi fentanila, in v mleku podgan, ki so prejele odmerek remifentanila, so našli remifentanilu sorodne snovi. Zato je potrebna previdnost; doječim materam je treba svetovati, naj po uporabi remifentanila prekinejo dojenje za 24 ur.

Remifentanil ima močan učinek na sposobnost za vožnjo in upravljanje strojev. Bolniku, ki bo odpuščen iz bolnišnice kmalu po uporabi remifentanila oziroma kmalu po zdravljenju z anestetiki, je treba svetovati, naj ne vozi ali upravlja strojev. Priporoča se, da ima bolnik ob odpustu iz bolnišnice spremstvo in da ne uživa

alkoholnih pijač.

Najpogostnejši neželeni učinki remifentanila so neposredno povezani z delovanjem agonistov µ-opioidnih receptorjev.

Pri razvrstitvi pojavnosti neželenih učinkov se uporablja naslednja terminologija:

zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

občasni (≥ 1/1000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000),

zelo redki (< 1/10.000),

neznana pogostost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Spodaj je navedena incidenca neželenih učinkov, razvrščenih po telesnih sistemih: Bolezni imunskega sistema

Redki: pri bolnikih, ki so sočasno z remifentanilom prejemali še vsaj en anestetik, so poročali o preobčutljivostnih reakcijah, vključno z anafilakso

Psihiatrične motnje

Neznana pogostost: odvisnost

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: otrplost skeletnih mišic

Redki: sedacija (med prebujanjem po splošni anesteziji)

Srčne bolezni

Pogosti: bradikardija

Redki: pri bolnikih, ki so dobivali remifentanil v kombinaciji z drugimi anestetiki, so poročali o asistoliji/zastoju srca s predhodno bradikardijo

Žilne bolezni

Zelo pogosti: hipotenzija

Pogosti: pooperativna hipertenzija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Pogosti: akutna respiratorna depresija, apneja

Občasni: hipoksija

Neznana pogostnost: kašelj

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: navzea, bruhanje Občasni: zaprtost

Bolezni kože in podkožja

Pogosti: pruritis

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: pooperativno drgetanje

Občasni: pooperativna bolečina

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Kakor pri vseh močnih opioidnih analgetikih se tudi pri remifentanilu preveliko odmerjanje odraža v podaljšanju njegovih farmakološko predvidljivih učinkov. Zaradi izredno kratkotrajnega delovanja remifentanila je možnost nastopa škodljivih učinkov zaradi prevelikega odmerjanja omejena na čas

neposredno po vnosu zdravila. Odziv na prekinitev odmerjanja je hiter; stanje se spet normalizira v 10 minutah.

V primeru prevelikega odmerjanja ali suma, da gre za prevelik odmerek, je treba prekiniti dajanje

remifentanila, vzdrževati prehodnost dihalnih poti, začeti umetno ali nadzorovano ventilacijo s kisikom in vzdrževati ustrezno srčnožilno funkcijo. Če je depresija dihanja povezana z mišično otrplostjo, bo morda

potreben živčnomišični blokator, ki bo olajšal izvajanje mehanske ali nadzorovane ventilacije. Po potrebi se lahko uporabijo intravenske tekočine in vazopresivna sredstva za zdravljenje hipotenzije in drugi podporni ukrepi.

Hudo respiratorno depresijo lahko zdravimo z intravenskim dajanjem opioidnih antagonistov, na primer

naloksona, ki je specifičen antidot, poleg ventilacijske podpore. Malo verjetno je, da bo depresija dihanja po prevelikem odmerjanju remifentanila trajala dlje od učinka opioidnega antagonista.