Sufentanil Torrex 5 mikrogramov/ml raztopina za injiciranje ali koncentrat za raztopino za infundiranje

Za uporabo med anestezijo pri vseh kirurških posegih pri endotrahealno intubiranih, umetno predihavanih bolnikih:

kot analgetična komponenta med indukcijo in vzdrževanjem uravnotežene anestezije, kot anestetik za indukcijo in vzdrževanje anestezije.

Epiduralna uporaba sufentanila je indicirana za dodatno analgezijo ob epiduralno uporabljenem bupivakainu:

za pooperacijsko zdravljenje bolečin po splošnih, torakalnih ali ortopedskih operacijah in po carskem rezu,

za odpravljanje bolečin med porodom.

Sufentanil smejo uporabljati le anesteziologi ali zdravniki, ki so seznanjeni z njegovo uporabo in učinki, oz. ga je dovoljeno uporabljati le pod njihovim nadzorstvom. Epiduralno ga sme uporabiti le zdravnik, ki ima dovolj izkušenj s postopkom epiduralne uporabe. Pred uporabo je treba preveriti pravilen položaj igle ali katetra.

Odmerjanje je treba določiti za vsakega bolnika posebej glede na starost, telesno maso in klinično stanje (klinična diagnoza, spremljajoča zdravila, anestezijski postopek, trajanje in vrsta operacije). Pri določanju dodatnih odmerkov je treba upoštevati učinek začetnega odmerka.

Da bi se izognili tveganju za bradikardijo, je priporočljivo tik pred indukcijo anestezije vbrizgati majhen odmerek antiholinergika. Navzejo in bruhanje je mogoče preprečiti z uporabo antiemetika.

Intravenska uporaba:

• Odmerjanje pri odraslih in mladostnikih:

  • Kot analgetična komponenta uravnotežene anestezije, inducirane in vzdrževane z več anestetiki
    Začetni odmerek – kot počasen intravenski bolus ali infuzija v 2 – 10 minutah:
    0,5 – 2 µg sufentanila/kg telesne mase.
    Trajanje učinkov je odvisno od odmerka. Učinki odmerka 0,5 µg sufentanila/kg telesne mase trajajo približno 50 minut.
    Vzdrževalni odmerek – vbrizgan intravensko pri znakih izzvenevanja anestezije:
    10 – 50 µg sufentanila (približno 0,15 – 0,7 µg/kg telesne mase).
    Faza ukinjanja – med to fazo je treba odmerek zmanjševati zelo počasi.

  • Kot anestetik z a indukcijo/vz drž evanje anestezije
    Začetni odmerek – počasna intravenska injekcija ali kratka infuzija v 2 – 10 minutah:
    7 – 20 µg sufentanila/kg telesne mase.
    Vzdrževalni odmerek – vbrizgan intravensko pri znakih izzvenevanja anestezije:
    25 – 50 µg sufentanila (približno 0,36 – 0,7 µg/kg telesne mase).
    Vzdrževalni odmerki 25 – 50 µg sufentanila ponavadi zadoščajo za vzdrževanje stabilnega srčno-žilnega stanja med anestezijo.
    Opomba:
    Vzdrževalne odmerke je treba prilagoditi potrebam posameznega bolnika in predvidenemu času do konca operacije.

• Odmerjanje pri otrocih:

  Učinkovitost in varnost intravensko uporabljenih injekcij sufentanila pri otrocih do 2. leta starosti sta dokumentirani samo v omejenem številu primerov.

  • Za indukcijo in vzdrževanje anestezije med srčno-žilnimi ali splošnimi operacijami so ob uporabi s 100-odstotnim kisikom priporočeni naslednji odmerki:

    • pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih do 3. leta: 5 – 15 µg/kg telesne mase
    • pri otrocih od 3. do 12. leta: 5 – 20 µg/kg telesne mase
    Opomba
    Vzdrževalne odmerke je treba prilagoditi potrebam posameznega bolnika in predvidenemu času do konca operacije. Ker je očistek pri otrocih večji, utegnejo biti v tej skupini bolnikov potrebni večji odmerki ali uporaba v krajših presledkih.
    Sufentanil, ki so ga uporabili v bolusu kot edini anestetik, ni zagotovil zanesljive globine anestezije in je zahteval dodaten anestetik.

Epiduralna uporaba za dodatno analgezijo ob epiduralno uporabljenem bupivakainu:

• Za pooperacijsko zdravljenje bolečin po splošnih, torakalnih ali ortopedskih operacijah in po carskem rezu:
  Intraoperativno je mogoče polnilni odmerek uporabiti epiduralno: 10 – 15 ml 0,25 % bupivakaina (2,5 mg bupivakaina/ml) in 1 µg sufentanila/ml.
  V pooperacijski fazi je treba kot osnovno infuzijo za analgezijo uporabiti trajno epiduralno infuzijo 0,175 % bupivakaina (1,75 mg bupivakaina/ml) in 1 µg sufentanila/ml, in sicer z začetno hitrostjo 5 ml na uro in posamezniku prilagojeno hitrostjo 4 – 14 ml na uro za vzdrževanje. Na bolnikovo zahtevo je treba uporabiti dodatne bolusne injekcije po 2 ml.
  Priporočljivi čas blokiranja je 20 minut.

• Za odpravljanje bolečin med porodom:
  Dodatek 10 µg sufentanila skupaj z epiduralno uporabljenim bupivakainom (0,125 – 0,25 % oz. 1,25 – 2,5 mg bupivakaina/ml) povzroči dolgotrajnejšo in boljšo analgezijo. Kot optimalna količina za vbrizganje se je izkazal volumen 10 ml. Za boljše mešanje učinkovin v brizgi je treba najprej izvleči sufentanil in nato bupivakain.
  Če je treba, lahko optimalno celotno količino 10 ml dosežete z razredčenjem z 0,9 % raztopino natrijevega klorida. Če je potrebno, lahko uporabite dve dodatni injekciji takšne kombinacije. Preseči ne smete celotnega odmerka 30 µg sufentanila.

Opomba:
Učinkovitost in varnost epiduralno uporabljenega sufentanila pri otrocih sta dokumentirani samo v omejenem številu primerov.

Posebna opozorila za odmerjanje:

Starejši in oslabeli bolniki praviloma potrebujejo manjše odmerke. Razpolovni čas izločanja sufentanila pri starejših ni podaljšan, vendar obstaja večje tveganje za srčno-žilne nepravilnosti.

Predlagani celotni odmerek je treba previdno titrirati pri bolnikih s katero od naslednjih bolezni: nekompenziranim hipotiroidizmom, boleznijo pljuč (zlasti če je vitalna kapaciteta zmanjšana), debelostjo ali alkoholizmom. Te bolnike je po operaciji tudi priporočljivo dalj časa nadzorovati.

V primeru insuficience jeter ali ledvic je treba upoštevati možnost zmanjšanega izločanja in odmerek ustrezno zmanjšati.

Bolniki, dolgotrajno zdravljeni z opioidi, in bolniki z anamnezo zlorabe opiatov lahko potrebujejo večje odmerke.

Trajanje uporabe je odvisno od predvidenega operacijskega časa.

Injekcije sufentanila je mogoče vbrizgati v enkratnem odmerku ali večkratnih odmerkih.

Izogniti se je treba vbrizgavanju hitrih bolusnih injekcij. Če sufentanil uporabljate v kombinaciji s sedativom, morate zdravili vbrizgati v ločenih brizgah.

Trajanje epiduralne uporabe je odvisno od kliničnega poteka. O uporabi, daljši od petih dni po operaciji, ni dovolj kliničnih podatkov.

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Preobčutljivost za druge opioide.

Zdravila ne smemo uporabljati pri:

bolnikih z boleznimi, pri katerih se je treba izogniti depresiji dihalnega centra; bolnikih z akutno jetrno porfirijo;

bolnikih, ki se sočasno zdravijo z zaviralci MAO, ali so jih uporabljali v zadnjih 14 dneh (glejte poglavje 4.5, Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij).

Poleg tega epiduralno sufentanila ne smemo uporabljati pri:

bolnikih s sočasno terapijo ali boleznimi, pri katerih bi bila epiduralna uporaba lahko kontraindicirana (npr. huda krvavitev ali šok, septikemija, okužbe mesta vbrizgavanja, spremembe krvne slike in/ali zdravljenje z antikoagulansi).

Injekcije sufentanila smete uporabiti samo pri endotrahealno intubiranih, mehanično predihavanih bolnikih.

Sufentanil lahko povzroči od odmerka odvisno depresijo dihanja; odpraviti jo je mogoče s specifičnimi antagonisti (npr. z naloksonom). Depresija dihanja zaradi sufentanila lahko traja dalj časa kot delovanje antagonista, zato utegnejo biti potrebni dodatni odmerki antagonista.

Potrebni odmerek in odmerni interval sta odvisna od uporabljenega odmerka sufentanila in od časa, ko je bil vbrizgan zadnji odmerek sufentanila. Globoko anestezijo spremlja izrazita depresija dihanja, ki lahko v primeru intravenske uporabe sufentanila traja v pooperacijsko fazo ali se med njo ponovi. Zato je bolnike med pooperacijsko fazo nujno natančno nadzorovati. Zagotoviti je treba, da so na voljo

ustrezna oprema in zdravila (vključno z antagonisti), potrebna za reanimacijo bolnika, na takoj dosegljivem mestu in v uporabnem stanju. Hiperventiliranje bolnika med anestezijo lahko zmanjša občutljivost dihalnega centra za stimulacijo s CO² in s tem prizadene dihanje po operaciji.

Po epiduralni uporabi sufentanila je treba nadzirati vitalne funkcije. Epiduralno uporabljeni sufentanil lahko izzove zgodnjo ali pozno depresijo dihanja, zato je treba bolnike nadzirati vsaj 2 uri po vsaki uporabi zdravila.

Med epiduralno uporabo se lahko spremeni plodova srčna frekvenca, zato je treba srčni utrip nadzirati in ustrezno terapevtsko ukrepati, če je potrebno.

Injekcije sufentanila je treba izredno previdno uporabljati pri bolnikih z lobanjsko-možganskimi poškodbami in zvišanim intrakranialnim tlakom. Izogniti se je treba vbrizgavanju hitrih bolusnih injekcij; pri teh bolnikih prehodni padci srednjega arterijskega tlaka začasno poslabšajo cerebralni perfuzijski tlak.

Injekcij sufentanila ni priporočljivo uporabljati intravensko med porodom ali med carskim rezom pred omfalotomijo, ker obstaja tveganje za depresijo dihanja pri novorojenčku. Vendar so kontrolirane

študije pokazale, da epiduralno uporabljeni sufentanil, uporabljen poleg bupivakaina, v odmerku do 30 µg, ne vpliva na stanje matere ali novorojenčka med porodom.

Tako kot pri drugih opioidih je tudi pri sufentanilu mogoče pričakovati, da so novorojenčki posebej občutljivi za depresijo dihanja. Podatki o intravenski uporabi injekcij sufentanila pri dojenčkih so omejeni.

Zato je treba pred uporabo sufentanila pri novorojenčkih in dojenčkih natančno oceniti razmerje med koristjo in tveganjem.

Uporaba sufentanila lahko povzroči togost mišic, tudi mišic trupa. To je mogoče preprečiti z naslednjimi ukrepi:

poskrbeti je treba, da je intravensko vbrizgavanje sufentanila počasno (ta profilaktični ukrep ponavadi zadošča, če so uporabljeni odmerki majhni);

pred indukcijo anestezije je treba uporabiti benzodiazepin ali drugo učinkovino, ki zavira delovanje osrednjega živčevja;

uporabiti je treba mišične relaksante.

Če predhodno uporabljeni odmerek antiholinergika ni zadosten ali če so injekcije sufentanila

uporabljene sočasno z nevagolitičnim mišičnim relaksantom, obstaja tveganje za bradikardijo, v

skrajnih primerih z asistolijo. Bradikardija se odzove na atropin. Tahikardni učinki zaradi uporabe pankuroniuma lahko presežejo izzvano bradikardijo.

Uporaba sufentanila lahko povzroči hipotenzijo in bradikardijo, zlasti pri hipovolemičnih bolnikih. V takšnih primerih je treba ustrezno ukrepati, da se krvni tlak stabilizira.

Toleranca: sufentanil lahko zaradi svojih morfinomimetičnih lastnosti povzroči odvisnost. Če se sufentanil uporabi samo kot anestetik med operacijo, se zasvojenost ne bo pojavila. Po dolgotrajni

neprekinjeni uporabi v intenzivni negi pa se lahko razvije zasvojenost. Za zadosten analgetični učinek utegnejo biti potrebni vse večji odmerki. Odtegnitveni simptomi so možni po več kot 1-tedenskem zdravljenju in so verjetni po več kot 2-tedenskem zdravljenju. Veljajo naslednja priporočila:

1. Odmerek sufentanila ne sme biti večji, kot je nujno.

2. Odmerek je treba zmanjševati počasi več dni.

3. Če je potrebno, se za obvladanje odtegnitvenih simptomov uporabi klonidin.

Ena ampula zdravila Sufentanil Torrex vsebuje 1,54 mmol natrija.

To morajo upoštevati bolniki, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija.

Če se injekcije sufentanila uporabijo sočasno z barbiturati, etomidatom, anksiolitiki, nevroleptiki, opiati, splošnimi anestetiki, drugimi učinkovinami, ki zavirajo osrednje živčevje, ali z alkoholom, se lahko zaradi medsebojnega delovanja povečata depresivni učinek na osrednje živčevje in depresija dihanja. Pri takšnih kombiniranih terapijah je treba odmerek ene ali obeh sestavin zmanjšati.

Sočasna uporaba benzodiazepinov lahko povzroči znižanje krvnega tlaka.

Med sočasno uporabo velikih odmerkov injekcij sufentanila in dušikovega oksida se lahko zniža krvni tlak, upočasni srčna frekvenca in zmanjša minutni volumen srca.

Zdravljenje z zaviralci MAO je praviloma priporočljivo prekiniti 2 tedna pred operacijo ali anestezijo. Vendar so poročali o več primerih, ko niso opazili nobenih zapletov po uporabi sorodnega opioida fentanila pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci MAO.

).

Sočasna uporaba sufentanila in vekuroniuma ali suksametoniuma lahko povzroči bradikardijo, zlasti če je pulz že sicer počasen (npr. pri bolnikih, ki dobivajo zaviralce kalcijevih kanalčkov ali zaviralce

Zato je odmerek enega ali obeh zdravil priporočljivo ustrezno zmanjšati.

Sufentanil se v glavnem presnovi s citokromom P 3A4. Čeprav doslej ni bilo kliničnih opažanj o medsebojnem delovanju, eksperimentalni podatki kažejo, da lahko zaviralci citokroma P 3A4, npr. eritromicin, ketokonazol, itrakonazol in ritonavir, zavrejo razgradnjo sufentanila, tako da je možno

podaljšanje depresivnega učinka na dihanje. Če je sočasna uporaba nujna, je treba bolnike zato posebej skrbno nadzorovati. Utegne se zgoditi, da je treba zmanjšati odmerek.

Intravenska uporaba

Raztopine za injiciranje Sufentanil Torrex ne smete uporabljati med nosečnostjo in dojenjem. Sufentanil hitro prodira v človeško posteljico in se z naraščanjem maternalne koncentracije linearno povečuje. Ugotovljeno razmerje med koncentracijo v umbilikalni veni in vensko koncentracijo pri materi je 0,81. Intravenska uporaba v porodništvu (vključno s carskim rezom) ni priporočljiva, ker

sufentanil – tako kot drugi opioidi – lahko prehaja v placento in lahko povzroči insuficienco dihanja.

Izkušenj z uporabo med nosečnostjo in dojenjem pri ljudeh ni. Ob upoštevanju farmakokinetičnih

dejavnikov lahko ženska začne znova dojiti štiriindvajset ur po anesteziji. Glede izkušenj pri živalih glejte poglavje 5.3, Predklinični podatki o varnosti.

Epiduralna uporaba

Kontrolirane klinične študije med porodom so pokazale, da epiduralno vbrizgani sufentanil, uporabljen dodatno poleg epiduralno uporabljenega bupivakaina, v odmerku do 30 µg, ne vpliva neugodno na porodničarsko stanje matere ali otrokov seštevek APGAR.

Sufentanil Torrex ima pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Po uporabi tega zdravila med anestezijo bolnik ne sme voziti motornega vozila in upravljati s stroji v obdobju, ki ga določi zdravnik. Bolnik ne sme oditi domov brez spremstva in mora biti seznanjen s tem, da ne sme uživati alkohola.

Pojavijo se lahko neželene reakcije, značilne za opiate (glejte poglavje 4.4, Posebna opozorila in previdnostni ukrepi).

Med uporabo sufentanila so bili opisani (zelo pogosto, ≥ 1/10) in zelo redko, < 1/10.000) naslednji neželeni učinki:

Preveliko odmerjanje se kaže s stopnjevanim farmakološkim delovanjem in neželenimi učinki. Najresnejši pomembni učinek prevelikega odmerjanja je (odvisno od individualne občutljivosti)

depresija dihanja, ki se lahko kaže z vsemi stopnjami, od bradipneje do apneje. Zaradi farmakoloških lastnosti sufentanila se depresija dihanja lahko pojavi že pri terapevtskih odmerkih (intravensko:

> 0,3 µg/kg telesne mase). Ker se sufentanil uporablja v kontroliranih pogojih, je treba zagotoviti ustrezno obvladanje takšnih simptomov.

Zdravljenje

Pri hipoventilaciji ali apneji je treba kisik uporabiti z ventilatorsko podporo ali kontroliranim

dihanjem. Za obvladanje depresije dihanja je mogoče uporabiti specifičen antagonist, npr. nalokson.

Običajno zadošča 0,1 – 0,2 mg i.v. (približno 1,5 – 3 µg/kg telesne mase). Vbrizgavanje naloksona (0,1 – 0,2 mg i.v.) je treba ponavljati do želenega učinka. Razmak med vsakim odmerkom mora biti najmanj 2 minuti. Pozneje se lahko uporabi nalokson tudi intramuskularno.

Hkrati je treba uporabiti tudi takojšnje simptomatske protiukrepe. Depresija dihanja zaradi sufentanila lahko traja dalj časa kot delovanje antagonista, zato utegnejo biti potrebni dodatni odmerki antagonista.

Če depresijo dihanja spremlja mišična togost, utegne biti za olajšanje asistirane ali kontrolirane ventilacije potrebna uporaba mišičnega relaksanta.

Bolnika je treba natančno nadzorovati in vzdrževati telesno temperaturo in ravnovesje tekočin. Kot možen vzrok hude ali dolgotrajne hipotenzije je treba upoštevati hipovolemijo. V takšnem primeru je mogoče uporabiti ustrezno sredstvo za nadomeščanje volumna.