KETONAL 200 mg trde kapsule s podaljšanim sproščanjem

Zdravilo Ketonal vsebuje zdravilno učinkovino ketoprofen. To je nesteroidni antirevmatik, ki deluje protivnetno, protibolečinsko in protivročinsko.

Uporablja se za simptomatsko zdravljenje vnetnih, degenerativnih in presnovnih revmatičnih bolezni ter lajšanje bolečin pri nekaterih bolečinskih sindromih.

Indikacije za uporabo zdravila Ketonal so:

Revmatične bolezni:

• revmatoidni artritis

• osteoartroza

• spondiloartritisi: ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis, reaktivni artritis

• protin, psevdoprotin

• zunajsklepni revmatizem (tendinitis, burzitis, kapsulitis ramena)

Bolečine: bolečine v križu (lumbago); post-travmatske bolečine sklepnega, mišičnega in vezivno tkivnega izvora (izvini, izpahi, bolečine po operativnih posegih v ortopediji).

Način uporabe: za peroralno uporabo.

Priporočeno odmerjanje

Odrasli in otroci starejši od 15 let

Običajen odmerek je ena kapsula zdravila Ketonal enkrat na dan.

Možnost neželenih učinkov se lahko zmanjša z uporabo najnižjega učinkovitega odmerka za najkrajše možno trajanje zdravljenja za obvladovanje (lajšanje) simptomov (glejte poglavje 4.4).

Največji dnevni odmerek znaša 200 mg.

Pred začetkom zdravljenja z 200 mg dnevno (ena kapsula zdravila Ketonal 200 mg) je treba skrbno pretehtati razmerje tveganja v primerjavi s koristmi. Uporaba večjih odmerkov od največjega dnevnega odmerka ni priporočljiva (glejte tudi poglavje 4.4).

Zdravilo Ketonal naj bolnik vzame med obrokom ali po njem, s polnim kozarcem vode ali mleka.

Sočasno lahko bolnik vzame tudi antacide, saj zmanjšajo pogostost pojava prebavnih motenj in ne vplivajo na obseg absorpcije zdravila.

Starejši bolniki:

Pri starejših bolnikih je tveganje za nastanek resnih posledic neželenih učinkov večje. Če je zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili nujno, je treba uporabiti najmanjše odmerke in bolnika po začetku zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili vsake 4 tedne nadzorovati zaradi krvavitev iz prebavil.

Pediatrična populacija:

Odmerjanje pri otrocih, starejših od 15 let je enako kot pri odraslih. Odmerjanje pri otrocih, mlajših od 15 let je kontraindicirano.

Zdravilo Ketonal je kontraindicirano pri bolnikih, ki so preobčutljivi na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov.

Zdravilo Ketonal je kontraindicirano tudi:

• pri bolnikih, ki so v preteklosti imeli astmo, urtikarijo, bronhospazem, rinitis ali reakcije alergičnega tipa zaradi uporabe ketoprofena ali podobno delujočih snovi kot so nesteroidna protivnetna zdravila ali salicilati (npr. acetilsalicilna kislina); pri teh bolnikih so poročali o hudih, a redko usodnih anafilaktičnih reakcijah (glejte poglavje 4.8);

• pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem;

• pri zdravljenju bolečin, ki se pojavijo ob kirurškem posegu pri katerem se vstavi obvodni vsadek pri koronarni arteriji (CABG- coronary artery bypass graft);

• pri bolnikih s kronično dispepsijo;

• pri bolnikih z aktivno razjedo želodca, ali pri bolnikih, pri katerih je kadarkoli v preteklosti prišlo do krvavitve, razjede ali perforacije v prebavilih;

• pri bolnikih, ki so nagnjeni h krvavitvam:

• pri bolnikih z močno zmanjšanim delovanjem ledvic;

• pri bolnikih z močno zmanjšanim delovanjem jeter;

• med zadnjim trimesečjem nosečnosti (glejte poglavje 4.6);

• pri otrocih, mlajših od 15 let.

Uporabi zdravila Ketonal skupaj z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, vključno s selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze 2, se je treba izogibati.

Možnost neželenih učinkov se lahko zmanjša z uporabo najnižjega učinkovitega odmerka za najkrajše možno trajanje zdravljenja za obvladovanje (lajšanje) simptomov (glejte poglavje 4.2 in tveganja za neželene učinke na prebavilih in srčno-žilne dogodke v nadaljevanju).

Starejši bolniki: Pri starejših bolnikih se neželene reakcije na nesteroidna protivnetna zdravila pojavljajo pogosteje, še posebno krvavitve in perforacije v prebavilih, ki so lahko smrtne (glejte poglavje 4.2).

Krvavitve, razjede in perforacije v prebavilih: Pri uporabi vseh nesteroidnih protivnetnih zdravil so poročali o pojavu krvavitev, razjed in perforacij v prebavilih, kar ima lahko za posledico smrt; lahko so se pojavile kadarkoli med zdravljenjem, bodisi z opozorilnimi znaki ali brez njih, tako pri bolnikih, ki so v preteklosti že imeli resne težave s prebavili, kot pri tistih, ki takih težav v preteklosti niso imeli.

Nekateri epidemiološki podatki nakazujejo, da bi ketoprofen lahko bil povezan z velikim tveganjem za pojav resnega škodljivega delovanja na prebavila, ki je značilno za nekatera druga nesteroidna protivnetna zdravila, še posebno pri velikih odmerkih (glejte tudi poglavji 4.2 in 4.3).

Tveganje za pojav krvavitev, razjed in perforacij v prebavilih je večje pri večjih odmerkih nesteroidnih protivnetnih zdravil, pri bolnikih, ki so v preteklosti imeli razjedo, še posebno, če je pri tem prišlo do zapleta s krvavitvijo ali perforacijo (glejte poglavje 4.3), in pri starejših bolnikih. Ti bolniki morajo zdravljenje začeti z najmanjšim odmerkom, ki je na voljo.

Pri teh bolnikih, pa tudi pri bolnikih, ki sočasno potrebujejo majhne odmerke zdravil, na osnovi acetilsalicilne kisline ali drugih zdravil, za katera obstaja verjetnost, da bodo povečala tveganja za pojav neželenih učinkov v prebavilih, bi bilo treba premisliti o uporabi kombiniranega zdravljenja skupaj z zaščitnimi sredstvi (npr. misoprostolom in zaviralci protonske črpalke) (glejte spodaj in poglavje 4.5).

Bolniki, pri katerih je v preteklosti prišlo do škodljivih vplivov na prebavila, še posebno če so starejši, morajo poročati o vsakem neobičajnem trebušnem simptomu (še posebno o krvavitvah v prebavilih), še posebno v začetnih obdobjih zdravljenja.

Previdnost je priporočljiva pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila, ki bi utegnila povečati tveganje za nastanek razjed ali krvavitev, kot so peroralni kortikosteroidi, antikoagulanti kot je varfarin, selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI), ali sredstva za preprečevanje agregacije trombocitov, kot je acetilsalicilna kislina (glejte poglavje 4.5).

Kadar pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo Ketonal, pride do krvavitve ali razjede v prebavilih, je treba z zdravljenjem prenehati.

Nesteroidna protivnetna zdravila je treba pazljivo dajati bolnikom, ki so v preteklosti imeli bolezni prebavil (ulcerozni kolitis, Crohnovo bolezen), saj bi lahko prišlo do poslabšanja teh bolezni (glejte poglavje 4.8).

Srčno-žilni in cerebrovaskularni učinki

V povezavi z zdravljenjem z neselektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAIDs) so poročali o zadrževanju tekočin in edemu zato je potrebno ustrezno spremljanje in svetovanje pri bolnikih z anamnezo visokega krvnega tlaka in/ali blagim do zmernim kongestivnim popuščanjem srca.

Podatki iz kliničnih preskušanj in epidemiološki podatki kažejo, da je uporaba nekaterih neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAIDs) (zlasti visokih odmerkov in pri dolgotrajnem zdravljenju) lahko povezana z majhnim povečanjem tveganja arterijskih trombotičnih dogodkov (npr. tveganje za miokardni infarkt ali možgansko kap). Ni dovolj podatkov, da bi izključili tako tveganje za ketoprofen.

Bolnike, ki imajo visok krvni tlak, ki ni zadostno nadzorovan, kongestivno srčno popuščanje, potrjeno ishemično srčno bolezen, periferno arterijsko bolezen in/ali cerebrovaskularno bolezen, se lahko zdravi s ketoprofenom le po skrbni presoji. Skrbna presoja je potrebna pred začetkom dolgotrajnejšega zdravljenja bolnikov z dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni (npr.visok krvni tlak, hiperlipidemija, diabetes mellitus, kajenje).

Pri bolnikih z astmo v povezavi s kroničnim rinitisom, kroničnim sinusitisom in/ali nosnimi polipi, se alergične reakcije po jemanju acetisalicilne kisline in/ali nesteroidnih protivnetnih zdravil pojavijo pogosteje kot pri ostalih bolnikih. Uporaba teh zdravil lahko povzroči astmatičen napad ali bronhospazem, zlasti pri bolnikih alergičnih na acetilsalicilno kislino ali nesteroidna protivnetna zdravila (glejte poglavje 4.3).

Zdravilo Ketonal je treba previdno uporabljati pri alkoholikih.

Zelo redko so v povezavi z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil poročali o resnih kožnih reakcijah, od katerih so bile nekatere smrtne, vključno z eksfoliativnim dermatitisom, Stevens-Johnsonovim sindromom in toksično epidermalno nekrolizo (glejte poglavje 4.8). Zdi se, da so bolniki največjemu tveganju za pojav teh reakcij izpostavljeni na začetku zdravljenja, saj se v večini primerov te reakcije začnejo pojavljati v prvem mesecu zdravljenja. Ob prvem pojavu kožnih izpuščajev, poškodb sluznic, ali kakršnegakoli drugega znaka preobčutljivosti, je treba prenehati z dajanjem zdravila Ketonal.

Tako kot to velja za druga nesteroidna protivnetna zdravila v prisotnosti okužbe je treba tudi za zdravilo ketonal omeniti, da njegovo protivnetno, protibolečinsko ali antipiretično delovanje prikrije običajne znake napredovana okužbe, kot je povišana telesna temperatura.

Pred večjim kirurškim posegom je treba z jemanjem zdravila Ketonal prenehati.

Uporaba neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) lahko zmanjša plodnost žensk zato ni priporočljiva pri ženskah, ki poskušajo zanositi. Pri ženskah, ki težko zanosijo, ali tistih, pri katerih se izvajajo preiskave zaradi neplodnosti, je treba premisliti o prenehanju zdravljenja s ketoprofenom (glejte poglavje 4.6).

Zdravilo Ketonal ni namenjeno zdravljenju stanj, ki zahtevajo takojšnji terapevtski učinek.

Če se pojavijo motnje vida, na primer zamegljen vid, je treba zdravljenje prekiniti.

Pri bolnikih z nenormalnimi vrednostmi testov jetrne funkcije ali z anamnezo jetrne bolezni je treba redno preverjati ravni transaminaz, zlasti med dolgotrajnim zdravljenjem.

Opisani so redki primeri zlatenice in hepatitisa, povezani z uporabo ketoprofena.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem, cirozo in nefrozo, pri bolnikih, ki se zdravijo z diuretiki, pri bolnikih s kronično ledvično okvaro, zlasti če so starejši, je treba na začetku zdravljenja skrbno nadzorovati delovanje ledvic. Pri teh bolnikih lahko uporaba zdravila ketonal inducira zmanjšanje pretoka krvi v ledvicah, kar je posledica zmanjšane sinteze prostaglandinov in vodi v ledvično odpoved.

Kombinacije zdravil, ki niso priporočene

Druga NSAID zdravila (vključno s selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze-2) in velikimi odmerki salicilatov:

Povečano tveganje za razjede in krvavitve v prebavilih.

Antikoagulanti (heparin in varfarin) in zaviralci agregacije trombocitov (t.j. tiklopidin, klopidogrel):

Povečano tveganje krvavitev (glejte poglavje 4.4).

Če je sočasna uporaba neizogibna, je treba bolnika skrbno spremljati.

Litij:

Tveganje za zvišanje ravni litija v plazmi, ki lahko včasih dosežejo toksične vrednosti zaradi zmanjšanega izločanja litija skozi ledvice. Kadar je to potrebno, je treba koncentracijo litija v plazmi skrbno spremljati in prilagoditi raven odmerka med zdravljenjem z NSAID in po njem.

Metotreksat v odmerkih, ki presegajo 15 mg/teden:

Povečano tveganje hematotoksičnosti metotreksata, zlasti kadar je bil uporabljen v velikih odmerkih (> 15 mg/teden), ki je verjetno povezano z izpodrivanjem na beljakovine vezanega metotreksata in manjšim ledvičnim očistkom.

Kombinacije, ki zahtevajo previdnost

Diuretiki:

Bolniki, zlasti dehidrirani bolniki, ki jemljejo diuretike, imajo večje tveganje za poslabšanje delovanja ledvic zaradi zmanjšanja pretoka krvi skozi ledvice, ki je

posledica zaviranja sinteze prostaglandinov. Take bolnike je treba ustrezno hidrirati še pred začetkom sočasnega zdravljenja, na začetku zdravljenja pa spremljati delovanje ledvic (glejte poglavja 4.4).

Zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina II:

Bolnike s prizadetim delovanjem ledvic (npr. dehidriranih bolnikih ali starostnikih) lahko sočasna uporaba zaviralca ACE ali antagonista angiotenzina II in zdravil, ki zavirajo ciklooksigenazo, povzroči dodatno poslabšanje ledvic, vključno z možno akutno odpovedjo ledvic.

Metotreksat v odmerkih, manjši od 15 mg/teden:

V prvih tednih kombiniranega zdravljenja je treba tedensko spremlati krvne slike. Če je delovanje ledvic kakorkoli spremenjeno ali če gre za starejšega bolnika, mora biti nadziranje pogostejše.

Kortikosteroidi: povečano tveganje za pojav razjed ali krvavitev v prebavilih (glejte poglavje 4.4).

Pentoksifilin:

Zveča se tveganje za pojav krvavitev. Potrebno je pogostejše klinično nadzorovanje bolnika in pogostejša kontrola časa trajanja krvavitve.

Kombinacije, ki jih je treba upoštevati

Antihipertenzivna zdravila (antagonisti beta adrenergičnih receptorjev, zaviralci angiotenzin-konvertaze, diuretiki):

Ketoprofen zmanjšuje učinke antihipertenzivov (inhibicija sinteze vazodilatatornih prostaglandinov).

Trombolitiki:

Povečano tveganje za krvavitve.

Selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRIs):

Povečanje tveganja za pojav krvavitev v prebavilih (glejte 4.4.).

Probenecid:

Sočasna uporaba probenecida lahko znatno zmanjša plazemski očistek ketoprofena.

Kombinacije, o katerih je treba razmisliti

Ciklosporin, takrolimus:

Tveganje za pojav aditivne nefrotoksičnosti, še posebej pri starejših bolnikih.

Nosečnost

Zaviranje sinteze prostaglandinov ima lahko škodljive učinke na nosečnost in/ali razvoj zarodka/ploda. Podatki iz epidemioloških študij kažejo na povečano tveganje za pojav splava, srčnih malformacij in gastroshize, povezanih z uporabo zaviralcev sinteze prostaglandina v zgodnji nosečnosti. Absolutno tveganje za srčno-žilne

malformacije je bilo povečano iz manj kot 1 % na približno 1,5 %. Tveganje se verjetno poveča s povečanjem odmerka in trajanjem zdravljenja.

Uporaba zaviralcev sinteze prostaglandina je pri živalih pokazala povečano pre- in poimplantacijsko izgubo in embriofetalno smrtnost. Poleg tega so med uporabo zaviralcev sinteze prostaglandinov v obdobju organogeneze poročali o večji pojavnosti različnih malformacij pri živalih, vključno z malformacijami srca in ožilja. Ketoprofena med prvim in drugim trimesečjem nosečnosti ne smemo dajati, razen, če je to nujno potrebno. Če zdravila, ki vsebujejo ketoprofen jemlje ženska, ki poskuša zanositi ali je že v prvem ali drugem trimesečju nosečnosti, mora biti odmerek čim manjši in trajanje zdravljenja čim krajše.

Med tretjim trimesečjem nosečnosti se lahko pri plodu, ki je izpostavljen zaviralcem prostaglandinov, pojavijo:

• kardiopulmonalna toksičnost (s prezgodnim zaprtjem ductusa arteriosusa in pulmonalno hipertenzijo);

• moteno delovanje ledvic, ki lahko napreduje do ledvične odpovedi z oligohidroamnijem;

  Pri materi in otroku, ki sta bila izpostavljena zaviralcem sinteze prostaglandinov, se lahko na koncu nosečnosti pojavi:

• možno podaljšanje časa krvavitve, zaradi antiagregacijskega učinka, ki se lahko pojavi že pri zelo majhnih odmerkih;

• zavrto krčenje maternice, kar povzroči zakasnel ali podaljšan porod.

Zaradi teh pojavov je ketoprofen v tretjem trimesečju nosečnosti kontraindiciran.

Dojenje

Ni podatkov o izločanju ketoprofena v materino mleko. Uporaba ketoprofena pri doječih materah ni priporočena.

Bolnike je treba opozoriti na to, da lahko jemanje zdravila Ketonal povzroči somnolenco, omotico ali konvulzije in jim svetovati, naj ne vozijo ali upravljajo s stroji, če se pojavijo ti simptomi.

V povezavi z zdravljenjem z neselektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAIDs) so poročali o edemu, visokem krvnem tlaku in srčnem popuščanju. Če se pojavijo resni neželeni učinki, je treba z zdravljenjem prenehati.

Razvrstitev neželenih učinkov po klasifikaciji “MedDRA” glede na organske sisteme in pogostost pojavljanja:

Zelo pogosti (≥ 1/10); Pogosti (≥ 1/100 do <1/10);

Občasni (≥ 1/1.000 do <1/100); Redki (≥ 1/10.000 do <1/1.000); Zelo redki (<1/10.000);

Neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Pri uporabi ketoprofena so pri odraslih poročali o naslednjih neželenih učinkih:

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

− redko: hemoragična anemija

− neznano: agranulocitoza, trombocitopenija, zavrto delovanje kostnega mozga

Bolezni imunskega sistema:

− neznano: anafilaktične reakcije (vključno s šokom)

Psihiatrične motnje

− neznano: spremembe razpoloženja

Bolezni živčevja

− občasno: glavobol, omotičnost, somnolenca

− redko: parestezija

− neznano: konvulzije, disgevzija

Očesne bolezni

− redko: zamegljen vid (glejte poglavje 4.4)

Ušesne bolezni vključno z motnjami labirinta

− redko: tinitus

Srčne bolezni

− neznano: srčno popuščanje

Žilne bolezni

− neznano: hipertenzija, vazodilatacija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

− redko: astma

− neznano: bronhospazem (zlasti pri bolnikih z znano preobčutljivostjo za ASA in druge NSAID), rinitis

Bolezni prebavil

− pogosto: dispepsija, navzea, bolečine v trebuhu, bruhanje

− občasno: zaprtje, driska, napenjanje, gastritis

− redko: stomatitis, peptična razjeda

− neznano: poslabšanje kolitisa in Crohnove bolezni, krvavitev in perforacija v prebavilih, melena, hematemeza

Neželeni učinki, ki so jih opazili najpogosteje, se nanašajo na prebavila. Lahko se pojavijo razjede v želodcu, perforacije ali krvavitve v prebavilih, ki so včasih, še posebno pri starejših bolnikih, smrtne (glejte poglavje 4.4).

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

− redko: hepatitis, zvišane ravni transaminaz, zvišan serumski bilirubin zaradi hepatitisa

Bolezni kože in podkožja

− občasno: izpuščaj, srbečica

− neznano: fotosenzitivnostne reakcije, alopecija, urtikarija, angioedem, bulozne kožne spremembe, vključno s Stevens-Johnsonovim sindromom in toksično epidermalno nekrolizo

Bolezni ledvic in sečil

− neznano: akutna ledvična odpoved, tubulointersticijski nefritis, nefritični sindrom, nenormalni testi ledvične funkcije

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

− občasno: edem

- Neznano: utrujenost

Preiskave

− redko: povečanje telesne mase

Podatki iz kliničnih preskušanj in epidemiološki podatki kažejo, da je uporaba nekaterih neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAIDs) (zlasti visokih odmerkov in pri dolgotrajnem zdravljenju) lahko povezana z majhnim povečanjem tveganja arterijskih trombotičnih dogodkov (npr. tveganje za miokardni infarkt ali možgansko kap) (glejte poglavje 4.4).

Poročali so o primerih prevelikega odmerjanja zdravila, povezanih z uporabo odmerkov do 2,5 g ketoprofena. Opaženi simptomi so bili v večini primerov benigni in omejeni na letargijo, dremavost, navzejo, bruhanje in epigastrično bolečino.

Specifičnega antidota za preveliko odmerjanje ketoprofena ni. V primeru suma na znatno preveliko odmerjanje je priporočljivo opraviti izpiranje želodca ter uvesti simptomatsko in podporno zdravljenje, ki temelji na ukrepih za preprečevanje dehidracije, nadzoru izločanja urina in korekciji metabolne acidoze, če je prisotna.

V primeru ledvične odpovedi je treba razmisliti o uporabi hemodialize za odstranitev zdravila iz sistemskega obtoka.