ima hudo obliko aken (kot so nodulocistične ali konglobirane akne ali akne, ki povzročajo trajne brazgotine), odpornih na ustrezne standardne oblike zdravljenja s sistemskimi antibiotiki in lokalno terapijo (glejte poglavje 4.1).

Možnost zanositve je treba oceniti pri vseh bolnicah.

Bolnica razume tveganje zaradi teratogenosti.

Bolnica razume, da je potreben strog mesečni nadzor.

Bolnica razume in sprejema pogoje za uporabo zanesljive neprekinjene kontracepcijske zaščite 1 mesec pred začetkom zdravljenja, med zdravljenjem in še 1 mesec po zaključku zdravljenja. Uporabljati mora vsaj eno visoko učinkovito metodo kontracepcije (obliko, neodvisno od uporabnice) ali dve dopolnjujoči obliki kontracepcije, ki sta odvisni od uporabnice.

Pri izbiri kontracepcijske metode je posamezne okoliščine treba oceniti za vsak primer posebej, se pogovoriti z bolnico, da zagotovimo njeno zavzetost in sodelovanje pri izvajanju izbranih ukrepov.

Bolnica mora upoštevati vsa navodila o učinkoviti kontracepciji, tudi če ima amenorejo.

Bolnica je obveščena in razume možne posledice nosečnosti in potrebo po takojšnjem posvetu z zdravnikom, če obstaja tveganje zanositve ali če zanosi.

Bolnica razume potrebo in sprejme redna testiranja nosečnosti pred, mesečno med zdravljenjem in 1 mesec po zaključku zdravljenja.

Bolnica potrdi, da je razumela tveganje in potrebno previdnost pri uporabi izotretinoina.

Zgoraj omenjeni pogoji veljajo tudi za ženske, ki trenutno niso spolno aktivne, razen če zdravnik presodi, da obstaja prepričljiv razlog, da ni tveganja za nosečnost.

Lečeči zdravnik mora zagotoviti, da:

bolnica razume in izpolnjuje zgoraj navedene pogoje za preprečevanje nosečnosti.

Bolnica mora potrditi, da je seznanjena s prej omenjenimi pogoji.

Bolnica razume, da mora redno in pravilno uporabljati eno visoko učinkovito metodo

kontracepcije (obliko neodvisno od uporabnice) ali dve dopolnjujoči metodi kontracepcije, ki sta odvisni od uporabnice, najmanj 1 mesec pred začetkom zdravljenja, uporablja učinkovito zaščito med celotnim zdravljenjem in še najmanj 1 mesec po zaključku zdravljenja.

Ima negativen test nosečnosti pred, med in 1 mesec po zaključku zdravljenja. Datumi in rezultati testov nosečnosti morajo biti zabeleženi.

Če pride do zanositve pri bolnici, ki je zdravljena z izotretinoinom, je zdravljenje potrebno prekiniti in bolnico napotiti na pregled in posvet k zdravniku specialistu ali zdravniku z izkušnjami s področja teratologije.

Če pride do zanositve po prenehanju zdravljenja, obstaja tveganje za hude in resne malformacije

ploda. Tveganje obstaja, dokler se zdravilo popolnoma ne izloči, kar je en mesec po koncu zdravljenja.

Kontracepcija

Bolnice morajo dobiti izčrpne informacije o zaščiti pred zanositvijo, svetovati jim je potrebno

učinkovito kontracepcijo, če le te ne uporabljajo. Če zdravnik, ki predpiše zdravilo, ne more dati teh informacij, mora bolnico napotiti k ustreznemu zdravstvenemu delavcu.

Najmanjša zahteva za bolnice v rodni dobi je, da uporabljajo najmanj eno visoko učinkovito metodo kontracepcije (neodvisno od uporabnice), ali dve dopolnjujoči metodi kontracepcije, ki sta odvisni od uporabnice. Kontracepcijo je treba uporabljati najmanj 1 mesec pred začetkom zdravljenja, med zdravljenjem in najmanj 1 mesec po zaključku zdravljenja z izotretinoinom, tudi pri bolnicah z amenorejo.

Pri izbiri kontracepcijske metode je posamezne okoliščine treba oceniti za vsak primer posebej, se

pogovoriti z bolnico, da zagotovimo njeno zavzetost in sodelovanje pri izvajanju izbranih ukrepov.

Test nosečnosti

Glede na lokalna priporočila se priporoča, da se izvaja zdravniško nadzorovane teste nosečnosti z minimalno občutljivostjo 25 mi.e./ml, kot sledi.

Pred pričetkom zdravljenja

Najmanj en mesec po tem, ko je bolnica pričela uporabljati kontracepcijo in tik preden (priporočljivo nekaj dni) ji je prvič predpisano zdravilo, mora bolnica opraviti zdravniško nadzorovan test

nosečnosti. Ta test mora zagotoviti, da bolnica ni noseča, ko prične z zdravljenjem z izotretinoinom.

Kontrolni obiski

Kontrolni obiski morajo biti vnaprej dogovorjeni v rednih presledkih, priporočljivo mesečno. Potrebo po ponavljajočih vsakomesečnih zdravniško nadzorovanih testih nosečnosti je treba določiti glede na lokalne smernice, z upoštevanjem bolničine spolne aktivnosti, anamneze menstruacij (nenormalna menstruacija, izostale menstruacije ali amenoreja) in metode kontracepcije. Kjer je indiciran, je treba test nosečnosti izvesti na dan obiska, pri katerem se predpiše zdravilo, ali v roku 3 dni pred obiskom.

Zaključek zdravljenja

1 mesec po zaključku zdravljenja mora ženska opraviti zadnji test nosečnosti.

Omejitve pri predpisovanju in dajanju zdravila

Ženskam v rodni dobi naj se zdravilo Roaccutane ne bi predpisalo za več kot 30 dni, da lahko

zagotovimo redne obiske, vključno s testiranjem nosečnosti in spremljanjem bolnice. Najbolje je, da se test nosečnosti izvede na isti dan, kot se predpiše recept in izda zdravilo Roaccutane.

Izotretinoin se mora izdati v največ 7 dneh po predpisu recepta.

Ti mesečni kontrolni obiski bodo zagotovili izvajanje rednih testov nosečnosti ter spremljanje in da bolnica ne bo noseča, preden bo prejela naslednji cikel zdravila.

Moški bolniki

Podatki, ki so na razpolago, kažejo, da maternalna izpostavljenost semenčicam bolnikov, ki prejemajo zdravilo Roaccutane, ni dovolj velika, da bi prispevala k teratogenemu učinku zdravila Roaccutane.

Bolnike je treba opozoriti, naj zdravila ne dajejo drugim, še posebno ne ženskam.

Dodatni previdnostni ukrepi

Bolniki morajo biti podučeni, da tega zdravila nikoli ne smejo dajati drugim in da morajo po končanem zdravljenju neporabljene kapsule vrniti farmacevtu.

Med zdravljenjem in en mesec po končanem zdravljenju z izotretinoinom bolniki ne smejo darovati krvi zaradi možnega škodljivega vpliva na plod nosečnice, ki prejme transfuzijo krvi.

Izobraževalno gradivo

Da bi preprečili izpostavljenost ploda izotretinoinu, bo imetnik dovoljenj za promet z zdravilom, v pomoč zdravnikom, farmacevtom in bolnikom, priskrbel izobraževalno gradivo, v katerem so

poudarjena opozorila o teratogenosti izotretinoina, nasveti o kontracepciji pred začetkom zdravljenja in smernice o izvajanju testa nosečnosti.

Zdravnik mora vsem bolnikom, tako ženskam kot moškim, dati podrobne informacije o tveganju za teratogenost in strogih ukrepih za preprečevanje nosečnosti, kot so opisani v programu za

preprečevanje nosečnosti.

Psihiatrične motnje

Pri bolnikih, zdravljenih z izotretinoinom, so poročali o pojavu depresije, poslabšanju depresije, o

pojavu anksioznosti, težnjah k agresivnemu vedenju, spremembah razpoloženja, simptomih psihoze in zelo redko o razmišljanju o samomoru, poskusih samomora ter samomoru (glejte poglavje 4.8).

Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z depresijo v anamnezi. Bolnike je treba spremljati glede znakov depresije in jih po potrebi napotiti na ustrezno zdravljenje. Vendar pa je prekinitev zdravljenja z izotretinoinom lahko premalo za zmanjšanje teh simptomov in je zato potrebna nadaljnja ocena psihiatra ali psihologa.

Pri zaznavanju poslabšanja duševnega zdravja je lahko dobrodošla pozornost družine ali prijateljev. Bolezni kože in podkožja

Akutno poslabšanje aken se lahko občasno pojavi na začetku zdravljenja, vendar se ponavadi z

nadaljevanjem zdravljenja popravi v 7 do 10 dneh in odmerka ni potrebno prilagajati.

Izogibati se je treba izpostavljanju močni sončni svetlobi in UV žarkom. Kjer je potrebno, se morajo uporabljati preparati za sončenje z visokim zaščitnim faktorjem, vsaj 15.

Močnim kemičnim dermabrazijam in laserskemu zdravljenju kože se je pri bolnikih zdravljenih z izotretinoinom potrebno izogibati 5-6 mesecev po končanem zdravljenju, zaradi povečanega tveganja za nastanek hipertrofičnih brazgotin na netipičnih mestih in redkeje hipo- ali hiperpigmentacijo na zdravljenih mestih po vnetjih. Depilaciji z voskom se je treba pri bolnikih, ki se zdravijo z izotretinoinom, izogibati vsaj 6 mesecev po končanem zdravljenju zaradi povečanega tveganja za

epidermalno luščenje.

Sočasnemu dajanju izotretinoina z lokalnimi keratolitičnimi in eksfoliacijskimi preparati za zdravljenje aken se moramo izogibati, ker se lahko poveča lokalno draženje (glejte poglavje 4.5).

Zaradi uporabe izotretinoina postaneta koža in ustnice suhe. Bolnikom je treba svetovati, da že od samega začetka zdravljenja uporabljajo vlažilna mazila ali kreme ter mazila za ustnice.

V obdobju po prihodu zdravila na trg so poročali o hudih kožnih reakcijah (npr. multiformnem eritemu (EM), Stevens-Johnsonovem sindromu (SJS) in toksični epidermalni nekrolizi (TEN)), ki so povezane z uporabo izotretinoina. Ker se ti dogodki morda težko ločijo od drugih kožnih reakcij, ki se lahko pojavijo (glejte poglavje 4.8), je treba bolnikom dati navodila o znakih in simptomih in jih skrbno spremljati glede hudih kožnih reakcij. V primeru suma na hudo kožno reakcijo je treba zdravljenje z izotretinoinom prekiniti.

Alergijske reakcije

V redkih primerih so poročali o anafilaktični reakciji, v nekaterih primerih po predhodni lokalni uporabi retinoidov. Redke so alergične reakcije na koži. Resnejši zapleti z alergičnim vaskulitisom, pogosto s purpureo (poškodbe in rdečine) se lahko pojavijo na udih in koži. Hude preobčutljivostne reakcije zahtevajo prekinitev zdravljenja in skrbno spremljanje.

Očesne bolezni

Suhe oči, motnost roženice, poslabšan nočni vid in keratitis ponavadi po prekinitvi zdravljenja izginejo. Poročali so o primerih suhih oči, ki po prekinitvi zdravljenja niso izzveneli. Pri suhih očeh si lahko pomagamo z uporabo mazila ali kapljic za oči. Ker se lahko pojavi preobčutljivost na kontaktne leče, bodo morali bolniki med zdravljenjem nositi očala.

Nočni vid se lahko poslabša, pri nekaterih bolnikih kar naenkrat (glejte poglavje 4.7). Bolniki, pri katerih se pojavijo spremembe vida, se morajo posvetovati s specialistom oftalmologom. Morda bo potrebno zdravljenje z izotretinoinom prekiniti.

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Pri bolnikih, ki so prejemali izotretinoin, so se pojavile bolečine v mišicah, bolečine v sklepih in

zvečane vrednosti serumske kreatin fosfokinaze posebno pri tistih, ki so bili intenzivno telesno aktivni (glejte poglavje 4.8). V nekaterih primerih lahko to napreduje do rabdomiolize, ki je potencialno

življenjsko ogrožajoča.

Po nekaj letih jemanja visokih odmerkov za zdravljenje motenj keratinizacije so se pojavile spremembe kosti vključno s prezgodnjo zakostenitvijo epifiz, hiperostozo in kalcifikacijami kit in

vezivnega tkiva. Odmerki, čas trajanja zdravljenja in celokupni odmerek so bili pri teh bolnikih veliko večji od priporočenih za zdravljenje aken.

Pri bolnikih, ki so bili izpostavljeni izotretinoinu, so poročali o sakroiliitisu. Za razlikovanje

sakroiliitisa od drugih vzrokov bolečine v hrbtu je pri bolnikih s kliničnimi znaki sakroiliitisa morda potrebna nadaljnja ocena, vključno z načini slikanja, kot je slikanje z magnetno resonanco. V primerih, o katerih so poročali po prihodu zdravila na trg, se je sakroiliitis izboljšal po prekinitvi zdravljenja z zdravilom Roaccutane in ustreznem zdravljenju.

Benigno zvečan intrakranialni tlak

Poročali so o benigno zvečanem znotrajlobanjskem tlaku, pri tistih bolnikih, ki so sočasno prejemali tetracikline (glejte poglavji 4.3 in 4.5). Znaki in simptomi benigno zvečanega znotrajlobanjskega tlaka so bili glavobol, slabost in bruhanje, motnje vida in papiloedem. Bolniki, pri katerih se pojavi benigno zvečanje znotrajlobanjskega tlaka, morajo zdravljenje z izotretinoinom takoj prekiniti.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Jetrne encime je treba spremljati pred začetkom zdravljenja, po enem mesecu, nato pa vsake tri mesece, razen, če ni klinično indicirano bolj pogosto spremljanje. Poročali so o prehodnem in reverzibilnem povečanju jetrnih transaminaz. V večini primerov so bile te spremembe v mejah

normale in so se vrednosti med zdravljenjem vrnile na osnovni nivo. Če se pojavi trajno klinično

pomembno povečanje nivojev jetrnih transaminaz, je potrebno znižati odmerek ali prekiniti terapijo.

Moteno delovanje ledvic

Moteno delovanje ledvic in okvara ledvic ne vplivata na farmakokinetiko izotretinoina. Izotretinoin

zato lahko dajemo bolnikom z motenim delovanjem ledvic. Kljub temu se priporoča, da se zdravljenje začne z nizkim odmerkom in se postopno zvišuje do največjega odmerka, ki ga bolnik še prenaša (glejte poglavje 4.2).

Presnova maščob

Serumske lipide (vrednosti na tešče) je potrebno preveriti pred začetkom zdravljenja, po enem mesecu, nato pa vsake tri mesece, razen če ni klinično indicirano bolj pogosto spremljanje. Zvišani serumski lipidi običajno padejo na normalne z znižanjem odmerka ali prekinitvijo zdravljenja, lahko pa tudi z dietnimi ukrepi.

Izotretinoin povzroči dvig plazemskih trigliceridov. Če hipertrigliceridemije ne moremo uravnati na ustrezen nivo ali če se pojavijo simptomi pankreatitisa je potrebno zdravljenje z izotretinoinom prekiniti (glejte poglavje 4.8). Povečanje nad 800 mg/dl oz. 9 mmol/l nastopi včasih zaradi akutnega pankreatitisa, kar pa je lahko smrtno.

Bolezni prebavil

Vnetna bolezen črevesja (vključno z lokalnim ileitisom) se je pojavila pri bolnikih s črevesnimi boleznimi v anamnezi. Bolniki s hudo (hemoragično) drisko morajo zdravljenje takoj prekiniti.

Bolniki z zvečanim tveganjem

Pri bolnikih, ki se zdravijo z izotretinoinom in imajo sladkorno bolezen, debelost, so alkoholiki ali imajo moteno presnovo lipidov, je potrebno bolj pogosto spremljanje serumskih vrednosti lipidov

in/ali koncentracije glukoze v krvi. Med zdravljenjem z izotretinoinom je prišlo do povišanja vrednosti krvnega sladkorja na tešče in diagnosticirani so bili novi primeri sladkorne bolezni.

Pomožne snovi

To zdravilo vsebuje 3,20 mg-4,86 mg sorbitola v eni 20-mg kapsuli.

Upoštevati je treba aditivni učinek sočasnega jemanja zdravil, ki vsebujejo sorbitol (ali fruktozo), in sorbitola (ali fruktoze), ki ga vnesemo s hrano.

Količina sorbitola v zdravilih za peroralno uporabo lahko vpliva na biološko uporabnost drugih zdravil za peroralno uporabo, ki se jemljejo sočasno.