Sobycor 2,5 mg filmsko obložene tablete

Zdravljenje hipertenzije.

Zdravljenje ishemične srčne bolezni (angine pektoris).

Zdravljenje stabilnega kroničnega srčnega popuščanja z zmanjšano sistolično funkcijo levega prekata kot dodatek zaviralcem angiotenzin-konvertaze (zaviralcem ACE), diuretikom in po potrebi glikozidom digitalisa (za podrobnejše informacije glejte poglavje 5.1).

Odmerjanje

Hipertenzija in angina pektoris

Odrasli

Odmerek prilagajamo individualno. Običajen odmerek je 10 mg enkrat dnevno, najvišji priporočeni

odmerek pa 20 mg na dan. Pri nekaterih bolnikih lahko zadostuje odmerek 5 mg na dan.

Okvara ledvic ali jeter

Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro delovanja jeter ali ledvic prilagajanje odmerka običajno ni

potrebno.

Pri bolnikih s končno odpovedjo delovanja ledvic (očistek kreatinina < 20 ml/min) ali jeter naj dnevni odmerek ne preseže 10 mg bisoprolola. Uporabljen naj bo nižji odmerek. Izkušnje z uporabo bisoprolola pri bolnikih, ki se zdravijo z dializo, so omejene, vendar ni dokazov, da bi bilo pri tej skupini bolnikov treba spremeniti odmerjanje.

Starejši

Odmerka običajno ni treba prilagajati, vendar pa lahko pri nekaterih bolnikih zadostuje odmerek 5 mg na dan. Tako kot velja za druge odrasle, je lahko pri hudi okvari ledvic ali jeter potrebno zmanjšanje odmerka.

Pediatrična populacija

Ker ni izkušenj z zdravljenjem otrok z bisoprololom, njegova uporaba pri otrocih ni priporočljiva.

Stabilno kronično srčno popuščanje

Odrasli

Standardni način zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja obsega zaviralec ACE (ali zaviralec angiotenzinskih receptorjev v primeru intolerance za zaviralce ACE), zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, diuretike in, kadar je primerno, glikozide digitalisa. Ob uvajanju zdravljenja z bisoprololom mora biti bolnik stabilen (brez akutnega popuščanja).

Priporočljivo je, da ima lečeči zdravnik izkušnje z zdravljenjem kroničnega srčnega popuščanja. Med obdobjem titracije ter po njem lahko pride do prehodnega poslabšanja srčnega popuščanja, hipotenzije ali bradikardije.

Faza titracije

Pri zdravljenju stabilnega kroničnega srčnega popuščanja z bisoprololom je potrebna faza titracije. Zdravljenje z bisoprololom je treba začeti s postopnim povečevanjem odmerka, kot sledi:

• 1,25 mg enkrat dnevno en teden; če bolnik odmerek dobro prenaša, ga povečamo na

• 2,5 mg enkrat dnevno za še nadaljnji teden dni; če bolnik odmerek dobro prenaša, ga povečamo

  na

• 3,75 mg enkrat dnevno za še nadaljnji teden dni; če bolnik odmerek dobro prenaša, ga povečamo na

• 5 mg enkrat dnevno za nadaljnje 4 tedne; če bolnik odmerek dobro prenaša, ga povečamo na

• 7,5 mg enkrat dnevno za še nadaljnje 4 tedne, če bolnik odmerek dobro prenaša, ga povečamo

  na

• 10 mg enkrat dnevno za vzdrževalno zdravljenje. Najvišji priporočeni odmerek je 10 mg enkrat dnevno.

Med obdobjem titracije je priporočljivo skrbno spremljanje vitalnih znakov (srčnega utripa, krvnega tlaka) in simptomov poslabšanja srčnega popuščanja. Simptomi se lahko pojavijo že prvi dan zdravljenja.

Prilagajanje zdravljenja

Če bolnik najvišjega priporočenega odmerka ne prenaša dobro, je treba razmisliti o postopnem zniževanju odmerka.

V primeru prehodnega poslabšanja srčnega popuščanja, hipotenzije ali bradikardije, je treba razmisliti o prilagajanju odmerka zdravil, ki jih bolnik jemlje sočasno. Poleg tega bo morda treba začasno znižati odmerek bisoprolola ali razmisliti o prekinitvi zdravljenja z njim.

Ko postane bolnikovo stanje spet stabilno, je treba razmisliti o ponovni uvedbi zdravljenja z

bisoprololom in/ali povečevanju odmerka tega zdravila.

Okvara ledvic ali jeter

Ni podatkov o farmakokinetiki bisoprolola pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in okvaro delovanja jeter ali ledvic. Postopno povečevanje odmerka pri teh bolnikih je potrebno izvajati še posebej previdno.

Starejši

Odmerka ni treba prilagajati.

Pediatrična populacija

Ker ni izkušenj z zdravljenjem otrok z bisoprololom, njegova uporaba pri otrocih ni priporočljiva.

Zdravljenje z bisoprololom je običajno dolgotrajno. Ne smemo ga prekiniti nenadno, saj lahko nenadna prekinitev povzroči akutno poslabšanje bolezni. Zlasti pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo zdravljenja ne smemo prekiniti nenadoma. Če je potrebno prekiniti zdravljenje, je priporočljivo postopno zmanjševanje odmerka.

Način uporabe

Za peroralno uporabo.

Zdravilo Sobycor naj bi jemali zjutraj in se ga lahko zaužije skupaj s hrano. Tablete je treba pogoltniti cele z nekaj tekočine in se ne smejo žvečiti.

Bisoprolol je kontraindiciran pri bolnikih s/z:

• preobčutljivostjo na bisoprolol ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

• akutnim srčnim popuščanjem ali poslabšanjem srčnega popuščanja, ki zahteva intravensko

  inotropno zdravljenje

• kardiogenim šokom

• atrioventrikularnim blokom druge ali tretje stopnje (brez srčnega spodbujevalnika)

• sindromom bolnega sinusa

• sinoatrialnim blokom

• simptomatsko bradikardijo (srčni utrip pred začetkom zdravljenja manj kot 60 utripov/min)

• simptomatsko hipotenzijo (sistolični krvni tlak < 100 mmHg)

• hudo bronhialno astmo

• hudo obliko periferne arterijske okluzivne bolezni ali Raynaudovega sindroma

• nezdravljenim feokromocitomom (glejte poglavje 4.4)

• metabolno acidozo

Zdravljenje stabilnega kroničnega srčnega popuščanja z bisoprololom je treba začeti s posebno fazo

titracije (glejte poglavje 4.2).

Zlasti pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo zdravljenja z bisoprololom ne smemo prekiniti nenadoma, razen kadar je to nedvoumno indicirano, saj lahko takšna prekinitev povzroči prehodno poslabšanje srčne bolezni (glejte poglavje 4.2).

Uvajanje in prekinitev zdravljenja z bisoprololom morata biti skrbno nadzorovana.

Pri bolnikih, ki imajo naslednje bolezni ali stanja, ni izkušenj z zdravljenjem srčnega popuščanja z

bisoprololom:

• od inzulina odvisno sladkorna bolezen (tipa I)

• hudo okvaro delovanja ledvic

• hudo okvaro delovanja jeter

• restriktivno kardiomiopatijo

• kongenitalno srčno bolezen

• hemodinamično pomembno organsko okvaro zaklopk

• miokardni infarkt v zadnjih 3 mesecih

  Bisoprolol moramo uporabljati previdno pri:

• bronhospazmu (bronhialni astmi, obstruktivnih boleznih dihalnih poti);

• sladkorni bolezni z velikimi nihanji vrednosti krvnega sladkorja; simptomi hipoglikemije (npr. tahikardija, palpitacije ali znojenje) so lahko prikriti;

• strogem postu;

• sočasnem desenzibilizacijskem zdravljenju. Tako kot drugi zaviralci receptorjev beta lahko bisoprolol poveča tako občutljivost na alergene kot tudi stopnjo anafilaktičnih reakcij. Zdravljenje z epinefrinom ne prinese vedno pričakovanega terapevtskega učinka.

• atrioventrikularnem bloku prve stopnje;

• Prinzmetalovi angini pektoris: poročali so o primerih koronarnega vazospazma. Kljub visoki selektivnosti za receptorje beta1 ni možno povsem izključiti napadov angine pektoris, kadar se bisoprolol daje bolnikom s Prinzmetalovo angino pektoris;

• periferni arterijski okluzivni bolezni (zlasti na začetku zdravljenja se lahko simptomi okrepijo);

• splošni anesteziji.

Pri bolnikih, ki prejmejo splošno anestezijo, zaviranje adrenergičnih receptorjev beta zmanjša pogostnost aritmij in miokardne ishemije med indukcijo in intubacijo ter v pooperativnem obdobju. Trenutno velja priporočilo, da se vzdrževalno zdravljenje z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta nadaljuje perioperativno. Če bolnik prejema zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, mora biti anestezist s tem seznanjen, saj obstaja možnost interakcij z drugimi zdravili, kar lahko vodi v bradiaritmijo, oslabitev refleksne tahikardije in zmanjšano refleksno kompenzacijo izgube krvi. Če se zdravnik odloči, da je treba pred operacijo zdravljenje z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta prekiniti, je treba to storiti postopoma in zdravljenje popolnoma ukiniti približno 48 ur pred anestezijo.

Kombinacija bisoprolola z zaviralci kalcijevih kanalčkov verapamilskega ali diltiazemskega tipa, z antiaritmiki I. razreda in antihipertenzivi z delovanjem na osrednje živčevje običajno ni priporočljiva; za podrobnejše informacije glejte poglavje 4.5.

Čeprav imajo lahko kardioselektivni antagonisti receptorjev beta (beta1) manjši vpliv na delovanje pljuč kot neselektivni antagonisti receptorjev beta, pa velja enako kot za vse antagoniste receptorjev beta: treba se jim je izogibati pri bolnikih z obstruktivnimi boleznimi dihalnih poti, razen če obstajajo tehtni klinični razlogi za njihovo uporabo. V takšnih primerih se zdravilo Sobycor lahko uporabi,

vendar previdno. Pri bolnikih z obstruktivnimi boleznimi dihalnih poti je treba zdravljenje z bisoprololom začeti z najmanjšim možnim odmerkom in bolnike skrbno spremljati glede pojava novih simptomov (npr. dispneje, intolerance za telesno vadbo, kašlja). Pri bronhialni astmi ali drugih kroničnih obstruktivnih pljučnih boleznih, ki lahko povzročajo simptome, je treba sočasno uporabiti bronhodilatator. Pri bolnikih z astmo lahko občasno pride do zvečanja upora v dihalnih poteh, zato je morda treba odmerek agonistov adrenergičnih receptorjev beta2 zvišati.

Bolnikom z luskavico ali z luskavico v anamnezi lahko dajemo zaviralce adrenergičnih receptorjev

beta (npr. bisoprolol), samo če pred tem dobro pretehtamo koristi in tveganja.

Bolniki s feokromocitomom lahko jemljejo bisoprolol šele po predhodni uporabi zaviralcev

receptorjev alfa.

Zdravljenje z bisoprololom lahko prikrije simptome tirotoksikoze.

Tako kot drugi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta lahko tudi bisoprolol poveča občutljivost na alergene ter poslabša simptome anafilaktične reakcije.

Natrij

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni "brez natrija".

Kombinacije, ki niso priporočljive

Zaviralci kalcijevih kanalčkov verapamilskega in v manjši meri diltiazemskega tipa: negativen vpliv na kontraktilnost in atrioventrikularno prevajanje. Intravenska uporaba verapamila pri bolnikih, ki jih zdravimo z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, lahko povzročijo močno hipotenzijo in atrioventrikularni blok.

Antiaritmična zdravila I. razreda (npr. kinidin, dizopiramid; lidokain, fenitoin; flekainid, propafenon):

lahko se poveča učinek na čas atrioventrikularnega prevajanja in negativni inotropni učinek.

Antihipertenzivi z delovanjem na osrednje živčevje, kot na primer klonidin in drugi (npr. metildopa, moksonodin, rilmenidin): ob sočasni uporabi teh zdravil lahko pride do zmanjšanja centralnega simpatičnega tonusa (zmanjšanje srčne frekvence in minutnega volumna srca, vazodilatacija) in s tem poslabšanja srčnega popuščanja. Nenadna prekinitev zdravljenja, še zlasti pred prenehanjem jemanja zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, lahko poveča tveganje za pojav povratne hipertenzije.

Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost

Zaviralci kalcijevih kanalčkov dihidropiridinskega tipa, kot so nifedipin, felodipin in amlodipin: sočasna uporaba lahko poveča tveganje za hipotenzijo; pri bolnikih s srčnim popuščanjem ne moremo izključiti tudi večjega tveganja za nadaljnje poslabšanje črpalne funkcije prekata.

Antiaritmična zdravila III. razreda (npr. amiodaron): učinek na čas atrioventrikularnega prevajanja je

lahko povečan.

Topikalni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (npr. kapljice za oko za zdravljenje glavkoma) lahko okrepijo sistemske učinke bisoprolola.

Parasimpatomimetiki: sočasna uporaba lahko podaljša čas atrioventrikularnega prevajanja in poveča

tveganje za bradikardijo.

Inzulin in peroralni antidiabetiki: učinek na zniževanje sladkorja v krvi se okrepi. Zaviranje

adrenergičnih receptorjev beta lahko prikrije simptome hipoglikemije.

Anestetiki: oslabitev refleksne tahikardije in povečano tveganje za hipotenzijo (za podrobnejše

informacije o splošni anesteziji glejte tudi poglavje 4.4.).

Digitalisovi glikozidi: upočasnitev srčnega utripa, podaljšan čas atrioventrikularnega prevajanja.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID): ta zdravila lahko zmanjšajo hipotenzivni učinek

bisoprolola.

Simpatikomimetiki beta (npr. izoprenalin, dobutamin): kombinacija z bisoprololom lahko oslabi učinek obeh zdravil.

Simpatikomimetiki, ki aktivirajo tako adrenergične receptorje beta kot adrenergične receptorje alfa (npr. noradrenalin, adrenalin): kombinacija z bisoprololom lahko razkrije z adrenergičnimi receptorji alfa pogojene vazokonstriktorne učinke teh zdravil, kar povzroči povišanje krvnega tlaka in poslabšanje intermitentne klavdikacije. Tovrstne interakcije naj bi bile pogostejše z neselektivnimi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta.

Sočasna uporaba z antihipertenzivi ter z drugimi zdravili, ki lahko znižajo krvni tlak (npr. tricikličnimi antidepresivi, barbiturati, fenotiazini), lahko poveča tveganje za hipotenzijo.

Kombinacije, o katerih je treba razmisliti

Meflokin: povečano tveganje za bradikardijo.

Zaviralci monoaminooksidaze (razen zaviralcev MAO-B): okrepljen hipotenziven učinek zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, vendar tudi tveganje za hipertenzivno krizo.

Nosečnost

Farmakološki učinki bisoprolola lahko škodljivo vplivajo na nosečnost in/ali plod/novorojenca. Na splošno zaviralci adrenergičnih receptorjev beta zmanjšajo perfuzijo preko placente, kar je povezano z zaviranjem rasti, intrauterino smrtjo, s splavom ali prezgodnjim porodom. Pri zarodku in novorojencu se lahko pojavijo neželeni učinki (npr. hipoglikemija in bradikardija). Če je zdravljenje z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta nujno potrebno, je bolje izbrati selektivne zaviralce adrenergičnih receptorjev beta1.

Bisoprolol se ne sme jemati med nosečnostjo, razen če je to nujno potrebno. Če se oceni, da je zdravljenje z bisoprololom nujno, je treba spremljati uteroplacentarni krvni obtok in rast ploda. V primeru neželenih učinkov na nosečnost ali plod je treba razmisliti o drugi obliki zdravljenja.

Novorojenca je treba skrbno spremljati. Na splošno lahko v prvih treh dneh po rojstvu pričakujemo simptome hipoglikemije in bradikardije.

Dojenje

Ni znano, ali se to zdravilo izloča v materino mleko, zato med jemanjem bisoprolola dojenje ni

priporočljivo.

V študiji pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo bisoprolol ni zmanjšal sposobnosti za vožnjo,

vendar pa je lahko zaradi individualnih razlik v reakcijah na to zdravilo sposobnost za vožnjo ali upravljanje strojev kljub temu zmanjšana. To je treba upoštevati predvsem na začetku zdravljenja in ob zamenjavi zdravila, pa tudi ob sočasnem uživanju alkohola.

• zelo pogosti (≥ 1/10),

  - pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

  - občasni (≥ 1/1 000 do < 1/100),

  - redki (≥ 1/10 000 do < 1/1 000),

  - zelo redki (< 1/10 000),

• neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

  	Zelo pogosti	Pogosti	Občasni	Redki	Zelo redki
  Psihiatrične motnje			motnje spanja,depresija	nočne more, halucinacije
  Bolezni živčevja		omotica, glavobol		sinkopa
  Očesne bolezni				zmanjšano solzenje (previdnost pri bolnikih, kinosijo leče)	konjunktivitis
  Ušesne bolezni, vključno z motnjamilabirinta				okvara sluha
  Srčne bolezni	bradikardija	poslabšanjesrčnega popuščanja	motnje AV prevajanja
  Žilne bolezni		občutek hladnih in otrplih okončin,hipotenzija	ortostatskahipotenzija
  Bolezni dihal, prsnega koša in mediatinalnega prostora			bronhospazem pri bolnikih z bronhialno astmo ali z obstruktivno boleznijo dihal vanamnezi	alergijski rinitis
  Bolezni prebavil		prebavne težave, kot so slabost, bruhanje,driska, zaprtje
  Bolezni jeter,žolčnika in žolčevodev				hepatitis
  Bolezni kože in				preobčutljivostne	alopecija,

  podkožja				reakcije (pruritus, rdečica, izpuščaj in angioedem)	zaviralci adrenergičnih receptorjev beta lahko sprožijo ali poslabšajo luskavico ali povzročijo pojav luskavici podobnegaizpuščaja
  Bolezni mišično-skeletnega sistema invezivnega tkiva			mišična oslabelost in mišični krči
  Motnjereprodukcije in dojk				erektilna disfunkcija
  Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije		astenija, utrujenost
  Preiskave				zvišane vrednosti trigliceridov, zvišane vrednosti jetrnih encimov (ALAT,ASAT)

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

  Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

  Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Pri prevelikem odmerjanju (npr. dnevnem odmerku, ki znaša 15 mg namesto 7,5 mg) so poročali o atrioventrikularnem bloku tretje stopnje, bradikardiji in omotičnosti. Najpogostejši znaki, ki jih lahko pričakujemo pri prevelikem odmerjanju zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, so bradikardija, hipotenzija, bronhospazem, akutno srčno popuščanje in hipoglikemija. Do sedaj so poročali o nekaj primerih prevelikega odmerjanja bisoprolola (največ 2000 mg) pri bolnikih s hipertenzijo in/ali

koronarno boleznijo srca. Pojavila se je bradikardija in/ali hipotenzija. Vsi bolniki so ozdraveli. Občutljivost na enkraten visok odmerek bisoprolola je zelo različna pri vsakem posamezniku; bolniki s srčnim popuščanjem so verjetno zelo občutljivi, zato je nujno, da začnemo zdravljenje s fazo titracije po shemi, opisani v poglavju 4.2.

Zdravljenje

Če pride do prevelikega odmerjanja, zdravljenje z bisoprololom prekinemo in bolniku zagotovimo podporno in simptomatsko zdravljenje. Omejeni podatki kažejo, da se bisoprolol slabo dializira. Na osnovi pričakovanih farmakoloških delovanj in priporočil za druge zaviralce adrenergičnih receptorjev beta je treba upoštevati naslednje splošne ukrepe, ko so le-ti klinično upravičeni.

Bradikardija: dajemo intravenski atropin. Če je odziv neustrezen, lahko previdno dajemo izoprenalin ali drugo sredstvo s pozitivnimi kronotropnimi lastnostmi. V nekaterih okoliščinah je treba vstaviti transvenski srčni spodbujevalnik.

Hipotenzija: dajemo intravenske tekočine in vazopresorje. Koristen je lahko intravenski glukagon.

Atrioventrikularni blok (druge ali tretje stopnje): bolnike moramo skrbno spremljati in jih zdraviti z

infuzijo izoprenalina ali vstaviti transvenski srčni spodbujevalnik.

Akutno poslabšanje srčnega popuščanja: dajemo i.v. diuretike, inotropna sredstva, vazodilatatorje.

Bronhospazem: dajemo bronhodilatatorje, kot so izoprenalin, simpatikomimetiki beta2 in/ali

aminofilin.

Hipoglikemija: dajemo i.v. glukozo.