Prenessa 4 mg orodisperzibilne tablete

Hipertenzija

Zdravljenje hipertenzije.

Srčno popuščanje

Zdravljenje simptomatičnega srčnega popuščanja.

Stabilna koronarna arterijska bolezen

Zmanjševanje tveganja za srčno-žilne dogodke pri bolnikih z miokardnim infarktom in/ali revaskularizacijo v anamnezi.

Prenessa 8 mg orodisperzibilne tablete

Hipertenzija

Zdravljenje hipertenzije.

Stabilna koronarna arterijska bolezen

Zmanjševanje tveganja za srčno-žilne dogodke pri bolnikih z miokardnim infarktom in/ali revaskularizacijo v anamnezi.

Odmerjanje

Odmerjanje prilagodimo posameznemu bolniku glede na njegovo stanje (glejte poglavje 4.4) in odziv na zdravljenje.

Hipertenzija

Perindopril lahko uporabimo v monoterapiji ali sočasno z drugimi antihipertenzivnimi zdravili (glejte poglavja 5.1).

Priporočeni začetni odmerek je 4 mg enkrat na dan, in sicer zjutraj.

Pri bolnikih z močno aktiviranim reninsko-angiotenzinsko-aldosteronskim sistemom (npr. pri renovaskularni hipertenziji, pomanjkanju vode in/ali soli v telesu, srčnem popuščanju ali hudi hipertenziji) se lahko na začetku zdravljenja pojavi čezmerno znižanje krvnega tlaka. Priporočeni začetni odmerek perindoprila za te bolnike je 2 mg, zdravljenje začnemo pod zdravniškim nadzorom. Po enem mesecu zdravljenja lahko odmerek povečamo na 8 mg enkrat na dan.

Ob uvedbi zdravljenja z zdravilom Prenessa se lahko pojavi simptomatska hipotenzija. Verjetnejša je pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z diuretiki. Posebej moramo biti previdni, ker se pri teh bolnikih lahko pojavi pomanjkanje vode in/ali soli v telesu, zato je diuretik priporočljivo prenehati jemati 2 do 3 dni pred uvedbo perindoprila (glejte poglavje 4.4).

Za bolnike, ki pred začetkom zdravljenja niso mogli prenehati jemati diuretika, je začetni odmerek 2 mg enkrat na dan. Spremljati moramo ledvično delovanje in koncentracijo kalija v serumu.

Nadaljnje odmerjanje perindoprila uravnavamo glede na višino krvnega tlaka. Če je potrebno, nadaljujemo zdravljenje z diuretikom.

Zdravljenje starejših bolnikov začnemo z odmerkom 2 mg, ki ga po enem mesecu zdravljenja lahko povečamo na 4 mg in, če je potrebno, na 8 mg enkrat na dan. Odmerjanje perindoprila pri starejših bolnikih je treba prilagoditi njihovemu ledvičnemu delovanju (glejte preglednico 1).

Simptomatsko srčno popuščanje

Zdravilo Prenessa je priporočljivo uvajati pod strogim zdravniškim nadzorom in v priporočenem začetnem odmerku 2 mg zjutraj, in sicer običajno ob diuretiku, ki ne zadržuje kalija in/ali digoksinu in/ali antagonistu receptorjev beta. Odmerek lahko po dveh tednih povečamo na 4 mg enkrat na dan, če bolnik ta odmerek prenaša. Odmerjanje zdravila Prenessa uravnavamo glede na klinični odziv posameznega bolnika.

Pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem in pri drugih bolnikih z velikim tveganjem (ledvično popuščanje in nagnjenost k motnjam elektrolitskega ravnovesja, sočasno jemanje diuretikov in/ali vazodilatatorjev) mora uvedba zdravljenja potekati pod strogim zdravniškim nadzorom (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih z velikim tveganjem za simptomatsko hipotenzijo (z izgubo soli s hiponatremijo ali brez nje) ali s hipovolemijo in pri bolnikih, ki jemljejo velike odmerke diuretikov, je treba ta stanja, če je le mogoče, odpraviti pred začetkom zdravljenja z zdravilom Prenessa. Krvni tlak, ledvično delovanje in serumski kalij je treba skrbno spremljati že pred začetkom zdravljenja z zdravilom Prenessa in med njim (glejte poglavje 4.4).

Stabilna koronarna arterijska bolezen

Bolnikom s stabilno koronarno arterijsko boleznijo uvedite odmerek po 4 mg perindoprila enkrat na dan za dva tedna, nato ga povečajte na 8 mg enkrat na dan, odvisno od ledvičnega delovanja in če bolniki odmerek po 4 mg dobro prenašajo.

Starejši bolniki naj jemljejo odmerek po 2 mg enkrat na dan en teden, nato 4 mg enkrat na dan naslednji teden, potem pa ga povečajte do 8 mg enkrat na dan, odvisno od ledvičnega delovanja (glejte preglednico 1 Prilagajanje odmerka pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem).

Posebne skupine bolnikov

Bolniki z ledvično okvaro

Odmerjanje pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem mora temeljiti na očistku kreatinina, kot prikazuje preglednica 1.

Preglednica 1. Prilagajanje odmerka pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem

Za bolnike na hemodializi (kreatininski očistek manj kot 15 ml/min (0,25 ml/s)) je priporočeni odmerek 2 mg na dan dialize, po dializi.

Dializni očistek perindoprilata je 70 ml/min (1,17 ml/s).

Bolniki z okvaro jeter

Bolnikom z okvarjenim jetrnim delovanjem ni treba prilagajati odmerka (glejte poglavji 5.2).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Prenessa pri otrocih (od rojstva do 18. let) še nista bili dokazani. Trenutno razpoložljivi podatki so opisani v poglavju 5.1, vendar priporočil o odmerjanju ni mogoče dati.

Uporaba zdravila pri otrocih in mladostnikih zato ni priporočljiva.

V primeru manjšega odmerka (perindopril 2 mg) je potrebno uporabiti ustrezno drugo zdravilo. Način uporabe

Zdravilo Prenessa je namenjeno peroralni uporabi.

Priporočamo jemanje zdravila Prenessa enkrat na dan, zjutraj, pred jedjo.

Bolnik naj orodisperzibilno tableto položi v usta. Ker se v slini hitro razpusti, jo je mogoče pogoltniti brez težav. Lahko se jo jemlje z vodo ali brez nje. Iz ust jo je težko odstraniti. Ker je krhka, jo je treba dati v usta takoj, ko bolnik odpre pretisni omot.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1, ali na druge zaviralce angiotenzinske konvertaze (ACE).

• Anamneza o angioedemu po jemanju drugih zaviralcev ACE (glejte poglavje 4.4).

• Prirojeni ali idiopatski angioedem.

• Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.6).

• Sočasna uporaba zdravila Prenessa in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (hitrost glomerularne filtracije

  < 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 5.1).

• Sočasna uporaba s kombinacijo sakubitril/valsartan. Zdravila Prenessa se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od prejema zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte tudi

  poglavji 4.4 in 4.5).

• Ekstrakorporealna zdravljenja, ki vodijo v stik krvi z negativno nabito površino (glejte poglavje 4.5).

• Signifikantna obojestranska stenoza ledvične arterije ali stenoza ledvične arterije ene same delujoče ledvice (glejte poglavje 4.4).

Stabilna koronarna arterijska bolezen

Če bolnik v prvem mesecu zdravljenja s perindoprilom doživi epizodo nestabilne angine pektoris (hujšo ali ne), morate pred nadaljevanjem zdravljenja natančno oceniti razmerje med koristjo in tveganjem.

Hipotenzija

Zaviralci ACE lahko povzročijo padec krvnega tlaka. Simptomatska hipotenzija po prvem odmerku se pri bolnikih z nezapleteno hipertenzijo pojavi redko. Bolj verjetna je pri bolnikih, ki so v stanju hipovolemije zaradi zdravljenja z diuretiki, omejitve soli v prehrani, dialize, driske ali bruhanja, ali pri vseh s hudo reninsko odvisno hipertenzijo (glejte poglavji 4.8). Enako je treba nadzorovati tudi bolnike z ishemično srčno ali možganskožilno boleznijo. Preveliko znižanje krvnega tlaka lahko pri teh bolnikih povzroči srčni infarkt ali možgansko kap.

Pri pojavu hipotenzije je treba bolnika položiti v vodoravno lego z nizkim vzglavjem in mu z infuzijo 9 mg/ml (0,9 %) raztopine natrijevega klorida po potrebi povečati plazemski volumen. Prehodna hipotenzija ni kontraindikacija za zdravljenje s perindoprilom. Po uravnavi tlaka in plazemskega volumna bolniki navadno dobro prenašajo nadaljnje odmerke.

Pri nekaterih bolnikih s srčnim popuščanjem, ki imajo normalen ali nizek krvni tlak, se lahko krvni tlak med zdravljenjem s perindoprilom dodatno zniža. Ta učinek je pričakovan in zdravljenja zaradi njega ponavadi ni treba prekiniti. Če postane hipotenzija simptomatska, je treba zmanjšati odmerek in/ali prekiniti zdravljenje z diuretikom in/ali s perindoprilom.

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, antagonistov angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 5.1).

Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in antagonistov angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Zožitev aortne ali mitralne zaklopke in hipertrofična kardiomiopatija

Tako kot vse zaviralce ACE je treba tudi perindopril uporabljati posebej previdno pri bolnikih z zožitvijo mitralne zaklopke in z zaporo v iztoku iz levega prekata (zožitev aortne zaklopke in hipertrofična kardiomiopatija).

Okvarjeno ledvično delovanje

Pri bolnikih z okvarjenim ledvičnim delovanjem (kreatininski očistek manjši od 60 ml/min (1 ml/s)) je treba odmerek prilagoditi kreatininskemu očistku (glejte poglavje 4.2) in šele nato odzivu na

zdravljenje. Redno je treba spremljati koncentracije kreatinina in kalija v serumu (glejte poglavje 4.8).

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem lahko hipotenzija po uvedbi zdravljenja z zaviralci ACE še dodatno poslabša ledvično delovanje. Poročali so o običajnem reverzibilnem akutnem ledvičnem popuščanju pri teh bolnikih.

Pri nekaterih bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo ledvične arterije ene same delujoče ledvice, ki so jemali zaviralce ACE, so (po prekinitvi zdravljenja) ugotavljali reverzibilno povečanje serumskih koncentracij sečnine in kreatinina.

Povečanje serumskih vrednosti sečnine in kreatinina je pogostejše pri bolnikih z okvarjenim ledvičnim delovanjem. Pri bolnikih z renovaskularno hipertenzijo se poveča tveganje za pojav hude hipotenzije in ledvičnega popuščanja. Zdravljenje takih bolnikov začnemo pod strogim zdravniškim nadzorom, z majhnimi odmerki in s previdno titracijo odmerka. Zdravljenje z diuretiki lahko k temu dodatno prispeva, zato ga je treba v prvih tednih zdravljenja prekiniti in spremljati ledvično delovanje.

Pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo brez očitne predhodne ledvične bolezni, ki so jemali perindopril hkrati z diuretikom, sta se malo in prehodno povečali serumski koncentraciji sečnine in kreatinina. To se lahko pogosteje pojavi pri bolnikih s predhodno ledvično boleznijo. V tem primeru je treba zmanjšati odmerek zaviralca ACE ali prekiniti zdravljenje z diuretikom ali storiti oboje.

Bolniki na hemodializi

Poročali so o anafilaktoidnih reakcijah pri bolnikih, ki se zdravijo s hemodializo z visokoprepustnimi membranami in hkrati z zaviralci ACE. Če je potrebna hemodializa, je treba uporabiti drugačno dializno membrano ali drugi razred antihipertenzivov.

Presaditev ledvic

Z zdravljenjem bolnikov, ki so jim pred kratkim presadili ledvico, s perindoprilom ni izkušenj.

Ledvičnožilna hipertenzija

Pri bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo ledvične arterije ene same delujoče ledvice, ki se zdravijo z zaviralci ACE, obstaja povečano tveganje za hipotenzijo in ledvično insuficienco (glejte poglavje 4.3). Zdravljenje z diuretiki lahko navedena stanja poslabša. Do izgube ledvičnega delovanja lahko pride že ob majhnih spremembah vrednosti kreatinina v serumu tudi pri bolnikih z le enostransko stenozo ledvične arterije.

Preobčutljivost in angioedem

O angioedemu obraza, okončin, ustnic, sluznic, jezika ter glotisa in/ali grla so redko poročali pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom (glejte poglavje 4.8). To se lahko zgodi kadarkoli med zdravljenjem. Če se pojavi angioedem, zdravljenje takoj prekinemo in bolnikovo stanje nadzorujemo, dokler ne izginejo vsi simptomi. Angioedema obraza in ustnic ponavadi ni treba zdraviti, bolnikove težave pa lahko ublažimo z antihistaminiki.

Angioedem grla je lahko smrten. Angioedem jezika, glotisa ali grla, ki lahko povzroči zaporo dihalnih poti, je treba takoj zdraviti z adrenalinom in zagotoviti prehodnost dihalnih poti. Bolnika nadzorujemo, dokler ne izginejo vsi simptomi.

Pri bolnikih z angionevrotskim edemom v anamnezi, ki ni povezan z jemanjem zaviralcev ACE, se poveča nevarnost, da se bo pojavil med zdravljenjem z zaviralci ACE (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so redko opažali angioedem črevesja. Bolniki so tožili o trebušnih bolečinah (s slabostjo in bruhanjem ali brez njiju), nekateri predhodno niso imeli angioedema obraza, imeli so normalne vrednosti esteraze C1. Angioedem so odkrivali s preiskavami, ki so vključevale računalniško tomografijo trebuha ali ultrazvočni pregled, ali med kirurškim

posegom. Po ukinitvi zaviralca ACE so simptomi izginili. Če bolniki, ki jemljejo zaviralce ACE, tožijo o trebušnih bolečinah, morate pri diferencialni diagnozi upoštevati angioedem črevesja.

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana zaradi povečanega tveganja za angioedem. Zdravljenja s kombinacijo sakubitril/valsartan se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku perindoprila. Zdravljenja s perindoprilom se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.5).

Pri bolnikih, ki sočasno uporabljajo zaviralce ACE z racekadotrilom, zaviralci mTOR (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) in vildagliptinom, se lahko poveča tveganje za angioedem (npr. otekanje dihalnih poti ali jezika, z ali brez motenj dihanja) (glejte poglavje 4.5). Pri bolnikih, ki že prejemajo zaviralec ACE, je na začetku uporabe racekadotrila, zaviralcev mTOR (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) in vildagliptina potrebna previdnost.

Anafilaktoidne reakcije med aferezo lipoproteinov majhne gostote (LDL aferezo)

Pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce ACE, se med zdravljenjem z aferezo lipoproteinov majhne gostote (LDL) z dekstranovim sulfatom redko lahko pojavijo smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije.

Izognemo se jim tako, da pred vsako aferezo začasno ukinemo zaviralec ACE.

Anafilaktoidne reakcije med desenzibilizacijo

Pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce ACE, se lahko med desenzibilizacijo proti osjemu ali čebeljemu strupu pojavijo smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije. Izognemo se jim tako, da pred vsako desenzibilizacijo začasno ukinemo zaviralec ACE. Pri nehoteni ponovni izpostavljenosti so se smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije spet pojavile.

Okvarjeno jetrno delovanje

Med zdravljenjem z zaviralci ACE se redko lahko pojavi sindrom, ki se začne s holestatsko zlatenico in napreduje v fulminantno jetrno nekrozo in (včasih) smrt. Vzrok nastanka tega sindroma ni dokončno pojasnjen. Če se med zdravljenjem z zaviralcem ACE pojavi zlatenica ali izrazito povečana vrednost jetrnih encimov, je treba zdravljenje takoj prekiniti in bolnika skrbno spremljati ter po potrebi tudi zdraviti (glejte poglavje 4.8).

Nevtropenija, agranulocitoza, trombocitopenija in anemija

Poročali so o nevtropeniji, agranulocitozi, trombocitopeniji in anemiji, ki so se pojavile med zdravljenjem z zaviralci ACE. Pri bolnikih z normalnim ledvičnim delovanjem in brez drugih zapletov nevtropenijo redko opazimo. Perindopril je treba zelo previdno dajati bolnikom s kolagensko žilno boleznijo (npr. sistemskim eritematoznim lupusom, sklerodermo), med sočasnim imunosupresivnim zdravljenjem, zdravljenjem z alopurinolom ali s prokainamidom ali kombinacijo teh dejavnikov, zlasti če imajo že obstoječo okvaro ledvičnega delovanja. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo resne okužbe, ki se včasih ne odzovejo na intenzivno antibiotično zdravljenje. Med zdravljenjem takih bolnikov s perindoprilom je treba občasno spremljati število levkocitov. Bolnike je treba poučiti, naj zdravniku sporočijo, če se pojavi kateri koli znak okužbe (npr. vneto grlo, zvišana telesna temperatura).

Etnične razlike

Zaviralci ACE pogosteje povzročajo angioedem pri črncih kot pri bolnikih iz drugih etničnih skupin. Tako kot vsi zaviralci ACE je perindopril pri zniževanju krvnega tlaka pri črncih manj učinkovit kot pri belcih;verjetno zaradi večje prevalence stanj z majhno koncentracijo renina pri črni populaciji s hipertenzijo.

Kašelj

Med zdravljenjem z zaviralci ACE se lahko pojavi trdovraten, neproduktiven kašelj, ki po prenehanju zdravljenja mine. Upoštevati ga je treba v diferencialni diagnozi kašlja.

Starejši bolniki

Nekateri starejši bolniki se lahko močneje odzivajo na zaviralce ACE kot mlajši. Zanje priporočamo manjše začetne odmerke in spremljanje ledvičnega delovanja na začetku zdravljenja.

Kirurgija ali anestezija

Zaviralci ACE, torej tudi perindopril, lahko med večjimi kirurškimi posegi ali anestezijo s sredstvom, ki povzroča hipotenzijo, zaradi kompenzacijskega sproščanja renina zavrejo tvorbo angiotenzina II. Zdravljenje je treba začasno prekiniti en dan pred načrtovano operacijo. Če zaviralca ACE ni mogoče ukiniti, hipotenzijo, ki je posledica opisanega mehanizma, lahko pozdravimo tako, da povečamo količino tekočine v obtoku.

Hiperkaliemija

Zaviralci ACE lahko povzročijo hiperkaliemijo, ker zavirajo sproščanje aldosterona. Učinek pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic navadno ni znaten. Dejavniki tveganja za hiperkaliemijo zajemajo ledvično popuščanje, poslabšanje ledvičnega delovanja, starost (več kot 70 let), sladkorno bolezen, vmesne dogodke – zlasti dehidracijo, akutno dekompenzacijo srca, presnovno acidozo, sočasno jemanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolaktona, eplerenona, triamterena ali amilorida), dodatkov kalija ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, in sočasno jemanje drugih zdravil, povezanih s povečanjem koncentracije kalija v serumu (npr. heparina, trimetoprima ali kotrimoksazola, imenovanega tudi trimetoprim/sulfametoksazol in zlasti antagonistov aldosterona ali antagonistov angiotenzinskih receptorjev). Jemanje dodatkov kalija, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, lahko zlasti pri bolnikih z motenim ledvičnim delovanjem privede do pomembnega povečanja koncentracije kalija v serumu. Hiperkaliemija lahko povzroči resne aritmije, včasih s smrtnim izidom. Pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce ACE, je treba diuretike, ki varčujejo s kalijem, in antagoniste angiotenzinskih receptorjev uporabljati previdno in pri njih spremljati kalij v serumu in delovanje ledvic (glejte poglavje 4.5).

Bolniki s sladkorno boleznijo

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo s peroralnimi antidiabetiki ali z inzulinom, je treba v prvem mesecu sočasnega zdravljenja z zaviralci ACE posebej skrbno spremljati koncentracijo krvnega sladkorja (glejte poglavje 4.5).

Litij

Sočasno jemanje litija in perindoprila na splošno ni priporočeno (glejte poglavje 4.5).

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevi nadomestki ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij Sočasno jemanje perindoprila in diuretikov, ki varčujejo s kalijem, kalijevih nadomestkov ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, na splošno ni priporočeno (glejte poglavje 4.5).

Primarni aldosteronizem

Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom se običajno ne bodo odzvali na antihipertenzivna zdravila, ki delujejo preko zaviranja sistema renin-angiotenzin. Uporaba tega zdravila zato pri teh bolnikih ni priporočljiva.

Nosečnost in dojenje

Zdravljenja z zaviralci ACE se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.6).

Aspartam (E951)

Zdravilo Prenessa vsebuje aspartam (E951), ki je vir fenilalanina. Lahko škoduje ljudem s fenilketonurijo. Predkliničnih in kliničnih podatkov, s pomočjo katerih bi se ocenila uporaba aspartama pri dojenčkih, mlajših od 12 tednov, ni.

Sorbitol (E420)

Zdravilo Prenessa vsebuje sorbitol (E420). Upoštevati je treba aditivni učinek sočasnega jemanja zdravil, ki vsebujejo sorbitol (ali fruktozo), in sorbitola (ali fruktoze), ki ga vnesemo s hrano. Količina sorbitola v zdravilih za peroralno uporabo lahko vpliva na biološko uporabnost drugih zdravil za peroralno uporabo, ki se jemljejo sočasno.

Natrij

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni "brez natrija".

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.4. in 5.1).

Zdravila, ki povzročajo hiperkaliemijo

Nekatera zdravila ali terapevtski razredi lahko povečajo pojavnost hiperkaliemije: aliskiren, kalijeve soli, diuretiki, ki varčujejo s kalijem, zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II, nesteroidni antirevmatiki (NSAID), heparini, imunosupresivna zdravila kot sta ciklosporin ali takrolimus, trimetoprim, kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol). Kombinacija teh zdravil poveča tveganje za hiperkaliemijo.

Sočasna uporaba, ki je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3)

Aliskiren

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali ledvično okvaro obstaja tveganje za hiperkaliemijo, poslabšanje delovanja ledvic ter povečano srčno-žilno obolevnost in umrljivost.

Ekstrakorporealna zdravljenja

Ekstrakorporealna zdravljenja, ki vodijo v stik krvi z negativno nabitimi površinami, npr. dializa ali hemofiltracija z določenimi visokopretočnimi membranami (npr. poliakrilonitrilnimi membranami) in afereza lipoproteinov majhne gostote z dekstranovim sulfatom, zaradi večjega tveganja za hude anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.3). Če je takšno zdravljenje potrebno, je treba razmisliti o uporabi drugačne vrste dializne membrane ali drugi skupini antihipertenzivov.

Sakubitril/valsartan

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana, ker povečuje tveganje za angioedem (glejte poglavji 4.4).

Sočasna uporaba, ki ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4)

Aliskiren

Pri bolnikih, ki nimajo sladkorne bolezni ali ledvične okvare, obstaja tveganje za hiperkaliemijo, poslabšanje delovanja ledvic ter povečano srčno-žilno obolevnost in umrljivost.

Sočasno zdravljenje z zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina

Pri bolnikih z ugotovljeno aterosklerozo, srčnim popuščanjem ali sladkorno boleznijo z okvaro tarčnih organov so v literaturi poročali, da je bilo sočasno zdravljenje z zaviralcem ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina povezano z večjo pogostnostjo hipotenzije, sinkope, hiperkaliemije in poslabšanja delovanja ledvic (vključno z akutno ledvično odpovedjo) v primerjavi z zdravljenjem s samo enim zaviralcem sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojno zaviranje (npr. s kombinacijo zaviralca ACE in zaviralca receptorjev angiotenzina II) mora biti omejeno samo na individualno določene bolnike s pozornim spremljanjem delovanja ledvic, vrednosti kalija ter krvnega tlaka.

Estramustin

Tveganje za povečanje neželenih učinkov kot je angionevrotični edem (angioedem).

Kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)

Pri bolnikih, ki sočasno jemljejo kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), lahko obstaja povečano tveganje za hiperkaliemijo (glejte poglavje 4.4).

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. triamteren, amilorid), prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij

Čeprav serumski kalij običajno ostane v normalnih mejah, se pri nekaterih bolnikih, zdravljenih s perindoprilom, lahko pojavi hiperkaliemija (potencialno smrtna), še posebej v povezavi z ledvično okvaro. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolakton, triamteren ali amilorid), prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko povzročijo znatno povečanje kalija v serumu. Pri sočasni uporabi perindoprila z drugimi zdravili, ki povečajo kalij v serumu, kot sta trimetoprim in kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), je potrebna previdnost, saj je za trimetoprim znano, da deluje kot diuretik, ki varčuje s kalijem, podobno kot amilorid. Zato kombinacija perindoprila z zgoraj omenjenimi zdravili ni priporočljiva. Če je sočasna uporaba indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto spremljati kalij v serumu.

Litij

Poročali so o prehodnem povečanju koncentracije litija v serumu in njegovih toksičnih učinkih med sočasnim zdravljenjem z zaviralci ACE. Med sočasnim jemanjem zaviralcev ACE in tiazidnih diuretikov se lahko dodatno poveča koncentracija litija v serumu in nevarnost njegovih toksičnih učinkov. Sočasno jemanje perindoprila in litija ni priporočeno. Če se izkaže, da se zdravljenju s to kombinacijo ne moremo izogniti, je treba skrbno spremljati koncentracijo litija v serumu (glejte poglavje 4.4).

Sočasna uporaba, ki zahteva posebno pozornost

Antidiabetiki (inzulini, peroralni hipoglikemiki)

Epidemiološke raziskave so pokazale, da sočasno jemanje zaviralcev ACE in antidiabetičnih zdravil (inzulina ali peroralnih antidiabetikov) lahko povzroči povečan učinek na znižanje glukoze v krvi s tveganjem za hipoglikemijo. Verjetnost hipoglikemije je večja v prvih tednih sočasnega zdravljenja in pri bolnikih z okvarjenim ledvičnim delovanjem.

Baklofen

Povečan antihipertenzivni učinek. Spremljajte krvni tlak in prilagodite odmerke antihipertenzivov, če je potrebno.

Diuretiki, ki ne zadržujejo kalija

Po uvedbi zdravljenja z zaviralci ACE se lahko pri bolnikih, ki jemljejo diuretike, še posebej pri tistih s hipovolemijo ali pomanjkanjem soli, pojavi preveliko znižanje krvnega pritiska. Možnost pojava hipotenzivnega učinka se lahko zmanjša z ukinitvijo diuretika, povečanjem vnosa tekočin ali soli pred uvedbo zdravljenja z majhnimi ter nato postopoma večjimi odmerki perindoprila.

Pri arterijski hipertenziji, kjer je predhodno zdravljenje z diuretikom lahko povzročilo hipovolemijo

in/ali pomanjkanje soli, je potrebno pred uvedbo zaviralca ACE diuretik ukiniti. Diuretiki, ki ne zadržujejo kalija se kasneje lahko ponovno uvedejo. V nasprotnem primeru je potrebno zaviralec ACE uvesti v zelo majhnem odmerku in odmerek postopoma povečevati.

Pri kongestivnem srčnem popuščanju zdravljenem z diuretikom je potrebno zaviralec ACE uvesti v zelo majhnem odmerku, če je mogoče po zmanjšanju odmerka sočasno uporabljenega diuretika, ki ne zadržuje kalija.

V vseh primerih je potrebno spremljati delovanje ledvic (vrednosti kreatinina) v prvih nekaj tednih zdravljenja z zaviralcem ACE.

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (eplerenon, spironolakton)

Z eplerenonom in spironolaktonom v odmerkih med 12,5 mg in 50 mg na dan in z majhnimi odmerki zaviralcev ACE:

Pri zdravljenju srčnega popuščanja razreda II – IV (NHYA) z iztisnim deležem < 40 % obstaja pri bolnikih, predhodno zdravljenimi z zaviralci ACE in diuretiki zanke, tveganje za potencialno smrtno hiperkaliemijo, še posebej v primeru neupoštevanja priporočil glede predpisovanja te kombinacije. Pred uvedbo kombinacije teh zdravil preverite, ali ima bolnik hiperkaliemijo in ledvično okvaro.

Priporočeno je natančno spremljanje vrednosti kalija in kreatinina v serumu enkrat na teden v prvem mesecu zdravljenja in kasneje enkrat na mesec.

Nesteroidna protivnetna zdravila, vključno s 3 g acetilsalicilne kisline ali več na dan

Zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (npr. z acetilsalicilno kislino v odmerkih za protivnetno zdravljenje, zaviralci COX-2 in neselektivni nesteroidnimi antirevmatiki) lahko zmanjša antihipertenzivni učinek zaviralcev ACE. Opazili so aditivni učinek nesteroidnih antirevmatikov in zaviralcev ACE na povečanje koncentracije kalija v serumu, kar lahko poslabša ledvično delovanje. Ta učinek je večinoma reverzibilen. Redko se lahko pojavi akutna ledvična odpoved, predvsem pri bolnikih z oslabljenim ledvičnim delovanjem (npr. pri starejših ali dehidriranih bolnikih). Pri sočasnem predpisovanju morate biti previdni, zlasti pri starejših bolnikih. Bolnikom morate dajati zadosti tekočine in razmisliti o spremljanju ledvičnega delovanja, na začetku sočasnega zdravljenja in nato v rednih presledkih.

Racekadotril

Znano je, da lahko zaviralci ACE (npr. perindopril) povzročijo angioedem. To tveganje je lahko povečano ob sočasnem jemanju racekadotrila (zdravila za zdravljenje akutne diareje).

Zaviralci mTOR (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z zaviralci mTOR, se lahko poveča tveganje za angioedem (glejte poglavje 4.4).

Sočasna uporaba, ki zahteva pozornost

Antihipertenzivi in vazodilatatorji

Sočasno jemanje perindoprila in drugega antihipertenzivnega zdravila lahko poveča antihipertenzivni učinek perindoprila. Sočasno jemanje nitroglicerina, drugih nitratov ali drugih vazodilatacijskih zdravil lahko dodatno zniža krvni tlak.

Gliptini (linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin)

Povečano tveganje za angioedem zaradi zmanjšane aktivnosti dipeptidil peptidaze IV (DPP-IV) zaradi gliptina pri bolnikih sočasno zdravljenimi z zaviralci ACE.

Triciklični antidepresivi, antipsihotiki, anestetiki

Pri sočasnem jemanju zaviralcev ACE in določenih anestetikov, tricikličnih antidepresivov in antipsihotikov se lahko pojavi dodatno znižanje krvnega tlaka (glejte poglavje 4.4).

Simpatomimetiki

Simpatomimetiki lahko zmanjšajo antihipertenzivno delovanje zaviralcev ACE.

Zlato

Pri bolnikih, zdravljenih z injekcijami zlata (natrijev aurotiomalat), ki so sočasno jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom, so redko poročali o nitritoidnih reakcijah (simptomi vključujejo rdečico obraza, navzeo, bruhanje in hipotenzijo).

Ciklosporin

Pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s ciklosporinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Heparin

Pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s heparinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Nosečnost

Uporaba zaviralcev ACE v prvem trimesečju nosečnosti ni priporočljiva (glejte poglavje 4.3

in 4.4).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Znano je, da izpostavljenost zaviralcem ACE v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano ledvično delovanje, oligohidramnij, zapoznelo zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčku (ledvično odpoved, hipotenzijo, hiperkaliemijo) (glejte poglavje 5.3).

Pri izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni pregled lobanje in ledvičnega delovanja.

Otroke, katerih matere so jemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije (glejte poglavje 4.4).

Dojenje

Informacij o jemanju perindoprila v obdobju dojenja ni dovolj, zato uporaba zdravila Prenessa ni priporočljiva. Boljša izbira so alternativna zdravila z uveljavljenim boljšim varnostnim profilom za uporabo med dojenjem, še zlasti pri dojenju novorojenčka ali nedonošenčka.

Plodnost

Ni bilo vpliva na sposobnost razmnoževanja in plodnost.

Zdravilo Prenessa neposredno ne vpliva na sposobnost za vožnjo in upravljanje strojev, vendar se lahko pri nekaterih bolnikih zlasti na začetku zdravljenja ali v kombinaciji z drugimi antihipertenzivnimi zdravili pojavijo individualne reakcije, ki so povezane z nizkim krvnim tlakom. Posledica tega je lahko zmanjšana sposobnost za vožnjo motornega vozila ali delo s stroji.

1. Povzetek varnostnega profila

   Varnostni profil perindoprila je skladen z varnostnim profilom zaviralcev ACE.

   Najpogostejši neželeni učinki o katerih so poročali v kliničnih študijah s perindoprilom so: omotica, glavobol, parestezije, vrtoglavica, motnje vida, tinitus, hipotenzija, kašelj, dispneja, bolečina v trebuhu, zaprtost, driska, disgevzija, dispepsija, navzea, bruhanje, pruritus, izpuščaj, mišični krči in astenija.

2. Tabelarični seznam neželenih učinkov

V kliničnih študijah in/ali pri uporabi zdravila po pridobitvi dovoljenja za promet so s perindoprilom

• opažali naslednje neželene učinke in jih razvrstili po navedenih kategorijah pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10),

  - pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

  - občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100),

  - redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000),

  - zelo redki (< 1/10.000),

• neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

  	Pogosti	Občasni	Redki	Zelo redki	Neznana pogostnost
  Bolezni krvi in		eozinofilija*		zmanjšan
  limfatičnega				hemoglobin in
  sistema				hematokrit,
  				trombocitopenija,
  				levkopenija in
  				nevtropenija,
  				agranulocitoza,
  				pancitopenija,
  				hemolitična
  				anemija (pri
  				posameznih
  				bolnikih s
  				prirojenim
  				pomanjkanjem
  				glukoza-6-fosfat-
  				dehidrogenaze,
  				glejte
  				poglavje 4.4)
  Bolezni			sindrom
  endokrinega			neustreznega
  sistema			izločanja
  			antidiuretičnega
  			hormona
  			(SIADH)
  Presnovne in		hipoglikemija
  prehranske		(glejte poglavji
  motnje		4.4 in 4.5)*,
  		hiperkaliemija,
  		reverzibilna ob

  		ukinitvi (glejtepoglavje 4.4)*, hiponatriemija*
  Psihiatrične motnje		motnje razpoloženja alispanja, depresija
  Bolezni živčevja	glavobol, omotica,vrtoglavica, parestezija	zaspanost*, sinkopa*		zmedenost
  Očesne bolezni	motnje vida
  Ušesne bolezni, vključno z motnjamilabirinta	tinitus
  Srčne bolezni		palpitacije*, tahikardija*		motnje ritma, angina pektoris (glejte poglavje 4.4)
  Žilne bolezni	hipotenzija in učinki v povezavi s hipotenzijo	vaskulitis*	zardevanje	možganska kap, verjetno sekundarno zaradi čezmerne hipotenzije pri ogroženih bolnikih (glejtepoglavje 4.4)	Raynaudov fenomen
  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnegaprostora	kašelj, dispneja	bronhospazem		rinitis, eozinofilna pljučnica
  Bolezni prebavil	slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, sprememba okusa, dispepsija, driska,zaprtje	suha usta		pankreatits
  Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov				hepatitis – citolitični ali holestazni (glejtepoglavje 4.4)

  Bolezni kože in podkožja	izpuščaj, srbenje	angioedem obraza, okončin, ustnic, sluznic, jezika ter glotisa in/ali grla, koprivnica (glejtepoglavje 4.4), preobčutljivostna reakcija na svetlobo*,pemfigoid*, hiperhidroza	poslabšanje psoriaze	multiformni eritem
  Bolezni mišično- skeletnegasistema in vezivnega tkiva	mišični krči	artralgija*, mialgija*
  Bolezni sečil		ledvično popuščanje	anurija/oligurija, akutna ledvičnaodpoved
  Motnjereprodukcije in dojk		impotenca
  Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije	astenija	bolečina v prsih*, splošno slabo počutje*,periferni edem*, zvišana telesna temperatura*
  Laboratorijske preiskave		povečanje vrednosti sečnine v krvi*, povečanje vrednosti kreatinina vkrvi*	povečanje vrednosti bilirubina v krvi, povečanje vrednosti jetrnih encimov
  Poškodbe, zastrupitve in zapleti priposegih		padec*

  *Pogostnost je za neželene učinke iz spontanih poročil izračunana na podlagi podatkov iz kliničnih preskušanj

  Klinična preskušanja

  Med randomiziranim obdobjem študije EUROPA so zbirali le poročila o hudih neželenih učinkih. Doživelo jih je malo bolnikov: 16 (0,3 %) od 6122 bolnikov, ki so jemali perindopril, in 12 (0,2 %) od 6107 bolnikov, ki so jemali placebo. Ob perindoprilu so opazili hipotenzijo pri 6 bolnikih, angioedem pri 3 in nenaden zastoj srca pri 1 bolniku. Zaradi kašlja, hipotenzije ali drugačnega neprenašanja je prekinilo zdravljenje več bolnikov, ki so jemali perindopril (0,6 %, n = 366), v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo (2,1 %, n = 129).

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

  Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Podatki o prevelikem odmerjanju pri ljudeh so omejeni.

Simptomi prevelikega odmerjanja zaviralcev ACE so lahko hipotenzija, cirkulacijski šok, motnje elektrolitskega ravnovesja, ledvična odpoved, hiperventilacija, tahikardija, palpitacije, bradikardija, omotičnost, anksioznost in kašelj.

Po prevelikem odmerjanju je priporočeno intravensko infundiranje fiziološke raztopine. Če se pojavi hipotenzija, bolnika namestimo v položaj za šok. Če je na voljo, je koristno tudi zdravljenje z infuzijo angiotenzina II in/ali kateholaminov. Perindoprilat se lahko iz sistemskega krvnega obtoka odstrani s hemodializo (glejte poglavje 4.4). Bolnikom z rezistentno bradikardijo vstavimo srčni spodbujevalnik. Redno je treba spremljati bolnikove življenjske znake ter, koncentracijo elektrolitov in kreatinina v serumu.