Remifentanil Sandoz 5 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje ali infundiranje
Informacije za predpisovanje
Lista
Režim izdajanja
Omejitve predpisovanja
Oznake
- ▲
- §
Interakcije s/z
Omejitve
Ostale informacije
Registrirano ime
Sestava
Farmacevtska oblika
Imetnik dovoljenja
Datum veljavnosti
Zadnja posodobitev SmPC
Uporabite Mediately aplikacijo
Pridobite informacije o zdravilih hitreje.
Več kot 36k ocen
SmPC - Remifentanil 5 mg
Zdravilo Remifentanil Sandoz se uporablja kot analgetik pri uvedbi in/ali vzdrževanju splošne anestezije.
Zdravilo Remifentanil Sandoz se uporablja za zagotavljanje analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih v enotah za intenzivno terapijo, starih 18 let ali več.
Zdravilo Remifentanil Sandoz se sme uporabljati le v ustanovah, kjer razpolagajo s kompletno opremo za nadzor in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije, in to le osebe, ki so posebej usposobljene za dajanje anestetikov in znajo prepoznati in obvladovati pričakovane neželene učinke močnih opioidov, vključno s kardiopulmonalnim oživljanjem. Takšno usposabljanje mora
vključevati vzpostavitev in vzdrževanje prehodnih dihalnih poti bolnika in umetno ventiliranje pljuč.
Kontinuirano infuzijo zdravila Remifentanil Sandoz se mora dajati z uporabo kalibrirane infuzijske naprave v intravenski dovod s hitrim pretokom ali z namenskim intravenskim dovodom. Ta infuzijski dovod mora biti priključen na vensko kanilo ali v njeni neposredni bližini, da bi bil morebitni prazni prostor čim manjši (glejte poglavje 6.6, kjer so navedene dodatne informacije vključno s tabelami s primeri infuzijskih pretokov glede na telesno maso, kot pomoč pri titriranju odmerka zdravila Remifentanil Sandoz glede na potrebe posameznega bolnika po anestetiku).
Zdravilo Remifentanil Sandoz se lahko tudi daje s ciljno nadzorovano infuzijo (target controlled infusion - TCI) z odobreno infuzijsko napravo, ki ima vgrajen Mintov farmakokinetični model s kovarianco starosti in vitke telesne mase (LBM – „lean body mass”-telesna masa brez maščobnega tkiva) (Anesthesiology 1997;86;10-23).
Paziti je treba, da ne pride do zapore ali prekinitve infuzijskega dovoda ter poskrbeti za pravilno čiščenje, tako da se iz dovodov odstranijo vsi ostanki zdravila Remifentanil Sandoz po uporabi (glejte poglavje 4.4).
Zdravilo Remifentanil Sandoz je namenjeno samo za intravensko uporabo in se ne sme dajati v obliki epiduralne ali intratekalne injekcije (glejte poglavje 4.3)
Redčenje:
Zdravilo Remifentanil Sandoz se lahko po rekonstituciji nadalje redči (glejte poglavji 6.3 in 6.6).
Za ročno nadzorovano infundiranje se zdravilo Remifentanil Sandoz lahko razredči do koncentracij 20 do 250 mikrogramov/ml (50 mikrogramov/ml je priporočeno redčenje za odrasle in 20 do 25 mikrogramov/ml za pediatrične bolnike stare 1 leto in več).
Za TCI je priporočeno redčenje zdravila Remifentanil Sandoz 20 do 50 mikrogramov/ml.
-
Splošna anestezija
Dajanje zdravila Remifentanil Sandoz je treba prilagoditi posameznemu bolniku glede na njegov odziv..
-
Odrasli
Ročno nadzorovano infundiranje (MCI – „Manually-Controlled Infusion)
Tabela 1 povzema začetne stopnje infundiranja in razpon odmerkov:
Tabela 1: Smernice za odmerjanje za odrasle
INDIKACIJA BOLUSNA INJEKCIJA(mikrogrami/kg) NEPREKINJENA INFUZIJA(mikrogrami/kg/min) Začetna stopnja Razpon Indukcija anestezije 1 (dajajte v ne manj kot v 30 sekundah) 0,5 do 1 _ Vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih 0,5 do 1 0,4 0,1 do 2 0,5 do 1 0,25 0,05 do 2 0,5 do 1 0,25 0,05 do 2 -
Dušikov oksid (66%)
-
Izofluran (začetni odmerek 0,5 MAC)
-
Propofol (začetni odmerek 100 mikrogramov/kg/min)
Kadar se daje v obliki bolusne injekcije, čas apliciranja zdravila Remifentanil Sandoz ne sme biti krajši od 30 sekund.
V zgoraj priporočenih odmerkih, remifentanil pomembno zmanjšuje količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato moramo izofluran in propofol dajati v skladu z zgornjimi priporočili, da preprečimo povečanje hemodinamičnih učinkov kot sta hipotenzija in bradikardija (glejte poglavje spodaj Sočasno zdravljenje).
Za odmerjanje drugih hipnotikov z remifentanilom, ki niso navedeni v tabeli 1, ni na voljo podatkov o priporočilih za odmerjanje.
Indukcija anestezije
Zdravilo Remifentanil Sandoz moramo za indukcijo anestezije dajati skupaj s standardnim odmerkom hipnotika, kot so propofol, tiopental ali izofluran. Dajanje zdravila Remifentanil Sandoz po hipnotiku zmanjša incidenco rigidnosti mišic. Zdravilo Remifentanil Sandoz se lahko infundira s hitrostjo 0,5 do 1 mikrogram/kg/min, z uvodno bolusno injekcijo 1 mikrogram/kg ali brez nje. Injiciranje bolusa mora trajati najmanj 30 sekund. Če se endotrahealno intubacijo uvaja najmanj 8 do 10 minut po začetku infuzije z zdravilom Remifentanil Sandoz, bolusni odmerek ni potreben.
Vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih
Po uvedbi endotrahealne intubacije je treba infuzijski pretok z zdravilom Remifentanil Sandoz zmanjšati v skladu z anestezijsko tehniko, kot prikazuje zgornja tabela. Zaradi hitrega in kratkotrajnega učinka zdravila Remifentanil Sandoz, lahko pretok dajanja v času anestezije prilagajamo navzgor v korakih po 25% do 100 % ali navzdol v korakih po 25% do 50 % vsakih 2 do 5 minut, da dosežemo želeno stopnjo μ
-opioidnega odziva. Če je anestezija blaga lahko dovajamo dodatne počasne bolusne injekcije vsakih 2 do 5 minut.
Anestezija pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot (npr. anestezija z laringealno masko)
Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot, se rada pojavi depresija dihanja. Posebna pozornost je potrebna pri prilagajanju odmerka bolnikovim potrebam, lahko je potrebno podporno ventiliranje. Priporočeni začetni infuzijski pretok za dodatno analgezijo pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano, je 0,04 mikrograma/kg/min s prilagajanjem glede na učinek. Preučevali so razpon infuzijskih pretokov od 0,025 do 0,1 mikrogram/kg/min.
Bolusnih injekcij se ne priporoča pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano.
Zdravila Remifentanil Sandoz se ne sme uporabljati kot analgetik pri posegih, kjer bolniki ostanejo pri zavesti ali če bolniki med posegom nimajo zavarovane dihalne poti.
Sočasna uporaba drugih zdravil
Zdravilo Remifentanil Sandoz zmanjšuje količino ali odmerke inhaliranih anestetikov, hipnotikov in benzodiazepinov, ki so potrebni za anestezijo (glejte poglavje 4.5).
Odmerki naslednjih učinkovin, ki se uporabljajo pri anesteziji: izofluran, tiopenton, propofol in temazepam, so se znižali do 75 % ob sočasni uporabi z remifentanilom.
Smernice za prekinitev/nadaljevanje uporabe neposredno v kirurškem posegu
Ker zdravilo Remifentanil Sandoz zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni več prisoten opioidni učinek. Pri bolnikih, ki imajo kirurške posege, pri katerih je pričakovan pojav pooperacijske bolečine, moramo uvesti analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Sandoz. Zagotoviti moramo dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže svoj maksimalni učinek. Izbira analgetika mora biti ustrezna glede na kirurški poseg in stopnjo pooperacijske nege.
Če analgetik z daljšim časom delovanja pred koncem kirurškega posega še ne začne ustrezno delovati,, se lahko nadaljuje z dajanjem zdravila Remifentanil Sandoz za vzdrževanje analgezije v neposrednem pooperacijskem obdobju, dokler analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem ne doseže maksimalnega učinka.
Smernice o uporabi pri mehansko ventiliranih bolnikih v intenzivni negi so na voljo v poglavju 4.2.3.
Pri bolnikih, ki dihajo spontano, je treba stopno infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz na začetku zmanjšati na stopnjo infundiranja 0,1 mikrogramov/kg/min. Stopnja infundiranja se potem lahko zveča ali zmanjša v korakih po 0,025 mikrogramov/kg/min vsakih pet minut, da se pri bolniku vzpostavi primerno razmerje med stopnjo analgezije in stopnjo dihanja.
Če se uporaba remifentanila nadaljuje tudi po posegu, je to dovoljeno samo v ustanovah, kjer je na voljo vsa oprema za nadzor in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije, in pod strogim nadzorom osebja, posebej usposobljenega za prepoznavanje in obvladovanje neželenih učinkov močnih opioidov na dihala. Poleg tega se priporoča pozorno spremljanje bolnikov po operaciji, ker se lahko pojavijo bolečine, hipotenzija in bradikardija..
Pri bolnikih, ki dihajo spontano, uporaba bolusnih odmerkov za lajšanje bolečin v pooperacijskem obdobju ni priporočljiva.
Ciljno nadzorovano infundiranje
Indukcija in vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih
Med indukcijo in vzdrževanjem anestezije odraslih umetno ventiliranih bolnikov je treba ciljno nadzorovano infuzijo zdravila Remifentanil Sandoz uporabljati skupaj z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom (za ročno nadzorovano infundiranje glejte tabelo 1, zgoraj). Skupaj s hipnotiki je ustrezno stopnjo analgezije za indukcijo anestezije in operacijo na splošno mogoče doseči s ciljnimi koncentracijami remifentanila v krvi med 3 in 8 nanogramov/ml. Zdravilo Remifentanil Sandoz je treba
prilagajati glede na odziv posameznega bolnika. Pri posebno zahtevnih kirurških posegih je lahko potrebna ciljna krvna koncentracija remifentanila do 15 nanogramov/ml.
V zgoraj priporočenih odmerkih remifentanil pomembno zmanjšuje količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato moramo izofluran in propofol dajati v skladu z zgornjimi priporočili, da preprečimo povečanje hemodinamičnih učinkov kot sta hipotenzija in bradikardija (za ročno nadzorovano infundiranje glejte tabelo 1, zgoraj).
Za informacije o krvnih koncentracijah remifentanila, ki so dosežene z ročno nadzorovanim infundiranjem glejte poglavje 6.6, tabelo 11.
Ker ni zadostnih podatkov, se uporabe zdravila Remifentanil Sandoz s TCI ne priporoča za anestezijo bolnikov, ki spontano dihajo.
Smernice za prekinitev/nadaljevanje uporabe neposredno po kirurškem posegu
Ob koncu kirurškega posega, ko se TCI infuzijo ustavi ali zmanjša ciljno koncentracijo, se spontano dihanje običajno povrne pri izračunanih ciljnih koncentracijah v območju 1 do 2 nanograma/ml. Kot pri ročno nadzorovanem infundiranju, je treba pooperacijsko analgezijo z analegitiki z dolgotrajnejšim delovanjem vzpostaviti še pred koncem kirurškega posega (glejte tudiSmernice za prekinitev/nadaljevanje uporabe neposredno v kirurškem posegu v poglavju Ročno nadzorovano infundiranje, zgoraj)
Ker ni zadostnih podatkov, se uporabe zdravila Remifentanil Sandoz s ciljno nadzorovanim infundiranjem, ne priporoča za obvladovanje analgezije v pooperativnem obdobju.
-
-
Pediatrična populacija(starost od 1 do 12 let)
Sočasno dajanje zdravila Remifentanil Sandoz intravenskim anestetičnim sredstvom za indukcijo anestezije ni bilo podrobno proučeno in zato ni priporočljivo.
Zdravilo Remifentanil Sandoz s ciljno nadzorovanim infundiranjem pri pediatričnih bolnikih ni bilo proučevano, zato uporaba zdravila Remifentanil Sandoz ni priporočena pri tej skupini bolnikov.
Za vzdrževanje anestezije se priporočajo naslednji odmerki zdravila Remifentanil Sandoz:
Tabela 2: Smernice za odmerjanje pri otrocih (1 do 12 let starosti)
SOČASNI ANESTETIK* BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(mikrogram/kg) KONTINUIRANA INFUZIJA REMIFENTANILA(mikrogrami/kg/min) Začetna hitrost Vzdrževalna hitrost halotan (začetniodmerek 0,3 MAC) 1 0,25 0,05 do 1,3 sevofluran (začetniodmerek 0,3 MAC) 1 0,25 0,05 do 0,9 izofluran (začetniodmerek 0,5 MAC) 1 0,25 0,06 do 0,9 *Sočasna uporaba z dušikovim oksidom/kisikom v razmerju 2:1
Kadar se daje zdravilo Remifentanil Sandoz v obliki bolusne injekcije, čas dajanja ne sme biti krajši od 30 sekund. S kirurškim posegom se ne sme pričeti še najmanj 5 minut po začetku infuzije zdravila Remifentanil Sandoz, če ni bil sočasno dan bolusni odmerek. Za dajanje samega dušikovega oksida (70%) in zdravila Remifentanil Sandoz, mora biti hitrost pretoka infuzije za vzdrževanje anestezije med 0,4 in 3 mikrogrami/kg/min. Podatki pridobljeni pri odraslih nakazujejo, da je 0,4 mikrogramov/kg/min primeren začetni odmerek, čeprav specifičnih raziskav o tem ni.
Pediatrične bolnike je treba skrbno nadzorovati in odmerke prilagajati tako, da je dosežena primerna globina anestezije glede na kirurški poseg.
Sočasna uporaba drugih zdravil
V priporočenih odmerkih navedenih zgoraj, remifentanil pomembno zmanjšuje količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato moramo izofluran, halotan in sevofluran dajati v skladu z zgornjimi smernicami, da preprečimo povečanje hemodinamičnih učinkov, kot sta hipotenzija in bradikardija. Na voljo ni podatkov o odmerjanju remifentanila pri sočasni uporabi z drugimi hipnotiki, razen tistih, ki so navedeni v tabeli (glejte poglavje Sočasna uporaba drugih zdravil pri odraslih).
Smernice za oskrbo bolnikov v neposrednem pooperacijskem obdobju/ Vzpostavitev alternativne analgezije pred prekinitvijo dajanja zdravila Remifentanil Sandoz
Ker zdravilo Remifentanil Sandoz zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni več prisoten opioidni učinek. Pri kirurških posegih, pri katerih je pričakovan pojav pooperacijske bolečine, moramo uvesti analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Sandoz.
Potrebno je zagotoviti dovolj časa za nastop terapevtskega učinka analgetikov z dolgotrajnejšim delovanjem. Izbiro analgetika(ov), odmerek in čas aplikacije je treba načrtovati v naprej, ter jih individualno prilagoditi vrsti kirurškega posega ter pričakovani stopnji pooperacijske nege bolnika (glejte poglavje 4.4).
-
Novorojenčki/dojenčki (mlajši od 1 leta starosti)
Na voljo so zgolj omejene izkušnje kliničnih preizkušanj uporabe remifentanila pri novorojenčkih in dojenčkih (mlajši od 1 leta starosti; glej poglavje 5.1). Ob upoštevanju razlik v telesni masi, je farmakokinetični profil remifentanila pri novorojenčkih in dojenčkih, mlajših od 1 leta, primerljiv s tistim pri odraslih (glej poglavje 5.2). Vendar uporaba zdravila Remifentanil Sandoz za to starostno skupino ni priporočena, ker ni na voljo dovolj kliničnih podatkov.
Uporaba za popolno i.v. anestezijo (TIVA):
Na voljo so zgolj omejene izkušnje kliničnih preizkušanj uporabe remifentanila za popolno i.v. anestezijo pri dojenčkih (glej poglavje 5.2). Vendar pa na voljo ni dovolj kliničnih podatkov za podajo priporočljivih odmerkov.
-
Posebne skupine bolnikov
Za priporočila za odmerjanje pri posebnih skupinah bolnikov (starejši in bolniki s prekomerno telesno maso, bolniki z okvaro ledvic in jeter, bolniki, ki potrebujejo nevrokirurški poseg in ASA III/IV bolniki) glejte poglavje 4.2.4.
-
-
Kirurški posegi na srcu
Ročno nadzorovano infundiranje
Tabela 3: Smernice za odmerjanje pri anesteziji bolnikov s kirurškim posegom na srcu:
INDIKACIJA BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(mikrogrami/kg) KONTINUIRANA INFUZIJA REMIFENTANILA (mikrogrami/kg/minuto) Začetna hitrost Običajne hitrosti infundiranja Indukcija anestezije ni priporočljivo 1 _ Vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih: (začetni odmerek 0,4 MAC) 0,5 do 1 1 0,003 do 4 (začetni odmerek 50 mikrogramov/kg/min) 0,5 do 1 1 0,01 do 4.3 Nadaljevanje pooperacijske analgezije, pred ekstubacijo ni priporočljivo 1 0 do 1 -
Izofluran
-
Propofol
Indukcija anestezije
Po uporabi hipnotika za dosego izgube zavesti je treba zdravilo Remifentanil Sandoz infundirati z začetno hitrostjo 1 mikrogram/kg/min. Uporaba bolusnih injekcij zdravila Remifentanil Sandoz med uvajanjem anestezije pri bolnikih za operacijo na srcu ni priporočljiva. Z endotrahealno intubacijo se ne sme pričeti še najmanj 5 minut po začetku infundiranja.
Vzdrževanje anestezije
Po endotrahealni intubaciji je treba hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz prilagoditi bolnikovim potrebam. Po potrebi se lahko uporabijo dodatni bolusni odmerki. Srčni bolniki z visokim tveganjem, npr. tisti, ki imajo kirurški poseg na zaklopkah ali bolniki z oslabljeno funkcijo prekata, smejo v bolusu prejeti največ 0,5 mikrograma/kg.
Ta priporočila za odmerjanje veljajo tudi med hipotermičnim kardiopulmonalnim obvodom (''bypass'') (glejte poglavje 5.2).
Sočasna uporaba drugih zdravil
V zgoraj priporočenih odmerkih, remifentanil pomembno zmanjšuje količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato moramo izofluran in propofol dajati v skladu z zgornjimi smernicami, da preprečimo povečanje hemodinamičnih učinkov, kot sta hipotenzija in bradikardija. Na voljo ni drugih podatkov o odmerjanju remifentanila pri sočasni uporabi z drugimi hipnotiki, razen tistih navedenih v tabeli (glejte poglavje Sočasna uporaba drugih zdravil pri odraslih ).
Smernice za obravnavo bolnikov po kirurškem posegu
Nadaljnja uporaba zdravila Remifentanil Sandoz po kirurškem posegu za zagotavljanje analgezije pred ekstubacijo
Priporočljivo je, da bolnik med premeščanjem na oddelek za pooperacijsko oskrbo še naprej prejema infuzijo zdravila Remifentanil Sandoz z enako hitrostjo kot pred koncem kirurškega posega. Po prihodu v pooperacijsko oskrbo je treba raven analgezije in sedacije natančno nadzirati, hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz pa prilagoditi bolnikovim individualnim potrebam (za dodatne informacije o vodenju bolnikov v intenzivni terapiji glejte poglavje 4.2.3).
Uvedba nadomestne analgezije pred prenehanjem uporabe zdravila Remifentanil Sandoz
Ker zdravilo Remifentanil Sandoz zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni več prisoten opioidni učinek. Pred zaključkom dajanja zdravila Remifentanil Sandoz morajo bolniki vnaprej pravočasno prejeti nadomestne analgetike in sedative, da je na voljo dovolj časa, da le-ti dosežejo svoj terapevtski učinek. Zato je priporočljivo, da se izbiro teh zdravil, odmerek in čas dajanja načrtuje pred odklapljanjem bolnika z ventilatorja.
Smernice za prenehanje uporabe zdravila Remifentanil Sandoz
Zaradi zelo hitrega prenehanja delovanja zdravila Remifentanil Sandoz so pri bolnikih po operaciji na srcu poročali o hipertenziji, drgetanju in bolečini takoj po prenehanju dajanja zdravila Remifentanil Sandoz (glejte poglavje 4.8). Da bi tveganje za nastanek teh pojavov čim bolj zmanjšali, je treba pred prenehanjem infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz uvesti ustrezno nadomestno analgezijo (kot je opisano zgoraj). Hitrost infundiranja je treba zmanjševati v korakih po 25 % v najmanj 10-minutnih presledkih, do prenehanja infundiranja. Med odklapljanjem z ventilatorja se infundiranja zdravila Remifentanila Sandoz ne sme povečati, temveč le zmanjševati in po potrebi dodajati druge analgetike.
Hemodinamske spremembe, kot npr. hipertenzijo in tahikardijo, je treba ustrezno zdraviti z drugimi zdravili.
Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je treba bolnika skrbno spremljati. Koristi zadostne pooperacijske analgezije je treba vedno pretehtati glede na možno tveganje za pojav depresije dihanja zaradi teh zdravil.
Ciljno nadzorovano infundiranje
Indukcija in vzdrževanje anestezije
Med indukcijo in vzdrževanjem anestezije odraslih umetno ventiliranih bolnikov je treba ciljno nadzorovano infuzijo zdravila Remifentanil Sandoz uporabljati skupaj z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom (glejte tabelo 3). Na splošno dosežemo v kardiokirurgiji, skupaj z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom, ustrezno analgezijo s ciljnimi koncentracijami remifentanila v zgornjem delu razpona ciljnih koncentracij remifentanila v krvi, ki so v uporabi za splošne kirurške posege. Pri titraciji remifentanila glede na odziv pri posameznem bolniku so bile v kliničnih študijah uporabljene koncentracije v krvi do 20 nanogramov/ml.
Remifentanil v zgoraj priporočenih odmerkih pomembno zmanjša količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato moramo izofluran in propofol dajati v skladu z zgornjimi smernicami, da preprečimo povečanje hemodinamičnih učinkov kot sta hipotenzija in bradikardija(glejte zgoraj tabelo 3 in Sočasna uporaba drugih zdravil).
Za informacije o koncentraciji remifentanila v krvi, doseženi z ročno nadzorovanim infundiranjem, glejte poglavje 6.6 tabelo 11.
Smernice za prekinitev/nadaljevanje uporabe neposredno po kirurškem posegu
Ob koncu kirurškega posega, ko se TCI infuzijo ustavi ali zmanjša ciljno koncentracijo, se spontano dihanje običajno povrne pri izračunanih ciljnih koncentracijah v območju 1 do 2 nanograma/ml. Kot pri ročno nadzorovanem infundiranju, je treba pooperacijsko analgezijo z analegitiki z dolgotrajnejšim delovanjem vzpostaviti še pred koncem kirurškega posega (glejte Smernice za prenehanje uporabe pod Ročno nadzorovano infundiranje (MCI – „Manually-Controlled Infusion) v poglavju 4.2.2).
Ker ni zadostnih podatkov, se uporabe zdravila Remifentanil Sandoz s ciljno nadzorovanim infundiranjem, ne priporoča za vzdrževanje pooperativne analgezije..
-
-
Uporaba v intenzivni terapiji
-
Odrasli
Zdravilo Remifentanil Sandoz se lahko uporablja za zagotavljanje analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih v intenzivni terapiji. Po potrebi je treba dodatno uporabiti sedative.
Zdravilo Remifentanil Sandoz so pri mehansko ventiliranih bolnikih v intenzivni terapiji preučevali v dobro kontroliranih kliničnih preskušanjih, ki so trajale do tri dni. Ker bolnikov niso preučevali dalj kot tri dni, dokazov o varnosti in učinkovitosti dolgotrajnejšega zdravljenja ni. Zato uporaba zdravila Remifentanil Sandoz v trajanju več kot tri dni ni priporočljiva.
Ciljno nadzorovano infundiranje ni bilo proučevano pri bolnikih v intenzivni terapiji, zato se uporabe zdravila Remifentanil Sandoz pri teh bolnikih ne priporoča.
Priporočena začetna hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz za odrasle je 0,1 mikrogram/kg/min (6 mikrogramov/kg/uro) do 0,15 mikrogramov/kg/min (9 mikrogramov/kg/uro).
Hitrost infundiranja je treba prilagajati v korakih po 0,025 mikrogramov/kg/min (1,5 mikrograma/kg/uro), dokler ni dosežena želena raven sedacije in analgezije. Med posameznimi prilagoditvami odmerka mora preteči vsaj 5 minut. Raven sedacije in analgezije je treba natančno kontrolirati, redno ocenjevati in hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz ustrezno prilagajati. Če je hitrost infundiranja 0,2 mikrograma/kg/min (12 mikrogramov/kg/uro) že dosežena, želena raven sedacije pa še ni dosežena, je priporočljivo uvesti ustrezen sedativ (glejte spodaj). Odmerek sedativa je potrebno titrirati do želene stopnje sedacije. Če je potrebna dodatna analgezija, je mogoče hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz nadalje povečevati v korakih po 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/uro).
Tabela 4 povzema začetne hitrosti infundiranja in običajne razpone odmerkov za zagotovitev analgezije in sedacije pri posameznem bolniku:
Tabela 4: Smernice za odmerjanje v intenzivni terapiji
KONTINUIRANA INFUZIJAmikrogrami/kg/min (mikrogrami/kg/h) začetna hitrost razpon 0,1 (6) do 0,15 (9) 0,006 (0,38) do 0,74 (44,4) V intenzivni terapiji zdravila Remifentanil Sandoz ni priporočljivo uporabljati v bolusnih odmerkih.
Uporaba zdravila Remifentanil Sandoz zmanjša potrebne odmerke sočasno uporabljenih sedativov. Običajni začetni odmerki sedativov, če so potrebni, so navedeni spodaj:
Tabela 5: Priporočeni začetni odmerek sedativa, če je potreben
Sedativ Bolus (mg/kg) Hitrost infundiranja (mg/kg/h) propofol do 0,5 0,5 midazolam do 0,03 0,03 Da bi lahko nadzorovali individualno prilagajanje vsakega izmed sedativov, se jih ne sme uporabljati v mešanici.
Dodatna analgezija pri umetno ventiliranih bolnikih med stimulirajočimi posegi
Povečanje obstoječe hitrosti infundiranja zdravila Remifentanil Sandozje je lahko potrebno za zagotavljanje dodatne analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih, ki prestajajo stimulacijske in/ali boleče posege, kot so endotrahealna aspiracija, prevezovanje ran in fizioterapija.. Pred začetkom takšnega pričakovano bolečega postopka je priporočljivo vzdrževati hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz pri najmanj 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramov/kg/uro) vsaj 5 minut. Odmerek potem titriramo na 2 do 5 minut v korakih po 25 % do 50 %, če presodimo, da bo dodatna analgezija potrebna ali kot odziv na takšno potrebo. Za zagotavljanje dodatne analgezije med stimulirajočimi posegi je bila uporabljena povprečna hitrost infundiranja 0,25 mikrograma/kg/min (15 mikrogramov/kg/uro) in največja 0,74 mikrograma/kg/min (45 mikrogramov/kg/uro).
Uvedba nadomestne analgezije pred prenehanjem uporabe zdravila Remifentanil Sandoz
Ker zdravilo Remifentanil Sandoz zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni več prisoten opioidni učinek, ne glede na trajanje infundiranja. Po uporabi zdravila Remifentanil Sandoz je treba upoštevati možnost tolerance in hiperalgezije. Za preprečitev hiperalgezije in pridruženih hemodinamičnih sprememb morajo bolniki pred prenehanjem uporabe zdravila Remifentanil Sandoz dobiti alternativna zdravila z analgetičnim in sedativnim učinkom. Alternativni analgetik in sedativ morajo dobiti pravočasno, da se lahko razvije polni terapevtski učinek obeh. Možna alternativna sredstva za analgezijo so dolgo delujoči, intravenski ali lokalni analgetiki, ki jih odmerja medicinska sestra ali bolnik sam. Ob zmanjševanju količine infundiranega zdravila Remifentanil Sandoz je te tehnike potrebno skrbno izbrati glede na individualne potrebe bolnika. Izbiro zdravila/zdravil, odmerek in čas uporabe je priporočljivo načrtovati pred prenehanjem uporabe zdravila Remifentanil Sandoz.
Dolgotrajna uporaba agonistov μ-opioidnih receptorjev lahko povzroči razvoj tolerance..
Smernice za ekstubacijo in prenehanje uporabe zdravila Remifentanil Sandoz
Za zagotavljanje nemotenega okrevanja po uporabi zdravila Remifentanil Sandoz je priporočljivo hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz postopoma titrirati do hitrosti 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramov/kg/uro) do eno uro pred ekstubacijo.
Po ekstubaciji je treba hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz zmanjševati v korakih po 25 % v najmanj 10-minutnih presledkih do prenehanja infundiranja. Pri ukinjanju podporne umetne ventilacije se infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz ne sme povečati, temveč le zmanjševati, po potrebi pa je treba analgezijo dopolniti z nadomestnimi analgetiki.
Po koncu infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz je treba intravensko kanilo očistiti ali odstraniti, da se prepreči poznejši nenameren vnos.
Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je treba bolnika skrbno nadzirati. Koristi zadostne pooperacijske analgezije je treba vedno pretehtati glede na možno tveganje za pojav depresije dihanja zaradi teh zdravil.
-
Pediatrični bolniki v intenzivni terapiji
Remifentanila ni priporočljivo uporabljati pri pediatričnih bolnikih v intenzivni terapiji, ker podatkov za to starostno skupino ni.
-
Bolniki z okvaro ledvic v intenzivni terapiji
Bolnikom z okvaro ledvic, vključno z bolniki, ki se zdravijo z dializnimi postopki, zgoraj priporočenih odmerkov ni treba prilagoditi, vendar pa je očistek karboksilnega kislinskega presnovka pri bolnikih z ledvično okvaro zmanjšan (glejte poglavje 5.2).
-
-
Posebne populacije bolnikov Starejše osebe (starejši od 65 let)
Splošna anestezija
Začetni odmerek remifentanila za bolnike, ki so starejši od 65 let, mora biti polovico priporočenega odmerka za odrasle in ga je nato treba prilagajati potrebam posameznega bolnika, saj so pri starejših bolnikih opazili večjo občutljivost za farmakološke učinke remifentanila. To prilagajanje odmerka se nanaša na uporabo v vseh fazah anestezije, vključno z indukcijo, vzdrževanjem in analgezijo neposredno po kirurškem posegu.
Zaradi povečane občutljivosti starejših bolnikov za zdravila Remifentanil Sandoz mora biti pri ciljno nadzorovanem infundiranju zdravila Remifentanil Sandoz začetna ciljna koncentracija v krvi od 1,5 do 4 nanogramov/ml, nato pa jo je potrebno prilagajati odzivu.
Anestezija med kirurškimi posegi na srcu
Začetnega odmerka ni treba zmanjšati (glejte poglavje 4.2.2).
Intenzivna terapija
Začetnega odmerka ni treba zmanjšati (glejte poglavje Intenzivna terapija, zgoraj).
Bolniki s prekomerno telesno maso
Pri bolnikih s prekomerno telesno maso je pri ročno nadzorovanem infundiranju zdravila Remifentanil Sandoz priporočljivo odmerek zmanjšati ter pri izračunu odmerka upoštevati bolnikovo idealno telesno maso. Očistek in volumen porazdelitve remifentanila namreč bolje korelirata s telesno maso brez maščobnega tkiva kakor z dejansko telesno maso.
Če se za izračun telesne mase brez maščobe (LBM – lean body mass) uporablja Mintov model, bo le-ta verjetno ocenjena na prenizko vrednost pri bolnicah z indeksom telesne mase (ITM) večjim od 35 kg/m2 in bolnikih z ITM nad 40 kg/m2. Za preprečitev premajhnega odmerjanja pri teh bolnikih, je treba ciljno nadzorovano infundiranje remifentanila skrbno prilagajati odzivu posameznega bolnika.
Bolniki z okvaro ledvic
Doslej izvedene raziskave kažejo, da bolnikom z okvaro ledvic (vključno z bolniki v intenzivni terapiji) odmerka ni treba prilagajati.
Bolniki z okvaro jeter
Študije, izvedene z omejenim številom bolnikov z okvarjeno jetrno funkcijo niso podale priporočil za posebno odmerjanje. Vendar so lahko bolniki s hudo okvaro jeter nekoliko bolj občutljivi za zaviralni učinek remifentanila na dihanje (glejte poglavje 4.4). Te bolnike je treba natančno nadzirati, odmerek remifentanila pa prilagoditi potrebam posameznega bolnika.
Nevrokirurški posegi
Omejene klinične izkušnje pri nevrokirurških posegih kažejo, da posebna priporočila za odmerjanje niso potrebna.
Bolniki, razvrščeni v razred ASA III/IV
Splošna anestezija
Ker je mogoče pri bolnikih, ki so razvrščeni v razred ASA III/IV, pričakovati izrazitejše hemodinamske učinke močnih opioidov, je treba zdravila Remifentanil Sandoz v tej skupini bolnikov uporabljati previdno. Odmerek je uvodoma priporočljivo zmanjšati in ga potem postopno povečevati do želenega učinka.
Priporočil za odmerjanje pri pediatričnih bolnikihzaradi nezadostnih podatkov ni mogoče dati.
Pri ciljno nadzorovanem infundiranju je treba za bolnike, ki so razvrščeni v razred ASA III/IV, uvodoma uporabiti manjšo ciljno koncentracijo, od 1,5 do 4 nanogramov/ml, in jo potem prilagajati do odziva.
Anestezija pri kirurških posegih na srcu
Začetnega odmerka ni treba zmanjšati (glejte poglavje 4.2.2).
Zaradi vsebnosti glicina je zdravilo Remifentanil Sandoz kontraindicirano za epiduralno in intratekalno uporabo (glejte poglavje 5.3). Uporaba zdravila Remifentanil Sandoz je kontraindicirana pri bolnikih z znano preobčutljivostjo na zdravilno učinkovino in druge analoge fentanila ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.
Zdravilo Remifentanil Sandoz je kontraindicirano kot samostojno zdravilo za indukcijo anestezije.
Zdravilo Remifentanil Sandoz se sme uporabljati le v ustanovah, kjer razpolagajo s kompletno opremo za nadzor in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije, in to le osebe, ki so posebej usposobljene za dajanje anestetikov in znajo prepoznati in obvladovati pričakovane neželene učinke močnih opioidov, vključno s kardiopulmonalnim oživljanjem. Takšno usposabljanje mora vključevati vzpostavljanje in vzdrževanje prehodnih dihalnih poti in umetno ventiliranje pljuč bolnika.
Uporaba zdravila Remifentanil Sandoz pri mehansko ventiliranih bolnikih v intenzivni terapiji dlje kot tri dni ni priporočena.
Pri bolnikih z znano preobčutljivostjo za opioide različnih razredov, se lahko po uporabi zdravila Remifentanil Sandoz razvije preobčutljivostna reakcija. Pri teh bolnikih je treba biti pri uporabi zdravila Remifentanil Sandoz previden (glejte poglavje 4.3).
Hitro prenehanje delovanja/Prehod na alternativno analgezijo
Ker zdravilo Remifentanil Sandoz zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja zdravila Remifentanil Sandoz ni več opioidnega učinka.
Pri kirurških posegih, pri katerih je pričakovan pojav pooperacijske bolečine, morajo bolniki prejeti nadomestne analgetike še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Sandoz. Treba je upoštevati možnost pojava tolerance, hiperalgezije in pridruženih hemodinamskih sprememb, kadar se le ta uporabljav enoti intenzivne terapije. Bolniki morajo prejeti nadomestne analgetike in sedative še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Sandoz. Potrebno je zagotoviti dovolj časa za nastop terapevtskega učinka analgetika z dolgotrajnešim delovanjem. Izbira analgetika, odmerka in časa uporabe mora biti načrtovana vnaprej in prilagojena individualno, da ustreza kirurškemu posegu in stopnji pooperacijske oskrbe bolnika. Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je vedno treba pretehtati koristi zadostne pooperacijske analgezije glede na potencialno tveganje za nastop depresije dihanja zaradi opioidnega analgetika.
Prenehanje zdravljenja
Po nenadni ukinitvi uporabe zdravila Remifentanil Sandoz, zlasti po uporabi daljši od 3 dni, so občasno poročali o odtegnitvenih simptomih, vključno s tahikardijo, hipertenzijo in razdraženostjo.
V poročanih primerih je koristila ponovna uvedba in nato postopno zmanjševanje infundiranja zdravila. Zdravila Remifentanil Sandoz pri umetno ventiliranih bolnikih v intenzivni terapiji ni priporočljivo uporabljati več kot 3 dni.
Mišična rigidnost – preprečevanje in obvladovanje
Pri uporabi priporočenih odmerkov se lahko pojavi mišična rigidnost. Tako kot pri drugih opioidih, je pojav rigidnosti mišic odvisen od odmerka in hitrosti dajanja. Zato mora injiciranje zdravila v bolusu trajati najmanj 30 sekund.
Mišično rigidnost zaradi remifentanila je treba zdraviti glede na bolnikovo klinično stanje z ustreznimi podpornimi ukrepi, vključno z ventilacijsko podporo. Čezmerno mišično rigidnost, ki se pojavi med indukcijo anestezije, je treba zdraviti z živčnomišičnim blokatorjem in/ali dodatnimi hipnotiki. Mišično rigidnost, ki se pojavi med uporabo remifentanila kot analgetika, je mogoče zdraviti s prenehanjem ali upočasnitvijo infundiranja remifentanila. Mišična rigidnost popusti v nekaj minutah po ukinitvi infuzije remifentanila. Druga možnost je uporaba opioidnega antagonista, vendar to lahko odpravi ali oslabi analgetični učinek remifentanila.
Depresija dihanja - preprečevanje in zdravljenje
Tako kot pri vseh močnih opioidih globoko analgezijo spremlja izrazita depresija dihanja. Zato se sme remifentanil uporabljati le v ustanovah, kjer razpolagajo z opremo za nadzor in ukrepanje pri depresiji dihanja. Posebna pozornost je potrebna pri bolnikih z respiratorno disfunkcijo.
Ob pojavu depresije dihanja je treba ustrezno ukrepati, vključno z zmanjšanjem hitrosti infuzije za 50% ali začasno ukinitvijo infuzije. Za razliko od drugih analogov fentanila, remifentanil ne povzroča ponavljajoče se depresije dihanja, niti po dolgotrajni uporabi.
Ker pa lahko na pooperacijsko okrevanje vplivajo številni dejavniki, je pomembno, da zagotovimo, da je bolnik pred odpustom iz prostora za okrevanje popolnoma buden in da ustrezno spontano diha.
Kardiovaskularni učinki
Tveganje za kardiovaskularne neželene učinke, kot sta hipotenzija in bradikardija, ki lahko redko vodita v asistolijo/zastoj srca (glejte poglavji 4.5 in 4.8), lahko zmanjšamo z znižanjem hitrosti infundiranja zdravila Remifentanil Sandoz ali z zmanjšanjem odmerka sočasno uporabljenih anestetikov ali z uporabo intravenskih tekočin, vazopresorjev ali antiholinergikov.
Oslabljene, hipovolemične, hipotenzivne in starejše osebe so lahko bolj dovzetne za kardiovaskularne učinke remifentanila.
Nenamerna uporaba
V mrtvem prostoru intravenske linije in/ali kanile lahko ostane še zadostna količina zdravila Remifentanil Sandoz, da v primeru spiranja z intravensko raztopino ali drugimi zdravili povzroči depresijo dihanja, apnejo in/ali mišično rigidnost. Temu se je mogoče izogniti z uporabo zdravila Remifentanil Sandoz z intravensko linijo s hitrim pretokom ali z namensko intravensko linijo, ki jo po koncu dajanja zdravila Remifentanil Sandoz odstranimo.
Novorojenčki in dojenčki
Na voljo so zgolj omejeni podatki o uporabi pri novorojenčkih in dojenčkih, mlajših od 1 leta starosti (glej poglavje 4.2.1.3 in 5.1).
Zloraba zdravila
Tako kot drugi opioidi lahko tudi remifentanil povzroči odvisnost.
Remifentanil se ne presnavlja s pomočjo plazemske holinesteraze, zato ni pričakovati medsebojnega delovanja z zdravili, ki jih presnavlja ta encim.
Tako kot drugi opioidi tudi remifentanil, uporabljen z ročno ali ciljno nadzorovanim infundiranjem, zmanjša količino ali odmerke inhaliranih in intravenskih anestetikov ter benzodiazepinov, potrebnih za anestezijo (glejte poglavje 4.2). Če odmerki sočasno uporabljenih zaviralcev osrednjega živčevja niso zmanjšani, se lahko poveča verjetnost pojava neželenih učinkov teh zdravil.
Kardiovaskularni učinki zdravila Remifentanil Sandoz (hipotenzija in bradikardija – glejte poglavji 4.4 in 4.8) se lahko okrepijo pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila, ki zaviralno delujejo na srce, kot so antagonisti adrenergičnih receptorjev beta ali zaviralci kalcijevih kanalčkov.
Nosečnost
Pri nosečnicah ni ustreznih in dobro kontroliranih študij. Zdravilo Remifentanil Sandoz se sme v nosečnosti uporabiti samo takrat, kadar pričakovana korist za mater upravičuje morebitno tveganje za plod.
Dojenje
Ni znano, ali se remifentanil izloča v mleko pri človeku. Vendar pa se v materino mleko izločajo analogi fentanila, in so po uporabi remifentanila pri podganah v mleku podgan odkrili remifentanilu sorodne snovi. Zato je doječim materam treba svetovati, naj ne dojijo še 24 ur po uporabi remifentanila.
Rojevanje in porod
Za uporabo remifentanila med porodom in carskim rezom ni dovolj podatkov, da bi lahko priporočili uporabo. Remifentanil prehaja skozi placentno pregrado, analogi fentanila pa lahko pri otroku povzročijo depresijo dihanja.
Po anesteziji z remifentanilom, moramo bolniku svetovati, naj ne vozi in ne upravlja s stroji. Zdravnik bo odločil kdaj lahko bolnik nadaljuje s temi aktivnostmi. Priporoča se, da ima bolnik ob odpustu iz bolnišnice spremstvo in da se izogiba uživanju alkoholnih pijač.
Najpogostejši neželeni učinki remifentanila so v neposredni povezavi z njegovo agonistično farmakologijo na μ-opioidne receptorje. Ti neželeni ucinki izzvenijo v nękaj minutah po prenehanju ali zmanjšanju stopnje aplikacije remifentanila. Pogostnosti spodaj so opredeljene na naslednji način:
zelo pogosti ≥ 1/10
pogosti ≥ 1/100 do < 1/10
občasni ≥ 1/1,000 do < 1/100
redki ≥ 1/10,000 do < 1/1,000
zelo redki < 1/10,000
neznana pogostnost ni mogoče oceniti iz razpoložljivih
podatkov
Bolezni imunskega sistema
| redki | O alergijskih reakcijah, vključno z anafilaksijo so poročali pri bolnikih, ki soprejemali remifentanil skupaj z enim ali večimi anestetiki. |
| Psihiatrične motnje | |
| neznana pogostnost | odvisnost od zdravila |
| Bolezni živčevja | |
| zelo pogosti | rigidnost skeletnih mišic |
| redki | sedacija (med prebujanjem po splošni anesteziji) |
| neznana pogostnost | konvulzije |
| Srčne bolezni | |
| pogosti | bradikardija |
| redki | asistolija/zastoj srca s predhodno bradikardijo pri bolnikih, ki so prejemali remifentanil v kombinaciji z drugimi anestetiki |
| neznana pogostnost | atrioventrikularni blok |
| Žilne bolezni | |
| zelo pogosti | hipotenzija |
| pogosti | pooperacijska hipertenzija |
| Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora | |
| pogosti | akutna depresija dihanja, apneja |
| redki | hipoksija |
| Bolezni prebavil | |
| zelo pogosti | navzea, bruhanje |
| redki | zaprtje |
| Bolezni kože in podkožja | |
| pogosti | pruritus |
| Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije | |
| pogosti | pooperacijsko drgetanje |
| redki | pooperacijska bolečina |
| neznana pogostnost | toleranca na zdravilo |
Prenehanje zdravljenja
Po nenadni ukinitvi uporabe zdravila Remifentanil Sandoz, zlasti po uporabi daljši od 3 dni, so občasno poročali o odtegnitvenih simptomih, vključno s tahikardijo, hipertenzijo in razdraženostjo (glejte poglavje 4.4).
Poročanje o domnevnih neželenih učinkih
Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2, SI-1000 Ljubljana, faks:
+ 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.
Kot pri vseh močnih opioidnih analgetikih se preveliko odmerjanje remifentanila lahko odrazi v povečanju njegovih predvidljivih farmakoloških učinkov. Zaradi izrazito kratkotrajnega delovanja zdravila Remifentanil Sandoz je možnost nastopa škodljivih učinkov zaradi prevelikega odmerjanja omejena na
čas neposredno po uporabi zdravila. Odziv na prenehanje uporabe zdravila je hiter, prvotno stanje se povrne v desetih minutah.
V primeru prevelikega odmerka ali suma nanj je treba ukrepati na naslednji način:
Prekiniti je treba dajanje zdravila Remifentanil Sandoz, vzdrževati prehodne dihalne poti, uvesti asistirano ali kontrolirano ventilacijo s kisikom in vzdrževati ustrezno kardiovaskularno funkcijo. Če depresijo dihanja spremlja mišična rigidnost, bo za olajšanje asistiranega ali kontroliranega dihanja morda treba uporabiti živčnomišični blokator. Za zdravljenje hipotenzije se lahko uporabi intravenske raztopine in vazopresorje ter uvede druge podporne ukrepe.
Za obvladovanje hude depresije dihanja in mišične rigidnosti se lahko intravensko daje opioidni antagonist kot specifičen antidot, npr. nalokson.
Ni verjetno, da bi depresija dihanja po prevelikem odmerjanju zdravila Remifentanil Sandoz trajala dalj
časa kot delovanje opioidnega antagonista.
Farmakološke lastnosti - Remifentanil 5 mg
Farmakoterapevtska skupina: opioidni anestetiki, Oznaka ATC: N01A H06
Remifentanil je selektivni μ-opioidni agonist s hitrim pričetkom delovanja in kratkotrajnim učinkom. Učinku remifentanila na μ-opioidnih receptorjih nasprotujejo narkotični antagonisti, kot je npr, nalokson. Testi za ugotavljanje histamina pri bolnikih in zdravih prostovoljcih niso pokazali zvišanih vrednosti histamina po aplikaciji do 30 mikrogramov/kg remifentanila v bolusu.
Novorojenčki/dojenčki (mlajši od 1 leta starosti):
V naključni (razmerje 2:1, remifentanil:halotan), odprti, paralelni, multicentrični študiji pri 60 dojenčkih in novorojenčkih ≤8 tednov starosti (povprečje 5,5 tednov) z anestezijsko oceno stanja (ASA) I-II in pri katerih je bil opravljen prerez mišičnih slojev na pilorusu (piloromiotomija), so bili učinki in varnost remifentanila (začetni odmerek 0,4 mikrogramon/kg/min plus nadomestni odmerki ali sprememba stopnje infuzije po potrebi) primerjani z halotanom (odmerek 0,4 % z nadomestnimi povečanji odmerka po potrebi). Vzdrževanje anestezije je bilo doseženo z dodanim dovajanjem 70% dušikovega oksida (N20) in 30% kisika. Čas okrevanja je bil boljši pri remifentanilu v primerjavi s skupino, ki je prejela halotan (ni pomenljivo).
Uporaba popolne i.v. anestezije (TIVA) – v treh slepih, odprtih študijah so primerjali uporabo remifanetanila pri pediatrični operaciji za popolno i.v. anestezijo in uporabo inhalacijske anestezije pri otrocih, starih med 6 meseci in 16 leti. Rezultati so prikazani v tabeli spodaj.
| Operacija | Starost (y), (N) | Pogoji študije (vzdrževanje) | Odstranitev tubusa (min)(povprečje (SD)) |
| Urološka operacija, operacija spodnjega dela trebuha | 0,5–16(120) | TIVA: propofol (5–10 mg/kg/h) + remifentanil (0,125–1,0mikrogramov/kg/min) | 11,8 (4,2) |
| Inhalacijska anestezija: sevofulran (1,0–1,5 MAC) in remifentanil (0,125–1,0 mikrogramov/kg/min) | 15,0 (5,6)(p<0.05) | ||
| Otorinolaringološkaoperacija | 4-11 | TIVA: propofol (3 mg/kg/h) +remifentanil (0.5 | 11 (3.7) |
| (50) | mikrogramov/kg/min) | ||
| Inhalacijska anestezija: desfluran (1,3 MAC) in N20 mešanica | 9.4 (2.9)Ni pomembno | ||
| Splošna ali otorinolaringološka operacija | 2-12(153) | TIVA: remifentanil (0,2–0,5mikrogramov/kg/min) + propofol (100 – 200 mikrogramov/kg/min) | Primerljiv čas odstranitve tubusa (omejeni podatki) |
| Inhalacijska anestezija: sevofluran (1 – 1.5 MAC) + N20 mešanica |
Pri urološki operaciji oz. operaciji spodnjega del trebuha se je pri primerjavi kombinacij remifentanil/propofol in remifentanil/sevofluran hipotenzija znatno večkrat pojavila pri kombinaciji remifentanil/sevofluran, pri kombinaciji ramifentanil/propofol pa se je znatno večkrat pojavila bradikardija. Pri otorinolaringološki operaciji se je pri primerjavi kombinacij remifentanil/propofol in desfluran/dušikov oksid glede na začetno vrednost znatno večkrat pojavilo hitrejše bitje srca pri osebah, ki so prejemali kombinacijo desfluran/dušikov oksid v primerjavi s kombinacijo remifentanil/propofol.
Izločanje
Efektivni biološki razpolovni čas po uporabi priporočenih odmerkov remifentanila je od 3 do 10 minut. Povprečen očistek remifentanila pri mladih, zdravih odraslih je 40 ml/min/kg, centralni volumen porazdelitve je 100 ml/kg, volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja pa je 350 ml/kg.
Absorpcija
Koncentracija remifentanila v krvi je v celotnem priporočenem razponu odmerkov sorazmerna uporabljenemu odmerku. Vsako povečanje hitrosti infundiranja za 0,1 μg/kg/min poveča koncentracijo remifentanila v krvi za 2,5 nanograma/ml. Približno 70 % remifenatnila je vezanega na beljakovine v plazmi.
Presnova
Remifentanil je opioid, ki ga presnavljajo esteraze, tudi nespecifične krvne in tkivne esteraze. S presnovo remifentanila nastane karboksilnokislinski presnovek (1/4600 učinkovitosti remifentanila).
Študije na ljudeh kažejo, da je vse farmakološko delovanje povezano z matično spojino. Aktivnost presnovka zato ni klinično pomembna. Razpolovni čas presnovka pri zdravih odraslih je 2 uri. Pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic se po približno 7 do 10 urah približno 95 % remifentanila pojavi v urinu v obliki karboksilnokislinskega presnovka.
Remifentanil ni substrat plazemske holinesteraze.
Prehajanje skozi placento in v mleko
Študije prehajanja skozi placento pri podganah in kuncih so pokazale, da so mladiči med rastjo in razvojem izpostavljeni remifentanilu in/ali njegovim presnovkom. Remifentanilu sorodne snovi prehajajo v mleko doječih podgan. V kliničnem preskušanju pri ljudeh je bila koncentracija remifentanila v krvi zarodka približno 50% koncentracije v krvi matere. Arteriovensko razmerje koncentracije remifentanila pri plodu je bilo približno 30 %, kar kaže na presnovo remifentanila pri novorojenčku.
Anestezija pri kirurških posegih na srcu
Med hipotermičnim (28 °C) kardiopulmonalnim obvodom se očistek remifentanila zmanjša za približno 20 %. Znižanje telesne temperature zmanjša očistek izločanja za 3 % na stopinjo Celzija.
Okvara ledvic
Hitro prenehanje učinka sedacije in analgezije remifentanila ni odvisno od stopnje delovanja ledvic. Farmakokinetika remifentanila ni pomembno spremenjena pri bolnikih z različnimi stopnjami okvare ledvic, vključno z uporabo zdravila do 3 dni pri bolnikih v intenzivni terapiji.
Pri bolnikih z okvaro ledvic je zmanjšan očistek karboksilnokislinskega presnovka. Pri bolnikih v intenzivni terapiji z zmerno/hudo okvaro ledvic lahko koncentracija karboksilnokislinskega presnovka pri nekaterih bolnikih preseže približno 250-kratno raven remifentanila v stanju dinamičnega ravnovesja.
Klinični podatki kažejo, da kopičenje presnovka pri teh bolnikih ne povzroči klinično pomembnih μ-opioidnih učinkov niti po infundiranju remifentanila do 3 dni. Ni podatkov o varnosti in farmakokinetičnem delovanju presnovkov po infundiranju remifentanila več kot 3 dni.
Ni dokazov, da se remifentanil izloča z dializo.
V postopku hemodialize se izloči za najmanj 30 % karboksilnokislinskega presnovka. Okvara jeter
Farmakokinetika remifentanila se pri bolnikih s hudo okvaro jeter, ki čakajo na presaditev jeter, ali med anhepatično fazo kirurške presaditve jeter, ne spremeni. Bolniki s hudo okvaro jeter so lahko nekoliko bolj občutljivi za zaviralni učinek remifentanila na dihanje. Te bolnike je treba natančno nadzirati, odmerek remifentanila pa prilagoditi potrebam posameznega bolnika.
Pediatrična populacija
Povprečni očistek in volumen porazdelitve remifentanila v stanju dinamičnega ravnovesja sta večja pri mlajših otrocih in se zmanjšata na vrednosti zdravih mladih odraslih do 17. leta. Razpolovni čas izločanja remifentanila se pri novorojenčkih ne razlikuje bistveno od tistega pri zdravih mladih odraslih.
Spremembe analgetičnega učinka po spremembi hitrosti infundiranja remifentanila bi morale biti hitre in podobne kot pri zdravih mladih odraslih. Farmakokinetika karboksilnokislinskega presnovka pri pediatričnih bolnikih, starih od 2 do 17 let, je podobna kot pri odraslih po korekciji zaradi razlik v telesni masi.
Starejše osebe
V primerjavi z mladimi bolniki je pri starejših osebah (> 65 let) očistek remifentanila nekoliko zmanjšan . Farmakodinamično delovanje remifentanila se s starostjo povečuje.
Pri starejših osebah je EC50 remifentanila za nastanek valov delta na elektroencefalogramu (EEG) za 50 % nižja kot pri mlajših bolnikih; zato je treba začetni odmerek remifentanila pri starejših osebah zmanjšati za 50 % in ga potem pazljivo prilagajati potrebam posameznega bolnika.
Farmacevtski podatki - Remifentanil 5 mg
Zdravila ne smete mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so navedeni v poglavju 6.6.
Zdravilo Remifentanil Sandoz smete mešati samo s priporočenimi infuzijskimi raztopinami (glejte poglavje 6.6).
Zdravila ne smete mešati z raztopino Ringerjevega laktata za injiciranje ali z raztopino Ringerjevega laktata in 5% dekstrozo za injiciranje.
Zdravila Remifentanil Sandoz ne smete mešati s propofolom v isti infuzijski raztopini.
Dajanje zdravila Remifentanil Sandoz v isto intravensko linijo s krvjo/serumom/plazmo se ne priporoča, ker lahko nespecifične esteraze v krvnih preparatih hidrolizirajo remifentanil v neaktivne presnovke.
Neodprte viale:
Prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje ali infundiranje:
1 mg: 18 mesecev
2 mg: 24 mesecev
5 mg: 24 mesecev
Rekonstituirana raztopina:
Rekonstituirana raztopina je kemijsko in fizikalno stabilna 24 ur pri 25°C.
Z mikrobiološkega vidika se mora raztopino uporabiti takoj. Če se raztopine ne uporabi takoj, so čas in pogoji shranjevanja rekonstituirane raztopine pred uporabo odgovornost uporabnika in običajno niso daljši od 24 ur pri 2°C do 8°C, razen, če je raztopina pripravljena v aseptičnih pogojih, ki so nadzorovani in validirani.
Raztopina po redčenju:
Vse mešanice zdravila Remifentanil Sandoz z infuzijskimi raztopinami morate takoj uporabiti. Neuporabljeno redčeno raztopino morate zavreči.
Shranjujte pri temperaturi do 25°C. Viale shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.
Za pogoje shranjevanja rekonstituiranega/redčenega zdravila glejte poglavje 6.3.
Viale iz brezbarvnega stekla (razred 1), zaprte z bromobutilnim gumijastim zamaškom in zapečatene z aluminijastim pokrovčkom s polipropilensko kapico.
Velikosti pakiranj:
1 mg: 1 x 4 ml viala, 5 x 4 ml viale s praškom
2 mg: 1 x 4 ml viala, 5 x 4 ml viale s praškom
5 mg: 1 x 13 ml viala, 5 x 13 ml viale s praškom Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.
Zdravilo Remifentanil Sandoz je treba za intravensko uporabo pripraviti dodajanjem ustrezne količine 1, 2 ali 5 ml vehikla, da nastane rekonstituirana raztopina s koncentracijo remifentanila 1mg/ml.
Rekonstituirana raztopina je bistra, brezbarvna in praktično ne vsebuje prostih delcev.
Po pripravi rekonstituirano raztopino vizualno pregledamo (kjer vsebnik to dopušča) na bistrost, spremembo barve ali intaktnost vsebnika.
Če opazite, da raztopina ni bistra, brezbarvna ali, da je vsebnik poškodovan, raztopino zavrzite.
Rekonstituirana raztopina je samo za enkratno uporabo. Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.
Zdravilo Remifentanil Sandoz se ne sme dajati z ročno nadzorovanim infundiranjem, brez dodatnega redčenja na koncentracijo 20 do 250 mikrogramov/ml (priporočena redčitev za odrasle je 50 mikrogramov/ml ter 20 do 25 mikrogramov/ml za otroke stare 1 leto ali več).
Zdravilo Remifentanil Sandoz se ne sme dajati s TCI brez dodatnega redčenja (priporočena redčitev za TCI je 20 do 50 mikrogramov/ml)
Redčitev je odvisna od tehničnih zmogljivosti infuzijske naprave in pričakovanih potreb bolnika. Za redčenje se mora uporabljati eno izmed spodaj navedenih intravenskih raztopin:
-
sterilna voda za injekcije
-
5% raztopina glukoze za injiciranje
-
5% raztopina glukoze za injiciranje in 0,9% raztopina natrijevega klorida za injiciranje
-
0,9% raztopina natrijevega klorida za injiciranje
-
0,45% raztopina natrijevega klorida za injiciranje
Po redčenju morate raztopino vizualno pregledati, da se prepričate, da je bistra, brezbarvna in praktično brez delcev, ter da je vsebnik nepoškodovan. Če opazite, da raztopina ni bistra, brezbarvna in praktično brez delcev ali da je vsebnik poškodovan, morate takšno raztopino zavreči.
Zdravilo Remifentanil Sandoz je kompatibilno z naslednjimi intravenskimi raztopinami pri dajanju v intravenski kateter s pretokom:
-
raztopino Ringerjevega laktata za injiciranje
-
raztopino Ringerjevega laktata in 5% glukoze za injiciranje.
-
Zdravilo Remifentanil Sandoz je kompatibilno z raztopino propofola pri dajanju v intravenski kateter s pretokom.
Tabele v nadaljevanju 6 – 11 podajajo smernice za stopnje infundiranja zdravila Remfentanil Sandoz za ročno nadzorovano infundiranje:
Tabela 6: Hitrost infundiranja remifentanila (ml/kg/uro)
| Hitrost aplikacije zdravila | Hitrost infundiranja (ml/kg/uro) pri koncentraciji raztopine | |||
| 20mikrogramov/ ml1 mg/50 ml | 25mikrogramov/ ml1 mg/40 ml | 50mikrogramov/ ml1 mg/20 ml | 250mikrogramov/ ml10 mg/40 ml | |
| 0,0125 | 0,038 | 0,03 | 0,015 | ni priporočljivo |
| 0,025 | 0,075 | 0,06 | 0,03 | ni priporočljivo |
| 0,05 | 0,15 | 0,12 | 0,06 | 0,012 |
| 0,075 | 0,23 | 0,18 | 0,09 | 0,018 |
| 0,1 | 0,3 | 0,24 | 0,12 | 0,024 |
| 0,15 | 0,45 | 0,36 | 0,18 | 0,036 |
| 0,2 | 0,6 | 0,48 | 0,24 | 0,048 |
| 0,25 | 0,75 | 0,6 | 0,3 | 0,06 |
| 0,5 | 1,5 | 1,2 | 0,6 | 0,12 |
| 0,75 | 2,25 | 1,8 | 0,9 | 0,18 |
| 1,0 | 3,0 | 2,4 | 1,2 | 0,24 |
| 1,25 | 3,75 | 3,0 | 1,5 | 0,3 |
| 1,5 | 4,5 | 3,6 | 1,8 | 0,36 |
| 1,75 | 5,25 | 4,2 | 2,1 | 0,42 |
| 2,0 | 6,0 | 4,8 | 2,4 | 0,48 |
Tabela 7: Hitrost infundiranja (ml/uro) pri koncentraciji raztopine
20 mikrogramov /ml
| Hitrost infundiranja (mikrogrami/ kg/min) | Telesna masa bolnika (kg) | ||||||
| 5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | |
| 0,0125 | 0,188 | 0,375 | 0,75 | 1,125 | 1,5 | 1,875 | 2,25 |
| 0,025 | 0,375 | 0,75 | 1,5 | 2,25 | 3,0 | 3,75 | 4,5 |
| 0,05 | 0,75 | 1,5 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 7,5 | 9,0 |
| 0,075 | 1,125 | 2,25 | 4,5 | 6,75 | 9,0 | 11,25 | 13,5 |
| 0,1 | 1,5 | 3,0 | 6,0 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 |
| 0,15 | 2,25 | 4,5 | 9,0 | 13,5 | 18,0 | 22,5 | 27,0 |
| 0,2 | 3,0 | 6,0 | 12,0 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 |
| 0,25 | 3,75 | 7,5 | 15,0 | 22,5 | 30,0 | 37,5 | 45,0 |
| 0,3 | 4,5 | 9,0 | 18,0 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 |
| 0,35 | 5,25 | 10,5 | 21,0 | 31,5 | 42,0 | 52,5 | 63,0 |
| 0,4 | 6,0 | 12,0 | 24,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 |
Tabela 8:Hitrost infundiranja (ml/uro) pri koncentraciji raztopine
25 mikrogramov /ml
| Hitrost infundiranja (mikrogrami/kg/ min) | Telesna masa bolnika (kg) | |||||||||
| 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
| 0,0125 | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,025 | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,05 | 1,2 | 2,4 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,075 | 1,8 | 3,6 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,1 | 2,4 | 4,8 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,15 | 3,6 | 7,2 | 10,8 | 14,4 | 18,0 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36,0 |
| 0,2 | 4,8 | 9,6 | 14,4 | 19,2 | 24,0 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48,0 |
Tabela 9:Hitrost infundiranja (ml/uro) pri koncentraciji raztopine 50 mikrogramov /ml
| Hitrost infundiranja (mikrogrami/kg/min) | Telesna masa bolnika (kg) | |||||||
| 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
| 0,025 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,05 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,075 | 2,7 | 3,6 | 4,5 | 5,4 | 6,3 | 7,2 | 8,1 | 9,0 |
| 0,1 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,15 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,2 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,25 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 | 21,0 | 24,0 | 27,0 | 30,0 |
| 0,5 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 | 42,0 | 48,0 | 54,0 | 60,0 |
| 0,75 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 | 63,0 | 72,0 | 81,0 | 90,0 |
| 1,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 | 84,0 | 96,0 | 108,0 | 120,0 |
| 1,25 | 45,0 | 60,0 | 75,0 | 90,0 | 105,0 | 120,0 | 135,0 | 150,0 |
| 1,5 | 54,0 | 72,0 | 90,0 | 108,0 | 126,0 | 144,0 | 162,0 | 180,0 |
| 1,75 | 63,0 | 84,0 | 105,0 | 126,0 | 147,0 | 168,0 | 189,0 | 210,0 |
| 2,0 | 72,0 | 96,0 | 120,0 | 144,0 | 168,0 | 192,0 | 216,0 | 240,0 |
Tabela 10: Hitrost infundiranja (ml/uro) pri koncentraciji raztopine 250 mikrogramov /ml
| Hitrost infundiranja (mikrogrami/kg/min) | Telesna masa bolnika (kg) | |||||||
| 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
| 0,1 | 0,72 | 0,96 | 1,20 | 1,44 | 1,68 | 1,92 | 2,16 | 2,40 |
| 0,15 | 1,08 | 1,44 | 1,80 | 2,16 | 2,52 | 2,88 | 3,24 | 3,60 |
| 0,2 | 1,44 | 1,92 | 2,40 | 2,88 | 3,36 | 3,84 | 4,32 | 4,80 |
| 0,25 | 1,80 | 2,40 | 3,00 | 3,60 | 4,20 | 4,80 | 5,40 | 6,00 |
| 0,5 | 3,60 | 4,80 | 6,00 | 7,20 | 8,40 | 9,60 | 10,80 | 12,00 |
| 0,75 | 5,40 | 7,20 | 9,00 | 10,80 | 12,60 | 14,40 | 16,20 | 18,00 |
| 1,0 | 7,20 | 9,60 | 12,00 | 14,40 | 16,80 | 19,20 | 21,60 | 24,00 |
| 1,25 | 9,00 | 12,00 | 15,00 | 18,00 | 21,00 | 24,00 | 27,00 | 30,00 |
| 1,5 | 10,80 | 14,40 | 18,00 | 21,60 | 25,20 | 28,80 | 32,40 | 36,00 |
| 1,75 | 12,60 | 16,80 | 21,00 | 25,20 | 29,40 | 33,60 | 37,80 | 42,00 |
| 2,0 | 14,40 | 19,20 | 24,00 | 28,80 | 33,60 | 38,40 | 43,20 | 48,00 |
Tabela 11 predstavlja ekvivalentne koncentracije remifentanila v krvi z uporabo TCI pristopa za različne hitrosti ročno nadzorovanega infundiranja v stanju dinamičnega ravnovesja:
Tabela 11: Ocena koncentracij remifentanila v krvi (nanogrami/ml) z uporabo Mintovega (1997) farmakokinetičnega modela za 70 kg težkega, 170 cm visokega in 40 let starega bolnika moškega spola pri različnih hitrostih ročno nadzorovanega infundiranja (mikrogrami/kg/min) v stanju dinamičnega ravnovesja:
| Hitrost infundiranja remifentanila(mikrogrami /kg/min) | Koncentracija remifentanila v krvi(nanogrami/ml) |
| 0,05 | 1,3 |
| 0,10 | 2,6 |
| 0,25 | 6,3 |
| 0,40 | 10,4 |
| 0,50 | 12,6 |
| 1,0 | 25,2 |
| 2,0 | 50,5 |