Zdravljenje motoričnih nihanj (fenomen "vklopa-izklopa") pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki jih s peroralnimi zdravili za zdravljenje Parkinsonove bolezni ni mogoče ustrezno nadzorovati.

Izbira bolnikov, primernih za uporabo zdravila Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje: Bolniki izbrani za zdravljenje z zdravilom Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje, morajo biti sposobni pri sebi prepoznati začetek pojavljanja simptomov "izklopa" in morajo znati sami injicirati zdravilo, ali pa imeti ob sebi odgovornega skrbnika, ki je sposoben namesto njih opraviti injiciranje, ko je to potrebno.

Bolniki, ki se zdravijo z apomorfinom, bodo navadno morali začeti uporabljati domperidon vsaj dva dni pred začetkom zdravljenja. Odmerek domperidona je treba titrirati do najnižjega učinkovitega

odmerka in uporabo prekiniti v najkrajšem možnem času. Pred odločitvijo o uvedbi zdravljenja z domperidonom in apomorfinom je treba za zagotovitev, da bo korist odtehtala tveganje, natančno

oceniti dejavnike tveganja za podaljšanje intervala QT pri posameznem bolniku (glejte poglavje 4.4).

Apomorfin je treba uvesti v nadzorovanem okolju specialistične klinike. Bolnika mora nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z zdravljenjem Parkinsonove bolezni (npr. nevrolog). Zdravljenje bolnika z levodopo, z agonisti dopamina ali brez njih, je treba optimizirati pred začetkom zdravljenja z zdravilom Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje.

Odrasli

Način uporabe

Zdravilo Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje v viali je predhodno razredčena raztopina, predvidena za uporabo brez naknadnega redčenja. Daje se ga v obliki neprekinjene podkožne infuzije z mini črpalko in/ali potisno injekcijsko brizgo (glejte poglavje 6.6). Ni namenjeno za uporabo v obliki posamičnih injekcij.

Apomorfin se ne sme uporabljati intravensko.

Ne uporabite, če se je raztopina obarvala zeleno. Raztopino morate pred uporabo vizualno pregledati. Uporabite lahko samo raztopino, ki je bistra, brezbarvna do rahlo rumena in brez prisotnih delcev.

Odmerjanje

Neprekinjena infuzija

Pri bolnikih, ki so ob uvedbi zdravljenja z apomorfinom imeli dober odziv v obdobju "vklopa", vendar splošen nadzor ob uporabi posamičnih injekcij ostaja nezadovoljiv, ali tistih, ki potrebujejo številna in pogosta injiciranja (več kot 10 na dan), je mogoče začeti ali preiti na neprekinjeno podkožno infuzijo z mini črpalko in/ali potisno injekcijsko brizgo kot sledi:

Zdravnik bo glede na potrebe bolnika določil, katero mini črpalko in/ali potisno injekcijsko brizgo uporabiti, in določil potrebno odmerjanje.

Določanje mejnega odmerka

Mejna vrednost odmerka za neprekinjeno infuzijo se določi na naslednji način: neprekinjena infuzija se začne s hitrostjo 1 mg apomorfinijevega klorida hemihidrata (0,2 ml) na uro in se nato povečuje glede na vsakodnevni odziv posameznika. Hitrost infuzije naj ne preseže 0,5 mg v najmanj 4-urnih

intervalih. Hitrost infuzije na uro je lahko med 1 mg in 4 mg (0,2 ml in 0,8 ml), kar ustreza 0,014–0,06 mg/kg/uro. Infuzija naj poteka samo v času, ko je bolnik buden. 24-urna infuzija se odsvetuje razen v primeru, da ima bolnik ponoči hude težave. Do tolerance na zdravljenje ne pride, dokler je nočno obdobje brez zdravljenja, ki traja najmanj 4 ure. V vsakem primeru pa se mora mesto infundiranja menjavati na 12 ur.

Bolniki bodo morda morali po potrebi neprekinjeno infuzijo dopolniti z občasnimi bolusnimi odmerki, po zdravnikovih navodilih.

Med neprekinjeno infuzijo bi lahko prišlo v poštev zmanjšanje odmerkov drugih agonistov dopamina.

Vzpostavitev zdravljenja

Glede na odziv bolnika je mogoče odmerjanje tudi spreminjati.

Optimalno odmerjanje apomorfinijevega klorida hemihidrata se med posamezniki razlikuje, ko pa je enkrat določeno, ostaja za vsakega bolnika relativno nespremenjeno.

Previdnostni ukrepi pri nadaljevanju zdravljenja

Dnevni odmerek zdravila Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje se med bolniki močno razlikuje, običajno je v razponu od 3-30 mg.

Priporočljivo je, da skupni dnevni odmerek apomorfinijevega klorid hemihidrata ne preseže 100 mg.

V kliničnih študijah je bilo običajno možno nekoliko zmanjšati odmerek levopode; ta učinek se med bolniki znatno razlikuje in zato zahteva skrben nadzor izkušenega zdravnika.

Ko je zdravljenje enkrat vzpostavljeno, je pri nekaterih bolnikih odmerjanje domperidona mogoče postopoma zmanjševati, uspešno, ne da bi prišlo do pojava bruhanja ali hipotenzije, pa ga je mogoče opustiti le pri nekaterih bolnikih.

Pediatrična populacija

Zdravilo Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje je kontraindicirano pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let (glejte poglavje 4.3).

Starostniki

Starostniki so v populaciji bolnikov s Parkinsonovo boleznijo dobro zastopani in predstavljajo velik

delež tistih, ki so bili vključeni v klinična preizkušanja apomorfina. Zdravljenje starostnikov, ki so bili zdravljeni z apomorfinom, se ni razlikovalo od zdravljenja mlajših bolnikov. Kljub temu pa je v

začetnem obdobju zdravljenja starostnikov priporočljiva dodatna previdnost zaradi tveganja posturalne hipotenzije.

Okvara ledvic

Pri bolnikih z okvaro ledvic je mogoče uporabljati odmerno shemo, ki je podobna priporočljivi shemi za odrasle in starostnike (glejte poglavje 4.4).

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Pri bolnikih z depresijo dihanja, demenco, psihotičnimi boleznimi ali insuficienco jeter.

Apomorfinijev klorid hemihidrat se ne sme dati bolnikom, ki se na levodopo odzovejo z 'vklopom', ki ga spremlja huda diskinezija ali distonija.

Sočasna uporaba z ondansetronom (glejte poglavje 4.5).

Zdravilo Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje je kontraindicirano pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let.

Apomorfinijev klorid hemihidrat je treba uporabljati previdno pri bolnikih z boleznijo ledvic, pljuč ali srca in ožilja ter pri osebah, ki so nagnjene k slabosti in bruhanju.

Posebna previdnost je priporočljiva med uvajanjem zdravljenja pri starostnikih in/ali oslabelih bolnikih.

Ker apomorfin lahko povzroči hipotenzijo celo v primeru, ko se pred zdravljenjem daje domperidon, je pri bolnikih z obstoječim obolenjem srca ali pri bolnikih, ki jemljejo vazoaktivna zdravila, kot so antihipertenzivi, in še posebej pri bolnikih z obstoječo posturalno hipotenzijo, potrebna previdnost.

Ker apomorfin zlasti v velikih odmerkih potencialno lahko podaljša interval QT, je potrebna previdnost pri zdravljenju bolnikov s tveganjem za aritmijo torsades de pointes.

Pri uporabi v kombinaciji z domperidonom, je treba skrbno oceniti dejavnike tveganja pri

posameznem bolniku. To je treba narediti pred začetkom zdravljenja in med njim. Med pomembnimi dejavniki tveganja so resne osnovne bolezni srca, kot so kongestivno srčno popuščanje, huda okvara jeter ali večje motnje ravnovesja elektrolitov. Oceniti je treba tudi uporabo zdravil, ki lahko vplivajo

na ravnovesje elektrolitov, presnovo prek CYP3A4 ali interval QT. Priporoča se spremljanje morebitnega učinka na interval QTc. Opraviti je treba pregled EKG:

• pred zdravljenjem z domperidonom,

• med začetno fazo zdravljenja,

• pozneje, ko je klinično indicirano.

Bolniku je treba naročiti, naj poroča o morebitnih srčnih simptomih, vključno s palpitacijami, sinkopo ali skorajšnjo sinkopo. Poročati mora tudi o kliničnih spremembah, ki bi lahko pripeljale do

hipokaliemije, kot sta gastroenteritis ali začetek zdravljenja z diuretiki. Pri vsakem obisku zdravnika je treba dejavnike tveganja ponovno oceniti.

Apomorfin je povezan z lokalnimi podkožnimi spremembami. Te je včasih mogoče zmanjšati s spreminjanjem mest injiciranja ali pa tudi z uporabo ultrazvoka (če je na voljo), da se izognemo nastanku mest z vozliči in otrdlinami.

Pri bolnikih, zdravljenih z apomorfinom, so poročali o hemolitični anemiji in trombocitopeniji. Potrebne so redne hematološke preiskave, kot tudi pri levodopi, kadar se jo uporablja sočasno z apomorfinom.

Pri kombiniranju apomorfina z drugimi zdravili, zlasti s tistimi z ozkim terapevtskim oknom, je potrebna previdnost (glejte poglavje 4.5).

Pri mnogih bolnikih z napredovalo obliko Parkinsonove bolezni se pojavljajo tudi nevropsihiatrične motnje. Dokazano je, da lahko pri nekaterih bolnikih apomorfin te motnje še poslabša. Kadar se apomorfin uporablja pri teh bolnikih, je potreba posebna previdnost.

Apomorfin je bil povezan s somnolenco in epizodami nenadnega spanca, še posebej pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. Bolniki morajo biti o tem obveščeni in opozorjeni, naj bodo med zdravljenjem z apomorfinom pri vožnji ali upravljanju s stroji previdni. Bolniki, ki poročajo o somnolenci in/ali epizodah nenadnega spanca, ne smejo voziti ali upravljati s stroji. Poleg tega je treba pri njih presoditi o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja.

Motnje nadzora impulzov

Bolnike je treba redno spremljati zaradi možnega razvoja motenj nadzora impulzov. Bolnike in skrbnike je treba opozoriti, da se lahko pri bolnikih, zdravljenih z agonisti dopamina, vključno z apomorfinom, pojavijo vedenjski simptomi motenj nadzora impulzov, kot so bolezenska zasvojenost z igrami na srečo, povečan libido, hiperseksualnost, kompulzivno zapravljanje ali nakupovanje, prenajedanje in kompulzivno prenajedanje. Če se takšni simptomi razvijejo, je treba razmisliti o

zmanjšanju odmerka/postopni ukinitvi zdravila.

Sindrom motnje uravnavanja dopamina (DDS) je oblika zasvojenosti, ki povzroča prekomerno uporabo zdravila pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z apomorfinom. Pred začetkom zdravljenja je treba bolnike in skrbnike opozoriti na možno tveganje razvoja DDS.

Zdravilo Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje vsebuje natrijev metabisulfit, ki lahko redko povzroči resne preobčutljivostne reakcije in bronhospazem.

Zdravilo Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje vsebuje 3,4 mg natrija na ml. To morajo upoštevati bolniki, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija.

Bolniki, ki so bili izbrani za zdravljenje z apomorfinijevim kloridom hemihidratom, skoraj zagotovo sočasno jemljejo tudi druga zdravila za zdravljenje Parkinsonovo bolezen. V začetnih fazah

zdravljenja z apomorfinijevim kloridom je treba nadzorovati bolnika zaradi pojava neobičajnih neželenih učinkov ali znakov okrepitve učinka.

Nevroleptična zdravila imajo lahko antagonistični učinek, če so uporabljena skupaj z apomorfinom. Obstaja možnost medsebojnega delovanja med klozapinom in apomorfinom, vendar pa se klozapin lahko uporablja tudi za zmanjševanje simptomov nevropsihiatričnih zapletov.

Če je pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki se zdravijo z agonisti dopamina, treba uporabiti nevroleptična zdravila, je treba razmisliti o postopnem zmanjšanju odmerka apomorfina, kadar se ga daje z mini črpalko in/ali potisno injekcijsko brizgo (pri nenadni prekinitvi dopaminergičnega zdravljenja, so redko poročali o simptomih, ki kažejo na nevroleptični maligni sindrom).

Možnega učinka apomorfina na plazemske koncentracije drugih zdravil niso preučevali. Pri kombinirani uporabi apomorfina z drugimi zdravili, zlasti s tistimi, ki imajo ozko terapevtsko območje, se zato priporoča previdnost.

Antihipertenzivi in zdravila, ki delujejo na srce

Tudi ob sočasni uporabi z domperidonom, apomorfin lahko okrepi antihipertenzivne učinke teh zdravil (glejte poglavje 4.4).

Priporočljivo se je izogniti sočasni uporabi apomorfina in drugih zdravil za katera je znano, da podaljšajo intervala QT.

Sočasna uporaba apomorfina in ondansetrona lahko povzroči hudo hipotenzijo in izgubo zavesti, zato je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Takšni učinki se lahko pojavijo tudi z drugimi antagonisti 5-HT3.

Nosečnost

Z uporabo apomorfina pri nosečnicah ni izkušenj.

Študije vpliva na sposobnost razmnoževanja pri živalih ne kažejo nobenih teratogenih učinkov, odmerki, danim podganam, ki so toksični za mater, pa lahko povzročijo odpoved dihanja novoskotenega mladiča. Potencialno tveganje za ljudi ni znano. Glejte poglavje 5.3.

Zdravila Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno potrebno.

Dojenje

Ni znano, ali se apomorfin izloča v materino mleko. Odločiti se je treba med nadaljevanjem/prenehanjem dojenja in nadaljevanjem/prenehanjem zdravljenja z zdravilom Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje, pri čemer je treba pretehtati prednosti dojenja za otroka in prednosti zdravljenja z zdravilom Dacepton 5 mg/ml raztopina za infundiranje za mater.

Apomorfinijev klorid hemihidrat ima blag ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Bolniki, ki se zdravijo z apomorfinom in pri katerih se pojavljajo zaspanost in/ali epizode nenadnega spanca, morajo biti opozorjeni, naj opustijo vožnjo in dejavnosti (npr. upravljanje strojev), pri katerih so lahko zaradi slabše zbranosti sami ali drugi izpostavljeni nevarnosti resne poškodbe ali smrtni

nevarnosti, dokler takšne ponavljajoče se epizode in zaspanost ne prenehajo (glejte tudi poglavje 4.4).

Zelo pogosti: (≥1/10)

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih:

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Pri tem načinu uporabe je malo kliničnih izkušenj s prevelikim odmerjanjem apomorfina. Simptomi prevelikega odmerjanja se lahko zdravijo empirično po spodnjih priporočilih:

Prekomerno bruhanje se lahko zdravi z domperidonom. Depresija dihanja se lahko zdravi z naloksonom.

Hipotenzija: potrebno je ustrezno ukrepati, npr. dvigniti vznožje postelje. Bradikardija se lahko zdravi z atropinom.