Remifentanil Hospira 5 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje/infundiranje

Zdravilo Remifentanil Hospira se uporablja kot analgetik pri uvajanju in/ali vzdrževanju splošne anestezije.

Zdravilo Remifentanil Hospira se uporablja za zagotavljanje analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih v intenzivni negi, starih 18 let in več.

Zdravilo Remifentanil Hospira se sme uporabljati le v ustanovah, kjer razpolagajo s kompletno opremo za spremljanje in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije, dajati pa ga smejo le osebe, ki so posebej usposobljene za dajanje anestetikov in znajo razpoznati možne neželene učinke močnih opioidov ter ob njihovem pojavu ustrezno ukrepati, vključno z dihalno in srčno reanimacijo. Tako usposabljanje mora zajemati tudi vzpostavitev in vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti in asistirano ventilacijo.

Neprekinjena infuzija zdravila Remifentanil Hospira mora biti dana s pomočjo kalibrirane infuzijske naprave v pospešeni intravenski dovod (kateter) ali z namenskim intravenskim dovodom. Ta infuzijski dovod mora biti priključen na vensko kanilo ali v njeni neposredni bližini in predhodno napolnjen, da bi bil morebitni prazni prostor čim manjši (glejte poglavje 6.6.

Bolniku lahko zdravilo Remifentanil Hospira daste tudi s ciljno nadzorovano infuzijo (TCI - target controlled infusion) z odobreno infuzijsko napravo, ki upošteva farmakokinetični model Minto s sospremenljivkama za starost in pusto telesno maso (LBM - lean body mass).

Paziti je potrebno, da ne pride do zapore ali prekinitve infuzijskega dovoda ter skrbeti za pravilno čiščenje po uporabi, tako da iz dovodov odstranimo vse ostanke zdravila Remifentanil Hospira (glejte poglavje 4.4)..

Zdravilo Remifentanil Hospira je namenjeno samo za intravensko uporabo in se ga ne sme dajati v obliki epiduralne ali intratekalne injekcije (glejte poglavje 4.3).

4.2.1 Redčenje
Zdravilo Remifentanil Hospira je treba po rekonstituciji dodatno razredčiti. Za navodila glede redčenja zdravila pred dajanjem glejte poglavje 6.6.

Za ročno nadzorovano infundiranje lahko zdravilo Remifentanil Hospira razredčite do koncentracije od 20 do 250 mikrogramov/ml (priporočena koncentracija za odrasle je 50 mikrogramov/ml, za pediatrične bolnike, starejše od 1 leta, pa od 20 do 25 mikrogramov/ml).

Za TCI je priporočena koncentracija zdravila Remifentanil Hospira od 20 do 50 mikrogramov/ml.

4.2.2 Splošna anastezija

Dajanje zdravila Remifentanil Hospira je treba prilagoditi posameznemu bolniku, glede na njegov odziv.

4.2.2.1 Odrasli

4.2.2.1.1 Dajanje z ročno nadzorovano infuzijo

Naslednja preglednica navaja začetne injekcijske/infuzijske pretoke in razpone odmerkov:

Preglednica 1: Smernice za odmerjanje pri odraslih

Pri indukciji z zdravilom Remifentanil Hospira v obliki počasne bolusne injekcije čas dajanja ne sme biti krajši od 30 sekund..

Ob upoštevanju zgoraj priporočenih odmerkov zdravilo Remifentanil Hospira bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije, zato je treba izofluran in propofol dajati v skladu z zgornjimi priporočili, da preprečite okrepitev hemodinamičnih učinkov (kot sta hipotenzija in bradikardija) (glejte poglavje Sočasna uporaba drugih zdravil, v nadaljevanju).

Za oblikovanje priporočil za sočasno odmerjanje zdravila Remifentanil Hospira s hipnotiki, ki niso navedeni v preglednici 1, ni dovolj podatkov.

Uvajanje anestezije

Za uvedbo anestezije je treba zdravilo Remifentanil Hospira dati sočasno s standardnim odmerkom hipnotika, na primer propofola, tiopentala ali izoflurana. Infuzijski pretok pri dajanju zdravila Remifentanil Hospira je lahko od 0,5 do 1 mikrogramov/kg/min, z ali brez začetne bolusne injekcije odmerka 1 mikrogramov/kg, ki jo daste počasi v času najmanj 30 sekund. Če je endotrahealna intubacija pri bolniku predvidena več kot 8 do 10 minut po začetku infuzije zdravila Remifentanil Hospira, bolusna injekcija tega zdravila ni potrebna.

Vzdrževanje anestezije pri bolnikih, ki so umetno ventilirani

Po endotrahealni intubaciji je treba infuzijski pretok zdravila Remifentanil Hospira zmanjšati glede na tehniko anestezije, kot je prikazano v preglednici 1. Zaradi hitrega nastopa in kratkotrajnega učinka zdravila Remifentanil Hospira lahko infuzijski pretok med anestezijo vsakih 2 do 5 minut povečujete v korakih po 25 % do 100 % oziroma zmanjšujete v korakih po 25 % do 50 %, da boste dosegli želeno stopnjo odziva μ-opioidnih receptorjev. V odgovor na blago anestezijo lahko bolniku dajete dodatne počasne bolusne injekcije vsakih 2 do 5 minut.

Anestezija pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot (npr. anestezija z laringealno masko)

Pri anesteziranih bolnikih, ki spontano dihajo in imajo zavarovano dihalno pot, rado pride do dihalne stiske. Odmerek je treba skrbno prilagajati v skladu z bolnikovimi potrebami, včasih pa je potrebno uvesti podporno (mehansko) ventiliranje.

Priporočen začetni infuzijski pretok za dodatno analgezijo pri anesteziranih bolnikih, ki spontano dihajo, je 0,04 mikrogramov/kg/min s prilagajanjem glede na individualni odziv. Proučevali so razpon infuzijskih pretokov od 0,025 do 0,1 mikrogramov/kg/min.

Pri anesteziranih bolnikih, ki spontano dihajo, uporaba bolusnih injekcij ni priporočljiva.

Zdravila Remifentanil Hospira ne smete uporabljati kot analgetika pri posegih, pri katerih ostane bolnik pri zavesti ali pri katerih bolnik ni deležen ventilacijske podpore.

Sočasna uporaba drugih zdravil

Remifentanil zmanjša potrebno količino ali odmerek inhalacijskih anestetikov, hipnotikov in benzodiazepinov, potrebnih za anestezijo (glejte poglavje 4.5).

Odmerki anestetikov, kot so izofluran, tiopental, propofol in temazepam, se ob sočasni uporabi z remifentanilom zmanjšajo do 75 %.

Smernice za ukinitev/nadaljevanje uporabe zdravila v obdobju neposredno po kirurškem posegu

Zaradi hitrega prenehanja delovanja zdravila Remifentanil Hospira že 5 do 10 minut po ukinitvi ne bo več preostale opioidne aktivnosti. Pri operativnih posegih, pri katerih je pričakovan pojav pooperativne bolečine, je treba uvesti analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Hospira. Preteči mora dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže svojo maksimalno učinkovitost. Analgetik izberite glede na vrsto kirurškega posega in potrebno stopnjo pooperativne nege.

V primeru, da pred koncem kirurškega posega učinek analgezije z dolgotrajnejšim delovanjem še ni zadosten, lahko za ohranjanje analgezije v neposrednem pooperativnem obdobju nadaljujete z dajanjem zdravila Remifentanil Hospira, dokler analgezija z dolgotrajnejšim delovanjem ne doseže svojega največjega učinka.

Informacije glede dajanja zdravila umetno ventiliranim bolnikom v intenzivni negi so navedene v poglavju 4.2.4: Uporaba na oddelku intenzivne medicine.

Pri bolnikih, ki spontano dihajo, lahko infuzijski pretok zdravila Remifentanil Hospira najprej zmanjšate na 0,1 mikrogram/kg/min nato pa vsakih 5 minut povečujete ali zmanjšujete v korakih po 0,025 mikrogramov/kg/min, da boste dosegli ravnovesje med stopnjo analgezije in stopnjo depresije dihanja.

Če se z uporabo zdravila Remifentanil Hospira po posegih nadaljuje, je dovoljena le v enotah, kjer je na voljo popolna oprema za spremljanje in vzdrževanje dihalne in kardiovaskularne funkcije in to le pod strogim nadzorom osebja, ki je posebej usposobljeno za prepoznavanje učinkov močnih opioidov na dihanje ter zna ob njihovem pojavu ustrezno ukrepati.

Pri bolnikih, ki dihajo spontano, uporaba zdravila Remifentanil Hopira v bolusni injekciji za obvladovanje bolečine v pooperativnem obdobju ni priporočljiva.

4.2.2.1.2 Dajanje zdravila s ciljno nadzorovano infuzijo (TCI)

Uvedba in vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih

Med uvajanjem in vzdrževanjem anestezije pri odraslih bolnikih z umetno ventilacijo dajanje remifentanila v obliki TCI kombinirajte z intravensko ali inhalacijsko uporabo hipnotika (glejte preglednico 1 za dajanje v obliki ročno nadzorovane infuzije). Skupaj s temi zdravili je ustrezno analgezijo za uvedbo anestezije in kirurški poseg običajno mogoče doseči s ciljnimi koncentracijami remifentanila v krvi v razponu od 3 do 8 nanogramov/ml. Odmerek zdravila Remifentanil Hospira je treba titrirati glede na individualni odziv. Pri posebej bolečih kirurških posegih so lahko potrebne ciljne krvne koncentracije do 15 nanogramov/ml.

Pri zgoraj omenjenih priporočenih odmerkih zdravilo Remifentanil Hospira bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Izofluran in propofol je torej treba dajati v skladu s priporočili, da preprečite okrepitev hemodinamičnih učinkov remifentanila (npr. hipotenzije in bradikardije) (glejte Preglednico 1 in poglavje Sočasna uporaba drugih zdravil za dajanje v obliki ročno nadzorovane infuzije).

Za podatke o koncentracijah remifentanila v krvi med TCI, ki ustrezajo različnim ročno nadzorovanim hitrostim infundiranja v stanju dinamičnega ravnovesja, glejte poglavje 6.6, preglednico 12.

Zaradi nezadostnih podatkov dajanje zdravila Remifentanil Hospira s TCI ni priporočljivo pri anesteziji bolnika, ki spontano diha.

Smernice za ukinitev zdravila/nadaljevanje njegove uporabe v neposrednem pooperativnem obdobju

Ob koncu kirurškega posega, ko ustavite infuzijo TCI ali zmanjšate ciljno koncentracijo zdravila, se bo pri izračunanih koncentracijah remifentanila v območju od 1 do 2 nanogramov/ml verjetno povrnilo spontano dihanje. Kot pri ročno nadzorovani infuziji je treba še pred koncem posega doseči pooperativno analgezijo z dajanjem analgetikov z dolgotrajnejšim delovanjem (glejte Smernice za

ukinitev/nadaljevanje uporabe zdravila v obdobju neposredno po kirurškem posegu v poglavju Dajanje z ročno nadzorovano infuzijo 4.2.2.1.1).

Zaradi nezadostnih podatkov dajanje zdravila Remifentanil Hospira v obliki TCI za nadziranje pooperativne bolečine ni priporočljivo.

4.2.2.2 Pediatrični bolniki (stari od 1 do 12 let)

Sočasne uporabe zdravila Remifentanil Hospira in intravenskih anestetikov za uvajanje anestezije niso podrobno proučevali in zato ni priporočljiva

Ker pri pediatričnih bolnikih TCI zdravila Remifentanil Hospira niso preučevali, dajanje zdravila Remifentanil Hospira s TCI pri pediatričnih bolnikih ni priporočljivo.

4.2.2.2.1 Vzdrževanje anestezije

Za vzdrževanje anestezije so priporočeni naslednji odmerki zdravila Remifentanil Hospira:

Preglednica 2: Smernice za odmerjanje pri pediatričnih bolnikih (starih od 1 do 12 let)

Pri dajanju zdravila Remifentanil Hospira v obliki bolusne injekcije mora injiciranje trajati najmanj 30 sekund. Če bolnik ni prejel sočasnega bolusnega odmerka, smete kirurški poseg začeti šele po preteku najmanj 5 minut po začetku infuzije zdravila Remifentanil Hospira.

Pri uporabi samo dušikovega oksida (70 %) z zdravilom Remifentanil Hospira naj bo običajni vzdrževalni pretok med 0,4 in 3 mikrogramov/kg/min in čeprav to ni bilo posebej preučevano, podatki za odrasle bolnike kažejo, da je primeren začetni odmerek 0,4 mikrogramov/kg/min.

Pediatrične bolnike je potrebno skrbno spremljati in jim odmerek titrirati do globine analgezije, ki je ustrezna za kirurški poseg.

4.2.2.2.2 Sočasna uporaba drugih zdravil

Pri zgoraj omenjenih priporočenih odmerkih remifentanil značilno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Izofluran, halotan in sevofluran je torej treba dajati v skladu z zgornjimi priporočili, da preprečite okrepitev hemodinamičnih učinkov (na primer hipotenzije in bradikardije). Za oblikovanje priporočil za sočasno odmerjanje remifentanila s hipnotiki, ki niso navedeni v preglednici 2, ni dovolj podatkov (glejte tudi poglavje 4.2.2.1.1: Odrasli/Dajanje v obliki ročno nadzorovane infuzije - Sočasna uporaba drugih zdravil).

4.2.2.2.3 Smernice za obravnavo bolnikov v neposrednem pooperativnem obdobju

Vzpostavitev alternativne analgezije pred ukinitvijo zdravila Remifentanil Hospira

Ker zdravilo Remifentanil Hospira zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ne zasledimo več opioidnega učinka. Pri operativnih posegih, po katerih pričakujete pojav pooperativnih bolečin, je treba bolniku pred ukinitvijo zdravila Remifentanil Hospira dati drug ustrezen analgetik. Analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem morate dati dovolj časa vnaprej, da bo pravočasno dosegel terapevtski učinek. Izbiro analgetika, odmerek in čas dajanja je treba določiti vnaprej ter jih individualno prilagoditi glede na vrsto kirurškega posega in predvideno stopnjo pooperativne nege (glejte poglavje 4.4).

4.2.2.3 Novorojenčki/dojenčki (stari manj kot 1 leto)

V kliničnih študijah pridobljene izkušnje o remifentanilu pri novorojenčkih in dojenčkih (mlajših od 1 leta; glejte poglavje 5.1) niso zadostne. Ob upoštevanju razlik v telesni masi je farmakokinetični profil remifentanila pri novorojenčkih in dojenčkih (starih manj kot 1 leto) podoben kot pri odraslih (glejte poglavje 5.2). Vendar zaradi nezadostnih kliničnih podatkov dajanje zdravila Remifentanil Hospira pri tej starostni skupini ni priporočljivo.

4.2.2.3.1 Uporaba pri totalni intravenski anesteziji (TIVA)

V kliničnih študijah pridobljene izkušnje o remifentanilu za dajanje v obliki TIVA pri dojenčkih niso zadostne (glejte poglavje 5.1). Klinični podatki ne zadoščajo za podajanje priporočil za odmerjanje.

4.2.3 Kirurški posegi na srcu

4.2.3.1 Dajanje zdravila z ročno nadzorovano infuzijo

Preglednica 3: Priporočila za odmerjanje pri bolnikih s kirurškimi posegi na srcu

4.2.3.1.1 Uvajanje anestezije

Po dajanju hipnotika, s katerim želimo doseči izgubo zavesti pri bolniku, je treba zdravilo Remifentanil Hospira dati z začetno hitrostjo pretoka infuzije 1 mikrogram/kg/min. Dajanje bolusnih injekcij zdravila Remifentanil Hospira med uvajanjem anestezije pri bolnikih, ki imajo kirurški poseg na srcu, ni priporočljivo. Endotrahealno intubacijo smete izvesti šele po preteku najmanj 5 minut od začetka infuzije.

4.2.3.1.2 Vzdrževanje anestezije

Po endotrahealni intubaciji je treba hitrost pretoka infuzije zdravila Remifentanil Hospira titrirati glede na bolnikove potrebe. Po potrebi lahko daste bolniku tudi dodatne počasne bolusne odmerke. Srčnim bolnikom z velikim tveganjem, na primer tistim, ki imajo kirurški poseg na zaklopkah ali tistim z oslabljenim delovanjem levega ventrikla, lahko daste zdravilo v največjem bolusnem odmerku 0,5 mikrogramov/kg.

Ta priporočila za odmerjanje veljajo tudi med kardiopulmonalnim obvodom v hipotermičnih pogojih (glejte poglavje 5.2).

4.2.3.1.3 Sočasna uporaba drugih zdravil

Pri zgoraj omenjenih priporočenih odmerkih remifentanil bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Izofluran in propofol je torej treba dajati v skladu z zgornjimi priporočili, da preprečite okrepitev hemodinamičnih učinkov (na primer hipotenzije in bradikardije). Za oblikovanje priporočil za sočasno odmerjanje remifentanila s hipnotiki, ki niso navedeni v preglednici 3, ni dovolj podatkov (glejte tudi poglavje 4.2.2.1.1: Odrasli/Dajanje v obliki ročno nadzorovane infuzije - Sočasna uporaba drugih zdravil)

4.2.3.1.4 Smernice za obravnavo bolnikov v pooperativnem obdobju

Nadaljevanje uporabe zdravila Remifentanil Hospira po kirurškem posegu za zagotavljanje analgezije pred ekstubacijo

Med premestitvijo bolnika v sobo za pooperativno nego je priporočljivo ohranjati hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Hospira na končni hitrosti med operacijo. Po premestitvi je treba skrbno spremljati njegovo raven analgezije in sedacije ter prilagoditi hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Hospira potrebam posameznega bolnika (za nadaljnje informacije o obravnavi bolnikov v intenzivni negi glejte poglavje 4.2.4: Uporaba na oddelku intenzivne medicine).

Uvedba drugega ustreznega analgetika pred ukinitvijo zdravila Remifentanil Hospira

Ker zdravilo Remifentanil Hospira zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ne zasledimo več opioidnega učinka. Pred ukinitvijo zdravila Remifentanil Hospira mora bolnik dovolj časa vnaprej prejeti druga analgetična in sedativna zdravila, da bodo pravočasno dosegla terapevtski učinek. Pomembno je torej, da še pred ekstubacijo izberete ustrezno(a) zdravilo(a) ter odmerek in čas dajanja.

Smernice za ukinitev zdravila Remifentanil Hospira

Zaradi hitrega prenehanja delovanja zdravila Remifentanil Hospira so pri srčnih bolnikih poročali o pojavu hipertenzije, drgetanja in bolečin takoj po ukinitvi zdravila Remifentanil Hospira (glejte poglavje 4.8). Da bi kar najbolj zmanjšali tveganje za te učinke, je treba vzpostaviti zadostno analgezijo z drugim ustreznim zdravilom (kakor je opisano zgoraj), pred zaključkom infuzije zdravila Remifentanil Hospira. Hitrost infundiranja zmanjšujte v korakih po 25 % s časovnimi presledki najmanj 10 minut vse do zaključka infuzije.

Med odklapljanjem bolnika z ventilatorja hitrosti infundiranja zdravila Remifentanil Hospira ne smete povečati, ampak jo lahko le zmanjšujete in shemo po potrebi dopolnite z drugim ustreznim analgetikom. Hemodinamične spremembe, kot sta hipertenzija in tahikardija, zdravite z drugimi ustreznimi zdravili, kot je primerno.

Ob uporabi drugih opioidnih zdravil v okviru sheme odmerjanja pri prehodu na drug ustrezen način analgezije, je treba bolnika skrbno spremljati. Pri teh zdravilih je treba koristi zadostne pooperativne analgezije vedno pretehtati glede na možno tveganje za nastanek depresije dihanja.

4.2.3.2 Dajanje zdravila s ciljno nadzorovano infuzijo (TCI)

4.2.3.2.1 Uvajanje in vzdrževanje anestezije pri umetno ventiliranih bolnikih

Med uvajanjem in vzdrževanjem anestezije pri odraslih umetno ventiliranih bolnikih dajanje zdravila Remifentanil Hospira v obliki TCI kombinirajte z intravensko ali inhalacijsko uporabo hipnotika (glejte preglednico 3 v zgornjem poglavju 4.2.3.1). Skupaj s temi zdravili je pri kirurških posegih na srcu običajno mogoče doseči ustrezno analgezijo na zgornjem koncu razpona ciljnih koncentracij remifentanila v krvi, ki se uporabljajo za splošne kirurške posege. Po titraciji remifentanila glede na individualni odziv so v kliničnih študijah dosegli krvne koncentracije celo do 20 nanogramov/ml.

Pri zgoraj omenjenih priporočenih odmerkih remifentanil bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije, zato je treba izofluran in propofol dajati v skladu z zgornjimi priporočili, da preprečite povečanje hemodinamičnih učinkov (na primer hipotenzije in bradikardije) (glejte preglednico 3 in poglavje 4.2.3.1.3 Sočasna uporaba drugih zdravil).

Za informacije o koncentracijah remifentanila v krvi, doseženih z ročno nadzorovano infuzijo, glejte poglavje 6.6, preglednico 12.

4.2.3.2.2 Smernice za ukinitev zdravila/nadaljevanje njegove uporabe v neposrednem pooperativnem obdobju

Ob koncu kirurškega posega, ko ustavite infuzijo v obliki TCI ali zmanjšate ciljno koncentracijo zdravila, se bo pri izračunanih koncentracijah remifentanila v območju od 1 do 2 nanogramov/ml verjetno povrnilo spontano dihanje. Kakor pri ročno nadzorovani infuziji je treba doseči pooperativno analgezijo še pred koncem posega z dajanjem analgetikov z dolgotrajnejšim delovanjem (glejte poglavje 4.2.3.1.4: Smernice za ukinitev zdravila Remifentanil Hospira).

Zaradi nezadostnih podatkov dajanje zdravila Remifentanil Hospira v obliki TCI za vodenje pooperativne analgezije ni priporočljivo.

4.2.3.3 Pediatrični bolniki (stari od 1 do 12 let)

Na voljo ni dovolj podatkov za pripravo priporočil odmerjanja pri kirurških posegih na srcu.

4.2.4 Uporaba na oddelku intenzivne medicine

4.2.4.1 Odrasli

4.2.4.1.1 Zagotavljanje analgezije pri mehanično ventiliranih bolnikih

Zdravilo Remifentanil Hospira se lahko uporablja za zagotavljanje analgezije pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi. Če je potrebno, se doda sedativna zdravila.

V dobro nadzorovanih kliničnih preskušanjih so pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi preučevali uporabo remifentanila v trajanju do 3 dni (glejte poglavje 5.2). Ker bolnikov niso preučevali več kot 3 dni, varnosti in učinkovitosti pri dolgotrajnejši uporabi niso dokazali. Zaradi tega ni priporočljiva uporaba zdravila Remifentanil Hospira, ki je daljša od 3 dni.

Zaradi pomanjkanja podatkov o uporabi remifentanila v obliki TCI pri bolnikih na oddelkih intenzivne medicine uporaba zdravila Remifentanil Hospira pri bolnikih v intenzivni negi ni priporočljiva.

Pri odraslih je priporočljivo, da bolniku uvedete zdravilo Remifentanil Hospira s hitrostjo infundiranja od 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramov/kg/h) do 0,15 mikrogramov/kg/min (9 mikrogramov/kg/h). Za doseganje želene ravni analgezije pretok infuzije titrirajte v korakih po 0,025 mikrogramov/kg/min (1,5 mikrogramov/kg/h). Med posameznimi prilagoditvami odmerka naj preteče najmanj 5 minut. Bolnika je treba spremljati in redno ocenjevati stanje ter ustrezno prilagajati pretok infuzije zdravila Remifentanil Hospira. Če je pretok infuzije že 0,2 mikrograma/kg/min (12 mikrogramov/kg/h), pri bolniku pa še ni dosežena želena raven sedacije, je priporočljivo začeti z dajanjem ustreznega sedativa (glejte spodaj). Odmerek sedativa je treba titrirati, da boste dosegli želeno raven sedacije. Če je potrebna dodatna analgezija, lahko povečujete hitrost pretoka infuzije zdravila Remifentanil Hospira v korakih po 0,025 mikrogramov/kg/min (1,5 mikrogramov/kg/h).

Naslednja preglednica povzema začetne infuzijske pretoke ter običajni razpon odmerkov za zagotovitev analgezije pri posameznih bolnikih:

Preglednica 4: Smernice za odmerjanje zdravila Remifentanil Hospira v oddelkih intenzivne medicine

Dajanje bolusnih odmerkov zdravila Remifentanil Hospira v enotah intenzivne medicine ni priporočljivo.

Uporaba zdravila Remifentanil Hospira zmanjša potrebni odmerek sočasno uporabljenih sedativov. Običajni začetni odmerki sedativov, če so ti potrebni, so navedeni v preglednici 5.

Preglednica 5: Priporočeni začeni odmerki sedativov, če so potrebni

Da bi omogočili ločeno titracijo odmerkov posameznih zdravil, sedativov ne smete uporabljati v obliki ene mešanice v isti infuzijski vrečki.

4.2.4.1.2 Stopnjevanje analgezije pri umetno ventiliranih bolnikih, ki imajo boleč poseg

Za zagotovitev dodatne analgetične zaščite pri umetno ventiliranih bolnikih, ki imajo stimulativen in/ali boleč kirurški poseg, na primer endotrahealno sukcijo, prevezovanje ran in fizioterapijo, bo morda potrebno povečati infuzijski pretok zdravila Remifentanil Hospira. Priporočljivo je, da vsaj 5 minut pred začetkom bolečega posega vzdržujete infuzijski pretok zdravila Remifentanil Hospira na najmanj 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramov/kg/h). V pričakovanju dodatne potrebe po analgeziji ali kot odgovor nanjo lahko nadaljnje prilagoditve odmerka naredite na 2 do 5 minut v korakih po 25% do 50 %. Za zagotavljanje dodatne analgezije med bolečimi posegi je bil povprečen infuzijski pretok 0,25 mikrogramov/kg/min (15 mikrogramov/kg/h), največja hitrost je bila 0,75 mikrogramov/kg/min (44,4 mikrogramov/kg/h).

4.2.4.1.3 Uvedba drugega ustreznega analgetika pred ukinitvijo zdravila Remifentanil Hospira

Ker zdravilo Remifentanil Hospira zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja, ne glede na trajanje infuzije, ne zasledimo več opioidnega učinka. Po dajanju zdravila Remifentanil Hospira je treba upoštevati možnost pojava tolerance in hiperalgezije. Pred ukinitvijo zdravila Remifentanil Hospira je treba zato bolniku dati druga ustrezna analgetična in sedativna zdravila za preprečevanje hiperalgezije in pridruženih hemodinamičnih sprememb dovolj časa vnaprej, da bodo pravočasno dosegla terapevtski učinek. Možna sredstva za analgezijo so dolgo delujoči peroralni, intravenski in lokalni analgetiki, ki jih daje medicinska sestra ali jih bolnik uporablja sam.

Po zmanjšanju infuzije zdravila Remifentanil Hospira je treba način dajanja teh zdravil vedno prilagoditi potrebam posameznega bolnika. Priporočljivo je, da se zdravilo(a), odmerek in čas dajanja izberejo že pred prekinitvijo dajanja zdravila Remifentanil Hospira.

Pri daljši uporabi agonistov μ-opioidnih receptorjev se lahko s razvije toleranca za zdravilo.

4.2.4.1.4 Smernice za ekstubacijo in ukinitev zdravila Remifentanil Hospira

Za nemoteno okrevanje pri uporabi sheme z remifentanilom je priporočljivo, da pred ekstubacijo hitrost infundiranja zdravila Remifentanil Hospira postopoma (v obdobju do 1 ure) titrirate do hitrosti 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramov/kg/uro).

Po ekstubaciji je treba pretok infuzije zmanjševati v korakih po 25 % s časovnimi presledki najmanj 10 minut, do zaključka infuzije. Med odklapljanjem bolnika z ventilatorja hitrosti infundiranja zdravila Remifentanil Hospira ne smete povečati, ampak jo lahko le zmanjšujete in shemo po potrebi dopolnite z drugim ustreznim analgetikom.

Po ukinitvi zdravila Remifentanil Hospira je treba intravensko kanilo očistiti ali jo odstraniti, da bi preprečili poznejše nenamerno dajanje zdravila.

Ob uporabi drugih opioidnih zdravil v okviru sheme odmerjanja pri prehodu na drug ustrezen način analgezije je treba bolnike skrbno nadzorovati. Pri teh zdravilih je treba koristi zadostne analgezije vedno pretehtati glede na možno tveganje za nastanek depresije dihanja.

4.2.4.2 Intenzivna medicina – pediatrični bolniki

Uporaba zdravila Remifentanil Hospira pri pediatričnih bolnikih v intenzivni negi ni priporočljiva, ker ni na voljo podatkov za to skupino bolnikov.

4.2.4.3 Bolniki z okvaro ledvic na intenzivni negi

Pri bolnikih z okvaro ledvic, vključno s tistimi, ki se zdravijo z metodami nadomeščanja delovanja ledvic, zgoraj navedenih priporočenih odmerkov ni potrebno prilagoditi, vendar je treba upoštevati, da je pri bolnikih z ledvično okvaro zmanjšan očistek karboksilnokislinskega presnovka (glejte poglavje 5.2).

4.2.5 Posebne populacije bolnikov

4.2.5.1 Starostniki (starejši od 65 let)

4.2.5.1.1 Splošna anestezija

Pri uporabi zdravila Remifentanil Hospira pri tej skupini bolnikov je potrebna previdnost. Začetni odmerek zdravila Remifentanil Hospira, ki ga daste bolnikom, starejšim od 65 let, naj bo polovica priporočenega odmerka za odrasle, potem pa odmerek titrirajte glede na bolnikove individualne potrebe. Pri tej skupini bolnikov so namreč opazili povečano občutljivost za farmakodinamske učinke remifentanila.

Ta prilagoditev odmerka velja za uporabo zdravila v vseh fazah anestezije, vključno z indukcijo, vzdrževanjem in pooperativno analgezijo.

Zaradi povečane občutljivosti starostnikov za zdravilo Remifentanil Hospira mora biti pri dajanju zdravila Remifentanil Hospira v obliki TCI pri tej skupini bolnikov začetna ciljna koncentracija od 1,5 do 4 nanogramov/ml, pozneje odmerek titriramo glede na individualni odziv.

4.2.5.1.2 Anestezija pri kirurških posegih na srcu

Zmanjšanje začetnega odmerka ni potrebno (glejte poglavje 4.2.3: Kirurški posegi na srcu).

4.2.5.1.3 Oddelki intenzivne medicine

Zmanjšanje začetnega odmerka ni potrebno (glejte poglavje 4.2.4: Uporaba na oddelku intenzivne medicine).

4.2.5.2 Nevrokirurgija

Omejene klinične izkušnje pri bolnikih na nevrokirurških posegih so pokazale, da posebna priporočila za prilagoditev odmerjanja zdravila niso potrebna.

4.2.5.3 Bolniki z ASA (American Society of Anaesthesiologists) klasifikacijo III/IV

4.2.5.3.1 Splošna anestezija

Ker lahko pričakujemo, da bodo pri bolnikih, razvrščenih v razred ASA III/IV, hemodinamični učinki močnih opioidov izrazitejši, je pri uporabi zdravila Remifentanil Hospira pri tej skupini potrebna previdnost. Priporočljivo je torej zmanjšanje začetnega odmerka ter poznejša titracija odmerka glede na individualni odziv.

Priporočil za odmerjanje pri otrocih ni mogoče dati zaradi nezadostnih podatkov.

Pri bolnikih, razvrščenih v razred ASA III ali IV je treba pri uporabi remifentanila v obliki TCI uporabiti nižjo začetno ciljno vrednost od 1,5 do 4 nanogramov/ml in jim odmerek potem titrirati glede na individualni odziv

4.2.5.3.2 Anestezija pri kirurških posegih na srcu

Zmanjšanje začetnega odmerka ni potrebno (glejte poglavje 4.2.3: Kirurški posegi na srcu).

4.2.5.4 Bolniki s prekomerno telesno maso

Pri ročno nadzorovani infuziji je priporočljivo, da pri bolnikih s prekomerno telesno maso določite odmerek zdravila Remifentanil Hospira na podlagi idealne telesne mase, saj očistek remifentanila in njegov volumen porazdelitve bolje korelirata z idealno telesno maso kot z dejansko telesno maso.

Pri izračunu puste telesne mase (LBM – lean body mass), ki je uporabljena v modelu Minto, je treba upoštevati, da bo vrednost LBM verjetno podcenjena pri bolnicah z indeksom telesne mase (ITM), večjim od 35 kg/m2, ter pri bolnikih z ITM, večjim od 40 kg/m2. Da tem bolnikom ne bi dali premajhnega odmerka, je treba dajanje zdravila Remifentanil Hospira v obliki TCI skrbno titrirati glede na individualni odziv.

4.2.5.5 Okvara ledvic

Na podlagi do sedaj opravljenih raziskav prilagajanje odmerka pri bolnikih z okvaro v delovanju ledvic, vključno s tistimi v oddelkih intenzivne medicine, ni potrebno.

4.2.5.6 Bolniki z okvaro jeter

Študije, izvedene na omejenem številu bolnikov z okvaro jeter, ne utemeljujejo uvedbe posebnega režima odmerjanja. Vendar so bolniki s hudo jetrno okvaro lahko nekoliko bolj občutljivi za zaviralni učinek zdravila Remifentanil Hospira na dihanje (glejte poglavje 4.4). Te bolnike je treba skrbno spremljati in odmerek zdravila Remifentanil Hospira titrirati glede na njihove individualne potrebe.

Zaradi vsebnosti glicina je zdravilo Remifentanil Hospira kontraindicirano za epiduralno in intratekalno uporabo (glejte tudi poglavje 5.3).

Zdravilo Remifentanil Hospira je kontraindicirano pri bolnikih, ki so preobčutljivi na zdravilno učinkovino ali druge analoge fentanila ali na katero koli pomožno snov.

Zdravilo Remifentanil Hospira je kontraindicirano za uporabo kot samostojna učinkovina za uvajanje anestezije.

Remifentanil se sme uporabljati samo na oddelkih, kjer razpolagajo s kompletno opremo za spremljanje in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije, dajati pa ga smejo le osebe, ki so posebej usposobljene za dajanje anestetikov in znajo prepoznati pričakovane neželene učinke močnih opioidov ter ob njihovem pojavu ustrezno ukrepati, vključno z dihalno in srčno reanimacijo. Tako usposabljanje mora zajemati tudi vzpostavitev in vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti in asistirano ventilacijo.

Ker uporabe, daljše od 3 dni, pri umetno ventiliranih bolnikih v intenzivni negi niso preučevali, ni dokazov o varnosti in učinkovitosti dolgotrajnejše uporabe. Zato pri bolnikih v intenzivni negi daljša uporaba ni priporočljiva.

Hitro prenehanje delovanja/prehod na drugo analgetično zdravljenje

Zaradi zelo hitrega prenehanja delovanja remifentanila se bolniki lahko iz anestezije prebudijo hitro in že 5 do 10 minut po ukinitvi remifentanila ni več nobene preostale opioidne aktivnosti. Med uporabo remifentanila, kot agonista μ-opioidnih receptorjev, je treba paziti na morebiten pojav tolerance in hiperalgezije. Zato je treba pred ukinitvijo remifentanila bolnikom dati drug ustrezen analgetik ali sedativno zdravilo dati dovolj časa vnaprej, da bo pravočasno dosegel terapevtski učinek in preprečil pojav hiperalgezije in sočasnih hemodinamičnih sprememb.

Pri kirurških posegih, po katerih pričakujete pojav pooperativnih bolečin, je treba bolniku pred ukinitvijo remifentanila dati ustrezni analgetik. Analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem morate dati dovolj časa vnaprej, da bo pravočasno dosegel največji učinek. Analgetik izberite glede na vrsto kirurškega posega in potrebno stopnjo pooperativne nege. Pri uporabi drugih opioidnih zdravil v okviru sheme odmerjanja pri prehodu na drug ustrezen način analgezije je treba koristi zadostne pooperativne analgezije vedno pretehtati glede na možno tveganje za nastanek depresije dihanja.

Nenamerna aplikacija

V mrtvem prostoru intravenskega dovoda in/ali v kanili lahko ostane zadostna količina remifentanila, da po spiranju z intravensko raztopino ali z drugimi zdravili povzroči depresijo dihanja, apnejo in/ali mišično rigidnost pri bolniku. Temu se je možno izogniti z injiciranjem zdravila Remifentanil Hospira v intravenski dovod s hitrim pretokom ali v namenski intravenski dovod, ki ga po koncu dajanja zdravila Remifentanil Hospira odstranite.

Ukinitev zdravljenja

Po nagli ukinitvi remifentanila so v redkih primerih poročali o pojavu simptomov, vključno s tahikardijo, hipertenzijo in vznemirjenostjo, še posebej po daljši uporabi, ki je trajala dlje kot 3 dni. V opisanih primerih je koristila ponovna uvedba in nato postopno zmanjševanje infuzije. Pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi zdravila Remifentanil Hospira ni priporočljivo uporabljati več kot 3 dni.

Mišična rigidnost - preprečevanje in zdravljenje

Pri priporočenih odmerkih se lahko pojavi mišična rigidnost. Kakor pri drugih opioidih je pojavnost mišične rigidnosti odvisna od odmerka in hitrosti infundiranja, zato je treba počasno bolusno injekcijo dajati bolniku najmanj 30 sekund.

Mišično rigidnost, ki jo povzroči remifentanil, je treba zdraviti z ustreznimi podpornimi ukrepi, vključno s podporo dihanju, v skladu z bolnikovim kliničnim stanjem. Čezmerno mišično rigidnost, ki se pojavi med uvajanjem anestezije, je treba zdraviti z dajanjem živčnomišičnega blokatorja in/ali

dodatnih hipnotičnih zdravil. Mišično rigidnost, povezano z uporabo remifentanila kot analgetika, lahko zdravite s prekinitvijo infuzije ali z zmanjšanjem hitrosti infundiranja remifentanila. Po ukinitvi infuzije remifentanila mišična rigidnost izzveni že v nekaj minutah. Druga možnost je uporaba opioidnega antagonista, vendar lahko ta odpravi ali zmanjša analgetični učinek remifentanila.

Depresija dihanja - preprečevanje in zdravljenje

Kakor pri vseh močnih opioidih tudi pri remifentanilu globoko analgezijo spremlja izrazita depresija dihanja, zato ga smete uporabljati le tam, kjer je na voljo oprema za spremljanje in zdravljenje depresije dihanja. Pri bolnikih z motnjami delovanja dihal in s hudo okvaro jeter je potrebna posebna previdnost. Ti bolniki so lahko nekoliko bolj občutljivi na zaviralne učinke, ki jih ima remifentanil na dihalno funkcijo. Te bolnike je treba skrbno spremljati in odmerek remifentanila titrirati glede na potrebe posameznega bolnika.

Pojav depresije dihanja je treba ustrezno zdraviti, vključno z zmanjšanjem hitrosti infundiranja za

50 % ali z začasno prekinitvijo infuzije. Za razliko od drugih analogov fentanila, remifentanil tudi po daljšem dajanju ne povzroča ponavljajočih se depresij dihanja. Vseeno so ob prisotnosti drugih

dejavnikov (nenamerna aplikacija bolusnega odmerka (glejte odstavek spodaj ) in sočasno dajanje opioidov z dolgotrajnim delovanjem) poročali o depresiji dihanja, ki se je pojavila do 50 minut po zaključku infuzije. Ker lahko na pooperativno okrevanje bolnika vplivajo mnogi dejavniki, je pomembno paziti na to, da je bolnik pred odpustom iz prebujevalnice pri polni zavesti in da je spontano dihanje zadostno.

Srčnožilni učinki

Hipotenzijo in bradikardijo, ki lahko vodita do asistole in srčnega zastoja (glejte poglavji 4.5 in 4.8), lahko zmanjšate z zmanjšanjem hitrosti infundiranja remifentanila ali odmerka sočasnega anestetika oziroma z dajanjem intravenskih tekočin, vazopresorjev ali antiholinergičnih zdravil, kot je primerno.

Za srčnožilne učinke remifentanila so lahko bolj dovzetni oslabljeni, hipovolemični, hipotenzivni in starejši bolniki.

Novorojenčki / dojenčki

Podatki o uporabi zdravila pri novorojenčkih / dojenčkih, mlajših od 1 leta, niso zadostni (glejte poglavji 4.2 in 5.1).

Zloraba zdravila

Kot ostali opioidi lahko tudi remifentanil povzroči odvisnost. To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na ml.

Remifentanil se ne presnavlja s plazemsko holinesterazo, zato ni pričakovati, da bi prišlo do medsebojnega delovanja z zdravili, ki se presnavljajo s tem encimom.

Kakor drugi opioidi tudi remifentanil, ne glede na to, ali ga damo v obliki ročno nadzorovane infuzije ali v obliki TCI, zmanjša količine ali odmerke inhalacijskih in intravenskih anestetikov kakor tudi benzodiazepinov, potrebnih za anestezijo (glejte poglavje 4.2). Če ne zmanjšate odmerkov sočasno uporabljenih zdravil, ki povzročajo depresijo osrednjega živčevja, se lahko pri bolnikih poveča pojavnost neželenih učinkov, povezanih s temi zdravili.

Informacije o medsebojnem delovanju z drugimi opioidi v povezavi z anestezijo so zelo omejene.

Srčnožilni učinki remifentanila (hipotenzija in bardikardija) so lahko bolj izraženi pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila z zaviralnim delovanjem na srce, kot so antagonisti adrenergičnih receptorjev beta in zaviralci kalcijevih kanalčkov (glejte poglavji 4.4 in 4.8).

Nosečnost

Ustreznih in dobro nadzorovanih študij pri nosečnicah ni. Zdravilo Remifentanil Hospira se med nosečnostjo lahko uporablja samo, če možna korist upraviči možno tveganje za plod.

Dojenje

Ni znano ali se remifentanil izloča v materino mleko pri človeku. Vseeno pa je zato, ker se pri človeku izločajo v materino mleko analogi fentanila in ker so bile po dajanju remifentanila v mleku podgan

najdene remifentanilu sorodne snovi, doječim materam treba svetovati, naj po prejetju remifentanila za 24 ur prekinejo dojenje.

Porod in rojevanje

Na voljo ni dovolj podatkov, na podlagi katerih bi priporočili uporabo remifentanila pri porodu ali carskem rezu. Znano je, da remifentanil prehaja placento in da analogi fentanila lahko povzročijo depresijo dihanja pri otroku.

Zdravilo Remifentanil Hospira ima velik vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Če je po uporabi remifentanila predviden zgoden odpust bolnika, ki je prejel anestetike, je treba bolniku svetovati, naj ne vozi avtomobila ali upravlja s stroji. Priporočljivo je, da ima bolnik pri odhodu domov spremstvo in da se izogiba uživanju alkoholnih pijač. Kdaj bolnik ponovno lahko začne z opravljanjem teh dejavnosti, naj odloči zdravnik.

Najpogostejši neželeni učinki, povezani z uporabo remifentanila, so neposredno povezani s farmakologijo agonistov µ-opioidnih receptorjev. Ti neželeni pojavi izzvenijo nekaj minut po ukinitvi ali zmanjšanju hitrosti dajanja remifentanila.

Za razvrstitev pojavljanja neželenih učinkov je uporabljena naslednja terminologija: Zelo pogosti ≥1/10

Pogosti ≥1/100 do <1/10

Občasni ≥1/1.000 do <1/100

Redki ≥1/10.000 do <1/1.000

Zelo redki <1/10.000

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov) Pogostnost je našteta spodaj po posameznih organskih sistemih:

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana, faks: + 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Kakor pri vseh močnih opioidnih analgetikih se preveliko odmerjanje odraža v okrepitvi farmakološko pričakovanih učinkov remifentanila. Zaradi zelo kratkotrajnega delovanja remifentanila je možnost za škodljive učinke prevelikega odmerjanja omejena na čas takoj po prejemu zdravila. Odziv na ukinitev zdravila je hiter in stanje se povrne na začetno raven že v 10 minutah.

V primeru prevelikega odmerjanja ali suma nanj uvedite naslednje ukrepe: ukinite dajanje zdravila Remifentanil Hospira, vzdržujte odprte dihalne poti pri bolniku, uvedite asistirano ali nadzorovano ventilacijo s kisikom in ohranjajte ustrezno delovanje srčnožilnega sistema. Če depresijo dihanja spremlja mišična rigidnost, bo lahko potrebna tudi uporaba živčnomišičnega blokatorja, da olajšate

asistirano ali nadzorovano ventilacijo. Za zdravljenje hipotenzije lahko uporabite intravenske tekočine in vazopresorje ter druge podporne ukrepe.

Kot specifičen antidot za zdravljenje hude depresije dihanja lahko uporabite intravenski opioidni antagonist, kot je nalokson. Malo verjetno je, da bi po prevelikem odmerjanju zdravila Remifentanil Hospira depresija dihanja trajala dlje od učinka opioidnega antagonista.