Scandicaine 30 mg/ml raztopina za injiciranje

Zdravilo Scandicaine 30 mg/ml raztopina za injiciranje je lokalni anestetik, indiciran za lokalno ali lokoregionalno anestezijo pri zobozdravstvenih operacijah pri odraslih, mladostnikih in otrocih, starejših od 4 let (telesna masa približno 20 kg).

Zdravilo lahko uporabljajo samo zobozdravniki, stomatologi ali drugo klinično osebje, ki je ustrezno usposobljeno in seznanjeno z diagnostiko in zdravljenjem sistemske toksičnosti, ali pa se uporablja pod njihovim nadzorom. Pred uvedbo regionalne anestezije z lokalnimi anestetiki je priporočljiva razpoložljivost primerne opreme in zdravil za oživljanje ter ustrezno usposobljeno osebje za zagotovitev ustreznega zdravljenja kakršnih koli respiratornih in srčno-žilnih nujnih stanj. Po vsakem injiciranju lokalnega anestetika je treba nadzirati bolnikovo stanje zavesti.

Odmerjanje

Ker je odsotnost bolečine povezana z bolnikovo individualno občutljivostjo, je treba uporabiti najmanjši odmerek anestetika, ki povzroči učinkovito anestezijo.

Za bolj obsežne posege je lahko potreben en ali več vložkov, vendar se ne sme preseči največjega priporočenega odmerka.

Za odrasle je največji priporočeni odmerek 4,4 mg/kg telesne mase z absolutno največjim priporočenim odmerkom 300 mg za posameznike nad 70 mg telesne mase, kar ustreza 10 ml raztopine.

Pomembno je, da je pri največji količini treba upoštevati bolnikovo telesno maso. Ker imajo bolniki različne telesne mase, ima vsak bolnik drugačno največjo dovoljeno količino mepivakaina, ki jo lahko prenaša. Poleg tega so pomembne razlike med posamezniki tudi glede začetka in trajanja delovanja.

V naslednji preglednici so navedeni največji dovoljeni odmerki za odrasle za najpogosteje uporabljane anestetične tehnike in ustrezajoče število vložkov:

* Zaokroženo na najbližjo polovico vložka

Pediatrična populacija

Zdravilo Scandicaine je kontraindicirano pri otrocih do 4. leta starosti (približno 20 kg telesne mase) (glejte poglavje 4.3).

Priporočeni terapevtski odmerek:

Količino za injiciranje je treba določiti glede na starost in telesno maso otroka ter velikost posega. Povprečni odmerek je 0,75 mg/kg = 0,025 ml raztopine mepivakaina na kg telesne mase: ~ ¼ vložka (15 mg mepivakainijevega klorida) za 20 mg otroka.

Največji priporočeni odmerek:

Največji priporočeni odmerek pri pediatrični populaciji je 3 mg mepivakaina/kg (0,1 ml mepivakaina/kg). V naslednji preglednici so navedeni največji dovoljeni odmerki pri otrocih in ustrezajoče število vložkov:

* Zaokroženo na najbližjo polovico vložka

Posebne populacije

Zaradi pomanjkanja kliničnih podatkov je potrebna posebna previdnost, da bi uporabili najmanjši odmerek, ki povzroči učinkovito anestezijo, pri:

• starejših bolnikih,

• bolnikih z okvaro ledvic ali jeter.

Mepivakain se presnavlja v jetrih in lahko pride do povišanih ravni v plazmi pri bolnikih z okvaro jeter, zlasti po ponovni uporabi. V primeru, da je potrebno dodatno injiciranje, je treba bolnika nadzirati, da bi se ugotovilo kakršen koli znak relativnega prekomernega odmerjanja.

Sočasna uporaba pomirjeval za zmanjšanje tesnobe bolnika:

Če se uporabi pomirjevalo, je lahko največji varni odmerek mepivakaina zmanjšan zaradi aditivnega učinka kombinacije na zaviranje osrednjega živčnega sistema (glejte poglavje 4.5).

Način uporabe

infiltiranje in perinevralna uporaba za enkratno uporabo

Previdnostni ukrepi, ki jih je treba upoštevati pred uporabo zdravila

Zdravila se ne sme uporabiti, če je motno in spremeni barvo. Hitrost injiciranja ne sme preseči 1 ml raztopine na minuto.

Lokalne anestetike je treba injicirati previdno, kadar je prisotno vnetje in/ali okužba na mestu injiciranja. Hitrost injiciranja naj bo zelo majhna (1 ml/min).

Tveganje, povezano z naključnim intravaskularnim injiciranjem

Naključno intravaskularno injiciranje (npr.: nenamerno intravensko injiciranje v sistemski obtok, nenamerno intravensko ali intraarterijsko injiciranje v področje glave in vratu) je lahko povezano s hudimi neželenimi učinki, kot so konvulzije, ki jim sledi depresija osrednjega živčnega sistema ali kardio-respiratorna depresija in koma, kar lahko napreduje do zastoja dihanja zaradi nenadnih visokih ravni mepivakaina v sistemskem obtoku.

Zato je treba za zagotovitev, da igla med injiciranjem ne predre krvne žile, pred injiciranjem lokalnega anestetika narediti aspiracijo. Vseeno pa odsotnost krvi v injekcijski brizgi ne zagotavlja, da ni prišlo do intravaskularnega injiciranja.

Tveganje, povezano z injiciranjem v živec

Naključno injiciranje v živec lahko povzroči, da se zdravilo pomakne v obratni smeri po živcu. Da bi se izognili injiciranju v živec in da bi preprečili okvaro živcev pri živčnih blokadah, je treba iglo vedno rahlo izvleči, če bolnik občuti električni tresljaj med injiciranjem ali če je injiciranje posebno boleče. Če se pojavi poškodba živca, lahko možni kemični nevrotoksični učinek mepivakaina poslabša nevrotoksični učinek, ker lahko poslabša prekrvitev ob živcu in prepreči lokalno izpiranje mepivakaina.

• preobčutljivost na zdravilno učinkovino (ali kateri koli lokalni anestetik amidnega tipa) ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• otroci do 4. leta starosti (približno 20 kg telesne mase),

• hude motnje atrioventrikularnega prevajanja, ki niso kompenzirane s srčnim spodbujevalcem,

• bolnik s slabo urejeno epilepsijo.

Posebna opozorila

Če obstaja kakršno koli tveganje za alergijsko reakcijo, je treba izbrati drugo zdravilo za anestezijo (glejte poglavje 4.3).

Mepivakain je treba uporabiti varno in učinkovito pod ustreznimi pogoji:

Lokalni anestetični učinki se lahko zmanjšajo, če se zdravilo Scandicaine injicira v vneto ali okuženo področje.

Obstaja tveganje za poškodbe zaradi ugriza (ustnice, lica, sluznica in jezik), zlasti pri otrocih; bolniku je treba povedati, naj se izogiba žvečenju žvečilnega gumija ali uživanju hrane, dokler se ne povrnejo normalni občutki.

Mepivakain je treba uporabljati previdno:

Bolniki s srčno-žilnimi boleznimi:

• periferna žilna bolezen,

• aritmije, zlasti ventrikularnega izvora,

• motnje atrioventrikularnega prevajanja,

• srčno popuščanje,

• hipotenzija.

Mepivakain je treba uporabiti previdno pri bolnikih z okvarjenim delovanjem srca, ker imajo lahko manjšo zmožnost za kompenziranje sprememb, povezanih s podaljšanjem atrioventrikularnega prevajanja.

Bolniki z epilepsijo:

Vse lokalne anestetike je treba uporabljati zelo previdno, ker delujejo konvulzivno. Za bolnike s slabo urejeno epilepsijo glejte poglavje 4.3.

Bolniki z boleznijo jeter:

Uporabiti je treba najmanjši odmerek, ki zagotovi učinkovito anestezijo.

Bolniki z boleznijo ledvic:

Uporabiti je treba najmanjši odmerek, ki zagotovi učinkovito anestezijo.

Bolniki s porfirijo:

Zdravilo Scandicaine se lahko uporablja pri bolnikih z akutno porfirijo le v primeru, če ni na voljo varnejše možnosti. Previdnost je potrebna pri vseh bolnikih s porfirijo, saj lahko to zdravilo izzove porfirijo.

Bolniki z acidozo:

Previdnost je potrebna v primeru acidoze, npr. ob poslabšanju ledvične insuficience ali slabo urejeni sladkorni bolezni tipa I.

Starejši bolniki:

Pri starejših bolnikih je treba zmanjšati odmerek (zaradi pomanjkanja kliničnih podatkov).

Mepivakain je treba uporabiti previdno pri bolnikih, ki uporabljajo antiagregacijska zdravila/antikoagulante ali imajo motnjo strjevanja krvi, zaradi večjega tveganja za krvavitve. Večje tveganje za krvavitve je bolj povezano s posegom kot z zdravilom.

Previdnostni ukrepi

Lokalne anestetike lahko aplicira samo zdravstveno osebje, ki je dobro poučeno o diagnostiki in zdravljenju z odmerkom povezane toksičnosti in drugih akutnih nujnih stanj, ki se lahko pojavijo ob uporabi blokade. Treba je pretehtati možnost, da so nemudoma na voljo kisik, druga zdravila za oživljanje, oprema za srčno-pljučno oživljanje in osebje, ki je potrebno za ustrezno zdravljenje toksičnih reakcij in povezanih nujnih stanj (glejte poglavje 4.2). Zakasnitev ustreznega zdravljenja z odmerkom povezane toksičnosti, nezadostna ventiliranost iz katerega koli razloga in/ali spremenjena občutljivost lahko vodijo v razvoj acidoze, srčnega zastoja in celo do smrti.

Hipoksemija in metabolična acidoza lahko potencirata srčno-žilno toksičnost. Zgodnji nadzor konvulzij in agresivno ukrepanje na nivoju dihalnih poti za zdravljenje hipoksemije in acidoze lahko preprečita srčni zastoj.

Sočasna uporaba drugih zdravil lahko zahteva temeljit nadzor (glejte poglavje 4.5).

To zdravilo vsebuje 24,67 mg natrija na 10 ml (največji priporočeni odmerek), kar je enako 1,23 % največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Aditivna medsebojna delovanja z drugimi lokalnimi anestetiki

Toksičnost lokalnih anestetikov je aditivna. Celokupni uporabljeni odmerek mepivakaina ne sme preseči največjega priporočenega odmerka.

Antihistaminiki H2 (cimetidin)

Po sočasni uporabi cimetidina so poročali o povišani ravni amidnih anestetikov v serumu. Cimetidin zmanjša očistek mepivakaina.

Sedativi (zaviralci centralnega živčnega sistema)

Če se uporablja sedative, da bi zmanjšali zaskrbljenost bolnika, je treba uporabiti zmanjšane odmerke anestetika, saj so tako lokalni anestetiki kot tudi sedativi zaviralci osrednjega živčnega sistema in imajo lahko v kombinaciji aditivni učinek.

Antiaritmiki

Pri bolnikih, ki se zdravijo z antiaritmiki, se lahko po uporabi mepivakaina neželeni učinki kopičijo zaradi podobnosti v strukturi (kot je zdravilo razreda I, npr. lidokain).

Zaviralci CYP1A2

Mepivakain primarno presnavlja encim CYP1A2. Zaviralci tega citokroma (npr. ciprofloksacin, enoksacin, fluvoksamin) lahko zmanjšajo njegovo presnovo, povečajo tveganje za neželene učinke in prispevajo k dolgotrajnejšim ali toksičnim ravnem v krvi. O povečanih koncentracijah amidnih anestetikov v serumu so poročali tudi po sočasni uporabi cimetidina, verjatno zaradi zaviralnega učinka cimetidina na CYP1A2. Če se izbrano zdravilo kombinira s temi zdravili, se svetuje previdnost, saj lahko omotica traja dlje (glejte poglavje 4.7).

Propranolol

V kombinaciji s propranololom je lahko očistek mepivakaina zmanjšan. To se lahko kaže v večjih koncentracijah anestetika v serumu. Previdnost je potrebna, kadar se mapivakain uporablja sočasno s propranololom.

Plodnost

Relevantni podatki niso pokazali toksičnih učinkov mepivakaina na plodnost pri živalih. Za človeka za zdaj ni podatkov.

Nosečnost

Kliničnih študij pri nosečnicah niso izvedli, v literaturi pa ni opisanih primerov nosečnic, ki bi jim injicirali mepivakain 30 mg/ml. Študije na živalih ne kažejo neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov, kar zadeva toksične vplive na sposobnost razmnoževanja. Zato se je med nosečnostjo iz previdnosti bolje izogniti uporabi mepivakaina, razen če je to nujno potrebno.

Dojenje

Doječe matere niso bile vključene v klinične študije zdravila Scandicaine. A ker podatkov za mepivakain ni, tveganja za novorojenčke/dojenčke ni mogoče izključiti. Zato je treba doječim materam naročiti, naj ne dojijo 10 ur po anesteziji z zdravilom Scandicaine.

Zdravilo Scandicaine ima lahko blag vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Po uporabi mepivakaina se lahko pojavi omotica (vključno z vrtoglavico, motnjami vida in utrujenostjo) (glejte poglavje 4.8). Zato bolniki zobozdravniške ordinacije ne smejo zapustiti, dokler si ne opomorejo (običajno v 30 minutah) po zobozdravstvenem posegu.

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki po uporabi zdravila Scandicaine so podobni kot pri drugih lokalnih amidnih anestetikih. Ti neželeni učinki so na splošno odvisni od odmerka in so lahko posledica velike koncentracije v plazmi

zaradi prevelikega odmerjanja, hitre absorpcije ali nenamernega injiciranja v žilo. Lahko so tudi posledica preobčutljivosti, idiosinkrazije ali bolnikovega zmanjšanega prenašanja.

Resni neželeni učinki so praviloma sistemski.

Seznam neželenih učinkov v preglednici

Navedeni neželeni učinki so zabeleženi na podlagi spontanih prijav in literature.

Razvrstitev pogostnosti upošteva naslednji dogovor: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000) in zelo redki (< 1/10.000).

Pogostnost “neznana”: “neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)”.

Opis izbranih neželenih učinkov

1 laringo-faringealni edem se lahko značilno pojavi s hripavostjo in/ali disfagijo;

2 bronhospazem (bronhokonstrikcija) se lahko značilno pojavi z dispnejo;

3 mnogi neželeni učinki, kot so vznemirjenost, anksioznost/živčnost, tremor, motnje govora, so lahko opozorilni znaki pred depresijo osrednjega živčevja. V prisotnosti teh znakov je treba bolnike zaprositi, naj hiperventilirajo in uveden naj bo nadzor (glejte poglavje 4.9);

4 nevropatološki simptomi, ki se lahko pojavijo z različnimi simptomi nenormalnih zaznav (npr. parestezijo, hipestezijo, dizestezijo, hiperestezijo itd.) v ustnicah, jeziku in ustnih tkivih. Ti podatki izvirajo iz poročil iz obdobja trženja zdravila, večinoma po živčni blokadi v mandibuli in z zajetostjo različnih vej živca trigeminusa;

5 večinoma pri bolnikih z neko osnovno srčno boleznijo ali tistih, ki prejemajo določena zdravila;

6 pri predisponiranih bolnikih ali tistih z dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca;

7 hipoksija in hiperkapnija se pojavita posledično zaradi depresije dihanja in/ali konvulzij in dolgotrajnega izčrpanja mišic;

8 zaradi naključnega ugriza ali grizenja ustnic ali jezika, medtem ko anestezija še traja.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Vrste prevelikega odmerjanja

Preveliko odmerjanje lokalnega anestetika je lahko absolutno, zaradi injiciranja prevelikega odmerka, ali relativno, zaradi injiciranja normalnega ne-toksičnega odmerka v določenih okoliščinah. To vključuje nenamerno intravaskularno injiciranje ali nenormalno hitro absorpcijo v sistemski obtok, ali pa zakasnjeno presnovo in izločanje zdravila.

Simptomi

V primeru relativnega prevelikega odmerjanja se pri bolnikih simptomi običajno pokažejo v 1–3 minutah, medtem ko se v primeru absolutnega prevelikega odmerjanja znaki toksičnosti, odvisno od mesta injiciranja, pojavijo približno 20–30 minut po injiciranju.

Toksični učinki so odvisni od odmerka in obsegajo čedalje hujše nevrološke znake; temu sledijo žilni, dihalni in končno srčno-žilni znaki, kot so hipotenzija, bradikardija, aritmija in srčni zastoj.

Toksičnost za osrednji živčni sistem se pojavi postopno, s simptomi in reakcijami, ki so vedno hujše. Začetni simptomi vključujejo vznemirjenost, občutek zastrupitve, občutek odrevenelosti ustnic in jezika,

parestezija v okolici ust, omotica, motnje vida in sluha ter šumenje v ušesih. Izražanje teh učinkov med injiciranjem zdravila je opozorilni signal in z injiciranjem je treba takoj prenehati.

Srčno-žilni simptomi se pojavijo, kadar raven v plazmi preseže tisto, ki sproži toksičnost za osrednji živčni sistem in se torej pojavijo kasneje kot znaki toksičnosti za osrednji živčni sistem, razen če je bolnik v splošni anesteziji ali je globoko omamljen (npr. z benzodiazepini ali barbiturati). Pred izgubo zavesti in pojavom generaliziranih konvulzij se lahko pojavijo svarilni simptomi, kot so togost sklepov in mišic ali trzanje. Konvulzije lahko trajajo od nekaj sekund do nekaj minut in hitro vodijo do hipoksije in hiperkapnije kot posledica povečane mišične aktivnosti in nezadostne predihanosti. V hudih primerih lahko pride do zastoja dihanja.

Neželeni toksični učinki se lahko pojavijo pri plazemskih koncentracijah nad 5 mg/l, konvulzije pa se lahko pojavijo pri plazemskih koncentracijah nad 10 mg/l. Na voljo so omejeni podatki o prevelikem odmerjanju.

Acidoza poslabša toksične učinke lokalnih anestetikov.

Pri hitrem intravaskularnem injiciranju lahko velika koncentracija mepivkaina v krvi koronarnih arterij vodi do odpovedi miokarda, ki ji lahko sledi zastoj srca, še preden je prizadet osrednji živčni sistem.

Podatki o tem učinku ostajajo nasprotujoči (glejte poglavji 4.4 in 5.1).

Zdravljenje

Če se pojavijo znaki akutne sistemske toksičnosti, je treba injiciranje lokalnega anestetika nemudoma prekiniti.

Simptome osrednjega živčnega sistema (konvulzije, depresija osrednjega živčnega sistema) je treba ustrezno zdraviti s primerno podporo dihanja in dihalnih poti ter z uporabo antikonvulzivnih zdravil. Optimalna oksigenacija in predihavanje ter podpora obtoka, kot tudi zdravljenje acidoze, so življenjskega pomena.

Če se pojavi srčno-žilna depresija (hipotenzija, bradikardija), je treba pretehtati ustrezno zdravljenje z intravenskimi tekočinami, vazopresorji in/ali inotropnimi učinkovinami. Otrokom je treba dati odmerke, ki ustrezajo njihovi starosti in telesni masi.

V primeru zastoja srca je lahko za uspešen izid potreben dolgotrajen postopek oživljanja

Dializa pri zdravljenju prevelikega odmerjanja mepivakaina ni učinkovita. Izločanje se lahko pospeši z nakisanjem urina.