Zdravljenje in preprečevanje ponovitve dokumentirane simptomatske in inkapacitivne ventrikularne aritmije v odsotnosti potrjene disfunkcije levega prekata in/ali dokazane koronarne žilne bolezni.

Preprečevanje ponovitve dokumentirane supraventrikularne tahikardije, kadar je bila ugotovljena določena

potreba po zdravljenju in v odsotnosti potrjene disfunkcije levega prekata.

Odmerjanje

Priporočljivo je, da se zdravljenje s propafenonijevim kloridom po potrebi uvede v bolnišnici pod nadzorom specialistov interne medicine, kardiologov ali pediatričnih kardiologov. Vzdrževalni odmerek za posameznika je treba določiti pod nadzorom kardiologa, vključno s spremljanjem EKG in krvnega tlaka. Če je kompleks QRS podaljšan za več kot 20 % ali bolnik razvije atrioventrikularni blok II. ali III. stopnje, je treba odmerek zmanjšati ali zdravljenje prekiniti, dokler EKG ni znova v mejah normale.

Odrasli:

Na začetku bolnik prejema odmerek 150 mg trikrat na dan s povečanjem odmerka v intervalu vsaj tri do štiri dni na 300 mg dvakrat na dan, po potrebi pa do maksimalnega odmerka 300 mg trikrat na dan.

Pri bolnikih s strukturnimi boleznimi miokarda (kardiomiopatije) bo koristnejše počasnejše titriranje

odmerka v intervalu pet do osem dni.

Tablete je treba pogoltniti cele s tekočino po obroku. Pri bolnikih s telesno maso, manjšo od 70 kg, je

priporočljivo zmanjšati celotni dnevni odmerek.

Starejši:

Na začetku bolnik prejema odmerek 150 mg trikrat na dan s povečanjem odmerka v intervalu vsaj pet do osem dni na 300 mg dvakrat na dan, po potrebi pa do maksimalnega odmerka 300 mg trikrat na dan.

Med zdravljenjem so opazili višje plazemske koncentracije propafenonijevega klorida. Starejši bolniki se lahko zato odzovejo tudi na manjši odmerek. Med zdravljenjem je treba redno spremljati plazemske koncentracije propafenonijevega klorida.

Pediatrična populacija:

Ustrezne farmacevtske oblike propafenonijevega klorida za otroke ni na voljo. Ni izkušenj pri otrocih.

Odmerjanje pri zmanjšanem delovanju jeter:

Propafenonijev klorid se izdatno presnavlja prek nasičene jetrne oksidaze. Glede na zvišano biološko uporabnost in razpolovni čas izločanja propafenonijevega klorida bo morda treba zmanjšati priporočeni odmerek. Med zdravljenjem je treba redno spremljati plazemske koncentracije propafenonijevega klorida.

Odmerjanje pri zmanjšanem delovanju ledvic:

Čeprav okvara ledvic ne vpliva na izločanje propafenonijevega klorida in njegovega glavnega presnovka, je treba propafenonijev klorid uporabljati previdno. Med zdravljenjem je treba redno spremljati plazemske koncentracije propafenonijevega klorida.

Nadzor EKG in holterjeva monitorizacija ("HOLTER monitoring"):

Na začetku zdravljenja s propafenonom je treba bolnike z ventrikularno aritmijo skrbno srčno-žilno spremljati. Zdravljenje je dovoljeno začeti samo, če so na voljo prostori za spremljanje in oprema za oživljanje. Med zdravljenjem morajo vsi biti bolniki pod rednim spremljanjem (npr. z izvajanjem standardnega 12-kanalnega EKG-ja enkrat na mesec, holterjeve monitorizacije enkrat na tri mesece in po potrebi obremenitvenega EKG-ja).

• Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Pri miokardnem infarktu (akutnem ali preteklem), razen v primeru, da lahko pride do ventrikularne tahikardije.

• Pri bolnikih v 3 mesecih po akutnem miokardnem infarktu in bolnikih z LVEF (iztisni delež levega prekata) < 35 %, razen če ima bolnik življenjsko nevarno ventrikularno aritmijo.

• Pri srčnem popuščanju, ne glede na vrsto aritmije.

• Pri simptomatski bradikardiji (prim.: sinusna disfunkcija ali bolezen sinusnega vozla, razen če imajo

  bolniki ustrezno spodbujan srčni ritem).

• Pri popolnem kračnem bloku, bifascikularnem bloku, atrioventrikularnem bloku II. in III. stopnje, razen

  če imajo bolniki ustrezno spodbujan srčni ritem.

• Pri hudi hipotenziji.

• Pri cirozi.

• V kombinaciji z določenimi antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, ki se uporabljajo za zdravljenje

  srčnega popuščanja (karvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol) (glejte poglavje 4.5).

• V kombinaciji z antiaritmičnimi zdravili (amiodaron, dizopiramid kvinidin, sotalol) (glejte poglavje 4.5).

Posebna opozorila

Drugi antiaritmiki skupine IC so bili preskušani v dvojno slepem, randomiziranem, multicentričnem preskušanju (CAST) pri bolnikih z nesimptomatsko življenjsko nenevarno ventrikularno aritmijo, ki so miokardni infarkt doživeli pred več kot 6 dnevi in manj kot 2 letoma. Pojavnost umrljivosti in nenevarnih srčnih zastojev pri drugih antiaritmikih v skupini IC je bila višja kot so jo opazili v skupini, ki je prejemala placebo.

Kot pri drugih antiaritmikih v skupini I, ni nadzorovanih preskušanj, ki bi dokazovala koristen učinek

propafenonijevega klorida za izboljšano preživetje in znižanje števila nenadnih smrti.

Propafenonijev klorida se na splošno ne sme uporabljati v naslednjih primerih:

• huda insuficienca jeter,

• obstruktivna pljučna bolezen ali astma.

  Previdnostni ukrepi

  Proaritmični učinki:

  Skupaj z drugimi antiaritmičnimi zdravili lahko propafenonijev klorid povzroči pojav hujše oblike aritmije, privede do povečane pogostnosti predhodne aritmije ali poslabšanja resnosti simptomov. Spontano spremembo aritmije, specifično za bolnika, je težko ločiti od poslabšanja zaradi jemanja zdravil. Pri pojavu pogostih polimorfnih prezgodnjih ventrikularnih kontrakcij je treba zdravljenje prekiniti.

  Elektrokardiografske spremembe:

• pri uporabi propafenona je potrebna previdnost pri zdravljenju bolnikov s predhodnimi motnjami prevajanja;

• pri pojavu atrioventrikularnega bloka, trajnega kračnega bloka ali popolnega sinoatrijskega bloka med zdravljenjem je treba zdravljenje prekiniti;

• pri več kot 25 % povečanju kompleksa QRS je treba zmanjšati odmerek.

  V primeru spreminjanja odmerkov ali sočasnih zdravljenjih, ki lahko vplivajo na prevodnost srca, je treba bolnike, zlasti tiste z motnjami prevajanja, skrbno spremljati z elektrokardiogramom.

  Motnje elektrolitov:

  Hipokaliemija, hiperkaliemija ali hipomagnezemija lahko spodbudijo proaritmične učinke antiaritmičnih

  zdravil skupine I in jih je treba pred začetkom jemanja propafenonijev klorida odpraviti.

  Uporaba pri bolnikih z atrijsko undulacijo:

  Poročali so o prehodu na prevodni blok 1 : 1 (ali prehod iz atrijske fibrilacije na atrijsko undulacijo s

  spremljajočim prevodnim blokom 2 : 1 ali 1 : 1).

  Zato je v nekaterih primerih po presoji zdravnika primerno sočasno jemati zdravila, ki blokirajo prevajanje preko AV-vozla (digitalis, diltiazem, verapamil, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta).

  Vendar pa je treba poudariti, da tovrstno sočasno jemanje zahteva skrbno klinično in EKG spremljanje, zlasti pri starejših bolnikih in na začetku zdravljenja (glejte poglavje 4.5).

  Bolezni jeter:

• Pri okvari jeter in starejših bolnikih bo morda upočasnjena hitrost izločanja. Rezultat je nevarnost kopičenja zdravila v plazmi in tkivu, kar lahko vodi v neželene učinke. Prisotnost tveganja opraviči zmanjšanje odmerka.

• Jemanje propafenona je treba prekiniti v primeru zvišane ravni jetrnih encimov (višje od 3-kratne zgornje meje normalnih vrednosti).

  Učinek na prag stimulacije srčnega spodbujevalnika:

  Dokazano je bilo, da propafenonijev klorid skupaj z drugimi antiaritmičnimi zdravili spreminja občutljivost in prag stimulacije srčnih spodbujevalnikov. Pri bolnikih s srčnimi spodbujevalniki je med zdravljenjem ali po njem morda treba uvesti primerne prilagoditve.

  Miastenija gravis:

  Propafenonijev klorid lahko poslabša miastenijo gravis.

Antiaritmična zdravila

Nekatera antiaritmična zdravila povzročajo zavrtje avtomatizma, prevodnosti in kontraktilnosti srca. Sočasna uporaba antiaritmičnih zdravil različnih skupin ima lahko ugoden terapevtski učinek, vendar je običajno zelo težko dosegljiv, in zahteva skrbno klinično in EKG spremljanje. Sočasna uporaba antiaritmičnih zdravil je pri tveganju za nastanek torsades de pointes (amiodaron, dizopiramid kvinidin, sotalol) kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Sočasna uporaba antiaritmičnih zdravil iste skupine zaradi povečanega tveganja srčnih neželenih dogodkov

ni priporočljiva, razen v izjemnih primerih.

Sočasna uporaba zdravil z negativnimi inotropnimi učinki, bradikardijo in/ali upočasnjevanjem prevodnosti AV je težavna in zahteva klinični in EKG nadzor.

Sočasna uporaba antiaritmičnih zdravil ni priporočljiva zaradi morebitnega povečanja neželenih srčnih učinkov zaradi aditivnega učinka.

Sočasna uporaba z drugimi antiaritmiki je zelo občutljiva ter zahteva skrbno klinično in EKG spremljanje. Sočasna uporaba zdravil z negativnimi inotropnimi učinki, bradikardijo in/ali upočasnjevanjem prevodnosti AV je težavna ter zahteva klinično in EKG spremljanje.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, ki se uporabljajo pri srčnem popuščanju (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol).

Negativni inotropni učinek s tveganjem za srčno popuščanje (sinergistični učinki). Sočasna uporaba propafenona in antagonistov adrenergičnih receptorjev beta je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Peroralni antikoagulanti

Povečano tveganje za antikoagulantni učinek in krvavitve. Izzvani mehanizem: zaviranje presnove peroralnih antikoagulantov. Med zdravljenjem s propafenonom in po ukinitvi zdravljenja je priporočljivo pogostejše spremljanje INR (internacionalno normaliziranega razmerja) in po potrebi prilagoditev odmerka peroralnega antikoagulanta.

Bupropion

Tveganje povečanih neželenih učinkov propafenona zaradi njegove zmanjšane jetrne presnove, ki jo

povzroči bupropion.

Med zdravljenjem z bupropionom je priporočljivo klinično spremljanje, po potrebi pa tudi prilagoditev odmerka propafenona.

Antikonvulzivi, ki povzročijo encimsko indukcijo (karbamazepin, fosfenitoin, fenobarbital, fenitoin, primidon).

Znižana plazemska koncentracija propafenona s povečanjem jetrne presnove, ki jo povzroči induktor. Klinični in EKG nadzor. Po potrebi je pri sočasnem jemanju in po ukinitvi zdravljenja z antikonvulzivi, ki povzročajo encimsko indukcijo, treba prilagoditi odmerek propafenona.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta (razen esmolola) in antagonisti adrenergičnih receptorjev beta pri srčnem popuščanju (glejte kontraindicirane povezave).

Motnje kontraktilnosti, avtomatičnega proženja in prevajanja (zavrtje simpatičnih kompenzatornih

mehanizmov).

Priporočljiva sta klinično in EKG spremljanje.

Cinakalcet

Zvišane plazemske koncentracije propafenona s tveganjem prevelikega odmerjanja zaradi njegove zmanjšane jetrne presnove, ki jo povzroči cinakalcet. Klinično spremljanje in zmanjšanje odmerka propafenona med zdravljenjem s cinakalcetom.

Darifenacin

Zvišane plazemske koncentracije propafenona s tveganjem prevelikega odmerjanja zaradi njegove zmanjšane jetrne presnove, ki jo povzroči darifenacin. Klinično spremljanje in zmanjšanje odmerka propafenona med zdravljenjem z darifenacinom.

Digoksin

Zvišana raven digoksina v plazmi, zlasti pri starejših bolnikih.

Klinično spremljanje in morebitno merjenje vsebnosti digoksina v plazmi med zdravljenjem s propafenonom in po prenehanju jemanja.

Duloksetin in druga zdravila, ki se presnavljajo prek CYP2D6

Zvišane plazemske koncentracije propafenona s tveganjem prevelikega odmerjanja zaradi njegove zmanjšane jetrne presnove (duloksetin, fluoksetin, fluvoksamin ali paroksetin). Klinično spremljanje in zmanjšanje odmerka propafenona med zdravljenjem s temi zdravili.

Esmolol

Motnje kontraktilnosti, avtomatičnega proženja in prevajanja (zavrtje simpatičnih kompenzatornih

mehanizmov). Klinično in EKG spremljanje.

Šentjanževka

Znižana plazemska koncentracija propafenona zaradi njegove povečane jetrne presnove, ki jo povzroči

šentjanževka.

Klinično in EKG spremljanje. Po potrebi je pri sočasnem jemanju in po prenehanju jemanja šentjanževke treba prilagoditi odmerek propafenona.

Rifampicin

Znižana plazemska koncentracija propafenona zaradi njegove povečane jetrne presnove, ki jo povzroči

rifampicin.

Klinično in EKG spremljanje. Po potrebi je pri sočasnem jemanju in po prenehanju jemanja rifampicina treba prilagoditi odmerek propafenona.

Terbinafin

Tveganje povečanih neželenih učinkov propafenona zaradi njegove zmanjšane jetrne presnove, ki jo povzroči terbinafin. Klinično spremljanje. Po potrebi je med zdravljenjem s terbinafinom potrebna prilagoditev odmerka propafenona.

Teofilin

Zvišane plazemske koncentracije teofilina zaradi njegove zmanjšane jetrne presnove, ki jo povzroči

propafenon.

Klinično spremljanje in morebitno merjenje vsebnosti teofilina v plazmi med zdravljenjem s propafenonom.

Nosečnost

Podatkov o uporabi propafenonijevega klorida pri nosečnicah ni. Zato propafenonijevega klorida med

nosečnostjo ni dovoljeno uporabljati. V študijah na živalih niso bili dokazani teratogeni učinki.

Prenos propafenona preko posteljice je bil dokazan z opazovanjem, in sicer v višini približno 30 %.

Dojenje

Ker ni podatkov o morebitnih učinkih na dojenčke, je med zdravljenjem s propafenonijevim kloridom treba prekiniti dojenje.

Propafenon lahko vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Zamegljen vid, omotica, utrujenost in posturalna hipotenzija lahko vplivajo na hitrost reakcij bolnika ter poslabšajo posameznikovo sposobnost za upravljanje strojev in motornih vozil.

Pri bolnikih s počasno presnovo pogosteje prihaja do neželenih učinkov kot pri bolnikih s hitro presnovo. Pri 58 % bolnikov se je pojavil vsaj en neželeni učinek. Običajno do neželenih učinkov najpogosteje prihaja na začetku zdravljenja, približno 15 % bolnikov je moralo zaradi neželenih učinkov prekiniti zdravljenje.

Najpogostejši poročani neželeni učinki so omotica, navzea, motnje vida in kovinski okus v ustih. Pojavili so se pri 9–21 % bolnikov. Do proaritmičnih učinkov pride pri približno 6 %, do srčne insuficience pa pri približno 3 % bolnikov. Do motenj prevajanja pride pri 8 % bolnikov, četrtina teh primerov pa je klinično pomembna.

O naslednjih neželenih učinkih so poročali pri tej ali drugih oblikah propafenonijevega klorida. Povezave

med vzrokom in učinkom ni bilo mogoče določiti.

Preglednica neželenih učinkov

Znotraj vsake skupine pogostnosti so neželeni učinki navedeni v padajočem vrstnem redu glede na resnost.

Podatki o prevelikem odmerjanju so maloštevilni. Specifični antidot ni znan.

Postopki za povečanje izločanja zdravila iz telesa s hemodializo ali hemoperfuzijo zaradi velikega volumna porazdelitve zdravila po telesu verjetno ne bodo uspešni. Učinki prevelikega odmerjanja propafenonijevega klorida na miokard se kažejo kot so motnje v nastanku in prevajanju impulzov, in sicer kot podaljšanje intervala PQ, razširitev kompleksa QRS, zavrtje avtomatizma sinusnega vozla, AV-blok, ventrikularna tahikardija, ventrikularna undulacija in ventrikularna fibrilacija. Lahko pride tudi do hipotenzije. Pride lahko do konvulzij, zaspanosti in smrti.

Pri akutnem srčno-žilnem kolapsu je treba izvajati običajne postopke nujne pomoči. Pri hudih motnjah prevajanja, povezanih s slabšo funkcijo srca, bo morda potrebno zdravljenje z atropinom, izoprenalinom ali srčnim spodbujevalnikom. Če električna stimulacija ni mogoča, si je treba prizadevati za skrajšanje kompleksa QRS in zvišati srčni utrip z velikimi odmerki izoprenalina. Kračni blok sam po sebi ni indikacija za izoprenalin. Pri hipotenziji bo morda potrebna podpora z inotropnimi zdravili. Konvulzije je treba zdraviti z intravensko aplikacijo diazepama.