PAROGEN 20 mg filmsko obložene tablete

Za zdravljenje:

• hude depresivne epizode,

• obsesivno kompulzivne motnje,

• panične motnje z agorafobijo ali brez nje,

• socialne anksiozne motnje/socialne fobije,

• generalizirane anksiozne motnje,

• posttravmatske stresne motnje.

Odmerjanje

Za priporočene odmerke, ki jih s tem zdravilom ni mogoče doseči, je treba uporabiti druga zdravila z isto učinkovino v ustrezni jakosti.

HUDA DEPRESIVNA EPIZODA

Priporočeni odmerek je 20 mg paroksetina dnevno. Običajno pride pri bolnikih do izboljšanja že po enem tednu, vendar pa je izboljšanje lahko vidno šele po drugem tednu zdravljenja.

V treh do štirih tednih po začetku zdravljenja je, tako kot pri vseh antidepresivih, odmerjanje potrebno oceniti in ga po potrebi prilagoditi, kasneje pa mora biti odmerjanje v skladu z oceno kliničnega stanja. Pri nekaterih bolnikih z nezadostnim odzivom na zdravljenje z 20 mg odmerkom se lahko, skladno z bolnikovim odzivom, odmerek postopno povečuje za 10 mg, vendar le do največjega dnevnega odmerka 50 mg.

Za zagotovitev izzvenitve simptomov bolezni je treba bolnike z depresijo zdraviti vsaj 6 mesecev ali več.

OBSESIVNO-KOMPULZIVNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 40 mg paroksetina dnevno. Zdravljenje je treba pričeti z odmerkom

20 mg/dan, odmerek pa se lahko postopno povečuje za 10 mg do priporočenega odmerka. Če se po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne doseže zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če se odmerek postopno povečuje do največjega odmerka 60 mg/dan.

Za zagotovitev izzvenitve simptomov bolezni je treba bolnike z obsesivno kompulzivno motnjo zdraviti dovolj dolgo. Zdravljenje lahko traja nekaj mesecev ali celo dlje (glejte poglavje 5.1 ).

PANIČNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 40 mg paroksetina dnevno. Bolniki morajo zdravljenje pričeti z odmerkom 10 mg/dan, odmerek pa v skladu z bolnikovim odzivom postopno povečujemo za 10 mg do

priporočenega odmerka. Nizek začetni odmerek priporočamo zato, da bi omejili možno poslabšanje

panične simptomatologije, za katero je znano, da se pojavi v zgodnjem obdobju zdravljenja te motnje.

Če se po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazi zadostnega odziva, lahko

nekaterim bolnikom koristi, če odmerek postopno povečujemo do največjega odmerka 60 mg/dan.

Za zagotovitev izzvenitve simptomov bolezni je treba bolnike s panično motnjo zdraviti dovolj dolgo. Zdravljenje lahko traja nekaj mesecev ali celo dlje (glejte poglavje 5.1).

SOCIALNA ANKSIOZNA MOTNJA/ SOCIALNA FOBIJA

Priporočeni odmerek je 20 mg paroksetina dnevno. Če se po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazi zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek postopno

povečujemo za 10 mg, vendar le do največjega odmerka 50 mg/dan. Dolgotrajno zdravljenje je potrebno redno vrednotiti (glejte poglavje 5.1).

GENERALIZIRANA ANKSIOZNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 20 mg paroksetina dnevno. Če se po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazi zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek postopno

povečujemo za 10 mg do največjega odmerka 50 mg/dan. Dolgotrajno zdravljenje je potrebno redno vrednotiti (glejte poglavje 5.1).

POSTTRAVMATSKA STRESNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 20 mg paroksetina dnevno. Če se po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazi zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek postopno

povečujemo za 10 mg do največjega odmerka 50 mg/dan. Dolgotrajno zdravljenje je potrebno redno vrednotiti (glejte poglavje 5.1).

SPLOŠNE INFORMACIJE

ODTEGNITVENI SIMPTOMI, OPAŽENI PO PREKINITVI ZDRAVLJENJA S PAROKSETINOM

Nenadni prekinitvi zdravljenja se je potrebno izogibati (glejte poglavji 4.4 in 4.8). V kliničnih študijah je bil v fazi ukinjanja zdravila uporabljen režim zniževanja dnevnega odmerka po 10 mg v tedenskih intervalih. Če se po znižanju odmerka ali po prekinitvi zdravljenja pojavijo neznosni simptomi, se lahko razmisli o ponovnem zdravljenju s prej predpisanim odmerkom. Kasneje lahko zdravnik

nadaljuje z zniževanjem odmerka, vendar bolj postopoma. Posebne skupine bolnikov

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih se pojavijo zvišane plazemske koncentracije paroksetina, vendar se obseg koncentracij sklada s tistim, ki so ga opazili pri mlajših osebah. Odmerjanje je potrebno začeti z začetnim odmerkom za odrasle. Nekaterim bolnikom lahko koristi povečanje odmerka vendar pa največji odmerek ne sme preseči 40 mg dnevno.

Otroci in mladostniki (stari od 7 do 17 let)

Paroksetina se ne sme uporabljati za zdravljenje otrok in mladostnikov, saj je bilo z nadzorovanimi kliničnimi preskušanji ugotovljeno, da je paroksetin povezan z večjim tveganjem za samomorilno

vedenje in sovražnost. Poleg tega pa v teh preskušanjih učinkovitost ni bila zadostno dokazana (glejte poglavji 4.4 in 4.8).

Otroci, mlajši od 7 let

Uporaba paroksetina pri otrocih, mlajših od 7 let, ni bila raziskana. Dokler ne bosta ugotovljeni varnost in učinkovitost, se paroksetina v tej starostni skupini ne sme uporabljati.

Okvara ledvic/jeter

Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (očistek kreatinina < 30 ml/min (< 0,5 ml/s)) ali hudo jetrno okvaro se pojavijo zvišane plazemske koncentracije paroksetina. Pri odmerjanju se je torej potrebno omejiti na spodnjo mejo odmernega intervala.

Način uporabe

Priporočljivo je, da se paroksetin jemlje enkrat dnevno in sicer zjutraj skupaj s hrano. Tableto je potrebno pogoltniti in ne žvečiti.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Paroksetin je kontraindiciran v kombinaciji z zaviralci monoaminooksidaz (MAO). Izjemoma lahko linezolid (antibiotik, ki je reverzibilni neselektivni zaviralec MAO) dajemo v kombinaciji s

paroksetinom pod pogojem, da obstaja možnost za natančno nadzorovanje simptomov serotoninskega sindroma in spremljanje krvnega tlaka (glejte poglavje 4.5).

Zdravljenje s paroksetinom lahko uvedemo:

• dva tedna po ukinitvi ireverzibilnega zaviralca monoaminooksidaz, ali

• vsaj 24 ur po ukinitvi reverzibilnega zaviralca monoaminooksidaz (npr. moklobemida, linezolida, metiltioninijevega klorida (metilensko modro; sredstvo za predoperacijski prikaz, ki je reverzibilen neselektiven zaviralec MAO).

  Med ukinitvijo paroksetina in pričetkom zdravljenja s katerim koli zaviralcem monoaminooksidaz mora miniti vsaj en teden.

  Paroksetina ne smemo uporabljati v kombinaciji s tioridazinom, saj lahko, podobno kot druga zdravila, ki zavirajo jetrni encim CYP450 2D6, tudi paroksetin poveča plazemske vrednosti tioridazina (glejte poglavje 4.5). Dajanje samo tioridazina lahko povzroči podaljšanje intervala QTc s pridruženo hudo ventrikularno aritmijo, kot je torsades de pointes, in nenadno smrt.

  Paroksetina ne smemo uporabljati v kombinaciji s pimozidom (glejte poglavje 4.5).

Zdravljenje s paroksetinom je potrebno uvesti previdno dva tedna po zaključku zdravljenja z ireverzibilnim zaviralcem MAO ali 24 ur po zaključku zdravljenja z reverzibilnim zaviralcem MAO. Odmerjanje paroksetina je potrebno povečevati postopno, dokler ne dosežemo optimalnega odziva ( glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Pediatrična populacija

Paroksetin se ne sme uporabljati za zdravljenje otrok in mladostnikov, mlajših od 18 let. V kliničnih preskušanjih so bila pri otrocih in mladostnikih, ki so se zdravili z antidepresivi v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo, pogosteje opažena s samomorom povezana vedenja (poskus samomora in

samomorilne misli) ter sovražnost (večinoma nasilno vedenje, nasprotovalno vedenje in jeza). Če se na podlagi klinične potrebe vseeno odločite za zdravljenje, morate bolnika natančno spremljati za pojav simptomov samomorilnosti. Poleg tega manjkajo dolgoročni podatki o varnosti pri otrocih in mladostnikih v zvezi z rastjo, odraščanjem, kognitivnim in vedenjskim razvojem.

Samomor/samomorilne misli ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana z večjim tveganjem za pojav samomorilnih misli, samopoškodovanja in samomorilnosti (s samomorom povezanih dogodkov). Takšno tveganje obstaja, vse dokler ne pride do znatne remisije. Ker se prvih nekaj tednov zdravljenja ali dlje zdravstveno stanje morda še ne bo izboljšalo, je treba bolnike skrbno spremljati, vse dokler ne pride do izboljšanja. Splošne klinične izkušnje kažejo, da se tveganje za samomor v zgodnji fazi izboljšanja lahko poveča.

S povečanim tveganjem za pojav s samomorom povezanih dogodkov so lahko povezana tudi druga stanja v psihiatriji, pri katerih se predpisuje paroksetin. Poleg tega pa se ta stanja lahko pojavijo

sočasno s hudo depresivno motnjo. Med zdravljenjem bolnikov z drugimi psihiatričnimi motnjami je torej treba izvajati enake previdnostne ukrepe kot med zdravljenjem bolnikov s hudo depresivno motnjo.

Znano je, da pri bolnikih s samomorom povezanimi dogodki v anamnezi, ali bolnikih, ki kažejo znatno stopnjo samomorilne miselnosti pred uvedbo zdravljenja, obstaja večje tveganje za pojav samomorilnih misli ali poskusov samomora in jih je treba med zdravljenjem skrbno spremljati.

Metaanaliza s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antidepresivov pri odraslih bolnikih s psihiatričnimi motnjami je pokazala, da pri bolnikih, mlajših od 25 let, pri uporabi antidepresivov

obstaja večje tveganje za pojav samomorilnega vedenja kot pri uporabi placeba (glejte poglavje 5.1).

Med zdravljenjem, še posebej po uvedbi zdravljenja in pri vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno spremljati, še posebejbolnike z velikim tveganjem. Bolnike (in skrbnike bolnikov) je treba opozoriti, da morajo biti pozorni na kakršno koli klinično poslabšanje, pojav samomorilnega vedenja, misli na samomor in pojav neobičajnih vedenjskih sprememb, ter da se morajo v primeru pojava teh simptomov nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Akatizija/psihomotorični nemir

Uporaba paroksetina je bila povezana s pojavom akatizije, za katero je značilen občutek notranjega

nemira in psihomotorična vznemirjenost, kot je nezmožnost sedenja ali stanja na miru. Navadno so ti znaki povezani z osebno stisko. Najpogosteje se pojavijo v prvih nekaj tednih zdravljenja. Pri

bolnikih, pri katerih se pojavijo ti simptomi, je povišanje odmerka lahko škodljivo.

Serotoninski sindrom/nevroleptični maligni sindrom

V redkih primerih se v povezavi z zdravljenjem s paroksetinom, še posebej v primeru sočasnega zdravljenja z drugimi serotoninergičnimi in/ali nevroleptičnimi zdravili, lahko pojavijo serotoninski sindrom ali nevroleptičnemu malignemu sindromu podobni dogodki. Ker lahko sindroma vodita v potencialno življenjsko nevarna stanja je, če se pojavijo takšni dogodki (značilni po skupini

simptomov kot so: hipertermija, rigidnost, mioklonus, avtonomna labilnost z mogočim hitrim spreminjanjem vitalnih znakov, spremembe mentalnega statusa vključno z zmedenostjo,

razdražljivostjo, ekstremno agitacijo, ki napreduje v delirij in komo), potrebno zdravljenje s paroksetinom ukiniti in uvesti podporno simptomatsko zdravljenje. Zaradi tveganja za

serotoninergični sindrom paroksetina ne smemo uporabljati v kombinaciji s serotoninskimi prekurzorji (kot sta L-triptofan, oksitriptan) (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Manija

Pri bolnikih z manijo v anamnezi moramo, tako kot vse antidepresive, tudi paroksetin uporabljati previdno. Zdravljenje s paroksetinom moramo prekiniti pri bolnikih, ki prehajajo v manično fazo.

Ledvična/jetrna okvara

Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic in pri bolnikih z okvaro jeter priporočamo previdnost (glejte poglavje 4.2).

Sladkorna bolezen

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko zdravljenje s selektivnim zaviralcem privzema serotonina (SSRI) spremeni urejenost sladkorne bolezni. Odmerjanje inzulina in/ali hipoglikemičnih zdravil bo

morda potrebno prilagoditi. Nekatere študije kažejo, da ob sočasnem jemanju paroksetina in pravastatina lahko pride do povečanja vrednosti glukoze v krvi (glejte poglavje 4.5).

Epilepsija

Tako kot druge antidepresive moramo tudi paroksetin uporabljati previdno pri bolnikih z epilepsijo.

Epileptični napadi

Skupna pogostnost pojavljanja epileptičnih napadov je pri bolnikih, ki jemljejo paroksetin, manjša od 0,1 %. Z dajanjem zdravila je treba prenehati pri vsakem bolniku, pri katerem pride do epileptičnega napada.

Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

O sočasni uporabi EKT in paroksetina je malo kliničnih izkušenj.

Glavkom

Tako kot drugi selektivni zaviralci privzema serotonina lahko tudi paroksetin povzroči midriazo in ga je treba previdno uporabljati pri bolnikih z ozkokotnim glavkomom ali z glavkomom v anamnezi.

Srčne bolezni

Pri bolnikih s srčnimi boleznimi je treba upoštevati običajne previdnostne ukrepe.

Hiponatriemija

O hiponatriemiji so poročali redko in to predvsem pri starostnikih. Previdnost je potrebna tudi pri

bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za pojav hiponatriemije, npr. zaradi sočasnega jemanja drugih zdravil in ciroze. Hiponatriemija običajno po prenehanju zdravljenja s paroksetinom izzveni.

Krvavitve

Pri uporabi selektivnih zaviralcev privzema serotonina so poročali o kožnih krvavitvah, kot so ekhimoze in purpura. Poročali so tudi o drugih krvavitvah, npr. krvavitvah v prebavilih in

ginekoloških krvavitvah. Starejši bolniki imajo lahko povečano tveganje za pojav krvavitev, ki niso povezane z menstruacijo.

Zdravila iz skupine SSRI/SNRI lahko povečajo tveganje za poporodno krvavitev (glejte poglavji 4.6 in 4.8).

Previdnost je priporočljiva tako pri bolnikih, ki sočasno s selektivnimi zaviralci privzema serotonina jemljejo peroralne antikoagulanse, zdravila, za katera je znano, da vplivajo na funkcijo trombocitov, ali druga zdravila, ki lahko povečajo tveganje za pojav krvavitev (npr. atipični antipsihotiki kot je

klozapin, fenotiazini, večina tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina, nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci ciklooksigenaze-2 (zaviralci COX-2)), kot tudi pri bolnikih, ki imajo v anamnezi motnje hemostaze ali bolezni, pri katerih je nagnjenost h krvavitvam lahko povečana (glejte

poglavje 4.8).

Medsebojno delovanje s tamoksifenom

Paroksetin, močan zaviralec CYP2D6, lahko vodi do zmanjšanih koncentracij endoksifena, enega

najpomembnejših aktivnih presnovkov tamoksifena. Zato se je, če je le mogoče, treba izogniti uporabi paroksetina med zdravljenjem s tamoksifenom (glejte poglavje 4.5).

Odtegnitveni simptomi, opaženi po prekinitvi zdravljenja s paroksetinom

Odtegnitveni simptomi po prekinitvi zdravljenja so pogosti, še posebej, če se zdravljenje prekine nenadno (glejte poglavje 4.8). V kliničnih preskušanjih so bili neželeni učinki ob prekinitvi zdravljenja ugotovljeni pri 30 % bolnikov, ki so prejemali paroksetin, v primerjavi z 20 % bolnikov, ki so prejemali placebo. Zaradi navajenosti na zdravilo ali odvisnosti pa pojavnost odtegnitvenih simptomov ni ista.

Tveganje za pojav odtegnitvenih simptomov je lahko odvisno od različnih dejavnikov, vključno s trajanjem zdravljenja, odmerkom in hitrostjo zmanjševanja odmerka.

Poročali so o omotici, senzoričnih motnjah (vključno s parestezijo, občutki električnega šoka in tinitusom), motnjah spanja (vključno z intenzivnimi sanjami), agitaciji ali anksioznosti, navzei, tremorju, zmedenosti, znojenju, glavobolu, driski, palpitacijah, čustveni labilnosti, razdražljivosti in motnjah vida. Na splošno so ti simptomi blagi do zmerni, vendar pa so pri nekaterih bolnikih lahko

tudi hujše intenzitete. Običajno se pojavijo v prvih nekaj dneh po prekinitvi zdravljenja, zelo redko pa so o takšnih simptomih poročali pri bolnikih, ki so pozabili vzeti odmerek. Na splošno ti simptomi minejo sami po sebi v 2 tednih, pri posameznikih pa lahko trajajo dlje časa (2-3 mesece ali več). Glede na bolnikove potrebe je tako priporočljivo, da se več tednov ali mesecev pred prekinitvijo zdravljenja odmerek postopno zmanjšuje (glejte "Odtegnitveni simptomi, opaženi po prekinitvi zdravljenja s paroksetinom", poglavje 4.2).

Spolna disfunkcija

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI)/zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) lahko povzročijo simptome spolne disfunkcije (glejte poglavje 4.8). Poročali so o dolgotrajni spolni disfunkciji, pri kateri so se simptomi nadaljevali kljub prekinitvi zdravljenja s SSRI/SNRI.

Pomožne snovi

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na tableto, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Serotoninergična zdravila

Tako kot velja za druge selektivne zaviralce privzema serotonina lahko sočasno dajanje

serotoninergičnih zdravil povzroči pojav s serotoninom povezanih učinkov (serotoninski sindrom: glejte poglavje 4.4).

Med uporabo serotoninergičnih zdravil (npr. L-triptofana, triptanov, buprenorfina, tramadola, linezolida, metiltioninijevega klorida (metilensko modro)), zaviralcev ponovnega privzema serotonina, litija, petidina in pripravkov šentjanževke (Hypericum perforatum)) v kombinaciji s paroksetinom sta potrebna previdnost in natančnejše klinično spremljanje. Previdnost je priporočljiva tudi pri uporabi

fentanila za splošno anestezijo ali pri zdravljenju kronične bolečine. Sočasna uporaba paroksetina in zaviralcev MAO je kontraindicirana zaradi tveganja za serotoninski sindrom (glejte poglavje 4.3).

Pimozid

V študiji s posamičnim majhnim (2 mg) odmerkom pimozida, uporabljenim sočasno s 60 mg paroksetina, so ugotovili zvišane koncentracije pimozida (v povprečju za 2,5-krat). To je mogoče razložiti z znanim zaviralnim delovanjem paroksetina na CYP2D6. Zaradi ozkega terapevtskega indeksa pimozida in njegove znane zmožnosti, da lahko podaljša interval QT, je sočasna uporaba pimozida in paroksetina kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Encimi, ki presnavljajo zdravilo

Na presnovo in farmakokinetične lastnosti paroksetina lahko vplivata indukcija oziroma inhibicija encimov, ki zdravilo presnavljajo.

Pri sočasni uporabi paroksetina in znanega zaviralca encima, ki presnavlja zdravilo, je potrebno razmisliti o uporabi odmerkov na spodnji meji odmernega intervala.

Ocenjuje se, da pri sočasni uporabi znanih induktorjev encima, ki presnavlja zdravilo (npr.

karbamazepin, rifampicin, fenobarbital, fenitoin) ali fosamprenavirja/ritonavirja, začetnega odmerka ni potrebno prilagoditi. Pri vsakem prilagajanju odmerka paroksetina (bodisi po uvedbi bodisi po ukinitvi induktorja encima) je potrebno upoštevati klinično učinkovitost (prenosljivost in učinkovitost).

Zaviralci živčno-mišičnega prenosa

Selektivni zaviralci privzema serotonina lahko zmanjšajo aktivnost plazemske holinesteraze, kar povzroči podaljšano delovanje zaviralcev živčno-mišičnega prenosa kot sta mivakurij in suksametonij.

Fosamprenavir/ritonavir

Pri zdravih prostovoljcih, ki so 10 dni sočasno prejemali fosamprenavir/ritonavir v odmerku 700/100 mg dvakrat na dan in paroksetin v odmerku 20 mg enkrat na dan, so se plazemske vrednosti paroksetina pomembno zmanjšale (za približno 55 %). Med sočasno uporabo paroksetina so bile

plazemske vrednosti fosamprenavirja/ritonavirja podobne referenčnim vrednostim pri drugih študijah, kar kaže, da paroksetin nima pomembnejšega vpliva na presnovo fosamprenavirja/ritonavirja. Podatki o učinkih dolgotrajne (nad 10 dni) sočasne uporabe paroksetina in fosamprenavirja/ritonavirja niso na voljo.

Prociklidin

Dnevno dajanje paroksetina znatno poveča plazemske vrednosti prociklidina. Če se opazi antiholinergični učinek, je potrebno odmerek prociklidina zmanjšati.

Antiepileptiki

Karbamazepin, fenitoin, natrijev valproat. Pri bolnikih z epilepsijo sočasno dajanje kot kaže ne vpliva na farmakokinetični oziroma farmakodinamični profil.

Paroksetin kot zaviralec CYP2D6

Tako kot drugi antidepresivi, vključno z drugimi selektivnimi zaviralci privzema serotonina, tudi paroksetin zavira jetrni citokrom P450 encim CYP2D6. Zaviranje CYP2D6 lahko privede do

povečanih plazemskih koncentracij sočasno uporabljenih zdravil, ki jih presnavlja ta encim. Mednje sodijo nekateri triciklični antidepresivi (npr. klomipramin, nortriptilin in dezipramin), fenotiazinski nevroleptiki (npr. perfenazin in tioridazon, glejte poglavje 4.3), risperidon, atomoksetin, nekateri antiaritmiki skupine 1C (npr. propafenon in flekainid) in metoprolol. Paroksetina ni priporočljivo uporabljati v kombinaciji z metoprololom, če se le ta daje pri srčni insuficienci, zaradi ozkega terapevtskega indeksa metoprolola pri tej indikaciji.

V literaturi je opisana farmakokinetična interakcija med zaviralci CYP2D6 in tamoksifenom; povzročila je 65-75 % zmanjšanje plazemske koncentracije endoksifena, ki je ena od bolj aktivnih oblik tamoksifena. V nekaterih študijah so med sočasno uporabo nekaterih antidepresivov iz skupine selektivnih zaviralcev privzema serotonina ugotovili zmanjšanje učinkovitosti tamoksifena. Ker ni mogoče izključiti zmanjšanja učinka tamoksifena, se je potrebno, če je le mogoče, izogniti sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP2D6 (vključno s paroksetinom) (glejte poglavje 4.4).

Alkohol

Tako kot pri drugih psihotropnih zdravilih je potrebno bolnikom svetovati, da se naj med jemanjem paroksetina izogibajo pitju alkohola.

Peroralni antitrombotiki

Med paroksetinom in peroralnimi antitrombotiki lahko pride do farmakodinamične interakcije. Sočasna uporaba paroksetina in peroralnih antitrombotikov lahko vodi do povečane antitrombotske aktivnosti in tveganja za krvavitve. Pri bolnikih, ki se zdravijo s peroralnimi antitrombotiki, je tako paroksetin potrebno uporabljati previdno (glejte poglavje 4.4).

Nesteroidna protivnetna zdravila, acetilsalicilna kislina in druga antiagregacijska zdravila

Med paroksetinom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili/acetilsalicilno kislino lahko pride do farmakodinamične interakcije. Sočasna uporaba paroksetina in nesteroidnih protivnetnih zdravil/acetilsalicilne kisline lahko vodi do povečanega tveganja za krvavitve (glejte poglavje 4.4).

Previdnost priporočamo tako pri bolnikih, ki sočasno s selektivnimi zaviralci privzema serotonina jemljejo peroralne antitrombotike, zdravila, za katera je znano, da vplivajo na funkcijo trombocitov ali povečajo tveganje za krvavitve (npr. atipični antipsihotiki, kot so klozapin, fenotiazini, večina

tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina, nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci ciklooksigenaze tipa 2), kot tudi pri bolnikih, ki imajo v anamnezi motnje hemostaze ali bolezni, ki so lahko predispozicija za krvavitve.

Pravastatin

V študijah opažene interakcije med paroksetinom in pravastatinom so pokazale, da sočasna uporaba lahko vodi do povečanja koncentracije glukoze v krvi. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki prejemajo tako paroksetin kot pravastatin bodo morda potrebovali prilagoditev odmerka peroralnih antidiabetikov in/ali insulina (glejte poglavje 4.4).

Nosečnost

Nekatere epidemiološke študije nakazujejo, da obstaja možnost povečanja tveganja za pojav kongenitalnih malformacij, pretežno kardiovaskularnih (npr. defekti prekatnega in preddvornega pretina) v povezavi z jemanjem paroksetina v prvem trimesečju nosečnosti. Mehanizem ni poznan. Podatki kažejo, da je stopnja tveganja za novorojenčka s kardiovaskularno okvaro pri jemanju paroksetina med nosečnostjo manj kot 2/100, kar je primerljivo s pričakovano stopnjo za tovrstne okvare, ki je 1/100 v celotni populaciji.

Paroksetin se sme med nosečnostjo uporabljati le v primeru striktne indikacije. Zdravnik, ki zdravilo predpiše, mora skrbno pretehtati možnosti nadomestnega zdravljenja pri ženskah, ki so noseče ali nameravajo zanositi. Nenadni prekinitvi zdravljenja med nosečnostjo se je potrebno izogibati (glejte poglavje 4.2).

Če je mati paroksetin uporabljala med pozno nosečnostjo, še posebno med tretjim trimesečjem, je potrebno novorojence opazovati.

Če je mati uporabljala paroksetin med pozno nosečnostjo, se pri novorojencu lahko pojavijo naslednji simptomi: respiratorna stiska, cianoza, apneja, epileptični napadi, nihanje telesne temperature, težave pri hranjenju, bruhanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, nervoznost,

razdražljivost, letargija, neprestano jokanje, somnolenca in težave s spanjem. Ti simptomi so lahko posledica serotoninergičnih učinkov ali odtegnitvenih simptomov. V večini primerov so se zapleti pojavili takoj ali kmalu (< 24 ur) po porodu.

Epidemiološki podatki kažejo, da uporaba SSRI v nosečnosti, še posebej v pozni nosečnosti, lahko

poveča tveganje za perzistentno pljučno hipertenzijo pri novorojenčkih (PPHN - persistent pulmonary hypertension in the newborn). Opaženo tveganje je bilo približno 5 primerov na 1000 nosečnosti, medtem ko se pri splošni populaciji pojavita 1 do 2 primera PPHN na 1000 nosečnosti.

Podatki iz opazovanj kažejo na povečano tveganje (manj kot dvakratno) za poporodno krvavitev po izpostavitvi zdravilom iz skupine SSRI/SNRI v mesecu pred porodom (glejte poglavji 4.4 in 4.8).

Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja, ne kažejo pa na neposreden

škodljiv vpliv na nosečnost, razvoj zarodka/plodu, porod ali postnatalni razvoj (glejte poglavje 5.3).

Dojenje

Paroksetin se v majhnih količinah izloča v materino mleko. V objavljenih študijah so bile koncentracije v serumu otrok, ki so bili dojeni, nedokazljive (< 2 ng/ml) ali zelo nizke (< 4 ng/ml), učinki zdravila pri teh otrocih pa niso bili opaženi. Ker učinki niso pričakovani, se lahko razmisli o dojenju.

Plodnost

Podatki na živalih kažejo, da lahko paroksetin vpliva na kakovost sperme (glejte poglavje 5.3). Podatki, zbrani in vitro s človeškim materialom, utegnejo nakazovati določen vpliv na kakovost sperme, vendar so poročila o primerih pri človeku v zvezi z nekaterimi SSRI (vključno s paroksetinom) pokazala, da je vpliv na kakovost sperme reverzibilen.

Vpliva na plodnost pri človeku doslej niso opazili.

Klinične izkušnje so pokazale, da zdravljenje s paroksetinom ni povezano z okvaro kognitivnega in psihomotoričnega delovanja. Vendar pa je treba bolnike opozoriti, da naj bodo, tako kot pri vseh

psihoaktivnih zdravilih, pozorni na svojo sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Čeprav paroksetin ne povečuje okvare duševnih in motoričnih sposobnosti, ki jih povzroča alkohol, sočasne uporabe paroksetina in alkohola ne priporočamo.

Intenzivnost in pogostnost nekaterih neželenih učinkov, ki so navedeni spodaj, se lahko tekom neprekinjenega zdravljenja zmanjšata. Neželeni učinki tako običajno ne vodijo do ukinitve zdravljenja. Spodaj navedeni neželeni učinki so razvrščeni po organskih sistemih in pogostnosti.

Pogostnost je definirana kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do

< 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000) in neznana pogostnost (pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni: neobičajne krvavitve, predvsem na koži in sluznicah (vključno z ekhimozami in ginekološkimi krvavitvami), levkopenija

Zelo redki: trombocitopenija

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: resne in potencialno življenjsko nevarne alergijske reakcije (vključno z

anafilaktoidnimi reakcijami in angioedemom)

Bolezni endokrinega sistema

Zelo redki: sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH)

Presnovne in prehranske motnje

Pogosti: zmanjšan apetit, zvišane vrednosti holesterola

Občasni: pri sladkornih bolnikih so poročali o spremembi urejenosti sladkorne bolezni (glejte poglavje 4.4)

Redki: hiponatriemija

O hiponatriemiji so poročali predvsem pri starejših bolnikih in je včasih povezana s sindromom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH).

Psihiatrične motnje

Pogosti: somnolenca, nespečnost, agitacija, nenormalne sanje (vključno z nočnimi morami) Občasni: zmedenost, halucinacije

Redki: manične reakcije, anksioznost, depersonalizacija, napadi panike, akatizija (glejte poglavje 4.4)

Neznana

pogostnost: bruksizem, agresivnost, razmišljanje o samomoru in samomorilno vedenje.

V okviru izkušenj v obdobju trženja so bili zabeleženi primeri agresivnosti. Med zdravljenjem s paroksetinom ali zgodaj po prenehanju zdravljenja so bili opisani primeri samomorilnega razmišljanja in samomorilnega vedenja (glejte poglavje 4.4)

Ti simptomi so lahko tudi posledica osnovne bolezni. Bolezni živčevja

Pogosti: omotica, tremor, glavobol, motnje koncentracije

Občasni: ekstrapiramidne motnje

Redki: konvulzije, sindrom nemirnih nog (RLS)

Zelo redki: serotoninski sindrom (simptomi lahko vključujejo agitacijo, zmedenost, čezmerno znojenje, halucinacije, hiperrefleksijo, mioklonus, drgetanje, tahikardijo in tremor)

O ekstrapiramidnih motnjah vključno z orofacialno distonijo so poročali pri bolnikih, pri katerih so bile že predhodno prisotne motnje gibanja ali pri tistih, ki so bili zdravljeni z nevroleptiki.

Očesne bolezni

Pogosti: zamegljen vid

Občasni: midriaza (glejte poglavje 4.4)

Zelo redki: akutni glavkom

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta Neznana

pogostnost: tinitus

Srčne bolezni

Občasni: sinusna tahikardija

Redki: bradikardija

Žilne bolezni

Občasni: prehodno povišan ali znižan krvni tlak, ortostatska hipotenzija

Po zdravljenju s paroksetinom so o prehodnem povišanju ali znižanju krvnega tlaka običajno poročali pri bolnikih, ki so že predhodno bili hipertenzivni ali anksiozni.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora Pogosti: zehanje

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: navzea

Pogosti: konstipacija, driska, bruhanje, suha usta Zelo redki: gastrointestinalne krvavitve

Neznana

pogostnost: mikroskopski kolitis

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Redki: zvišane vrednosti jetrnih encimov

Zelo redki: jetrni dogodki (kot so hepatitis, včasih povezan z zlatenico in/ali odpovedjo jeter)

Poročali so o zvišanih vrednostih jetrnih encimov. V poročilih, iz obdobja trženja zdravila, so zelo redko poročali o jetrnih dogodkih (kot so hepatitis, včasih povezan z zlatenico in/ali odpovedjo jeter). Če se opazi dolgotrajno zvišanje vrednosti testov jetrnih funkcij, je potrebno razmisliti o ukinitvi paroksetina.

Bolezni kože in podkožja Pogosti: znojenje

Občasni: kožni izpuščaji, srbenje

Zelo redki: resni kožni neželeni učinki (vključno z multiformnim eritemom, Stevens-Johnson-ovim sindromom in toksično epidermalno nekrolizo), urtikarija, fotosenzitivne reakcije

Bolezni sečil

Občasni: retencija urina, urinska inkontinenca

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti: spolne motnje

Redki: hiperprolaktinemija/galaktoreja, motnje menstruacije (vključno z menoragijo, metroragijo, amenorejo, zakasnjeno menstruacijo in neredno menstruacijo)

Zelo redki: priapizem

Neznana

pogostnost: poporodna krvavitev

O poporodni krvavitvi so poročali za zdravila iz skupine SSRI/SNRI (glejte poglavji 4.4 in 4.6). Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Redki: artralgija, mialgija

Epidemiološke študije, izvedene pri bolnikih, starih 50 let ali več, so pokazale povečano tveganje za zlome kosti pri bolnikih, ki jemljejo SSRI in triciklične antidepresive. Mehanizem, ki privede do tega tveganja, ni znan.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije Pogosti: astenija, povečanje telesne mase

Zelo redki: periferni edem

ODTEGNITVENI SIMPTOMI, OPAŽENI PO PREKINITVI ZDRAVLJENJA S PAROKSETINOM

Pogosti: omotica, senzorične motnje, motnje spanja, anksioznost, glavobol

Občasni: agitacija, navzea, tremor, zmedenost, znojenje, čustvena labilnost, motnje vida, palpitacije, driska, razdražljivost

Prekinitev zdravljenja s paroksetinom (še posebej nenadna) pogosto vodi do odtegnitvenih simptomov. Poročali so o omotici, senzoričnih motnjah (vključno s parestezijo, občutki električnega šoka in tinitusom), motnjah spanja (vključno z intenzivnimi sanjami), agitaciji ali anksioznosti, navzei, tremorju, zmedenosti, znojenju, glavobolu, driski, palpitacijah, čustveni labilnosti, razdražljivosti in motnjah vida.

Na splošno so ti neželeni učinki blagi do zmerni in minejo sami po sebi, vendar pa so pri nekaterih bolnikih lahko tudi hudi in/ali trajajo dlje časa. V primeru, ko zdravljenje s paroksetinom ni več

potrebno tako svetujemo postopno prekinitev zdravljenja z zmanjševanjem odmerka (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

NEŽELENI UČINKI, OPAŽENI V KLINIČNIH PRESKUŠANJIH PRI PEDIATRIČNIH BOLNIKIH

Opaženi so bili naslednji neželeni učinki:

Več s samomorom povezanega vedenja (vključno s poskusi samomora in samomorilnimi mislimi),

samopoškodovalnega vedenja in več sovražnosti. Samomorilne misli in poskuse samomora so opažali predvsem v kliničnih preskušanjih pri mladostnikih s hudo depresivno motnjo. Več sovražnosti se je pojavilo zlasti pri otrocih z obsesivno-kompulzivno motnjo in še posebej pri mlajših otrocih, starih do

12. let.

Dodatni opaženi dogodki so bili: manjši apetit, tremor, znojenje, hiperkinezija, agitiranost, čustvena labilnost (vključno z jokom in nihanji razpoloženja), s krvavitvami povezani neželeni učinki, pretežno na koži in sluznicah.

Učinki, opaženi po prenehanju/zmanjševanju jemanja paroksetina, so: čustvena labilnost (vključno z jokom, nihanji razpoloženja, samopoškodovanjem, samomorilnimi mislimi in poskusom samomora), živčnost, omotica, navzea in bolečine v trebuhu (glejte poglavje 4.4).

Za dodatne informacije o kliničnih preskušanjih pri pediatričnih bolnikih glejte poglavje 5.1. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno.

Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Glede na dostopne podatke o prevelikem odmerjanju paroksetina je očiten njegov širok varnostni profil.

Izkušnje s prevelikim odmerjanjem paroksetina kažejo, da se razen simptomov, ki so omenjeni v poglavju 4.8, lahko pojavijo še nekateri drugi. Tako so poročali o povišani telesni temperaturi, in

nehotnih mišičnih kontrakcijah. Če so bolniki vzeli odmerek do 2000 mg (brez kombinacije z drugimi zdravili), so običajno okrevali brez resnih posledic. Občasno so poročali o komi ali spremembah EKG, vendar zelo redko s smrtnim izidom. Ponavadi je šlo za zaužitje kombinacije paroksetina in drugih psihotropnih zdravil z alkoholom ali brez njega.

Zdravljenje

Specifičen antidot ni znan.

Zdravljenje mora obsegati tiste splošne ukrepe, ki se uporabljajo pri prevelikem odmerjanju kateregakoli antidepresiva. Po uporabi prevelikega odmerka je potrebno razmisliti o uporabi 20-30 g aktivnega oglja v naslednjih nekaj urah, če je le mogoče, z namenom, da se zmanjša absorpcija paroksetina. Indicirana je podporna nega s pogostim nadziranjem vitalnih znakov in skrbnim

opazovanjem. Nadaljnje ravnanje je odvisno od kliničnih znakov.