HEMANGIOL 3,75 mg/ml peroralna raztopina

Zdravilo HEMANGIOL je indicirano za zdravljenje hitro rastočega infantilnega hemangioma, ki zahteva sistematično zdravljenje:

• hemangiom, ki ogroža življenje ali telesne funkcije,

• ulceriran hemangiom, ki ga spremlja bolečina in/ali pomanjkanje odzivnosti na enostavne ukrepe

  pri oskrbi rane,

• hemangiom s tveganjem trajnih brazgotin ali izmaličenja.

  Zdravilo je indicirano pri dojenčkih, starih od 5 tednov do 5 mesecev (glejte poglavje 4.2).

Zdravljenje z zdravilom HEMANGIOL smejo uvesti zdravniki, ki so izkušeni pri diagnosticiranju, zdravljenju in oskrbi infantilnega hemangioma, v nadzorovanem bolnišničnem okolju, kjer je na voljo dovolj ustrezne opreme za obravnavo neželenih reakcij, vključno s tistimi, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje.

Odmerjanje

Odmerjanje je izraženo v količini propranolola.

Priporočen začetni odmerek je 1 mg/kg/dan, ki je razdeljen na dva ločena odmerka po 0,5 mg/kg. Priporočamo povečanje odmerka do terapevtskega odmerka po navodilih zdravnika kot sledi: 1 teden 1 mg/kg/dan, nato 1 teden 2 mg/kg/dan in nato 3 mg/kg/dan kot vzdrževalni odmerek.

Terapevtski odmerek je 3 mg/kg/dan, ki ga je treba dajati v 2 ločenih odmerkih po 1,5 mg/kg, enega zjutraj in drugega pozno popoldan, med obema vnosoma pa mora miniti vsaj 9 ur. Zdravilo HEMANGIOL je treba vzeti med obrokom ali takoj po njem, da se prepreči tveganje hipoglikemije. Če otrok ne je dovolj, ali pa bruha, priporočamo, da preskočite odmerek.

V primeru, da otrok izpljune odmerek ali ne vzame celotnega odmerka zdravila, mu ne dajajte drugega

odmerka pred naslednjim načrtovanim odmerkom.

Po fazi titracije bo zdravnik prilagajal odmerek v skladu s spremembami telesne mase otroka.

Klinično spremljanje otrokovega stanja in prilagajanje odmerka je treba izvajati vsaj enkrat na mesec. Trajanje zdravljenja

Zdravilo HEMANGIOL je treba dajati 6 mesecev.

Prekinitev zdravljenja ne zahteva postopnega nižanja odmerka. Zdravljenje se lahko po potrebi ponovi.

Pediatrične populacije

Zaradi pomanjkanja podatkov o klinični učinkovitosti in varnosti zdravila HEMANGIOL ni dovoljeno

uporabljati pri dojenčkih, mlajših od 5 tednov.

Na voljo ni podatkov o klinični učinkovitosti in varnosti v kliničnih študijah, izpeljanih z zdravilom

HEMANGIOL, da bi ga priporočili za zdravljenje dojenčkov in otrok, starejših od 5 mesecev.

Dojenčki z motnjami delovanja jeter ali ledvic

Zaradi pomanjkanja podatkov dajanje zdravila ni priporočljivo za dojenčke z motnjami delovanja jeter

ali ledvic (glejte poglavje 4.4).

Način uporabe

peroralna uporaba

Zdravilo HEMANGIOL se daje neposredno v otrokova usta z uporabo graduirane brizge za peroralno dajanje, umerjene v miligramih propranolola, ki je priložena steklenici s peroralno raztopino (glejte navodila za uporabo v poglavju 3 navodil za uporabo).

Steklenice pred uporabo ne smete pretresti.

Če je treba, zdravilo lahko razredčite z majhno količino mleka ali starostno prilagojenega jabolčnega in/ali pomarančnega sadnega soka. Zdravila se ne sme vlivati v polno dojenčkovo stekleničko.

Za otroke, ki tehtajo do 5 kg, lahko naredite mešanico z eno čajno žličko mleka (približno 5 ml), za otroke, ki tehtajo več kot 5 kg, pa mešanico z jedilno žlico mleka ali sadnega soka (približno 15 ml) in jo daste iz dojenčkove stekleničke. Mešanico je potrebno porabiti v roku 2 ur.

Zdravilo HEMANGIOL in hrano mora dati ista oseba, da se izognete tveganju hipoglikemije. Če to počnejo različne osebe, je nujna dobra komunikacija, da se zagotovi varnost otroka.

• Prezgodaj rojeni dojenčki, ki še niso dosegli popravljene starosti 5 tednov (popravljena starost se

  izračuna tako, da odštejemo število tednov prezgodnjega rojstva od dejanske starosti)

• Dojeni dojenčki, če je bila mati zdravljena z zdravili, ki so kontraindicirana s propranololom

• Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

• Astma ali anamneza bronhospazma

• Atrioventrikularni blok druge ali tretje stopnje

• Bolezen sinusnega vozla (vključno s sinoatrijskim blokom)

• Bradikardija pod naslednjimi mejami:

  Starost	0–3 mesece	3–6 mesecev	6–12 mesecev
  Srčni utrip (udarci/min)	100	90	80

• Nizek krvni tlak pod naslednjimi mejami:

  Starost	0–3 mesece	3–6 mesecev	6–12 mesecev
  Krvni tlak (mmHg)	65/45	70/50	80/55

• Kardiogeni šok

• Srčno popuščanje, ki ni nadzorovano z zdravljenjem

• Prinzmetalova angina pektoris

• Hude motnje perifernega arterijskega obtoka (Raynaudov fenomen)

• Dojenčki, nagnjeni k hipoglikemiji

• Feokromocitom ali paragangliom

Začetek zdravljenja

Pred začetkom zdravljenja s propranololom je treba izvesti presejalne teste glede tveganj, povezanih z uporabo propranolola. Treba je izvesti analizo zdravstvene anamneze in celoten kliničen pregled, vključno z avskultacijo srčnega utripa, srca in pljuč.

V primeru suma na srčne nepravilnosti je treba pred začetkom zdravljenja pridobiti nasvet

strokovnjaka, da se ugotovijo morebitne spodnje kontraindikacije.

V primeru akutne bronhopulmonalne nepravilnosti je treba začetek zdravljenja odložiti.

Hipoglikemija

Propranolol preprečuje odziv endogenih kateholaminov za odpravo hipoglikemije. Zakrije adrenergične opozorilne znake hipoglikemije, zlasti tahikardijo, tresenje, tesnobnost in lakoto. Pri otrocih lahko poslabša hipoglikemijo, zlasti med obdobjem posta (npr. slab peroralni vnos hrane, okužba, bruhanje), ko so potrebe po glukozi večje (prehlad, stres, okužbe) ali v primeru čezmernega odmerka. Te hipoglikemične epizode, povezane z jemanjem propranolola, se lahko izjemoma pojavijo v obliki konvulzij in/ali kome. Če se pojavijo klinični znaki hipoglikemije, mora otrok piti sladko raztopino in je zdravljenje treba začasno prekiniti. Potreben je ustrezen nadzor otroka, dokler simptomi ne izginejo.

Zdravnik, ki zdravilo predpiše, mora skrbnike/starše obvestiti o tveganju za resno hipoglikemijo, ki ostaja enako visoko med celotnim zdravljenjem, in poudariti potrebo po upoštevanju priporočil glede odmerjanja (glejte poglavje 4.2).

Sočasno zdravljenje s kortikosteroidi lahko poveča tveganje za hipoglikemijo (glejte poglavje 4.5).

Skrbnikom je treba zagotoviti smernice za prepoznavanje kliničnih znakov hipoglikemije, da bodo

lahko:

• nemudoma zdravili stanje hipoglikemije in s tem preprečili življenjsko nevarne situacije,

• se posvetovali z zdravnikom ali odšli neposredno v bolnišnico,

• prekinili zdravljenje.

Pri otrocih z diabetesom je treba povečati pogostost nadzora glukoze v krvi, pri čemer mora stanje

spremljati endokrinolog.

Bolezni dihal

V primeru okužbe spodnjih dihalnih poti, povezane z dispnejo in piskanjem v pljučih, je treba zdravljenje začasno prekiniti. Mogoče je dajanje beta2 agonistov in inhalacijskih kortikosteroidov. S ponovnim dajanjem propranolola lahko nadaljujemo, ko otrok popolnoma ozdravi; če se znova pojavi, je treba zdravljenje trajno prekiniti.

V primeru izoliranega bronhospazma je treba zdravljenje trajno prekiniti.

Kardiovaskularne motnje

Propranolol lahko zaradi svojega farmakološkega učinkovanja povzroči ali poslabša bradikardijo ali nepravilnosti krvnega tlaka. Treba je postaviti diagnozo bradikardije, če srčni utrip odstopa za več kot 30 utripov na minuto od izhodiščnega. Bradikardija je definirana pod naslednjimi mejami:

Po prvem odmerku je treba klinični nadzor, vključno z nadzorom srčnega utripa, izvajati vsaj vsako uro najmanj 2 uri. Pri nekaterih bolnikih z večjim tveganjem se lahko zdravnik po vsakem povečanju

odmerka odloči tudi za dodatno spremljanje. V primeru simptomatične bradikardije ali bradikardije s srčnim utripom pod 80 utripi na minuto je treba takoj pridobiti nasvet strokovnjaka.

V primeru hude in/ali simptomatične bradikardije ali hipotenzije, ki se pojavi kadar koli med

zdravljenjem, je treba zdravljenje prekiniti in pridobiti nasvet strokovnjaka.

Srčno popuščanje:

Simpatična stimulacija je morda bistvena komponenta za podporo delovanju ožilja pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, njeno zaviranje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta pa lahko izzove še hujšo okvaro. Pri otrocih s srčnim popuščanjem mora zdravljenje voditi kardiolog.

Sindrom PHACE

Propranolol lahko poveča tveganje za možgansko kap pri bolnikih s sindromom PHACE s hudimi cerebrovaskularnimi nepravilnostmi zaradi znižanega krvnega tlaka in oslabitve pretoka skozi zamašene, zožene ali stenotične žile.

Treba je pridobiti nasvet strokovnjaka.

Dojenčke z velikim obraznim infantilnim hemangiomom je treba temeljito preiskati glede morebitne arteriopatije, povezane s sindromom PHACE, z magnetno resonančno angiografijo glave in vratu ter s slikanjem srca, ki vključuje aortni lok.

Pri bolnikih z življenje ogrožajočimi ali funkcijsko ogrožajočimi hemangiomi, kot so zapora vidne osi ali prizadetost dihalnih poti, se lahko o zdravljenju s peroralnim propranololom razmisli še pred pridobitvijo slikovnih preiskav. Starše je treba poučiti o teoretično povečanem tveganju, če se pri otroku pri kasnejših slikovnih preiskavah izkažejo nepravilnosti možganskega žilja in/ali velikih arterij.

Dojenje:

Propranolol prehaja v materino mleko, zato morajo matere, ki se zdravijo s propranololom in dojijo, o tem obvestiti svojega zdravnika.

Odpoved jeter ali ledvic

Propranolol presnavljajo jetra, izločajo pa ga ledvice. Zaradi pomanjkanja podatkov pri otrocih ne priporočamo propranolola v primeru motenj delovanja ledvic ali jeter (glejte poglavje 4.2).

Preobčutljivost

Pri bolnikih, pri katerih obstaja verjetnost hude anafilaktične reakcije ne glede na izvor, zlasti pri uporabi jodiranih kontrastnih sredstev, lahko zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta privede do poslabšanja reakcije in odpornosti na zdravljenje z adrenalinom v običajnih odmerkih. Pri otrocih, pri katerih obstaja tveganje anafilakse, je treba oceniti tveganje koristi zdravila.

Splošna anestezija

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta bodo povzročili atenuacijo refleksne tahikardije in povečano tveganje hipotenzije. Anestezista je treba opozoriti na dejstvo, da je bolnik zdravljen z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta.

Ko je bolnik načrtovan za operacijo, je treba zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta

prekiniti vsaj 48 ur pred posegom.

Hiperkaliemija

Obstajajo primeri hiperkaliemije pri bolnikih z velikim ulceriranim hemangiomom. Pri teh bolnikih je

treba nadzorovati elektrolite.

Psoriaza

Pri bolnikih s psoriazo so poročali o poslabšanju bolezni zaradi uporabe antagonistov adrenergičnih

receptorjev beta.

Zato je treba potrebo po zdravljenju skrbno pretehtati.

Pomožne snovi z znanimi učinki:

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na odmerek, kar v bistvu pomeni »brez natrija«. To zdravilo vsebuje 2,08 mg propilenglikola/kg/dan. Pri dojenčkih, starih do 4 tedne, je potrebna pazljivost, še posebej, če dojenček prejema druga zdravila, ki vsebujejo propilenglikol ali alkohol.

Sočasno dajanje s katerim koli substratom za alkohol-dehidrogenazo, kot je etanol, lahko pri novorojenčkih vodi do resnih neželenih učinkov.

Zaradi pomanjkanja specifičnih študij pri otrocih so medsebojna delovanja zdravil s propranololom znana le pri odraslih. Pri kombiniranju zdravil je treba upoštevati naslednji dve situaciji (med seboj se ne izključujeta):

• dojenčki, ki prejemajo kakršna koli druga zdravila, predvsem spodaj omenjena.

• dojeni dojenčki, katerih matere jemljejo kakršna koli druga zdravila, predvsem spodaj omenjena.

  V tem primeru se je treba pogovoriti o prenehanju dojenja.

  Potrebno je natančno klinično spremljanje vsakršne motene tolerance na propranolol. Sočasna uporaba ni priporočljiva

  Zaviralci kalcijevih kanalčkov (diltiazem, verapamil, bepridil), ki povzročajo bradikardijo

  Sočasna uporaba s propranololom lahko povzroči spremenjen avtomatizem (čezmerno bradikardijo, sinusni zastoj), motnje pri sinoatrijskem in atrioventrikularnem prevajanju in povečano tveganje ventrikularne aritmije (torsades de pointes) sočasno s srčnim popuščanjem.

  To kombinacijo je dovoljeno dajati le z natančnim kliničnim in EKG-nadzorom, zlasti ob uvedbi zdravljenja.

  Medsebojna delovanja, ki zahtevajo previdnostne ukrepe pri uporabi

  Kardiovaskularna zdravila

  Antiaritmiki

• Propafenon ima negativne inotropne lastnosti in lastnosti antagonistov adrenergičnih receptorjev

  beta, ki so lahko aditivne lastnostim propranolola.

• Presnovo propranolola zmanjšuje sočasna uporaba kinidina, ki povzroči od dva- do trikratno

  povečanje koncentracije v krvi in višje stopnje kliničnih beta blokad.

• Amiodaron je antiaritmik z negativnimi kronotropnimi lastnostmi, ki so lahko dodane antagonistom adrenergičnih receptorjev beta kot je propranolol. Avtomatizem in prevodne motnje se pričakujejo zaradi supresije simpatičnih kompenzatornih mehanizmov.

• Presnovo intravenoznega lidokaina zavira sočasna uporaba propranolola, posledica pa je 25-odstotno povečanje koncentracije lidokaina. Poročali so o toksičnosti lidokaina (nevrološki in srčni neželeni dogodki) zaradi sočasne uporabe s propranololom.

  Glikozidi digitalisa

  Tako glikozidi digitalisa kot antagonisti adrenergičnih receptorjev beta upočasnjujejo atrioventrikularno prevajanje in zmanjšujejo srčni utrip. Sočasna uporaba lahko poveča tveganje bradikardije. Posvetujte se s kardiologom.

  Dihidropiridini

  Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki med prejemanjem antagonistov adrenergičnih receptorjev beta, prejmejo dihidropiridin. Oba agensa lahko povzročita hipotenzijo in/ali srčno popuščanje pri bolnikih, pri katerih je srčna funkcija delno pod nadzorom zaradi aditivnih inotropnih učinkov. Sočasna uporaba lahko zmanjša refleksni simpatični odgovor pri pretirani distalni vazodilataciji.

  Antihipertenzivi (zaviralci ACE, antagonisti angiotenzinskih receptorjev tipa II, diuretiki, antagonisti adrenergičnih receptorjev alfa pri kateri koli indikaciji, centralno delujoči antihipertenzivi, rezerpin, itd.)

  V kombinaciji z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko zdravila, ki znižujejo arterijski tlak, povzročijo ali povečajo hipotenzijo, zlasti ortostatsko. Kar zadeva centralno delujoče antihipertenzive, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta poslabšajo povratno hipertenzijo po nenadni prekinitvi jemanja klonidina, propranolol je zato treba prenehati jemati nekaj dni pred prenehanjem jemanja klonidina.

  Zdravila, ki niso kardiovaskularna

  Kortikosteroidi

  Pri bolnikih z infantilnim hemangiomom je morda povečano tveganje, če so bili zdravljeni ali se sočasno zdravijo s kortikosteroidi, saj lahko supresija nadledvične žleze privede do izgube protiregulatornega odziva na kortizol in poveča tveganje hipoglikemije. To velja tudi, če otroke dojijo matere, ki so zdravljene s kortikosteroidi v visokih odmerkih ali dlje časa (v zvezi s hipoglikemijo glejte poglavje 4.4).

  Zdravila, ki inducirajo ortostatsko hipotenzijo

  Zdravila, ki inducirajo posturalno hipotenzijo (nitratni derivati, zaviralci fosfodiesteraze tipa 5, triciklični antidepresivi, antipsihotiki, dopaminergični agonisti, levodopa, amifostin, baklofen...) lahko dodajo svoj učinek k učinku antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Posvetujte se s kardiologom.

  Induktorji encimov

  Koncentracije propranolola v krvi se lahko znižajo ob sočasni uporabi induktorjev encimov, kot sta rifampicin ali fenobarbital.

  Hipoglikemična sredstva

  Vsi antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko zakrijejo določene simptome hipoglikemije: palpitacije in tahikardijo.

  Pri uporabi propranolola skupaj s hipoglikemičnim zdravljenjem pri sladkornih bolnikih je potrebna previdnost, saj lahko podaljša hipoglikemični odziv na inzulin. V tem primeru obvestite negovalno osebje in povečajte pogostnost spremljanja ravni glukoze v krvi, zlasti na začetku zdravljenja.

  Zdravila za zniževanje ravni lipidov

  Sočasna uporaba holestiramina ali holestipola s propranololom je povzročila do 50-odstotno znižanje

  koncentracij propranolola.

  Halogenirani anestetiki

  Zzmanjšajo lahko kontraktilnost miokarda in vaskularni kompenzatorni odgovor, če se uporabljajo s propranololom. Zdravila z betaadrenergičnim stimulativnim učinkom se lahko uporabljajo za preprečevanje učinkov antagonistov adrenergičnih receptorjev beta.

Nosečnost

Podatek ni potreben.

Dojenje

Doječe matere: glejte poglavje 4.4 in poglavje 4.5.

Plodnost

Čeprav so poročali o nekaterih reverzibilnih učinkih na plodnost samcev in samic pri odraslih podganah, ki so prejemale velike odmerke propranolola, raziskava, izvedena na juvenilnih živalih, ni pokazala nobenih učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3).

Podatek ni potreben.

Povzetek varnostnega profila

Pri kliničnih preizkušanjih hitro rastočega infantilnega hemangioma so bili neželeni učinki, o katerih so največkrat poročali pri dojenčkih, zdravljenih z zdravilom HEMANGIOL, motnje spanja (16,7 %), poslabšanje okužb dihalnih poti, kot sta bronhitis in bronhiolitis, povezana s kašljem in z vročino, driska (16,5 %) in bruhanje (11,5 %).

Globalno so bili neželeni učinki, o katerih so poročali v programu sočutne uporabe in v literaturnih podatkih, hipoglikemija (in povezani dogodki, kot so hipoglikemične konvulzije) in poslabšanje okužbe dihal z dihalno stisko.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednja tabela navaja neželene učinke glede na odmerek in trajanje zdravljenja iz treh kliničnih

študij, ki so vključevale 435 bolnikov, zdravljenih z zdravilom HEMANGIOL z odmerkom 1 mg/kg/dan ali 3 mg/kg/dan z najdaljšim trajanjem zdravljenja 6 mesecev.

Pogostost je opredeljena z uporabo naslednjih konvencij: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do

< 1/10); občasni (≥ 1/1000 do < 1/100); redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000); zelo redki (< 1/10 000); neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). Zaradi velikosti zbirke podatkov kliničnega preskušanja kategoriji redki in zelo redki nista zastopani.

Znotraj vsakega organskega sistema so neželeni učinki navedeni padajoče glede na resnost.

Opis izbranih neželenih učinkov

Glede okužb spodnjih dihal, kot sta bronhitis ali bronhiolitis, so opazili poslabšanje simptomov (vključno z bronhospazmom) pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom HEMANGIOL zaradi bronhokonstriktivnega učinka propranolola. Ti učinki so redko privedli do dokončne prekinitve zdravljenja (glejte poglavje 4.4).

Motnje spanja so bile nespečnost, slaba kakovost spanja in hipersomnija. Druge motnje osrednjega živčnega sistema so bile načeloma opažene v zgodnjih obdobjih zdravljenja.

O driski so poročali pogosto, vendar ni bila vedno povezana z infekcijsko boleznijo prebavil. Pojav driske je morebiti odvisen od odmerka med 1 in 3 mg/kg/dan. Noben primer ni bil resne narave in ni privedel do prekinitve zdravljenja.

Kardiovaskularni dogodki, o katerih so poročali med kliničnimi študijami, so bili asimptomatski. Med 4-urnim kardiovaskularnim spremljanjem v dnevih titracije so opazili zmanjšanje srčnega utripa (približno 7 utripov na minuto) in sistoličnega krvnega tlaka (manj kot 3 mmHg) po dajanju zdravila. V enem primeru je atrioventrikularni blok druge stopnje pri bolniku z motnjo prevajanja privedel do dokončne prekinitve zdravljenja. V literaturi so poročali o izoliranih primerih simptomatične bradikardije in hipotenzije.

Zmanjšanja koncentracije sladkorja v krvi, opažene med kliničnimi študijami, so bila asimptomatska. Vseeno pa so poročali o nekaj primerih hipoglikemije s povezanim hipoglikemičnim napadom med programom sočutne uporabe in v literaturi, zlasti v primeru obdobja posta med sočasno boleznijo (glejte poglavje 4.4).

Sočasno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi lahko poveča tveganje hipoglikemije (glejte

poglavje 4.5).

O hiperkaliemiji so poročali v dokumentaciji pri nekaj bolnikih z velikim ulceriranim hemangiomom

(glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih po izdaji dovoljenja za promet z zdravili je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Simptomi

Toksičnost antagonistov adrenergičnih receptorjev beta je razširitev njihovih zdravilnih učinkov:

• Srčna simptoma blage do zmerne zastrupitve sta zmanjšan srčni utrip in hipotenzija. Pri hujši zastrupitvi lahko pride do atrioventrikularnih blokov, zamikov intraventrikularnega prevajanja in kongestivnega srčnega popuščanja.

• Zlasti pri bolnikih z astmo se lahko razvije bronhospazem.

• Zaradi drugih kliničnih učinkov toksičnosti antagonistov adrenergičnih receptorjev beta lahko

  pride do hipoglikemije in zakritja manifestacij hipoglikemije (tresavice, tahikardije).

  Propranolol je močno topen v maščobi in lahko prehaja skozi krvno-možgansko pregrado ter povzroči

  konvulzije.

  Obravnava:

  Bolnika morate priključiti na srčni monitor, nadzorovati življenjske znake, duševno stanje in glukozo v krvi. Treba je dajati intravenske tekočine za hipotenzijo in atropin za bradikardijo. Treba je razmisliti o glukagonu in nato o kateholaminih, če se bolnik ne odziva ustrezno na intravensko tekočino. Za bronhospazem se lahko uporabljata izoproterenol in aminofilin.

  Propranolola ni mogoče odstraniti z dializo.