Nadomestno zdravljenje odvisnosti od opioidov v okviru medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja. Namen sestavine nalokson je odvračanje od intravenske zlorabe. Zdravljenje je namenjeno odraslim in mladostnikom, starejšim od 15 let, ki so privolili v zdravljenje svoje odvisnosti.

Zdravljenje mora potekati pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem odvisnosti od opiatov oz. zasvojenosti z opiati.

Previdnostni ukrepi pred indukcijo

Pred začetkom zdravljenja je treba oceniti vrsto opioidne odvisnosti (tj. dolgotrajno ali kratkotrajno delujoči opioid), čas od zadnje uporabe opioidov in stopnjo odvisnosti od opioidov. Da ne bi sprožili odtegnitvenih simptomov, smete uvesti zdravljenje z buprenorfinom/naloksonom ali samo z buprenorfinom šele, ko se pojavijo objektivni in jasni znaki odtegnitve (kot na primer število točk, ki nakazuje blago do zmerno odtegnitev na uradni klinični lestvici odtegnitve od opioidov (COWS - Clinical Opioid Withdrawal Scale)).

• Za bolnike, ki so odvisni od heroina ali kratkotrajno delujočih opioidov, je treba prvi odmerek buprenorfina/naloksona dati, ko se pojavijo znaki odtegnitve, vendar ne manj kot 6 ur po tem, ko bolnik uporabi zadnji odmerek opioidov.

• Pri bolnikih, ki prejemajo metadon, je treba odmerek metadona zmanjšati na največ 30 mg/dan pred začetkom zdravljenja s kombinacijo buprenorfin/nalokson. Ob začetku zdravljenja s kombinacijo

buprenorfin/nalokson je treba upoštevati dolgo razpolovno dobo metadona. Prvi odmerek zdravila buprenorfin/nalokson je treba vzeti šele, ko se pojavijo simptomi odtegnitve, vendar ne manj kot 24 ur po tem, ko je bolnik nazadnje uporabil odmerek metadona. Buprenorfin lahko sproži simptome odtegnitve pri bolnikih, ki so odvisni od metadona.

Odmerjanje

Začetek zdravljenja (indukcija)

Priporočeni začetni odmerek pri odraslih in mladostnikih, starih več kot 15 let, sta ena ali dve podjezični tableti zdravila Bunalict 2 mg/0,5 mg. Dodatni ena ali dve podjezični tableti zdravila Bunalict 2 mg/0,5 mg se lahko da prvega dne, kar je odvisno od stanja posameznega bolnika.

Med začetkom zdravljenja se priporoča vsakodnevno nadzorovanje odmerjanja, da se zagotovi pravilna namestitev odmerka pod jezik in se opazuje odziv bolnika na zdravljenje, kar pripomore k učinkovitemu prilagajanju odmerka kliničnemu učinku.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalno zdravljenje

Po začetku zdravljenja na prvi dan je treba bolnika v naslednjih nekaj dneh stabilizirati na vzdrževalni odmerek s postopnim prilagajanjem odmerka skladno s kliničnim učinkom pri posameznem bolniku. Prilagajanje odmerka v korakih od 2 do 8 mg buprenorfina se vodi s pomočjo ponovnega ocenjevanja kliničnega in psihološkega stanja bolnika in ne sme preseči največjega posameznega dnevnega odmerka 24 mg buprenorfina.

Manj kot dnevno odmerjanje

Ko je dosežena zadovoljiva stabilizacija, lahko pogostnost odmerjanja zmanjšate na odmerjanje vsak drugi dan z dvakratnim individualno prilagojenim dnevnim odmerkom. Tako lahko bolnik, ki je stabiliziran pri prejemanju dnevnega odmerka v količini 8 mg buprenorfina, prejme 16 mg buprenorfina vsak drug dan, pri tem pa vmesne dni ne sme prejeti odmerka. Pri nekaterih bolnikih lahko po zadovoljivi stabilizaciji zmanjšate pogostnost odmerjanja na 3-krat tedensko (na primer ponedeljek, sreda in petek). Odmerek zdravila v ponedeljek in sredo mora biti dvakrat večji od individualno prilagojenega dnevnega odmerka, odmerek v petek pa trikrat večji od individualno prilagojenega dnevnega odmerka, na vmesne dni pa bolnik ne sme prejeti nobenega odmerka. Vendar odmerek na kateri koli posamezen dan ne sme presegati 24 mg buprenorfina. Ta režim odmerjanja morda ne bo primeren za bolnike, ki potrebujejo prilagojen dnevni odmerek > 8 mg buprenorfina/dan.

Medicinska odtegnitev

Ko pri bolniku dosežete zadovoljivo stabilizacijo, lahko, če se bolnik strinja, odmerek počasi zmanjšate na nižji vzdrževalni odmerek; v nekaterih ugodnih primerih lahko zdravljenje prekinete. Razpoložljivost odmerkov 2 mg/0,5 mg in 8 mg/2 mg omogoča prilagajanje odmerka z manjšanjem količine zdravila. Pri bolnikih, ki morda potrebujejo manjši odmerek buprenorfina, lahko uporabite buprenorfin 0,4 mg. Zaradi morebitnega relapsa je po medicinski odtegnitvi potrebno spremljati bolnike.

Posebne skupine bolnikov

Starejši

Varnost in učinkovitost buprenorfina/naloksona pri bolnikih, starejših od 65 let, nista bili dokazani.

Priporočil o odmerjanju ni mogoče podati.

Okvara jeter

Pred začetkom zdravljenja je priporočljiva izvedba osnovnih testov delovanja jeter in testiranje na virusne okužbe s hepatitisom. Pri bolnikih, ki so pozitivni na virusni hepatitis, se sočasno zdravijo z drugimi zdravili (glejte poglavje 4.4).

Obe učinkovini zdravila Bunalict; buprenorfin in nalokson, se v veliki meri presnavljata v jetrih. Ugotovili so, da je plazemska raven obeh; buprenorfina in naloksona, višja pri bolnikih z zmerno in hudo okvaro jeter. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov odtegnitvenega sindroma, toksičnosti ali prevelikega odmerjanja zaradi povečane ravni naloksona in/ali buprenorfina.

Ker je lahko farmakokinetika buprenorfina/naloksona pri bolnikih z okvaro jeter spremenjena, se pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter priporoča nižje začetne odmerke in previdno prilagajanje odmerka. Buprenorfin/nalokson je kontraindiciran pri bolnikih s hudo okvaro jeter (glejte poglavji 5.2).

Okvara ledvic

Spreminjanje odmerka buprenorfina/naloksona pri bolnikih z okvaro ledvic ni potrebno. Pri odmerjanju pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 30 ml/min) je priporočljiva previdnost (glejte poglavji 5.2).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost buprenorfina/naloksona pri otrocih, starih do 15 let, nista dokazani. Podatki niso na voljo.

Način uporabe

Zdravniki morajo bolnike opozoriti, da je podjezični način uporabe edini učinkovit in varen način uporabe tega zdravila (glejte poglavje 4.4). Tableto je treba namestiti pod jezik, kjer se mora popolnoma raztopiti. Dokler se tableta popolnoma ne raztopi, bolnik ne sme pogoltniti ali zaužiti hrane oziroma pijače.

Odmerek je sestavljen iz več tablet zdravila Bunalict različnih jakosti, ki jih je mogoče vzeti naenkrat ali v dveh delih; drugi del je treba vzeti neposredno za tem, ko se prvi del raztopi.

• Preobčutljivost na učinkovini ali na katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Huda respiratorna insuficienca.

• Huda okvara jeter.

• Akutni alkoholizem ali delirium tremens.

• Sočasna uporaba opioidnih antagonistov (naltreksona, nalmefena) za zdravljenje odvisnosti od

  alkohola ali opioidov.

Napačna uporaba, zloraba in preusmeritev uporabe

Buprenorfin se lahko uporablja napačno ali zlorablja podobno kot druge opioide, zakonite ali nezakonite. Nekatera tveganja, ki se pojavijo zaradi napačne uporabe in zlorabe, vključujejo preveliko odmerjanje, širjenje virusnih ali lokaliziranih in sistemskih okužb, ki se prenašajo s krvjo, respiratorno depresijo in poškodbe jeter. Zloraba buprenorfina, ki je ne zagreši ciljni bolnik, pač pa druga oseba, predstavlja dodatno tveganje za nove od mamil odvisne posameznike, ki uporabljajo buprenorfin kot primarno učinkovino za zlorabo. Do zlorabe lahko pride, če zdravilo za nezakonito uporabo razpečuje neposredno ciljni bolnik ali pa če zdravilo ni zavarovano proti kraji.

Neoptimalno zdravljenje z buprenorfinom/naloksonom lahko spodbudi napačno uporabo zdravila pri bolniku, kar pomeni preveliko odmerjanje ali opustitev zdravljenja. Bolnik, ki ne prejema zadostnih odmerkov buprenorfina/naloksona, lahko ob nenadzorovanih sindromih odtegnitve še naprej zlorabljajo opioide, alkohol ali druge sedative in uspavala, kot so benzodiazepini.

Za zmanjšanje tveganja napačne uporabe, zlorabe in preusmeritve uporabe, morajo zdravniki poskrbeti za ustrezne previdnostne ukrepe pri predpisovanju in razdeljevanju buprenorfina, kot so izogibanje predpisovanja količin zdravila za daljše obdobje (za več izdaj zdravila) v zgodnjih fazah zdravljenja in naročanje bolnika na ponovne obiske s kliničnim spremljanjem, ki je primerno potrebam bolnika.

Kombiniranje buprenorfina z naloksonom v zdravilu Bunalict je namenjeno preprečevanju napačne uporabe in zlorabe buprenorfina. Intravenska ali intranazalna napačna uporaba zdravila Bunalict je manj verjetna od napačne uporabe samega buprenorfina, ker nalokson v zdravilu Bunalict lahko sproži odtegnitev učinka pri bolnikih, ki so odvisni od heroina, metadona ali drugih opioidnih sredstev.

Respiratorna depresija

Poročali so o številnih primerih smrti zaradi respiratorne depresije, še zlasti pri uporabi buprenorfina v kombinaciji z benzodiazepini (glejte poglavje 4.5) ali kadar se buprenorfina ni uporabljalo v skladu z navodili za predpisovanje. O smrtnih primerih so poročali tudi v povezavi s sočasnim jemanjem buprenorfina in drugih depresivov, kot so alkohol ali drugi opioidi. Če se buprenorfin daje osebam, ki niso odvisne od opioidov in ki niso razvile tolerance na učinke opioidov, se lahko pojavi potencialno smrtna respiratorna depresija.

To zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih z astmo ali respiratorno insuficienco (na primer kronična obstruktivna pljučna bolezen, pljučno srce, zmanjšan respiratorni rezervni volumen, hipoksija, hiperkapnija, že obstoječa respiratorna depresija ali kifoskolioza [ukrivljenost hrbtenice, ki lahko povzroča težko dihanje]).

Če bi buprenorfin/nalokson nenamerno ali namenoma zaužili otroci ali druge osebe, ki niso odvisniki, lahko povzroči hudo in potencialno smrtno respiratorno depresijo. Bolnike posvarite, naj pretisni omot shranjujejo na varnem mestu in ga nikoli ne odpirajo vnaprej, zdravilo naj shranjujejo zunaj dosega otrok in drugih članov gospodinjstva ter naj zdravila ne jemljejo v prisotnosti otrok. V primeru nenamernega zaužitja ali suma na zaužitje je treba nemudoma poklicati nujno medicinsko pomoč.

Depresija osrednjega živčnega sistema

Buprenorfin/nalokson lahko povzroča zaspanost, še zlasti pri jemanju skupaj z alkoholom ali depresivi osrednjega živčnega sistema (kot so anksiolitiki, sedativi in hipnotiki) (glejte poglavje 4.5).

Tveganja pri sočasni uporabi s pomirjevali, kot so benzodiazepini ali podobne učinkovine

Sočasna uporaba buprenorfina/naloksona in pomirjeval, kot so benzodiazepini ali podobne učinkovine, lahko povzroči sedacijo, depresijo dihanja, komo in smrt. Zaradi teh tveganj je potrebno sočasno predpisovanje s temi pomirjevali omejiti na bolnike, pri katerih ni drugih možnosti zdravljenja. Če je sprejeta odločitev za sočasno uporabo zdravila Bunalict s pomirjevali, je treba uporabiti najmanjši učinkovit odmerek in trajanje zdravljenja mora biti čim krajše. Bolnike je treba skrbno nadzorovati glede znakov in simptomov depresije dihanja in sedacije. V zvezi s tem je zelo priporočljivo opozoriti bolnike in njihove skrbnike, naj bodo pozorni na te simptome (glejte poglavje 4.5).

Odvisnost

Buprenorfin je delni agonist μ (mi) - opioidnega receptorja in kronična uporaba povzroča opioidni tip odvisnosti. Študije na živalih kot tudi klinične izkušnje so dokazale, da buprenorfin lahko povzroči odvisnost, ki pa ni tako močna kot pri popolnih agonistih, npr. morfiju.

Nenadna prekinitev zdravljenja ni priporočljiva, ker lahko povzroči odtegnitveni sindrom, ki se lahko

pojavi z zamikom.

Hepatitis in hepatični dogodki

Pri zasvojencih z opioidi so poročali o primerih akutnih poškodb jeter tako v kliničnih preskušanjih kot v poročilih o neželenih učinkih v obdobju trženja zdravila. Spekter abnormalnih izvidov se giblje od prehodnega asimptomatskega zvišanja jetrnih transaminaz do poročil o primerih odpovedi jeter, jetrne nekroze, hepatorenalnega sindroma, hepatične encefalopatije in smrti. V mnogih primerih lahko to povzročajo ali k temu prispevajo že obstoječe okvare mitohondrijev (genetska bolezen, abnormalnosti jetrnih encimov, okužba z virusom hepatitisa B ali C, zloraba alkohola, anoreksija, sočasna uporaba drugih morebitno hepatotoksičnih zdravil) in sočasna uporaba drog za injiciranje. Te osnovne dejavnike je treba upoštevati pred predpisovanjem buprenorfina/naloksona in med zdravljenjem.

Če sumite na jetrni dogodek, je potrebno nadaljnje biološko in etiološko ovrednotenje. Odvisno od ugotovitev lahko zdravnik previdno prekine uporabo zdravila, tako da ne povzročite sindroma odtegnitve in prepreči povratek bolnika k uporabi nezakonitih drog. Če se bo zdravljenje nadaljevalo, je potrebno pozorno spremljanje delovanja jeter.

Povzročitev sindroma opioidne odtegnitve

Ob začetku zdravljenja z buprenorfinom/naloksonom mora zdravnik poznati profil delnega agonista buprenorfina in se zavedati dejstva, da lahko povzroči odtegnitveni sindrom pri bolnikih, odvisnih od opioidov, še posebej če se ga da manj kot 6 ur po zadnji uporabi heroina ali kratkotrajno delujočega opioida, ali če se ga da manj kot 24 ur po zadnjem odmerku metadona. Bolnika je treba med obdobjem prehoda iz buprenorfina ali metadona na buprenorfin/nalokson skrbno spremljati, saj so poročali o pojavu simptomov odtegnitve. Za preprečitev odtegnitvenega sindroma je uvajanje zdravljenja z buprenorfinom/naloksonom potrebno izvesti, ko so opazni objektivni znaki odtegnitve (glejte poglavje 4.2).

Simptomi odtegnitve so lahko povezani tudi z nezadostnim odmerjanjem. Okvara jeter

Učinek okvare jeter na farmakokinetiko buprenorfina in naloksona je bil ocenjen v študiji v obdobju

trženja zdravila. Ker se buprenorfin in nalokson v veliki meri presnavljata, sta bili po enkratnem odmerjanju plazemski ravni pri bolnikih z zmerno in hudo okvaro jeter za obe učinkovini višji. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov opioidnega odtegnitvenega sindroma, toksičnosti ali prekomernega odmerjanja zaradi povečane ravni naloksona in/ali buprenorfina. Zdravilo Bunalict podjezične tablete je treba uporabljati previdno pri bolnikih z zmerno okvaro jeter (glejte poglavji 5.2). Pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem jeter je uporaba buprenorfina/naloksona kontraindicirana.

Okvara ledvic

Izločanje skozi ledvice se lahko podaljša, ker se 30 % danega odmerka izloči prek ledvic. Pri bolnikih z odpovedjo ledvic se kopičijo presnovki buprenorfina. Pri odmerjanju pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 30 ml/min) je priporočljiva previdnost (glejte poglavji 5.2).

Uporaba pri mladostnikih (starih 15 do <18)

Zaradi pomanjkanja podatkov o uporabi pri mladostnikih (starih 15 do <18) je potrebno bolnike v tej starostni skupini med zdravljenjem spremljati bolj natančno.

Zaviralci encima CYP 3A

Zdravila, ki zavirajo encim CYP3A4, lahko povzročijo povečane koncentracije buprenorfina. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka buprenorfina/naloksona. Pri bolnikih, ki se že zdravijo z zaviralci CYP3A4, je potrebno odmerek buprenorfina/naloksona previdno prilagajati, ker pri teh bolnikih lahko zadostuje že manjši odmerek (glejte poglavje 4.5).

Splošna opozorila, ki se nanašajo na uporabo opioidov

Opioidi lahko pri ambulantnih bolnikih povzročijo ortostatsko hipotenzijo.

Opioidi lahko povečajo tlak cerebrospinalne tekočine, kar lahko povzroči epileptične napade, zato jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih s poškodbami glave, intrakranialnimi lezijami in drugih stanjih, ki lahko privedejo do povečanja tlaka cerebrospinalne tekočine, ali pri bolnikih z epileptičnimi napadi v anamnezi.

Previdnost je potrebna pri uporabi opioidov pri bolnikih s hipotenzijo, hipertrofijo prostate ali uretralno stenozo.

Mioza povzročena z opioidi, spremembe v stopnji zavesti ali spremembe v občutenju bolečine kot simptoma bolezni lahko vplivajo na oceno bolnika ali otežijo diagnozo oziroma zakrijejo klinični potek druge bolezni.

Pri uporabi opioidov pri bolnikih z miksedemom, hipotiroidizmom ali adrenokortikalno insuficienco (na primer Addisonova bolezen) je potrebna previdnost.

Opioidi dokazano povečujejo intraholedohalni tlak, zato je potrebna previdnost pri njihovi uporabi pri bolnikih z nepravilnim delovanjem žolčevoda.

Pri dajanju opioidov starejšim ali oslabelim osebam je potrebna previdnost.

Na podlagi izkušenj z morfijem lahko sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI) poveča učinke opioidov (glejte poglavje 4.5).

Zdravilo Bunalict vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Zdravilo Bunalict vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na podjezično tableto, kar v bistvu pomeni

»brez natrija«.

Zdravila Bunalict se ne sme jemati skupaj z:

• alkoholnimi pijačami ali zdravili, ki vsebujejo alkohol, ker alkohol okrepi sedativni učinek

  buprenorfina (glejte poglavje 4.7).

  Zdravilo Bunalict je treba uporabljati previdno pri sočasni uporabi s:

• Pomirjevali, kot so benzodiazepini ali podobne učinkovine:

  Sočasna uporaba opiodov s pomirjevali, kot so benzodiazepini ali podobne učinkovine, povečuje tveganje za sedacijo, depresijo dihanja, komo in smrt zaradi aditivnega depresivnega učinka na osrednje živčevje. Odmerek in trajanje sočasne uporabe je potrebno omejiti (glejte poglavje 4.4).

• Kombinaciji z benzodiazepini se je treba izogniti v primerih, ko obstaja tveganje za napačno uporabo. Bolnike je treba opozoriti, da je uporaba nepredpisanih benzodiazepinov na lastno pest med jemanjem tega zdravila izjemno nevarna in da je uporaba benzadiazepinov sočasno z zdravilom Bunalict dovoljena samo skladno z navodili njihovega zdravnika (glejte poglavje 4.4).

• Drugimi zaviralci centralnega živčnega sistema, drugimi opioidnimi derivativi (npr. metadon, analgetiki in antitusiki), nekaterimi antidepresivi, sedativnimi antagonisti receptorja H1, barbiturati, nebenzodiazepinski anksiolitiki, nevroleptiki, klonidinom in podobnimi snovmi, saj te kombinacije povečajo depresijo osrednjega živčnega sistema. Zaradi zmanjšane pozornosti lahko postaneta nevarna tudi vožnja ali upravljanje s stroji.

• Poleg tega je pri bolnikih, ki jemljejo buprenorfin/nalokson in prejemajo polne opioidne agoniste,

  težko doseči zadostno analgezijo. Posledično obstaja možnost prevelikega odmerjanja polnih

  agonistov, še zlasti če želimo preseči delne agonistične učinke buprenorfina ali kadar se plazemske koncentracije buprenorfina zmanjšujejo.

• Naltrekson in nalmefen sta opioidna antagonista, ki lahko blokirata farmakološke učinke buprenorfina. Zaradi potencialno nevarne interakcije, ki lahko sproži pojav dolgotrajnih in intenzivnih simptomov odtegnitve od opioidov (glejte poglavje 4.3), je sočasno jemanje med zdravljenjem z buprenorfinom/naloksonom kontraindicirano.

• Zaviralci CYP3A4: v študiji medsebojnega delovanja buprenorfina s ketokonazolom (močnim zaviralcem encima CYP3A4) je prišlo do povečanja vrednosti Cmax in AUC (površina pod krivuljo) za buprenorfin (približno 50 % in 70 %, v istem zaporedju) ter v manjši meri za norbuprenorfin. Bolnike, ki prejemajo buprenorfin/nalokson, je treba pozorno spremljati, saj bo morda pri njih potrebno zmanjšati odmerek v kombinaciji z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. zaviralci proteaze, kot so ritonavir, nelfinavir ali indinavir ali azolskimi antimiotiki, kot so ketokonazol ali itrakonazol, makrolidni antibiotiki).

• Induktorji CYP3A4: sočasna uporaba induktorjev CYP3A4 in buprenorfina lahko zmanjša plazemsko koncentracijo buprenorfina, zaradi česar lahko pride do neoptimalnega zdravljenja odvisnosti od opioidov z buprenorfinom. Če bolniki sočasno z buprenorfinom/naloksonom prejemajo induktorje (npr. fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, rifampicin), jih je treba pozorno spremljati. Morda bo potreba ustrezna prilagoditev odmerka buprenorfina ali induktorja CYP3A4.

• Izkušnje z morfijem kažejo, da sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI) lahko poudari učinke opioidov.

Nosečnost

O uporabi buprenorfina/naloksona pri nosečnicah ni zadostnih podatkov. Študije na živalih so pokazale škodljiv vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Morebitno tveganje pri ljudeh ni znano.

Proti koncu nosečnosti lahko buprenorfin, tudi po kratkotrajni uporabi, povzroči respiratorno depresijo pri novorojenčku. Dolgotrajnejša uporaba buprenorfina v zadnjem tromesečju nosečnosti lahko povzroči odtegnitveni sindrom pri novorojenčku (npr. hipertonijo, neonatalni tremor, neonatalna agitacija, mioklonus ali konvulzije). Sindrom se na splošno pojavi z zamikom več ur ali več dni po rojstvu.

Zaradi dolgega razpolovnega časa buprenorfina je treba ob koncu nosečnosti razmisliti o nekajdnevnem spremljanju novorojenčka, da se prepreči tveganje respiratorne depresije ali odtegnitvenega sindroma pri novorojenčkih.

Poleg tega mora zdravnik ovrednotiti uporabo buprenorfina/naloksona med nosečnostjo. Buprenorfin/nalokson se lahko med nosečnostjo uporablja le, če potencialne koristi pretehtajo potencialno tveganje za plod.

Dojenje

Ni znano, ali se nalokson izloča v materino mleko. Buprenorfin in njegovi presnovki se izločajo v materino mleko. Ugotovili so, da buprenorfin pri podganah zavira laktacijo. Zato je treba med zdravljenjem z zdravilom Bunalict prenehati z dojenjem.

Plodnost

Študije na živalih so pokazale zmanjšanje plodnosti pri samicah ob velikih odmerkih (sistemska izpostavljenost > 2,4-krat večja kot izpostavljenost pri ljudeh ob največjem priporočenem odmerku, ki znaša 24 mg buprenorfina na podlagi vrednosti AUC). Glejte poglavje 5.3.

Buprenorfin/nalokson ima blag do zmerno močan vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji, če se ga daje bolnikom, ki so odvisni od opiatov. Zdravilo lahko povzroča zaspanost, omotico ali oteženo razmišljanje, še posebej med začetkom zdravljenja in v obdobju prilagajanja odmerkom. Če se zdravilo jemlje skupaj z alkoholom ali zaviralci osrednjega živčnega sistema, bo učinek verjetno bolj izrazit (glejte poglavji 4.5).

Bolniki morajo biti previdni pri vožnji ali upravljanju nevarnih strojev, ker lahko buprenorfin/nalokson vpliva na njihovo sposobnost delovanja pri takih dejavnostih.

Povzetek varnostnega profila

Z zdravljenjem najpogosteje povezani neželeni učinki, o katerih so poročali med glavnimi kliničnimi preskušanji, so bili zaprtost in simptomi, ki so običajno povezani z odtegnitvijo od drog (npr. nespečnost, glavobol, navzea, hiperhidroza in bolečina). Nekatera poročila o epileptičnih napadih, bruhanju, driski in povečanih vrednostih testov delovanja jeter so bila ocenjena kot resna.

Seznam neželenih učinkov v obliki preglednice

Preglednica 1 podaja povzetek neželenih učinkov, o katerih so poročali v glavnih kliničnih raziskavah, v katerih je 342 od 472 bolnikov (72,5 %) poročalo o neželenih učinkih, in tistih, o katerih so poročali po uvedbi zdravila na trg.

Pogostnost spodaj naštetih možnih neželenih učinkov je opredeljena po naslednjem dogovoru:

zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do < 1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do

<1/1.000), zelo redki (<1/10.000), neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Preglednica 1: Z zdravljenjem povezani neželeni učinki, o katerih so poročali v kliničnih

preskušanjih in po uvedbi buprenorfina/naloksona na trg

Opis izbranih neželenih učinkov

V primerih namerne intravenske napačne uporabe zdravil so nekatere neželene dogodke bolj pripisali napačni uporabi zdravila kot samemu zdravilu in poročali o lokalnih reakcijah, ki so včasih septične (absces, celulitis), in potencialno resnem akutnem hepatitisu in drugih akutnih okužbah, na primer pljučnica in endokarditis (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih, ki so znatno zasvojeni z zdravili, lahko začetno dajanje buprenorfina povzroči odtegnitveni

sindrom, podoben odtegnitvenemu sindromu, ki je povezan z naloksonom (glejte poglavji 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Respiratorna depresija, ki je posledice depresije osrednjega živčnega sistema, je poglavitni simptom, ki

zahteva ukrepanje, če pride do prevelikega odmerjanja, saj lahko povzroči zastoj dihanja in smrt.

Znaki prevelikega odmerjanja lahko vključujejo tudi somnolenco, ambliopijo, miozo, hipotenzijo, navzeo,

bruhanje in/ali motnje govora.

Obvladovanje

Uvesti je treba splošne podporne ukrepe, ki vključujejo pozorno spremljanje stanja dihanja in srčnega utripa bolnika. Uvesti je treba simptomsko zdravljenje respiratorne depresije in standardno intenzivno nego. Zagotoviti je potrebno prehodne dihalne poti in asistirano ali nadzorovano ventilacijo. Bolnika je treba prepeljati v okolje, kjer so na voljo vsi pripomočki za oživljanje.

Če bolnik bruha, je treba paziti, da izbljuvka ne vdiha.

Priporočljiva je uporaba opioidnega antagonista (tj. naloksona), kljub njegovemu zmernemu nasprotnemu učinku na dihalne simptome buprenorfina v primerjavi z njegovimi učinki na polne agoniste opioidnih receptorjev.

Ob uporabi naloksona je treba pri določanju trajanja zdravljenja in zdravniškega nadzorovanja, ki je potrebno za preprečitev učinka prevelikega odmerjanja, upoštevati dolgotrajnost delovanja buprenorfina. Nalokson se izloči hitreje kot buprenorfin, zato se lahko znova pojavijo že nadzorovani simptomi prevelikega odmerjanja buprenorfina, zaradi česar bo morda potrebna dolgotrajna infuzija. Če infuzija ni mogoča, bo morda potrebno večkratno odmerjanje naloksona. Začetni odmerki naloksona lahko znašajo do 2 mg in jih je treba ponavljati vsake 2–3 minute, dokler se ne doseže zadosten odziv, vendar začetni odmerek ne sme preseči 10 mg. Nadaljnje hitrosti intravenske infuzije je treba prilagoditi odzivu bolnika.