Natrijev levotiroksinat Norpharm Regulatory Services 50 mikrogramov/ 5 ml

Zdravilo Natrijev levotiroksinat Norpharm Regulatory Services peroralna raztopina se uporablja za:

• zdravljenje benigne evtirotične golše,

• preprečevanje ponovitve bolezni po operaciji evtirotične golše, odvisno od postoperativnega hormonskega statusa,

• nadomestno zdravljenje pri hipotirozi,

• supresijsko zdravljenje raka na ščitnici.

Odrasli

Priporočeni odmerki so le vodilo pri odmerjanju.

Posamezni dnevni odmerek se določi na podlagi laboratorijskih testov in kliničnih preiskav. Bazalna serumska koncentracija tirotropnega hormona (TSH) je ustreznejša metoda za vrednotenje poteka zdravljenja, kot določanje koncentracije T4 in fT4, ker imajo nekateri bolniki povečane koncentracije T4 in fT4.

Zdravljenje s ščitničnimi hormoni je potrebno začeti z majhnim odmerkom in ga postopoma povečati vsake 2 do 4 tedne, dokler se ne doseže celotnega nadomestnega odmerka.

Pediatrična populacija

Vzdrževalni odmerek je običajno 100-150 mikrogramov na m² telesne površine.

Pri novorojenčkih in dojenčkih s prirojenim hipotiroidizmom, kjer je pomembno hitro nadomestno zdravljenje, je priporočen začetni odmerek 10 do 15 mikrogramov na kg telesne mase na dan prve 3 mesece. Nato je potrebno dnevni odmerek prilagoditi posamezniku glede na klinične rezultate in vrednost ščitničnega hormona ter TSH.

Pri otrocih s pridobljenim hipotiroidizmom, je začetni priporočeni odmerek 12,5 - 50 mikrogramov na dan. Odmerek je potrebno postopoma zvečati vsake 2 do 4 tedne, glede na klinične rezultate in vrednost ščitničnega hormona ter TSH, dokler se ne doseže celotni nadomestni odmerek.

Dojenčkom je potrebno dati celoten odmerek naenkrat, najmanj 30 minut pred prvim dnevnim obrokom.

Z natrijevim levotiroksinom se lahko zdravi bolnike z netoksično difuzno golšo in normalno koncentracijo hormonov T4 ter TSH. Če ni opaziti zmanjšanja velikosti golše v 6 do 12 mesecih, se zdravljenje s tiroksini prekine.

Starejši

Pri starejših bolnikih, bolnikih s koronarno srčno boleznijo in pri bolnikih s hudo ali dolgotrajno hipotirozo, je potrebna posebna previdnost na začetku zdravljenja s ščitničnimi hormoni: zdravljenje je potrebno začeti z majhnim začetnim odmerkom (na primer 12,5 mikrogramov na dan), ki se nato počasi in v dolgih presledkih povečuje (na primer postopno povečanje po 12,5 mikrogramov na dan, na dva tedna) pri tem pa je potrebno redno spremljati koncentracije ščitničnih hormonov. V določenih primerih je treba razmisliti tudi o vzdrževalnem odmerku, ki je manjši od odmerka potrebnega za celotno uravnavanje koncentracije TSH, kar posledično pomeni, da dosežena koncentracija TSH ne bo optimalna.

Izkušnje kažejo, da pri bolnikih z majhno telesno maso in pri bolnikih z veliko nodozno golšo zadostuje manjši odmerek.

Način uporabe

Dnevni odmerki se lahko dajejo kot enkratni odmerki.

Bolnike, ki prehajajo s peroralne raztopine na tablete ali s tablet na peroralno raztopino, je potrebno skrbno spremljati.

Natrijev levotiroksinat se jemlje kot enkraten odmerek na prazen želodec, običajno pred zajtrkom.

Dojenčkom se daje celoten odmerek naenkrat, najmanj 30 minut pred prvim dnevnim obrokom.

V primeru substitucije pri hipotirozi, po strumektomiji ali tiroidektomiji ter pri preprečevanju ponovitve bolezni po odstranitvi evtirotične golše je zdravljenje običajno doživljenjsko.

Pri benigni evtirotični golši mora zdravljenje trajati 6 mesecev do 2 leti. Če zdravljenje s tem zdravilom v omenjenem obdobju ne zadostuje, je potrebno razmisliti o kirurškem posegu ali pa o zdravljenju golše z radioaktivnim jodom.

• Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov navedeno v poglavju 6.1.

• Nezdravljena insuficienca nadledvične žleze, nezdravljena insuficienca hipofize, nezdravljena tirotoksikoza.

• Zdravljenja z natrijevim levotiroksinatom se ne sme pričeti pri akutnem miokardnem infarktu, akutnem miokarditisu in akutnem pankarditisu.

• Sočasno zdravljenje z levotiroksinom in tirostatikom pri zdravljenju hipertiroze ni indicirano med nosečnostjo (glejte poglavje 4.6).

Pri zdravljenju s ščitničnimi hormoni je potrebna previdnost pri bolnikih s kardiovaskularnimi boleznimi, vključno z miokardno insuficienco in hipertenzijo.

Nadomestno zdravljenje pri starejših bolnikih in bolnikih z dolgotrajnim hipotiroidizmom je potrebno začeti postopoma. Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih s simptomi miokardne insuficience ali z EKG znaki miokardnega infarkta. Iz podobnih razlogov je zdravljenje hipotiroidizma pri starejših bolnikih potrebno začeti previdno.

Bolniki z insuficienco nadledvične žleze, se lahko negativno odzovejo na zdravljenje z natrijevim levotiroksinom, zato je priporočljivo, da se zdravljenje začne s kortikosteroidi, pred levotiroksinom.

Previdnost je potrebna tudi pri dajanju levotiroksina bolnikom s sladkorno boleznijo ali bolnikom, ki jemljejo glikozide.

Subklinična hipertiroidizma je lahko povezana z izgubo kostne mase. Da bi zmanjšali tveganje za nastanek osteoporoze, je treba odmerek natrijevega levotiroksina titrirati na najmanjši še učinkovit odmerek.

Starše otrok, ki so prejemali zdravilo za ščitnico, je treba opozoriti, da se lahko pojavi delna izguba las v prvih nekaj mesecih zdravljenja, vendar je ta učinek po navadi prehoden in rast las se s časoma obnovi.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem, srčno insuficienco ali tahikardno motnjo ritma, se je potrebno izogniti tudi najmanjši stopnji hipertiroze, ki jo lahko povzroči zdravilo. Zato je v teh primerih potrebno redno spremljati vrednosti ščitničnih hormonov.

Vzrok sekundarne hipotiroze je potrebno opredeliti še pred začetkom hormonskega nadomestnega zdravljenja s ščitničnimi hormoni. Če je potrebno, se mora začeti nadomestno zdravljenje kompenzirane insuficience nadledvične žleze.

Če se sumi na avtonomijo ščitnice, se pred začetkom zdravljenja priporoča izvedba TRH testa ali supresijskega scintigrama ščitnice.

Natrijevega levotiroksinata se ne priporoča v primeru hipertirotičnih stanj, razen kot sočasno dopolnilno zdravljenje med zdravljenjem hipertiroze s tirostatiki.

Ščitnični hormoni niso primerni za zmanjšanje telesne teže. Fiziološki odmerki ne povzročajo izgube teže pri evtirotičnih bolnikih. Suprafiziološki odmerki lahko povzročijo hude ali celo smrtno nevarne neželene učinke (glejte poglavje 4.9).

Pred začetkom zdravljenja je nujno izvesti EKG, saj se lahko spremembe, ki jih povzroča hipotiroidizem zamenjajo z znaki ishemije. Če se presnova prehitro poveča (povzroči

drisko, nervozo, pospešen srčni utrip, nespečnost, tremor in včasih anginalne bolečine, kadar obstaja prikrita miokardna ishemija), je potrebno odmerek zmanjšati ali pa ga zadržati za 1-2 dni ter začeti znova z manjšim odmerkom.

To zdravilo vsebuje:

• parahidroksibenzoate, ki lahko povzročijo alergijske reakcije (lahko zapoznele).

• glicerol, ki lahko povzroči glavobol, želodčne motnje in drisko.

Glede bolnikov s sladkorno boleznijo in bolnikov zdravljenih z antikoagulanti, glejte poglavje 4.5.

Zdravila za zdravljenje diabetesa:

Levotiroksin lahko zmanjša učinek zdravil za zdravljenje diabetesa. Zato je na začetku zdravljenja s ščitničnimi hormoni potrebno redno spremljati koncentracijo glukoze v krvi, odmerek zdravil za zdravljenje diabetesa pa prilagoditi, če je to potrebno.

Derivati kumarina:

Levotiroksin lahko okrepi učinek antikoagulantnega zdravljenja, ker izpodriva antikoagulantna zdravila iz plazemskih beljakovin, kar lahko poveča nevarnost za krvavitve, npr. CŽS ali gastrointestinalne krvavitve, še posebej pri starejših bolnikih. Zato je na začetku in med sočasnim zdravljenjem s ščitničnimi hormoni potrebno redno spremljati parametre koagulacije. Če je potrebno, se mora odmerek antikoagulanta prilagoditi.

Zaviralci proteaz:

Zaviralci proteaz (npr. ritonavir, indinavir, lopinavir) lahko vplivajo na učinek levotiroksina. Priporoča se skrbno spremljanje parametrov ščitničnih hormonov. Če je potrebno, se mora odmerek levotiroksina prilagoditi.

Fenitoin:

Fenitoin lahko vpliva na učinek levotiroksina z izpodrivanjem levotiroksina iz plazemskih beljakovin, kar se kaže v povečani frakciji fT4 in fT3. Po drugi strani pa fenitoin poveča presnovo levotiroksina v jetrih. Priporočljivo je skrbno spremljanje parametrov ščitničnih hormonov.

Holestiramin, holestipol:

Ionsko izmenjevalne smole, kot sta holestiramin in holestipol zavirajo absorpcijo natrijevega levotiroksinata. Natrijev levotiroksinat je zato potrebno vzeti 4-5 ur pred zaužitjem teh snovi.

Zdravila, ki vsebujejo aluminij in zdravila, ki vsebujejo železo in kalcijev karbonat:

Literatura navaja, da zdravila, ki vsebujejo aluminij (antacidi, sukralfati), lahko zmanjšajo učinek levotiroksina. Zato je levotiroksin potrebno vzeti vsaj 2 uri pred zaužitjem zdravila, ki vsebuje aluminij. Enako velja za zdravila, ki vsebujejo železo in za kalcijev karbonat.

Salicilati, dikumarol, furosemid, klofibrat:

Salicilati, dikumarol, furosemid v velikih odmerkih (250 mg), klofibrat in druge substance lahko izrinejo levotiroksin iz plazemskih beljakovin, kar povzroča zvišanje fT4.

Sevelamer:

Sevelamer lahko zmanjša absorpcijo levotiroksina. Zato je priporočljivo, da se pri bolnikih na začetku ali koncu sočasnega zdravljenja spremljajo spremembe v delovanju ščitnice. Če je potrebno se odmerek levotiroksina prilagodi.

Zaviralci tirozin kinaze:

Zaviralci tirozin kinaze (npr. imatinib, sunitinib) lahko zmanjšajo učinkovitost levotiroksina. Zato je priporočljivo, da se pri bolnikih na začetku ali koncu sočasnega zdravljenja spremljajo spremembe v delovanju ščitnice. Če je potrebno se odmerek levotiroksina prilagodi.

Propiltiouracil, glukokortikoidi, betasimpatikolitiki, amiodaron in kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod:

Te snovi zavirajo periferno pretvorbo T4 v T3.

Zaradi velike vsebnosti joda, amiodaron lahko povzroči hipertirozo in tudi hipotirozo. Posebna previdnost je potrebna pri nodozni golši z morebitno neprepoznano avtonomijo.

Sertralin, klorokin/progvanil:

Te snovi zmanjšujejo učinkovitost levotiroksina in povečajo koncentracijo TSH v serumu.

Zdravila, ki inducirajo encime:

Zdravila, ki inducirajo encime, kot so barbiturati ali karbamazepin lahko zvišajo jetrni očistek levotiroksina.

Estrogeni:

Ženske, ki uporabljajo kontraceptive z estrogenom, ali ženske v pomenopavzi, ki prejemajo hormonsko nadomestno terapijo, imajo lahko povečane potrebe po levotiroksinu.

Izdelki, ki vsebujejo sojo:

Izdelki, ki vsebujejo sojo lahko zmanjšajo absorpcijo levotiroksina v črevesju, zato je predvsem na začetku ali po koncu uživanja prehrane s sojo potrebno prilagoditi odmerek zdravila Natrijev levotiroksinat Norpharm Regulatory Services.

Nosečnost

Med nosečnostjo, še posebej pa v obdobju dojenja, se zdravljenje z levotiroksinom izvaja dosledno. Med nosečnostjo se lahko celo pojavi potreba po večjih odmerkih.

Pri uporabi priporočenih terapevtskih odmerkov ni dokazov o teratogenih in/ali fetotoksičnih učinkih, ki bi jih zdravilo povzročilo pri ljudeh. Izredno veliki odmerki levotiroksina med nosečnostjo pa imajo lahko negativen vpliv na razvoj ploda in novorojenčka.

Sočasno zdravljenje hipertiroze z levotiroksinom in tirostatiki ni indicirano med nosečnostjo, saj bi takšna kombinacija zahtevala večje odmerke tirostatikov, za katere je znano, da prehajajo placento in izzovejo hipotirozo pri novorojenčku.

Diagnostičnemu supresijskemu testu ščitnice je potrebno med nosečnostjo izogibati, saj je dajanje radioaktivnih snovi nosečnicam kontraindicirano.

Dojenje

Levotiroksin se med dojenjem izloča v materino mleko, vendar so, ob uporabi priporočenih dnevnih odmerkov, dosežene koncentracije premajhne, da bi povzročile razvoj hipertiroze ali supresijo izločanja TSH pri novorojenčku.

Študije o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso bile izvedene. Ker je levotiroksin identičen naravnemu ščitničnemu hormonu, ne pričakujemo nobenega vpliva zdravila Natrijev levotiroksinat Norpharm Regulatory Services na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji, če se ga uporablja v skladu s priporočili.

Naslednji neželeni učinki so po navadi posledica prekomernega odmerka in ustrezajo simptomom hipertiroidizma:

• srčne aritmije, anginalne bolečine, tahikardija, cefalagija, neredne menstruacije, pseudotumor cerebri, krči in mišična oslabelost, glavobol, nemirnost, razdražljivost, rdečica, potenje, driska, izguba telesne mase in mišična šibkost, nespečnost, tremor, povišana telesna temperatura, bruhanje, pospešeno bitje srca in neprenašanje visokih temperatur okolja.

  Ti neželeni učinki navadno minejo po zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja.

  Poročali so tudi o preobčutljivostnih reakcijah, vključno z izpuščaji, srbenjem in endemi.

  Občasno so poročali o ščitnični krizi po masivni ali kronični zastrupitvi ali o motnjah srčnega ritma, o srčnem popuščanju, komi in smrti.

Povečana koncentracija T3 je bolj zanesljiv pokazatelj prevelikega odmerjanja kot povečane koncentracije T4 ali fT4.

Pri prekomernem odmerjanju se pojavijo znaki znatno pospešene presnove (glejte poglavje 4.8).

Odvisno od stopnje prekomernega odmerjanja je priporočljivo, da se zdravljenje prekine in izvede teste delovanja ščitnice.

Beta-simpatikomimetične simptome, kot so tahikardija, tesnoba, vznemirjenje in hiperkinezija, se lahko ublaži z antagonisti adrenegičnih receptorjev beta. Pri zelo velikih odmerkih se lahko indicira plazmafereza.

Pri prekoračitvi meje do katere posamezni bolnik prenaša levotiroksin so poročali o posameznih primerih epileptičnih napadov pri k epilepsiji nagnjenih bolnikih.

Znanih je nekaj primerov nenadne smrti zaradi zastoja srca pri bolnikih, ki so več let zlorabljali levotiroksin.