Serkep 25 mikrogramov/250 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom

Če je uporaba kombiniranega zdravila (kombinacije dolgodelujočega agonista adrenergičnih receptorjev beta-2 in inhalacijskega glukokortikosteroida) primerna, je zdravilo Serkep indicirano za redno zdravljenje astme pri:

• bolnikih, pri katerih simptomi astme z uporabo inhalacijskega glukokortikosteroida in občasno uporabo (po potrebi) kratkodelujočega inhalacijskega agonista adrenergičnih receptorjev beta-2 niso zadostno nadzorovani,

  ali

• bolnikih, pri katerih so simptomi astme zadostno nadzorovani z uporabo obeh posameznih zdravil, inhalacijskega glukokortikosteroida in dolgodelujočega agonista adrenergičnih receptorjev beta-2.

Zdravilo Serkep je indicirano samo pri odraslih, starih 18 let in več.

Zdravilo Serkep ni indicirano za uporabo pri otrocih, starih 12 let ali manj, in pri mladostnikih, starih od 13 do 17 let.

Odmerjanje

Bolnikom je treba pojasniti, da bo optimalna korist kombinacije salmeterola/flutikazonpropionata dosežena le, če bodo zdravilo uporabljali vsakodnevno, tudi takrat, ko nimajo simptomov bolezni.

Bolnike je potrebno redno spremljati, zato da jakost kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat, ki jo prejemajo, ostaja optimalna in se spremeni samo na podlagi mnenja zdravnika. Odmerek je treba postopno zmanjševati do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov bolezni. Opomba: Zdravilo Serkep je na voljo samo v dveh jakostih; ni pa na

voljo v manjši jakosti s 25 mikrogramov salmeterola in 50 mikrogramov flutikazonpropionata, ki je na voljo pri drugih podobnih zdravilih s kombinacijo teh dveh učinkovin, ki so trenutno na trgu. Zato je treba v primeru, kadar je potrebno odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida zmanjšati pod 125 mikrogramov, preiti na zdravljenje z alternativnim zdravilom, ki vsebuje kombinacijo salmeterola in flutikazonpropionata z manjšim odmerkom inhalacijskega glukokortikosteroida.

Kadar je možno nadzor simptomov bolezni dolgotrajno vzdrževati z uporabo najmanjše jakosti alternativnega zdravila s kombinacijo obeh učinkovin dvakrat na dan, se lahko v naslednji fazi zdravljenja poskusi z uporabo samega inhalacijskega glukokortikosteroida. Alternativno se lahko pri bolnikih, ki poleg inhalacijskega glukokortikosteroida potrebujejo tudi zdravljenje z dolgodelujočim agonistom adrenergičnih receptorjev beta 2, odmerek tega alternativnega zdravila z najmanjšo jakostjo kombinacije, zmanjša na uporabo zdravila enkrat na dan, če bo po mnjenju zdravnika to zadoščalo za vzdrževanje ustreznega nadzora simptomov bolezni. V primeru uporabe zdravila enkrat na dan mora bolnik, ki ima simptome predvsem ponoči, uporabiti odmerek zdravila zvečer, bolnik, ki ima simptome predvsem podnevi, pa mora odmerek zdravila uporabiti zjutraj.

Zdravilo Serkep se ne sme uporabljati pri bolnikih z blago astmo. Pri bolnikih z zmerno persistentno astmo se lahko razmisli o uporabi zdravila Serkep, vendar le v primeru, ko nadzora simptomov ni mogoče vzdrževati z zdravili z manjšo jakostjo, ki vsebujejo manjši odmerek glukokortikosteroida.

Bolnikom je treba predpisati jakost kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat, ki vsebuje odmerek flutikazonpropionata, primeren stopnji njihove bolezni. Če posamezen bolnik potrebuje zdravljenje z odmerki, ki so izven priporočenega režima odmerjanja, mu je treba predpisati primeren odmerek agonista adrenergičnih receptorjev beta-2 in/ali glukokortikosteroida.

Priporočeni odmerki:

Odrasli, stari 18 let in starejši:

• dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 125 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan,

  ali

• dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 250 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan.

Pri odraslih z zmerno persistentno astmo (definirano kot bolniki z vsakodnevnimi simptomi, vsakodnevno uporabo olajševalca in zmernim do hudim zmanjšanjem pretoka zraka), pri katerih je nujno treba doseči hiter nadzor astme, se lahko razmisli o kratkotrajni poskusni uporabi kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat kot začetnega vzdrževalnega zdravljenja. V takšnih primerih je

priporočeni začetni odmerek dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 50 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan. Opomba: Zdravilo Serkep ni na voljo v najmanjši jakosti te kombinacije, ki je trenutno na razpolago na trgu, zato bi bilo treba za začetno vzdrževalno zdravljenje pri odraslih z zmerno persistentno astmo predpisati alternativno kombinacijo salmeterola in flutikazonpropionata, ki vsebuje manjši odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida. Odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida bo morda treba povečati, da se doseže nadzor simptomov astme, ko pa je nadzor enkrat dosežen, je treba zdravljenje ponovno ovrednotiti in odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida postopno zmanjšati do najmanjšega odmerka, s katerim se vzdržuje učinkovit nadzor simptomov. Presoditi je treba o primernosti prehoda zdravljenja iz kombinacije v najmanjšem odmerku na zdravljenje s samim inhalacijskim glukokortikosteroidom. Bolnike, ki preidejo na zdravljenje s samim inhalacijskim kortikosteroidom, je treba redno spremljati.

V primeru odsotnosti enega ali dveh kriterijev hude stopnje bolezni očitna korist pri začetnem vzdrževalnem zdravljenju, v primerjavi z uporabo inhalacijskega flutikazonpropionata samega, ni bila dokazana. V splošnem pri večini bolnikov ostajajo zdravila prvega izbora inhalacijski glukokortikosteroidi. Zdravilo Serkep ni namenjeno začetnemu zdravljenju blage astme. Pri bolnikih s hudo astmo je pred uvedbo katere koli fiksne kombinacije priporočljivo določiti ustrezni odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida.

Pediatrična populacija:

Varnost in učinkovitost zdravila Serkep pri otrocih, starih 12 let in mlajših, ter mladostnikih, starih 13 – 17 let, nista bili dokazani. Uporaba zdravila Serkep ni priporočljiva pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let (glejte poglavje 5.1).

Priporočljivo je, da bolniki, ki imajo težave oz. pri katerih je verjetno, da bodo imeli težave s koordinacijo sprožitve inhalatorja in vdiha, skupaj z zdravilom Serkep uporabijo podaljšek AeroChamber Plus^®. Z zdravilom Serkep se lahko uporablja samo podaljšek AeroChamber Plus®. Drugi podaljški se ne smejo uporabljati z zdravilom Serkep in bolniki ne smejo prehajati z enega podaljška na drugega.

Bolnike je treba naučiti pravilne uporabe inhalatorja in inhalacijskega podaljška ter skrbi zanju. Tehniko bolnikove uporabe je treba preveriti, da se zagotovi optimalni vnos inhaliranega zdravila v pljuča. Bolniki morajo uporabljati priporočeni podaljšek, saj zamenjava z drugim podaljškom lahko pomeni spremembe v odmerku, ki se vnese v pljuča (glejte poglavje 4.4).

Ponovno titracijo do najmanjšega učinkovitega odmerka je treba izvesti vedno, kadar bolniki, ki so prej uporabljali alternativno zdravilo in podaljšek, preidejo na zdravilo Serkep z ali brez podaljška AeroChamber Plus^®.

Posebne skupine bolnikov:

Pri starejših bolnikih in bolnikih z okvaro ledvic odmerka ni treba prilagajati. Podatkov o uporabi kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat pri bolnikih z okvaro jeter ni na voljo.

Način uporabe

za inhaliranje

Navodila za uporabo:

Bolnike je treba poučiti o pravilni uporabi njihovega inhalatorja (glejte navodilo za uporabo). Med inhaliranjem mora bolnik po možnosti sedeti ali stati.

Inhalator je namenjen za uporabo v pokončnem položaju. Preizkus inhalatorja:

Pred prvo uporabo inhalatorja morajo bolniki preizkusiti, če deluje. Bolniki naj z rahlim stiskom ob straneh snamejo pokrovček ustnika. Inhalator naj primejo s palcem in kazalcem, s palcem na spodnjem delu inhalatorja pod ustnikom. Da se prepričajo o njegovem delovanju, naj bolniki inhalator dobro pretresejo, usmerijo ustnik stran od sebe in čvrsto pritisnejo na inhalator, da se sproži odmerek v zrak. Te korake je treba ponoviti vsaj trikrat in pred vsako sprožitvijo odmerka inhalator pretresti, dokler števec ne kaže 120.

Če se inhalator ne uporablja teden dni ali več ali če postane zelo mrzel (pod 0 °C), je treba sneti pokrovček ustnika, inhalator dobro pretresti in pred uporabo sprožiti dva odmerka v zrak.

Ob vsaki sprožitvi inahalatorja se števec pomakne za eno navzdol. Uporaba inhalatorja:

1. Bolniki naj z rahlim stiskom ob straneh snamejo pokrovček ustnika.

2. Preverijo naj, če sta notranjost in zunanjost inhalatorja, vključno z ustnikom, brez tujih delcev.

3. Inhalator naj dobro pretresejo, da odstranijo morebitne tuje delce in da se vsebina inhalatorja enakomerno premeša.

4. Inhalator naj primejo s palcem in kazalcem, s palcem na spodnjem delu inhalatorja pod ustnikom, in ga držijo v pokončnem položaju.

5. Izdihnejo naj, kolikor le lahko in nato vstavijo ustnik med zobe in med ustnici. Bolnike je treba podučiti, naj ne ugriznejo v ustnik.

6. V trenutku, ko začnejo vdihovati skozi usta, naj s kazalcem močno pritisnejo na zgornji del inhalatorja, da sprosti zdravilo. Obenem naj nadaljujejo z enakomernim in globokim vdihom.

7. Medtem ko zadržujejo dih, naj vzamejo inhalator iz ust in odmaknejo prst z zgornjega dela inhalatorja. Zadržujejo naj dih, dokler morejo.

8. Za naslednji vpih zdravila naj držijo inhalator v pokončnem položaju, počakajo približno pol minute in ponovijo korake od 3 do 7.

9. Po uporabi naj ustnik vedno takoj zaščitijo s pokrovčkom tako, da močno pritisnejo in namestijo pokrovček v ustrezen položaj. To ne zahteva posebne moči, pokrovček se mora zaskočiti v pravilen položaj.

POMEMBNO

Korake, opisane pod zaporednimi številkami 5, 6 in 7, naj bolniki izvajajo počasi. Pomembno je, da začnejo tik pred uporabo inhalatorja vdihovati čim bolj počasi. Prvih nekaj inhalacij naj postopek inhalacije vadijo pred ogledalom. Če opazijo, da z vrha inhalatorja ali iz kotičkov ust uhaja "meglica", morajo korake, opisane od zaporedne številke 3 naprej, ponoviti.

Bolniki naj usta splaknejo z vodo in izpljunejo in/ali si umijejo zobe po vsakem odmerku zdravila, da bi zmanjšali tveganje za orofaringealno kandidozo in hripavost.

Ko števec pokaže številko 20, morajo bolniki poskrbeti, da bodo dobili nov inhalator. Števec se bo ustavil na številki 0, ko bodo porabljeni vsi priporočeni vpihi. Ko je na števcu številka 0, morajo inhalator zamenjati.

Bolniki naj nikdar ne poskušajo spreminjati številk na števcu ali sneti števca z ohišja. Števca ni mogoče ponastaviti in je trajno pritrjen na notranjost ohišja.

Čiščenje (podrobno opisano tudi v navodilu za uporabo): Inhalator je treba očistiti vsaj enkrat na teden.

1. Odstranite pokrovček ustnika.

2. Vsebnika ne odstranjujte iz plastičnega ohišja.

3. Notranjost in zunanjost ustnika ter površino plastičnega ohišja obrišite s suho krpo ali robčkom.

4. Ponovno namestite pokrovček ustnika. To ne zahteva posebne moči, pokrovček se mora zaskočiti v pravilnem položaju.

INHALATORJA NE UMIVAJTE IN NJEGOVIH DELOV NA POTAPLJAJTE V VODO.

Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat se ne sme uporabljati za zdravljenje akutnih simptomov astme, pri katerih je potreben hitro in kratkodelujoči bronhodilatator. Bolnike je treba poučiti, da morajo imeti svoj inhalator za lajšanje akutnih astmatičnih napadov vedno na razpolago.

Zdravljenja s kombinacijo salmeterol/flutikazonpropionat se ne sme uvesti med akutnim poslabšanjem astme oziroma če bolezen pomembno in hitro napreduje.

Med zdravljenjem s kombinacijo salmeterol/flutikazonpropionat se lahko pojavijo resni neželeni učinki, povezani z astmo, in poslabšanja astme. Bolnikom je treba pojasniti, da naj v takšnih primerih nadaljujejo z uporabo zdravila, vendar pa naj poiščejo zdravniško pomoč, če simptomi astme ostanejo nenadzorovani ali se po začetku uporabe zdravila Serkep poslabšajo.

Povečana potreba po uporabi zdravil za lajšanje simptomov astme (kratkodelujočih bronhodilatatorjev) ali zmanjšan odziv na zdravilo za lajšanje simptomov kažeta na poslabšanje nadzora bolezni. Takšni bolniki potrebujejo ustrezno zdravniško obravnavo.

Nenadno in progresivno poslabšanje nadzora astme je lahko življenjsko ogrožajoče. Takšni bolniki potrebujejo urgentno zdravniško oskrbo. Morda bo potrebno zdravljenje z večjim odmerkom glukokortikosteroida.

Ko je dosežen nadzor simptomov astme, je možno presoditi o primernosti postopnega zmanjšanja odmerka salmeterola/flutikazonpropionata. Pomembno je, da bolnike po zmanjšanju odmerka redno spremljamo. Uporablja naj se najmanjši še učinkoviti odmerek kombinacije salmeterola in flutikazonpropionata (kar lahko pomeni menjavo zdravila z alternativno fiksno kombinacijo salmeterola in flutikazonpropionata, ki vsebuje manjši odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida) (glejte poglavje 4.2).

Zaradi tveganja za poslabšanje astme se zdravljenje s kombinacijo salmeterol/flutikazonpropionat ne sme prenehati nenadoma. Odmerek zdravila je treba zmanjševati postopoma, pod zdravniškim nadzorom.

Tako kot vsa inhalacijska zdravila, ki vsebujejo glukokortikosteroide, je treba tudi kombinacijo salmeterol/flutikazonpropionat uporabljati previdno pri bolnikih z aktivno ali mirujočo pljučno tuberkulozo in glivičnimi, virusnimi ali drugimi okužbami dihalnih poti. Uvesti je potrebno ustrezno zdravljenje, če je to indicirano.

Kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat lahko pri velikih terapevtskih odmerkih redko povzroči srčne aritmije, npr. supraventrikularno tahikardijo, ekstrasistole in atrijsko fibrilacijo ter blago prehodno zmanjšanje serumskega kalija. Kombinacijo salmeterol/flutikazonpropionat je treba zato uporabljati previdno pri bolnikih, ki imajo hudo kardiovaskularno bolezen ali motnje srčnega ritma, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, tirotoksikozo, nezdravljeno hipokaliemijo ali pri bolnikih s predispozicijo za nizke vrednosti serumskega kalija.

Zelo redko so poročali o povečanih vrednostih glukoze v krvi (glejte poglavje 4.8), kar je treba upoštevati pri predpisovanju zdravila bolnikom, ki imajo v anamnezi sladkorno bolezen.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s pojavom piskajočega dihanja in zasoplosti takoj po odmerjanju. Paradoksni bronhospazem se odziva na hitrodelujoče bronhodilatatorje in ga je treba zdraviti takoj. Uporabo zdravila Serkep je treba nemudoma opustiti, oceniti stanje bolnika in po potrebi uvesti alternativno

zdravljenje.

Poročali so o farmakoloških neželenih učinkih zdravljenja z agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2, kot so tremor, palpitacije in glavobol, vendar so bili prehodni in so se zmanjšali z rednim zdravljenjem.

Sistemski učinki se lahko pojavijo pri zdravljenju s katerim koli inhalacijskim glukokortikosteroidom, še posebej pri velikih odmerkih, predpisanih za daljše obdobje. Verjetnost pojava sistemskih učinkov pa je vendarle veliko manjša kot pri zdravljenju s peroralnimi glukokortikosteroidi. Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zmanjšanje mineralne kostne gostote, katarakto in glavkom. Redkeje pa se pojavi spekter psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresivnostjo (zlasti pri otrocih) (glejte podnaslov Pediatrična populacija spodaj za informacije o sistemskih učinkih inhalacijskih glukokortikosteroidov pri otrocih in mladostnikih). Pomembno je torej, da bolnike redno spremljamo in da se odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida zmanjša do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor bolezni.

Pri sistemski in topikalni uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, je potrebno razmisliti o napotitvi k oftalmologu za oceno možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topikalni uporabi kortikosteroidov.

Dolgotrajno zdravljenje bolnikov z velikimi odmerki inhalacijskih glukokortikosteroidov lahko posledično povzroči supresijo nadledvične žleze in akutno adrenalno krizo. Zelo redki primeri supresije nadledvične žleze in akutne adrenalne krize so bili tudi opisani pri uporabi odmerkov flutikazonpropionata med 500 in manj kot 1.000 mikrogrami. Okoliščine, v katerih lahko pride do pojava akutne adrenalne krize, vključujejo travmo, kirurški poseg, okužbo ali kakršno koli nenadno zmanjšanje odmerka. Simptomi so običajno nejasni in lahko vključujejo anoreksijo, abdominalno bolečino, hujšanje, utrujenost, glavobol, navzeo, bruhanje, hipotenzijo, zmanjšano stopnjo zavesti, hipoglikemijo in epileptične napade. Med obdobjem stresa ali načrtovanega kirurškega posega je potrebno razmisliti o dodatnem zdravljenju s sistemskimi glukokortikosteroidi.

Sistemska absorpcija salmeterola in flutikazonpropionata poteka pretežno preko pljuč. Ker lahko uporaba podaljška skupaj z odmernim inhalatorjem poveča vnos zdravila v pljuča, se je treba zavedati, da lahko to potencialno vodi do povečanega tveganja za sistemske neželene učinke.

Farmakokinetični podatki po enkratnem odmerjanju so pokazali, da je sistemska izpostavljenost salemetrolu in flutikazonpropionatu lahko povečana tudi za dvakrat, kadar se skupaj s fiksno kombinacijo salmeterola in flutikazonpropionata uporablja podaljšek AeroChamber Plus^®, v primerjavi z uporabo podaljška Volumatic^®.

Zaradi koristi zdravljenja z inhalacijskim flutikazonpropionatom se zmanjša potreba po zdravljenju s peroralnimi kortikosteroidi. Pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili s peroralnimi kortikosteroidi, pa lahko tveganje za okvarjeno adrenalno rezervo traja še znaten čas. Zato je treba te bolnike zdraviti še posebej previdno in redno spremljati delovanje skorje nadledvične žleze. Tveganje obstaja tudi pri bolnikih, ki so v preteklosti nujno potrebovali zdravljenje z velikimi odmerki glukokortikosteroidov. Takšno možnost rezidualne okvare je potrebno vedno upoštevati pri urgentnih in načrtovanih okoliščinah, ki lahko izzovejo stres. Potrebno je razmisliti o ustreznem glukokortikosteroidnem zdravljenju. Pred načrtovanimi posegi bo o obsegu okvare nadledvične žleze morda potrebno pridobiti mnenje ustreznega specialista.

Ritonavir lahko znatneje poveča koncentracijo flutikazonpropionata v plazmi. Sočasni uporabi se je torej potrebno izogibati, razen v primerih, ko morebitna korist za bolnika prevlada nad tveganjem za pojav sistemskih glukokortikosteroidnih neželenih učinkov. Večje tveganje za pojav sistemskih neželenih učinkov obstaja tudi pri uporabi flutikazonpropionata v kombinaciji z drugimi močnimi

zaviralci CYP3A (glejte poglavje 4.5).

O okužbah spodnjih dihal (zlasti pljučnici in bronhitisu) so pogosteje poročali pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), ki so v 3-letni študiji prejemali salmeterol in flutikazonpropionat v obliki fiksne kombinacije preko pripomočkov Diskus^®/Accuhaler^® v primerjavi s placebom (glejte poglavje 4.8). V 3-letni KOPB študiji so imeli starejši bolniki, bolniki z nižjim indeksom telesne mase ^{(< 25 kg/m2) in bolniki z zelo hudo boleznijo (FEV}1 ^{< 30 % pričakovane)} največje tveganje za razvoj pljučnice, ne glede na zdravljenje. Zdravniki morajo ostati pozorni na možen razvoj pljučnice in drugih okužb spodnjih dihal pri bolnikih s KOPB, saj se klinične lastnosti takih okužb in zapleti pogosto prekrivajo. Če je bolnik s hudo KOPB prebolel pljučnico, je treba zdravljenje z zdravilom Serkep ponovno ovrednotiti. Varnost in učinkovitost zdravila Serkep nista bili dokazani pri bolnikih s KOPB, zato zdravilo Serkep ni indicirano za uporabo pri zdravljenju bolnikov s KOPB.

Sočasna uporaba sistemskega ketokonazola bistveno poveča sistemsko izpostavljenost salmeterolu. To lahko poveča incidenco sistemskih učinkov (npr. podaljšanja intervala QTc in palpitacij). Sočasnemu zdravljenju s ketokonazolom ali drugimi močnimi zaviralci CYP3A4 se je zato treba izogibati, razen če koristi odtehtajo možno povečano tveganje sistemskih neželenih učinkov zdravljenja s salmeterolom (glejte poglavje 4.5).

Pediatrična populacija

Tveganje je lahko še zlasti veliko pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 16 let, ki prejemajo velike odmerke flutikazonpropionata (običajno ≥ 1.000 mikrogramov/dan). Pojavijo se lahko sistemski učinki, zlasti med dolgotrajno uporabo velikih odmerkov. Med možnimi sistemskimi neželenimi učinki so Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze, akutna adrenalna kriza in upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih. Redkeje pa se pojavi spekter psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresivnostjo. Premisliti je treba o napotitvi otroka ali mladostnika k pediatričnemu pulmologu.

Med dolgotrajnim zdravljenjem z inhalacijskimi glukokortikosteroidi je priporočljivo redno spremljati telesno višino otrok. Odmerek inhalacijskega glukokortikosteroida je treba zmanjšati na najmanjši odmerek, ki še zadošča za učinkovit nadzor simptomov astme. Opomba: Zdravilo Serkep je na voljo samo v dveh jakostih. Zdravilo ni na voljo v manjši jakosti zdravila, ki vsebuje 25 mikrogramov salmeterola in 50 mikrogramov flutikazonpropionata in predstavlja jakost, ki bi bila predpisana za uporabo pri otrocih. Poleg tega varnost in učinkovitost zdravila Serkep pri otrocih, starih 12 let in mlajših, in mladostnikih, starih od 13 – 17 let, nista bili dokazani. Podatkov ni na voljo. Uporaba zdravila Serkep zaenkrat ni priporočljiva pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let (glejte poglavje 4.2).

Zdravilo Serkep vsebuje etanol.

To zdravilo vsebuje 0,73 mg alkohola na vpih, kar ustreza 12 mg/ml; majhna količina alkohola v tem zdravilu ne bo imela opaznega učinka.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko oslabijo učinek ali nasprotujejo učinku salmeterola. Pri bolnikih z astmo se je treba izogibati uporabi tako neselektivnih kot selektivnih antagonistov adrenergičnih receptorjev beta, razen v primerih, ko je njihova uporaba utemeljena in nujno potrebna. Možna je resna hipokaliemija, ki je posledica zdravljenja z beta-2 agonistom. Posebna previdnost se svetuje pri akutni hudi astmi, saj se učinek lahko poveča ob sočasnem zdravljenju s ksantinskimi derivati, steroidi in diuretiki.

Sočasna uporaba drugih zdravil z beta adrenergičnim delovanjem ima lahko aditiven učinek. Flutikazonpropionat

V običajnih okoliščinah so po inhalacijskem odmerjanju dosežene majhne koncentracije flutikazonpropionata v plazmi, kar je posledica znatne presnove prvega prehoda in visokega sistemskega očistka s citokromom P450 3A4 v črevesju in jetrih. Klinično pomembne interakcije s flutikazonpropionatom so zato malo verjetne.

Pri zdravih osebah, ki so v študiji medsebojnega delovanja z drugimi zdravili prejemale flutikazonpropionat intranazalno, so ugotovili, da so se zaradi ritonavirja (zelo močan zaviralec citokroma P450 3A4) v odmerku 100 mg dvakrat na dan plazemske koncentracije flutikazonpropionata povečale za več stokrat, serumske koncentracije kortizola pa posledično znatno zmanjšale. Za inhalacijski flutikazonpropionat podatki glede te interakcije sicer niso na voljo, vendar pa lahko pričakujemo znatno povečane vrednosti flutikazonpropionata v plazmi. Poročali so o primerih Cushingovega sindroma in supresije nadledvične žleze. Tej kombinaciji se je potrebno izogibati, razen v primerih, ko korist za bolnika prevlada nad povečanim tveganjem za pojav sistemskih glukokortikoidnih neželenih učinkov.

Pri zdravih prostovoljcih, ki so bili vključeni v manjšo študijo, so ugotovili, da se je zaradi ketokonazola (nekoliko manj močan zaviralec CYP3A) izpostavljenost flutikazonpropionatu po eni sami inhalaciji slednjega povečala za 150 %. To je imelo za posledico močnejše zmanjšanje kortizola v plazmi, kot pa pri uporabi flutikazonpropionata samega. Tudi pri sočasnem zdravljenju z drugimi močnimi zaviralci encimov CYP3A, kot so itrakonazol, zdravila, ki vsebujejo kobicistat, in zmernimi zaviralci encimov CYP3A, kot je eritromicin, se pričakuje povečano sistemsko izpostavljenost flutikazonpropionatu in tveganje za sistemske neželene učinke. Tem kombinacijam se je treba izogibati, razen kadar koristi odtehtajo možno povečano tveganje za sistemske neželene učinke kortikosteroidov. V tem primeru je treba bolnike skrbno spremljati glede pojava sistemskih neželenih učinkov kortikosteroidov.

Salmeterol

Močni zaviralci CYP3A4

Sočasna 7-dnevna uporaba ketokonazola (400 mg peroralno enkrat na dan) in salmeterola (50 mikrogramov v obliki inhalacije dvakrat na dan) je pri 15 zdravih preiskovancih bistveno

povečala plazemsko izpostavljenost salmeterolu (1,4-kratno povečanje Cmax in 15-kratno povečanje AUC). To lahko poveča incidenco drugih sistemskih učinkov zdravljenja s salmeterolom (npr. podaljšanja intervala QTc in palpitacij) v primerjavi z zdravljenjem s samim salmeterolom ali s samim ketokonazolom (glejte poglavje 4.4).

Klinično pomembnih učinkov na krvni tlak, srčno frekvenco, vrednosti glukoze v krvi in vrednosti kalija v krvi niso opazili. Sočasna uporaba s ketokonazolom ni podaljšala razpolovnega časa izločanja salmeterola ali povečala kopičenja salmeterola po večkratnem odmerjanju.

Sočasni uporabi ketokonazola se je treba izogniti, razen če koristi odtehtajo možno večje tveganje sistemskih neželenih učinkov zdravljenja s salmeterolom. Verjetno obstaja podobno tveganje medsebojnega delovanja z drugimi močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. z itrakonazolom, telitromicinom, ritonavirjem).

Zmerni zaviralci CYP3A4

Sočasna 6-dnevna uporaba eritromicina (500 mg peroralno trikrat na dan) in salmeterola

(50 mikrogramov v obliki inhalacije dvakrat na dan) je pri 15 zdravih preiskovancih malenkostno, statistično nepomembno povečala izpostavljenost salmeterolu (1,4-kratno povečanje Cmax in 1,2-kratno povečanje AUC). Med sočasno uporabo z eritromicinom ni bilo nobenih resnih neželenih učinkov.

Nosečnost

Velika količina podatkov pri nosečnicah (več kot 1000 izidov nosečnosti) ne kaže na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost, povezano s salmeterolom in flutikazonpropionatom.

Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja in razvoja po uporabi agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 in glukokortikosteroidov (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Serkep se sme nosečnicam predpisati le, če pričakovana korist za mater prevlada nad kakršnim koli možnim tveganjem za plod.

Nosečnicam se sme predpisati le najmanjši še učinkovit odmerek flutikazonpropionata, ki še zagotavlja zadosten nadzor astme.

Dojenje

Ni znano, ali se salmeterol, flutikazonpropionat/njuni presnovki izločajo v materino mleko.

Študije so pokazale, da se salmeterol, flutikazonpropionat in njuni presnovki izločajo v mleko doječih podgan.

Tveganja za dojene novorojenčke/dojenčke ni mogoče izključiti. Odločiti se je treba bodisi za prenehanje dojenja bodisi za prenehanje zdravljenja z zdravilom Serkep, upoštevajoč koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za mater.

Plodnost

Podatkov pri ljudeh ni, študije na živalih pa niso pokazale vplivov salmeterola ali flutikazonpropionata na plodnost.

Zdravilo Serkep nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Zdravilo Serkep vsebuje salmeterol in flutikazonpropionat, zato lahko pričakujemo vrsto in izraženost neželenih reakcij, ki so povezane z vsako posamezno učinkovino. Zaradi sočasne uporabe obeh učinkovin se dodatni neželeni učinki niso pojavili.

Neželeni učinki, ki so bili povezani z uporabo kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat, so navedeni v nadaljevanju glede na organski sistem in pogostnost. Pogostnost je opredeljena kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), ter neznana pogostnost (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). Pogostnosti izvirajo iz podatkov kliničnih preskušanj. Pogostnost pri placebu ni bila upoštevana.

1 Pogosta poročila pri placebu

2 Zelo pogosta poročila pri placebu

3 Poročila v 3 letih v študiji pri bolnikih s KOPB

4 Glejte poglavje 4.4

Opis izbranih neželenih učinkov

Poročali so o farmakoloških neželenih učinkih zdravljenja z agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2, kot so tremor, palpitacije in glavobol. Običajno so bili prehodni in so se pri rednem zdravljenju ublažili.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s pojavom piskajočega dihanja in zasoplosti takoj po odmerjanju. Paradoksni bronhospazem se odzove na hitrodelujoče bronhodilatatorje in ga je treba zdraviti takoj. Uporabo zdravila Serkep je treba nemudoma opustiti, oceniti stanje bolnika in po potrebi uvesti alternativno zdravljenje.

Zaradi flutikazonpropionata se lahko pri nekaterih bolnikih pojavijo hripavost in kandidoza (soor) ustne votline in žrela ter redko požiralnika. Oboje, hripavost in pojavnost kandidoze ustne votline in žrela, se lahko ublaži z izpiranjem ustne votline z vodo in/ali umivanjem zob po uporabi zdravila. Simptomatska kandidoza se lahko, ob sočasnem nadaljevanju zdravljenja z zdravilom Serkep, zdravi s topikalnimi protiglivičnimi zdravili.

Pediatrična populacija

Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze in zastoj rasti pri otrocih in mladostnikih (glejte poglavje 4.4). Pri otrocih se lahko

pojavijo anksioznost, motnje spanja in vedenjske spremembe, vključno s hiperaktivnostjo ter razdražljivostjo.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Podatkov o primerih prevelikega odmerjanja kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat med kliničnimi preskušanji ni, vendar pa so v nadaljevanju podani podatki o prevelikem odmerjanju posamezne učinkovine.

Salmeterol

Znaki in simptomi prevelikega odmerjanja salmeterola so omotica, povišanje sistoličnega krvnega tlaka, tremor, glavobol in tahikardija. Če se mora zdravljenje z zdravilom Serkep opustiti zaradi prevelikega odmerjanja agonista adrenergičnih receptorjev beta, bo morda potrebno zagotoviti ustrezno nadomestno zdravljenje s samim kortikosteroidom. Lahko se pojavi tudi hipokaliemija, zato je treba spremljati ravni kalija v serumu. Morda bo potrebno nadomeščanje kalija.

Flutikazonpropionat

Akutno: Akutna uporaba inhalacijskega flutikazonpropionata v odmerkih, ki so večji od priporočenih, lahko povzroči začasno supresijo nadledvične žleze. Nujni ukrepi zaradi tega niso potrebni, saj se delovanje nadledvične žleze v nekaj dneh povrne, kar se lahko ugotovi z merjenjem koncentracije kortizola v plazmi.

Kronično preveliko odmerjanje inhalacijskega flutikazonpropionata: Potrebno je spremljanje adrenalne rezerve. Morda bo potrebno zdravljenje s sistemskim glukokortikosteroidom. Ko je bolnik stabilen, je treba nadaljevati zdravljenje z inhalacijskim glukokortikosteroidom v priporočenem odmerku (glejte poglavje 4.4).

V primeru akutnega in kroničnega prevelikega odmerjanja flutikazonpropionata se mora zdravljenje z zdravilom Serkep nadaljevati z odmerki, ki zadoščajo za nadzor simptomov bolezni.