Peroralna kontracepcija

Pri odločitvi za predpisovanje zdravila Leticia je treba upoštevati obstoječe dejavnike tveganja za vsako posamezno žensko, predvsem za vensko trombembolijo (VTE – venous thromboembolism), in kakšno je tveganje za VTE z zdravilom Leticia v primerjavi s tveganjem pri drugih kombiniranih hormonskih kontraceptivih (CHC - combined hormonal contraceptives) (glejte poglavji 4.4).

Odmerjanje

Kako jemati zdravilo Leticia

Tablete je treba jemati vsak dan v zaporedju, navedenem na pakiranju, ob približno istem času. Jemanje tablet je neprekinjeno. V 28 zaporednih dnevih se vsak dan vzame ena tableta. Vsako naslednje pakiranje se začne, ko se porabi zadnja tableta iz prejšnjega pakiranja. Odtegnitvena krvavitev se navadno začne 2–3 dni po začetku jemanja tablet s placebom in ni nujno, da se konča pred začetkom jemanja naslednjega pakiranja.

Kako začeti jemati zdravilo Leticia

Brez predhodnega jemanja hormonskih kontraceptivov (v zadnjem mesecu)

Tablete je treba začeti jemati prvi dan normalnega menstrualnega cikla (tj. prvi dan, ko se pojavi menstrualna krvavitev). Tablete se lahko začnejo jemati tudi 2.–5. dan, vendar se v prvih 7 dneh jemanja tablet v prvem menstruacijskem ciklu priporoča sočasna uporaba pregradne metode.

Prehod z drugega kombiniranega hormonskega kontraceptiva (kombiniranega peroralnega kontraceptiva (KPK), kombiniranega kontracepcijskega nožničnega obročka ali transdermalnega obliža)

Najbolje je, da ženska zdravilo Leticia začne jemati prvi dan po zadnji aktivni tableti (zadnji tableti, ki vsebuje zdravilno učinkovino) predhodnega kombiniranega peroralnega kontraceptiva in najpozneje na dan po običajnem presledku brez tablet ali po zadnji tableti prejšnjega kombiniranega peroralnega kontraceptiva s placebom.

Če je ženska uporabljala nožnični obroček ali transdermalni obliž, je najbolje, da začne zdravilo Leticia jemati na dan odstranitve in najpozneje, ko bi bil čas za uporabo novega obročka ali obliža.

Prehod z zdravil, ki vsebujejo samo progestogen (tablete, injekcije, implantati, ki vsebujejo samo progestogen), ali materničnega vložka (IUV), ki sprošča progestogen

Ženska tablete, ki vsebujejo samo progestogen lahko zamenja kadar koli (implantat ali IUV na dan odstranitve; injekcije, ko je čas za naslednje injiciranje), vendar pa je treba ženskam v vseh primerih svetovati, naj prvih 7 dni jemanja tablet uporabljajo tudi pregradno metodo.

Po splavu v prvem trimesečju

Tablete je treba začeti jemati takoj. V tem primeru niso potrebni nobeni dodatni kontracepcijski ukrepi.

Po porodu ali splavu v drugem trimesečju

Za doječe matere – glejte poglavje 4.6.

Ženski je treba svetovati, naj začne tablete jemati 21–28 dni po porodu ali splavu v drugem trimesečju. Če začne tablete jemati pozneje, ji je treba svetovati, naj v prvih 7 dneh jemanja tablet uporablja tudi pregradno metodo. Če je že imela spolni odnos, je treba pred začetkom jemanja tablet izključiti nosečnost ali počakati na prvo menstrualno krvavitev.

Pozabljene tablete

Pozabljene zelene tablete vsebujejo placebo, zato niso potrebni nobeni ukrepi. Treba pa jih je zavreči, da se faza jemanja tablet s placebom nenamerno ne podaljša. Naslednji nasvet velja samo za pozabljene tablete z zdravilno učinkovino (rahlo rumene tablete).

Če ženska pozabi vzeti tableto v manj kot 12 urah, se kontracepcijska zaščita ne zmanjša. Ženska naj izpuščeno tableto vzame, takoj ko se spomni, in naj nadaljuje z jemanjem kot običajno.

Če ženska pozabi vzeti tableto več kot 12 ur, se lahko kontracepcijska zaščita zmanjša. V primeru izpuščenih tablet je treba upoštevati naslednji osnovni pravili:

1. Neprekinjeno jemanje tablet se ne sme prekiniti za več kot 7 dni.

2. Za doseganje zadostnega zaviranja osi hipotalamus-hipofiza-jajčniki je potrebno 7-dnevno neprekinjeno jemanje tablet.

zato se lahko v vsakdanji praksi dajo naslednji nasveti:

1. teden

   Ženska naj zadnjo pozabljeno tableto vzame, takoj ko se spomni, tudi če to pomeni, da mora vzeti 2 tableti hkrati. Potem naj nadaljuje z jemanjem tablet ob običajnem času. Naslednjih 7 dni naj sočasno uporablja pregradno metodo, npr. kondom. Če je imela ženska v 7 dneh pred tem spolni

   odnos, je treba upoštevati možnost nosečnosti. Več tablet ko ženska pozabi in bližje ko so redni fazi jemanja tablet s placebom, večja je možnost zanositve.

2. teden

   Ženska naj zadnjo pozabljeno tableto vzame, takoj ko se spomni, tudi če to pomeni, da mora vzeti

   2 tableti naenkrat. Potem naj nadaljuje z jemanjem tablet ob običajnem času. Če je tablete 7 dni pred pozabljeno tableto jemala na pravilen način, dodatni kontracepcijski ukrepi niso potrebni. Če to ne drži

   ali je bila pozabljena več kot 1 tableta, je treba ženski svetovati, naj 7 dni uporablja drugo kontracepcijsko metodo.

3. teden

Zaradi prihajajočega 7-dnevnega jemanja tablet s placebom je zanesljivost zaščite pred nosečnostjo zmanjšana. Zmanjšanje kontracepcijske zaščite se lahko prepreči s prilagajanjem vnosa tablet. Če je ženska tablete 7 dni pred pozabljeno tableto jemala na pravilen način, ni treba uvesti dodatnih kontracepcijskih ukrepov, z upoštevanjem ene izmed spodnjih alternativ. V nasprotnem primeru je treba ženski svetovati, naj upošteva prvo izmed alternativ in v naslednjih 7 dnevih uporablja dodatno kontracepcijsko metodo.

1. Ženska naj zadnjo pozabljeno tableto vzame, takoj ko se spomni, tudi če to pomeni, da mora vzeti 2 tableti naenkrat. Potem naj nadaljuje z jemanjem tablet ob običajnem času, dokler ne porabi tablet z zdravilno učinkovino. Sedem zelenih tablet (tablet s placebom) je treba zavreči. Takoj je treba začeti z naslednjim pretisnim omotom. Malo verjetno je, da bo prišlo do menstrualne krvavitve pred porabo vseh tablet iz drugega pretisnega omota, lahko pa se med jemanjem tablet pojavi mazanje ali vmesna krvavitev.

2. Ženski lahko tudi svetujete, naj preneha jemati tablete z zdravilno učinkovino iz trenutnega pretisnega omota. V tem primeru naj do 7 dni jemlje zelene tablete (tablete s placebom), pri čemer je treba vključiti dneve, ko je ženska pozabila vzeti tablete, potem pa naj nadaljuje z naslednjim pretisnim omotom.

Če je ženska pozabila vzeti tablete in v prvem normalnem obdobju jemanja tablet s placebom ni dobila menstruacije, je treba razmisliti o možnosti zanositve.

Previdnostni ukrepi pri bruhanju ali hudi diareji

Če se 3–4 ure po zaužitju tablete pojavi bruhanje ali huda diareja, se morda tableta ne absorbira popolnoma. Če se bruhanje pojavi 3–4 ure po zaužitju tablete z zdravilno učinkovino, je treba čim prej vzeti novo (nadomestno) tableto. Novo tableto je treba vzeti v 12 urah od običajnega časa jemanja, če je to mogoče. Pri tem veljajo previdnostni ukrepi glede pozabljenih tablet, opisani v poglavju 4.2

„Pozabljene tablete“. Če ženska ne želi spremeniti običajnega jemanja tablet, mora nujno vzeti dodatno tableto oz. tablete iz drugega pretisnega omota.

Kako odložiti odtegnitveno krvavitev

Če želi ženska odložiti menstruacijo, mora nadaljevati z novim pretisnim omotom zdravila Leticia brez presledka s placebom. To se lahko med jemanjem tablet iz drugega pretisnega omota nadaljuje, kolikor časa ženska želi. Med zamikom menstruacije se lahko pojavi vmesna krvavitev ali mazanje. Redno jemanje zdravila Leticia se nadaljuje po običajnem sedemdnevnem presledku s placebom.

Če želi ženska menstruacijo prestaviti na drug dan v tednu, ji svetujte, naj naslednji presledek s placebom skrajša za toliko dni, kolikor želi. Krajši ko je presledek, večje je tveganje, da ne bo imela odtegnitvene krvavitve in da bo imela med jemanjem naslednjega pretisnega omota vmesno krvavitev in mazanje (tako kot pri prestavitvi menstruacije).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost dezogestrela pri mladostnikih, mlajših od 18 let, nista dokazani. Na voljo ni nobenih podatkov.

Način uporabe

Za peroralno uporabo.

Kombiniranih hormonskih kontraceptivov (CHC) ni dovoljeno uporabljati pri naslednjih stanjih. Če se katero koli izmed naslednjih stanj pojavi med prvim jemanjem kombiniranega peroralnega kontraceptiva, je treba jemanje kombiniranega peroralnega kontraceptiva takoj prekiniti:

Prisotnost ali tveganje za vensko trombembolijo (VTE)

• venska trombembolija – obstoječa VTE (zdravljenje z antikoagulanti) ali v anamnezi (npr. globoka venska tromboza [DVT - deep venous thrombosis] ali pljučna embolija [PE

  - pulmonary embolism])

• znana dedna ali pridobljena nagnjenost za vensko trombembolijo, kot je odpornost za aktivirani protein C (vključno s faktorjem V Leiden), pomanjkanje antitrombina-III, pomanjkanje proteina C, pomanjkanje proteina S

• velik kirurški poseg s podaljšano imobilizacijo (glejte poglavje 4.4)

• veliko tveganje za vensko trombembolijo zaradi prisotnosti več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4)

  • Prisotnost ali tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE – arterial thromboembolism)

    • arterijska trombembolija – obstoječa arterijska trombembolija, arterijska trombembolija v anamnezi (npr. miokardni infarkt) ali prodrom (npr. angina pektoris)

    • cerebrovaskularna bolezen – obstoječa možganska kap, možganska kap v anamnezi ali prodrom (npr. tranzitorna ishemična ataka [TIA - transient ischaemic attack])

    • znana dedna ali pridobljena nagnjenost za arterijsko trombembolijo, kot sta hiperhomocisteinemija in antifosfolipidna protitelesa (antikardiolipinska protitelesa, lupusni antikoagulant)

    • napadi migrene z žariščnimi nevrološkimi simptomi v anamnezi

    • veliko tveganje za arterijsko trombembolijo zaradi več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4) ali prisotnost katerega od resnih dejavnikov tveganja, kot so:

      • sladkorna bolezen z zapleti na ožilju

      • huda hipertenzija

      • huda dislipoproteinemija

  • pankreatitis ali anamneza pankreatitisa, v povezavi s hudo hipertrigliceridemijo;

  • prisotnost ali anamneza hude bolezni jeter, dokler se kazalci delovanja jeter ne vrnejo na normalne vrednosti;

  • prisotnost ali anamneza jetrnih tumorjev (benignih ali malignih);

  • znane maligne bolezni, ki jih povzročijo spolni hormoni, ali sum nanje (npr. spolnih organov ali dojkah);

  • nediagnosticirana krvavitev iz nožnice;

  • hiperplazije endometrija;

  • potrjena nosečnost ali sum nanjo;

  • preobčutljivost na zdravilni učinkovini ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Opozorila

Če je prisotno katero od spodaj navedenih stanj ali dejavnikov tveganja, se je treba o primernosti zdravila Leticia pogovoriti z žensko.

Ob poslabšanju ali prvem pojavu katerega od teh stanj je treba ženski svetovati, da se posvetuje s svojim zdravnikom, če je treba uporabo zdravila Leticia prekiniti.

Motnje v delovanju obtočil

Tveganje za vensko trombembolijo (VTE)

Z uporabo katerega koli kombiniranega hormonskega kontraceptiva (CHC) je tveganje za vensko trombembolijo (VTE) večje kot pri neuporabi. Zdravila, ki vsebujejo levonorgestrel, norgestimat ali noretisteron, so povezana z manjšim tveganjem za VTE. Ni znano kakšno je tveganje z zdravilom Leticia v primerjavi s temi zdravili, pri katerih je tveganje manjše. Odločitev za uporabo katerega koli zdravila, razen tistega z najmanjšim tveganjem za VTE, je treba sprejeti

po pogovoru z žensko, ko le-ta zagotovo razume tveganje za VTE, povezano z zdravilom Leticia, kako na to tveganje vplivajo prisotni dejavniki tveganja in da je tveganje za VTE največje v prvem letu uporabe. Obstajajo nekateri dokazi, da se tveganje poveča, če se začne kombinirane hormonske kontraceptive ponovno uporabljati po 4 ali več tednih premora.

Pri približno 2 od 10.000 žensk, ki ne uporabljajo kombiniranih hormonskih kontraceptivov in niso noseče, se bo v enem letu pojavila VTE. Vendar pa je lahko pri vsaki posamezni ženski tveganje veliko večje, kar je odvisno od prisotnih dejavnikov tveganja (glejte spodaj).

Ocenjuje¹ se, da se bo v enem letu pojavila VTE pri 9 do 12 od 10.000 žensk, ki uporabljajo kombinirane hormonske kontraceptive, ki vsebujejo dezogestrel; v primerjavi s 6² ženskami, ki uporabljajo kombinirane hormonske kontraceptive, ki vsebujejo levonorgestrel.

V obeh primerih je število VTE na leto manjše kot pričakovano število VTE pri ženskah med nosečnostjo ali v obdobju po porodu.

VTE se v 1-2 % primerov lahko konča smrtno.

Število dogodkov VTE na 10.000 žensk v enem letu

Neuporabnice CHC (2 dogodka) CHC, ki vsebujejo levonorgestrel (5-7

dogodkov)

CHC, ki vsebujejo dezogestrel (9-12 dogodkov)

Pri kombiniranih hormonskih kontraceptivih, ki vsebujejo dezogestrel ali gestoden v kombinaciji z 20 μg etinilestradiola, epidemiološki podatki niso pokazali manjšega tveganja VTE kot pri kombiniranih hormonskih kontraceptivih, ki vsebujejo 30 μg etinilestradiola.

Izredno redko so pri ženskah, ki so uporabljale kombinirane hormonske kontraceptive, poročali o trombozi v drugih žilah, npr. jetrnih, mezenteričnih, ledvičnih ali mrežničnih venah in arterijah.

Dejavniki tveganja za VTE

Dejavniki tveganja za venske trombembolične zaplete pri uporabnicah kombiniranih hormonskih kontraceptivov se lahko bistveno povečajo pri ženskah z dodatnimi dejavniki tveganja, predvsem če je dejavnikov tveganja več (glejte preglednico).

Uporaba zdravila Leticia je kontraindicirana pri ženskah z več dejavniki tveganja, ker pri njih obstaja veliko tveganje za vensko trombozo (glejte poglavje 4.3).

Preglednica: Dejavniki tveganja za VTE

O možni vlogi varikoznih ven in povrhnjega tromboflebitisa pri nastanku ali napredovanju venske tromboze ni enotnega mnenja.

Upoštevati je treba povečano tveganje za trombembolije med nosečnostjo in predvsem v 6-tedenskem obdobju po porodu (za informacije glede nosečnosti in dojenja glejte poglavje 4.6).

Sim ptomi VTE (globoka venska tromboza in pljučna embolija)

Če se pojavijo simptomi, je treba ženski svetovati, da poišče nujno medicinsko pomoč in obvesti zdravstvenega delavca, da jemlje kombinirani hormonski kontraceptiv.

Simptomi globoke venske tromboze (DVT) lahko vključujejo:

• oteklost ene noge in/ali stopala ali vzdolž vene v nogi;

• bolečino ali občutljivost noge, ki se lahko občuti le med stanjem ali hojo;,

• večji občutek toplote v prizadeti nogi; rdeča ali spremenjena barva kože noge.

  Simptomi pljučne embolije (PE) lahko vključujejo:

• nenadni pojav nepojasnjene kratke sape ali hitrega dihanja;

• nenadno kašljanje, ki je lahko povezano s hemoptizo;

• ostro bolečino v prsnem košu;

• hudo vrtoglavico ali omotičnost;

• hiter ali nereden srčni utrip.

Nekateri od teh simptomov (npr. "kratka sapa", "kašljanje") niso specifični, zato jih je mogoče napačno razlagati kot bolj pogoste ali manj resne dogodke (npr. okužbe dihal).

Drugi znaki zapore žilja lahko vključujejo nenadno bolečino, oteklost in nekoliko modrikaste okončine.

Če se pojavi zapora v očesu, lahko simptomi segajo od zameglitve vida brez bolečine, ki lahko napreduje do izgube vida. Včasih se lahko izguba vida pojavi skoraj takoj.

Tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE)

V epidemioloških študijah so uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov povezali z večjim tveganjem za arterijsko trombembolijo (miokardni infarkt) ali cerebrovaskularni dogodek

(npr. tranzitorna ishemična ataka, možganska kap). Arterijske trombembolije so lahko smrtne.

Dejavniki tveganja za ATE

Tveganje za arterijske trombembolične zaplete ali cerebrovaskularne dogodke pri uporabnicah kombiniranih hormonskih kontraceptivov se pri ženskah z dejavniki tveganja poveča (glejte preglednico). Uporaba zdravila Leticia je kontraindicirana, če ima ženska en resen ali več dejavnikov tveganja za ATE, ker pri njej obstaja veliko tveganje za arterijsko trombozo (glejte poglavje 4.3).

Preglednica: Dejavniki tveganja za ATE

Simptomi ATE

Če se pojavijo simptomi, je treba ženski svetovati, da poišče nujno medicinsko pomoč in obvesti zdravstvenega delavca, da jemlje kombinirani hormonski kontraceptiv.

Simptomi cerebrovaskularnega dogodka lahko vključujejo:

• nenadno odrevenelost ali šibkost obraza, rok ali nog, predvsem na eni strani telesa;

• nenadne težave s hojo, omotičnost, izgubo ravnotežja ali koordinacije;

• nenadno zmedenost, nerazločno govorjenje ali težave z razumevanjem;

• nenadne težave z vidom na enem ali obeh očesih;

• nenaden, hud ali dolgotrajen glavobol brez znanega razloga;

• izgubo zavesti ali omedlevica z epileptičnim napadom ali brez njega.

  Začasni simptomi kažejo na tranzitorno ishemičnoa atako (TIA). Simptomi miokardnega infarkta lahko vključujejo:

• bolečino, nelagodje, pritisk, občutek teže, občutek stiskanja ali polnosti v prsnem košu, rokah ali pod prsnico;

• nelagodje, ki se širi v hrbet, čeljust, žrelo, roko, želodec;

• občutek polnosti, prebavne motnje ali dušenja;

• znojenje, navzeo, bruhanje ali omotico;

• izjemno šibkost, tesnobo ali kratko sapo;

• hiter ali nereden srčni utrip.

Pojav enega ali več navedenih simptomov je lahko vzrok za takojšnjo prekinitev jemanja zdravila Leticia.

Zdravnik mora pri tehtanju koristi in tveganja upoštevati, da lahko ustrezno zdravljenje bolezni zmanjša povezano tveganje tromboze in da je tveganje, povezano z nosečnostjo, večje od tveganja, povezanega z uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov.

Tumorji

Epidemiološke študije kažejo, da imajo dolgotrajne uporabnice peroralnih kontraceptivov dejavnik tveganja za pojav raka materničnega vratu pri ženskah, okuženih s humanim papilomavirusom (HPV). Vendar še ni zadostno pojasnjeno, v kolikšni meri je ta ugotovitev odvisna od begavih dejavnikov (npr. razlik v številu spolnih partnerjev ali uporabo pregradnih kontraceptivov).

Metaanaliza 54 epidemioloških študij je pokazala, da imajo trenutne uporabnice kombiniranih peroralnih kontraceptivov rahlo povečano relativno tveganje (RT = 1,24) za diagnozo raka dojke. To povečano tveganje se postopoma manjša v 10 letih po prekinitvi uporabe kombiniran peroralni kontraceptiv. Ker je rak dojke redek pri ženskah, mlajših od 40 let, je povečanje števila diagnosticiranih primerov raka dojke pri trenutnih uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov in ženskah, ki so jih jemale v preteklosti, majhno v primerjavi s tveganjem za raka dojke v celotnem življenju. Te študije niso izpostavile dokazov vzročne povezave. Opažen vzorec povečanega tveganja je lahko posledica zgodnejše postavitve diagnoze raka dojke pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov, bioloških učinkov kombiniranih peroralnih kontraceptivov ali kombinacije obojega. Diagnosticirani primeri raka dojke pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov so navadno v manj klinično napredovalem stanju kot diagnosticirani primeri raka dojke pri ženskah, ki niso nikoli uporabljale kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov so v redkih primerih poročali o benignih jetrnih tumorjih, še redkeje pa o malignih jetrnih tumorjih. V nekaj primerih so ti tumorji povzročili smrtno nevarno intraabdominalno krvavitev. Pri diferencialni diagnozi je treba pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov razmisliti o jetrnem tumorju, če se v zgornjem delu trebuha pojavi huda bolečina, v primeru povečanja jeter ali ob znakih intraabdominalne krvavitve.

Po uporabi kombiniranih peroralnih kontraceptivov se lahko spremeni velikost fibromiomov v maternici.

Pri uporabi visokoodmernih kombiniranih peroralnih kontraceptivov (50 µg etinilestradiola) se tveganje raka endometrija in jajčnikov zmanjša. Niso potrdili, ali to velja tudi za nizkoodmerne kombinirane peroralne kontraceptive.

Druga stanja

Ženske s hipertrigliceridemijo ali z družinsko anamnezo hipertrigliceridemije, ki jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive, imajo lahko povečano tveganje za pankreatitis.

Čeprav so pri mnogih uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov poročali o majhnih zvišanjih krvnega tlaka, so klinično pomembni primeri redki. Takojšnja prekinitev uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov je upravičena samo v teh redkih primerih. Sistematične povezave med uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov in klinično hipertenzijo niso ugotovili. Če se ob uporabi kombiniranih peroralnih kontraceptivov pri obstoječi hipertenziji stalno povečane vrednosti krvnega tlaka ali pomembno zvišan krvni tlak nezadostno odzivajo na antihipertenzivno zdravljenje, je treba z uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov prekiniti. Če je primerno, se lahko kontracepcijske tablete ponovno uvedejo, ko so z antihipertenzivnim zdravljenjem dosežene normotenzivne vrednosti.

Poročali so, da se lahko naslednja stanja pojavijo ali poslabšajo med nosečnostjo in uporabo Poročali so, da se lahko naslednja stanja pojavijo ali poslabšajo med nosečnostjo in uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov , vendar pa so dokazi o povezavi s kombiniranimi peroralnimi kontraceptivi nepopolni: ikterus in/ali srbenje v povezavi s holestazo, tvorba žolčnih kamnov, porfirija, sistemski eritematozni lupus, hemolitsko uremični sindrom, Sydenhamova horea, gestacijski herpes, izguba sluha zaradi otoskleroze, (dedni) angioedem.

Pri akutnih ali kroničnih motnjah delovanja jeter bo morda treba prekiniti z uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov, dokler se parametri jetrnega delovanja ne normalizirajo. Ponavljajoči se holestatski ikterus in/ali s holestazo povezani pruritus, ki se je predhodno pojavil med nosečnostjo ali prejšnjim jemanjem spolnih hormonov, zahteva prekinitev uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Čeprav lahko kombinirani peroralni kontraceptivi učinkujejo na periferno odpornost proti insulinu in toleranco za glukozo, ni dokazov,, da je treba pri sladkornih bolnicah, ki uporabljajo kombinirane peroralne kontraceptive, spremeniti režim zdravljenja. Vendar je treba sladkorne bolnice med uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov skrbno spremljati.

Med uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov so poročali o poslabšanju endogene depresije, epilepsije, Crohnove bolezni in ulcerativnega kolitisa.

Občasno se lahko pojavi kloazma, zlasti pri ženskah z zdravstveno anamnezo kloazme v nosečnosti. Ženske z nagnjenostjo h kloazmi se morajo med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov izogibati sončni svetlobi ali ultravijoličastemu sevanju.

Pri svetovanju glede izbire metode kontracepcije, je treba upoštevati vse navedene informacije.

Zdravniški pregled/posvet

Preden začne ženska uporabljati zdravilo Leticia ali pred njegovo ponovno uvedbo, se mora zdravnik seznaniti z njeno anamnezo (tudi z družinsko) in izključiti nosečnost. Izmeriti je treba krvni tlak in opraviti klinični pregled, predvsem glede kontraindikacij (glejte poglavje 4.4). Pomembno je žensko opozoriti na informacije glede venske in arterijske tromboze, vključno s tveganjem zdravila Leticia v primerjavi z drugimi kombiniranimi hormonskimi kontraceptivi, simptomi VTE in ATE, znanimi dejavniki tveganja in kaj je treba storiti ob sumu na trombozo.

Ženski je treba svetovati, naj natančno prebere navodilo za uporabo in upošteva nasvete. Pogostnost in naravo pregledov je treba določiti glede na smernice za prakso in ju prilagoditi posamezni ženski.

Ženske je treba poučiti, da hormonski kontraceptivi ne varujejo pred okužbo z virusom HIV (AIDS-em) in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi.

Zmanjšana učinkovitost

Učinkovitost kombiniranih peroralnih kontraceptivov se lahko zmanjša, če ženska pozabi vzeti tableto (poglavje 4.2), ob bruhanju ali hudi driski (poglavje 4.2) ali ob sočasnem jemanju drugih zdravil (poglavje 4.5).

Zeliščne pripravke šentjanževke (Hypericum perforatum) se ne sme jemati sočasno z zdravilom Leticia zaradi tveganja zmanjšanja plazemskih koncentracij in zmanjšanja kliničnih učinkov zdravila Leticia (glejte poglavje 4.5).

Zmanjšan nadzor menstruacijskega cikla

Predvsem v prvih mesecih se lahko v povezavi z jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov pojavi neredna krvavitev (mazanje in vmesna krvavitev), zato je ocena neredne krvavitve mogoča šele po prilagoditvenem obdobju približno treh menstruacijskih ciklov.

Če neredne krvavitve ne minejo ali se pojavijo po predhodno rednih ciklih, je treba razmisliti o hormonskih vzrokih in uvesti ustrezne diagnostične previdnostne ukrepe, za izključitev maligne bolezni ali nosečnosti. Ti lahko vključujejo kiretažo.

Nekatere ženske med obdobjem s placebom nimajo menstrualne krvavitve. Če ženska jemlje kombiniran peroralni kontraceptiv skladno z navodili, opisanimi v poglavju 4.2, nosečnost ni verjetna. Če pa ženska pred prvo odsotnostjo menstrualne krvavitve kombiniranega peroralnega kontraceptiva ne jemlje skladno z navodili ali če sta odsotni dve menstrualni krvavitvi, je treba pred nadaljnjo uporabo kombiniranega peroralnega kontraceptiva izključiti nosečnost.

Zdravilo Leticia vsebuje laktozo. Bolnice z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze, tega zdravila ne smejo jemati.

Zdravilo Leticia vsebuje barvilo sončno rumeno FCF. Barvilo sončno rumeno FCF lahko povzroči alergijske reakcije.

Vpliv drugih zdravil na zdravilo Leticia

Interakcije med zdravili, ki povzročajo povečan očistek spolnih hormonov, lahko vključujejo vmesno krvavitev in neuspešnost kontracepcije. To so ugotovili pri hidantoinih, barbituratih, primidonu, bosentanu, karbamazepinu, rifampicinu, rifabutinu. Takšen sum obstaja tudi pri okskarbazepinu, modafinilu, topiramatu, felbamatu, ritonavirju, grisefulvinu in izdelkih, ki vsebujejo šentjanževko. Na jetrno presnovo lahko vplivajo zaviralci proteaze HIV z indukcijskim potencialom (npr. ritonavir in nelfinavir) in nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (npr. nevirapin in efavirenz). Zdi se, da mehanizem medsebojnega delovanja s temi zdravili temelji na značilnostih zaviranja delovanja jetrnih encimov, kar lahko privede do povečanega očistka spolnih hormonov. Največje zaviralno delovanje encimov je navadno opazno šele 2–3 tedne po začetku zdravljenja, vztraja pa lahko najmanj 4 tedne po prenehanju zdravljenja.

O neuspešni kontracepciji so poročali tudi pri uporabi antibiotikov, kot so ampicilin in tetraciklini. Ta mehanizem delovanja ni pojasnjen.

Ženske, ki se kratkotrajno (do enega tedna) zdravijo s katero izmed zgoraj navedenih skupin zdravil ali posameznimi zdravili, morajo nekaj časa sočasno s kombiniranim peroralnim kontraceptivom uporabljati pregradno metodo, tj. v obdobju sočasnega jemanja drugega zdravila in 7 dni po končani uporabi tega zdravila. Ženske, ki jemljejo zdravila, ki inducirajo mikrosomne encime (npr.

rifampicin), morajo sočasno s kombiniran peroralni kontraceptiv uporabljati pregradno metodo v celotnem obdobju zdravljenja z rifampicinom in še 28 dni po zaključenem zdravljenju. Če sočasna uporaba drugih tablet preseže število tablet v pretisnem omotu kombiniran peroralni kontraceptiv, mora ženska začeti nov pretisni omot, pri čemer mora izpustiti obdobje s placebom.

Pri ženskah, ki se dolgotrajno zdravijo z zdravilnimi učinkovinami, ki zavirajo jetrne encime, se priporoča dodatna, zanesljiva nehormonska kontracepcijska metoda.

Zeliščni pripravek šentjanževke (Hypericum perforatum) se ne sme jemati sočasno s tem zdravilom, saj lahko to povzroči izgubo kontracepcijskega učinka. Poročali so o vmesni krvavitvi in nenačrtovani zanositvi. To se zgodi, ker šentjanževka zaviralno deluje na encime, ki presnavljajo zdravilo. Zaviralni učinek lahko traja najmanj dva tedna po prekinitvi jemanja šentjanževke.

Sočasna uporaba ritonavirja in fiksne kombinacije kombiniranega peroralnega kontraceptiva je povzročila zmanjšanje povprečne AUC estradiola za 41 %; razmisliti je treba o povečanju odmerka kombiniranega peroralnega kontraceptiva, ki vsebuje etinilestradiol, ali drugi kontracepcijski metodi.

Vpliv zdravila Leticia na druga zdravila

Peroralna kontracepcijska sredstva lahko vplivajo na presnovo nekaterih drugih zdravilnih učinkovin. Skladno s tem se lahko povečajo (npr. ciklosporin) ali zmanjšajo (npr. lamotrigin) koncentracije v plazmi in tkivu.

Opomba: Možne interakcije je treba poiskati v navodilih za predpisovanje sočasno uporabljenih zdravil.

Laboratorijske preiskave

Uporaba steroidnih kontraceptivov lahko vpliva na rezultate nekaterih laboratorijskih preiskav, vključno z biokemičnimi parametri za delovanje jeter, ščitnice, nadledvične žleze in ledvic, na plazemsko koncentracijo (nosilnih) beljakovin v plazmi, npr. globulina, ki veže kortikosteroide, in frakcij lipidov/lipoproteinov, parametri presnove ogljikovih hidratov ter parametri koagulacije in fibrinolize. Spremembe so navadno znotraj normalnih laboratorijskih referenčnih vrednosti.

Nosečnost

Zdravilo Leticia ni indicirano med nosečnostjo.

Če ženska zanosi, je treba z uporabo zdravila Leticia takoj prekiniti. Obsežne epidemiološke študije sicer niso pokazale povečanega tveganja za pojav prirojenih anomalij pri otrocih mater, ki so pred nosečnostjo uporabljale kombiniran peroralni kontraceptiv; prav tako niso odkrili teratogenih učinkov pri nenamerni uporabi kombiniranega peroralnega kontraceptiva v zgodnji nosečnosti.

Pri ponovni uvedbi zdravila Leticia je treba upoštevati, da je tveganje za VTE v poporodnem obdobju povečano (glejte poglavje 4.4).

Dojenje

Kombinirani peroralni kontraceptiv lahko vpliva na dojenje, saj lahko zmanjša količino materinega mleka in spremeni njegovo sestavo. Zato se uporaba kombiniranega peroralnega kontraceptiva na splošno ne priporoča, dokler doječa mati otroka popolnoma ne odstavi. Med uporabo kombiniranega peroralnega kontraceptiva se lahko majhna količina steroidnih kontraceptivov in/ali njihovih presnovkov izloča v materino mleko. Ni dokazov, da bi lahko to škodljivo vplivalo na zdravje otroka.

Zdravilo Leticia nima vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Kot pri vseh kombiniranih peroralnih kontraceptivih se lahko spremeni vzorec nožnične krvavitve, zlasti v prvih mesecih uporabe. To lahko obsega spremembo pogostnosti (odsotna, manj, bolj pogosta ali stalna), intenzivnosti (zmanjšana ali povečana) ali trajanje krvavitve.

Za resne neželene učinke pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov glejte poglavje 4.4.

Vse uporabnice kombiniranih hormonskih kontraceptivov so izpostavljene povečanemu tveganju za vensko trombembolijo. Za informacije o razlikah v tveganju med različnimi kombiniranimi hormonskimi kontraceptivi glejte poglavje 4.4.

V spodnji preglednici so našteti možno povezani neželeni učinki, ki so bili opisani pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov, ki so vsebovali 150 mikrogramov dezogestrela in

20 mikrogramov etinilestradiola (kot je Leticia) ali uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov na splošno³. Vsi neželeni učinki so navedeni po organskih sistemih in pogostnosti: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1,000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do

<1/1.000), zelo redki (<1/10.000) in neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

3Naveden je najprimernejši izraz MedDRA za opis določenega neželenega učinka. Sopomenke ali

povezane bolezni niso navedeni, vendar jih je treba upoštevati.

Opis izbranih neželenih učinkov

Pri ženskah, ki uporabljajo kombinirane hormonske kontraceptive, so opazili povečano tveganje za arterijske in venske trombotične in trombembolične dogodke, tudi miokardni infarkt, možgansko kap, tranzitorno ishemično atako, vensko trombozo in pljučno embolijo, ki so bolj podrobno opisani v poglavju 4.4.

Uporabnice kombiniranih hormonskih kontraceptivov so poročale tudi o drugih neželenih učinkih, ki so podrobneje opisani v poglavju 4.4:

• hipertenzija;

• od hormonov odvisni tumorji (npr. jetrni tumorji, rak dojke);

• pojav ali poslabšanje bolezni katerih povezanost z jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov ni dokazana: Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, epilepsija, migrena, endometrioza, maternični miomi, porfirija, sistemski eritematozni lupus, gestacijski herpes, Sydenhamova horea, hemolitično uremični sindrom, holestatski ikterus;

• kloazma.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionlani center za poročanje:

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika Center za zastrupitve

Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Po prevelikem odmerjanju niso poročali o resnejših neželenih učinkih. Simptomi, ki se lahko pojavijo v povezavi z velikim odmerjanjem, so: navzea, bruhanje ter pri mladih dekletih blaga nožnična krvavitev. Antidota ni, nadaljnje zdravljenje pa mora biti simptomatsko.