Zdravilo Atomoksetin Accord je indicirano za zdravljenje motnje pozornosti s hiperaktivnostjo (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) pri otrocih, starih 6 let in več, mladostnikih in pri odraslih kot del razširjenega programa zdravljenja. Zdravljenje naj uvede zdravnik, specialist za zdravljenje ADHD, kot je pediater, psihiater za otroke ali mladostnike ali psihiater. Diagnoza mora biti postavljena skladno s trenutnimi merili DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ali smernicami v ICD (International Classification of Diseases).

Pri odraslih je treba potrditi prisotnost simptomov ADHD, ki so se pojavljali že v otroštvu. Zaželena je dodatna potrditev s strani tretje osebe in zdravljenje z zdravilom Atomoksetin Accord se ne sme začeti, če je potrditev simptomov ADHD v otroštvu vprašljiva. Diagnoze se ne sme postaviti zgolj na podlagi prisotnosti enega ali več simptomov ADHD. Na podlagi klinične presoje naj bi imeli bolniki znake ADHD, ki so najmanj zmerne resnosti, kar pomeni zmerno zmanjšanje zmožnosti delovanja na dveh ali več področjih (npr. normalno delovanje na družbenem, akademskem in/ali delovnem področju), ki prizadane več vidikov življenja posameznika.

Dodatni podatki o varni uporabi tega zdravila: Razširjeni program zdravljenja običajno vključuje psihološke, izobraževalne in socialne ukrepe, njegov namen je stabilizirati bolnike z vedenjskim sindromom, za katerega so značilni simptomi, ki lahko vključujejo anamnezo motnje kratkotrajne pozornosti, nezbranost, čustveno labilnost, impulzivnost, zmerno do hudo hiperaktivnost, blažje nevrološke znake in nenormalni EEG. Lahko je moteno tudi učenje.

Farmakološko zdravljenje ni indicirano pri vseh bolnikih s tem sindromom; za uporabo tega zdravila se moramo odločiti na podlagi zelo temeljite ocene resnosti bolnikovih simptomov in

zmanjšanje možnosti delovanja ter glede na bolnikovo starost in trajanje simptomov.

Odmerjanje

Zdravilo Atomoksetin Accord lahko kot enkratni dnevni odmerek dajemo zjutraj. Bolnikom, ki ne dosežejo zadovoljivega kliničnega odziva (prenosljivost [npr. slabost ali zaspanost] ali učinkovitost) ob jemanju zdravila Atomoksetin Accord v enkratnem dnevnem odmerku, bi lahko koristilo jemanje razpolovljenega odmerka dvakrat na dan, zjutraj in pozno popoldne ali zgodaj zvečer.

Pediatrična populacija

Odmerjanje pri pediatrični populaciji s telesno maso do 70 kg:

Zdravilo Atomoksetin Accord uvedemo v skupnem odmerku približno 0,5 mg/kg na dan. Pred višanjem odmerka glede na klinični odziv in prenosljivost vzdržujemo začetni odmerek vsaj 7 dni. Priporočeni vzdrževalni odmerek je približno 1,2 mg/kg/dan (odvisno od bolnikove telesne mase in razpoložljivih jakosti odmerjanja atomoksetina). Za odmerke, višje od 1,2 mg/kg/dan, niso ugotovljene nobene dodatne koristi. Varnost enkratnih odmerkov, višjih od 1,8 mg/kg/dan, in skupnih odmerkov, višjih od 1,8 mg/kg na dan, ni bila sistematično ovrednotena. V nekaterih primerih bi bilo morda ustrezno nadaljevati zdravljenje v odraslo dobo.

Odmerjanje pri pediatrični populaciji s telesno maso, večjo od 70 kg:

Zdravilo Atomoksetin Accord uvedemo v skupnem odmerku 40 mg na dan. Pred višanjem odmerka glede na klinični odziv in prenosljivost začetni odmerek vzdržujemo vsaj 7 dni. Priporočeni vzdrževalni odmerek je 80 mg. Za odmerke, višje od 80 mg, niso dokazane nobene dodatne koristi. Največji priporočeni skupni odmerek je 100 mg na dan. Varnost enkratnih odmerkov, višjih od

120 mg, in skupnih odmerkov, višjih od 150 mg na dan, ni bila sistematično ovrednotena.

Odrasli

Zdravilo Atomoksetin Accord uvedemo v skupnem odmerku 40 mg na dan. Pred višanjem odmerka glede na klinični odziv in prenosljivost začetni odmerek vzdržujemo vsaj 7 dni. Priporočeni vzdrževalni odmerek je od 80 mg do 100 mg. Največji priporočeni skupni odmerek je 100 mg na dan. Varnost enkratnih odmerkov, višjih od 120 mg, in skupnih odmerkov, višjih od 150 mg na dan, ni bila sistematično ovrednotena.

Dodatni podatki o varni uporabi tega zdravila:

Pregled pred zdravljenjem:

Preden se zdravilo predpiše, je treba narediti poizvedbe o zdravstveni preteklosti in ovrednotiti začetno stanje srčno-žilnega sistema, vključno s krvnim tlakom in srčnim utripom (glejte poglavji 4.4).

Spremljanje med zdravljenjem:

Stanje srčno-žilnega sistema je treba redno spremljati z merjenjem krvnega tlaka in srčnega utripa, ki se zabeležita po vsaki prilagoditvi odmerka in nato vsaj vsakih 6 mesecev. Pri pediatričnih bolnikih je priporočena uporaba centilnega grafa. Za odrasle je treba upoštevati trenutno veljavne smernice za hipertenzijo (glejte poglavje 4.4).

Trajanje zdravljenja:

Ni potrebno, da zdravljenje z zdravilom Atomoksetin Accord poteka nedoločen čas. Po enem letu zdravljenja je treba ponovno oceniti potrebo po zdravljenju, še posebej če je bolnik dosegel stabilen in zadovoljiv odziv.

Ukinitev zdravljenja:

V študijskem programu niso opisovali nobenih očitnih odtegnitvenih simptomov. V primerih pomembnih neželenih učinkov lahko zdravljenje z atomoksetinom prekinemo nenadno, sicer lahko odmerjanje nižamo prek ustreznega časovnega obdobja.

Posebne skupine bolnikov

Starejša populacija:

Uporaba atomoksetina pri bolnikih, starejših od 65 let, ni bila sistematično ovrednotena.

Okvarjeno delovanje jeter:

Pri bolnikih z zmerno okvarjenim delovanjem jeter (razred B po Child-Pughu) je treba začetne in ciljne odmerke znižati na 50 % običajnega odmerka. Pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem jeter (razred C po Child-Pughu) je treba začetne in ciljne odmerke znižati na 25 % običajnega odmerka (glejte poglavje 5.2).

Okvarjeno delovanje ledvic:

Osebe s končno odpovedjo ledvic so imele višjo sistemsko izpostavljenost atomoksetinu kot zdrave osebe (povišanje za približno 65 %), vendar po korekciji izpostavljenosti za odmerek mg/kg ni bilo razlik. Zdravilo Atomoksetin Accord torej lahko bolnikom z ADHD in končno odpovedjo ledvic ali nižjimi stopnjami popuščanja delovanja ledvic dajemo po običajnem režimu odmerjanja. Atomoksetin lahko pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic poslabša hipertenzijo (glejte poglavje 5.2).

Približno 7 % belcev ima genotip, pri katerem je encim CYP2D6 nefunkcionalen (tako imenovani slabi presnavljalci s CYP2D6). Bolniki s tem genotipom imajo nekajkrat višjo izpostavljenost atomoksetinu v primerjavi z bolniki z delujočim encimom. Pri slabih presnavljalcih je torej večje tveganje za pojav neželenih učinkov (glejte poglavji 5.2). Pri bolnikih z znanim genotipom slabega presnavljanja je treba razmisliti o nižjem začetnem odmerku in počasnejšem višanju odmerka.

Pediatrična populacija, mlajša od 6 let:

Varnost in učinkovitost atomoksetina pri otrocih, mlajših od 6 let, nista bili ugotovljeni. Zato zdravila Atomoksetin Accord pri otrocih, mlajših od 6 let, ne smemo uporabljati.

Način uporabe

Za peroralno uporabo.

Zdravilo Atomoksetin Accord lahko dajemo s hrano ali brez nje.

Kapsul se ne sme odpreti in vsebine kapsul se ne sme odstraniti ter zaužiti na kakršenkoli drug način (glejte poglavje 4.4).

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Atomoksetina ne smemo uporabljati v kombinaciji z zaviralci monoaminooksidaze (MAOI). Atomoksetina ne smemo uporabljati vsaj 2 tedna po prenehanju zdravljenja z MAOI. Zdravljenja z MAOI ne smemo uvesti 2 tedna po prenehanju zdravljenja z atomoksetinom.

Atomoksetina pri bolnikih z glavkomom z zaprtim zakotjem ne smemo uporabljati, saj so v kliničnih preskušanjih uporabo atomoksetina povezovali s pogostejšo incidenco midriaze.

Atomoksetina ne smemo uporabljati pri bolnikih s hudimi srčno-žilnimi ali možgansko-žilnimi boleznimi (glejte poglavje 4.4, Učinki na srčno-žilni sistem). Hude srčno-žilne bolezni lahko vključujejo hudo hipertenzijo, srčno odpoved, arterijsko okluzivno bolezen, angino pektoris, hemodinamično pomembno kongenitalno srčno bolezen, kardiomiopatije, miokardni infarkt, možnost smrtno nevarne aritmije in kanalopatije (bolezni, ki jih povzroči nepravilno delovanje ionskih kanalov). Hude možgansko-žilne bolezni lahko vključujejo možgansko anevrizmo ali možgansko kap.

Atomoksetina ne smemo uporabljati pri bolnikih, ki imajo ali so imeli feokromocitom (glejte poglavje 4.4, Učinki na srčno-žilni sistem).

Samomorilno vedenje:

Pri bolnikih, ki so jih zdravili z atomoksetinom, so poročali o samomorilnem vedenju (samomorilnih poskusih in samomorilnih mislih). V dvojno slepih kliničnih preskušanjih je bilo samomorilno vedenje občasno, vendar bolj pogosto opaženo pri otrocih in mladostnikih, zdravljenih z atomoksetinom, v primerjavi s tistimi, zdravljenimi s placebom, pri katerih teh dogodkov ni bilo. V dvojno slepih kliničnih preskušanjih pri odraslih med atomoksetinom in placebom ni bilo razlike v pogostnosti samomorilnega vedenja. Bolnike, pri katerih zdravite ADHD, morate natančno spremljati za pojav ali poslabšanje samomorilnega vedenja.

Nenadna smrt in že obstoječe srčne nepravilnosti:

Pri bolnikih s strukturnimi srčnimi nepravilnostmi, ki so jemali atomoksetin v običajnih odmerkih, so poročali o nenadni smrti. Kljub temu, da nekatere resne strukturne srčne nepravilnosti same

predstavljajo povečano tveganje za nenadno smrt, moramo atomoksetin uporabljati previdno pri bolnikih z znano resno srčno nepravilnostjo in se posvetovati s specialistom kardiologom.

Učinki na srčno-žilni sistem:

Atomoksetin lahko vpliva na srčni utrip in krvni tlak. Večina bolnikov, ki jemlje atomoksetin, doživi majhno povišanje srčnega utripa (povprečno < 10 utripov na minuto) in/ali povišanje krvnega tlaka (povprečno < 5 mm Hg) (glejte poglavje 4.8).

Vseeno pa združeni podatki iz kontroliranih in nekontroliranih kliničnih preskušanj pri motnji ADHD kažejo, da se pri približno 8–12 % otrok in mladostnikov ter pri 6–10 % odraslih pojavijo bolj izražene spremembe v srčnem utripu (20 ali več utripov na minuto) in krvnem tlaku (15–20 mm Hg ali več).

Analize teh podatkov kliničnih preskušanj so pokazale, da je pri približno 15–26 % otrok in mladostnikov ter pri 27–32 % odraslih, pri katerih je prišlo do takih sprememb v krvnem tlaku in srčnem utripu med zdravljenjem z atomoksetinom, prišlo do stalnih ali postopno naraščajočih sprememb. Dolgoročno lahko stalne spremembe krvnega tlaka prispevajo h kliničnim posledicam, kot je hipertrofija miokarda.

Zaradi teh ugotovitev je pri bolnikih, pri katerih se razmišlja o zdravljenju z atomoksetinom, treba imeti natančno anamnezo in narediti fizični test za oceno prisotnosti srčne bolezni. V primeru, da začetne ugotovitve kažejo na takšno preteklost ali bolezen, je bolnika treba napotiti na nadaljnji specialistični kardiološki pregled.

Priporočljivo je, da se srčni utrip in krvni tlak merita in beležita pred začetkom zdravljenja, med zdravljenjem, po vsaki prilagoditvi odmerka in nato vsaj vsakih 6 mesecev, da s tem lahko zasledimo možna klinično pomembna povišanja. Pri pediatričnih bolnikih je priporočena uporaba centilnega grafa. Za odrasle je treba upoštevati trenutno veljavne smernice za hipertenzijo.

Atomoksetin je treba pri bolnikih, pri katerih je s povišanjem krvnega tlaka in srčnega utripa možno poslabšanje že prisotnih stanj, kot na primer pri bolnikih s hipertenzijo, tahikardijo ali srčno-žilno ali možgansko-žilno boleznijo, uporabljati previdno.

Pri bolnikih, pri katerih se med zdravljenjem z atomoksetinom pojavijo simptomi, kot so palpitacije, bolečina v prsnem košu ob naporu, nepojasnjena sinkopa, dispneja ali drugi simptomi, ki kažejo na srčno bolezen, je treba nemudoma izvesti specialistični kardiološki pregled.

Atomoksetin prav tako uporabljamo previdno pri bolnikih s prirojenim ali pridobljenim podaljšanim intervalom QT ali z družinsko anamnezo podaljšanja intervala QT (glejte poglavji 4.8).

Poročali so tudi o ortostatski hipotenziji. Pri katerem koli stanju, ki lahko povzroči nagnjenost bolnikov k hipotenziji ali stanju, povezanim z nenadnimi spremembami srčnega utripa ali krvnega tlaka, je treba atomoksetin uporabljati previdno.

Učinki na možgansko-žilni sistem:

Bolnike z dodatnimi dejavniki tveganja za obolenja možgansko-žilnega sistema (kot na primer anamneza srčno-žilne bolezni, sočasno jemanje zdravil, ki zvišajo krvni tlak) je treba po začetku zdravljenja z atomoksetinom ob vsakem obisku pregledati glede nevroloških znakov in simptomov.

Učinki na jetra:

Zelo redko so spontano poročali o poškodbi jeter, ki se kaže kot povišana vrednost jetrnih encimov in bilirubina z zlatenico. Prav tako so zelo redko poročali o hudih poškodbah jeter, vključno z akutno odpovedjo jeter. Bolniki z zlatenico ali laboratorijsko dokazano okvaro jeter morajo prenehati jemati zdravilo Atomoksetin Accord, oziroma ga ne smejo začeti ponovno jemati.

Psihotični ali manični simptomi:

Atomoksetin v običajnih odmerkih je lahko vzrok za nastanek psihotičnih ali maničnih simptomov med zdravljenjem, npr. halucinacij, zmotnih prepričanj, manij ali agitacije pri bolnikih, ki v preteklosti niso imeli psihotične bolezni ali manije. Če se taki simptomi pojavijo, je treba razmisliti o možni

vzročni vlogi atomoksetina ter o prekinitvi zdravljenja. Možnosti, da bo zdravilo Atomoksetin Accord povzročilo poslabšanje že obstoječih psihotičnih ali maničnih simptomov, ni mogoče izključiti.

Nasilno vedenje, sovražnost ali čustvena labilnost:

Sovražnost (večinoma nasilno vedenje, nasprotovalno vedenje in jeza) je bila v kliničnih preskušanjih pogosteje opažena pri otrocih, mladostnikih in odraslih, ki so bili zdravljeni z atomoksetinom, v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo. Čustvena labilnost je bila v kliničnih preskušanjih pogosteje opažena pri otrocih, ki so bili zdravljeni z atomoksetinom, v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo. Bolnike je treba natančno spremljati glede pojava ali poslabšanja nasilnega vedenja, sovražnosti ali čustvene labilnosti.

Možne alergijske reakcije:

Pri bolnikih, ki so jemali atomoksetin, so poročali o občasnih alergijskih reakcijah, vključno z anafilaktičnimi reakcijami, izpuščajem, angionevrotskim edemom in koprivnico.

Očesni iritant:

Kapsule niso namenjene odpiranju. Atomoksetin draži oči. V primeru, da pride vsebina kapsul v stik z očesom, je treba prizadeto oko takoj izprati z vodo in se posvetovati z zdravnikom. Roke in vse potencialno kontaminirane površine je treba čim prej umiti.

Epileptični napadi:

Ob zdravljenju z atomoksetinom obstaja tveganje za pojav epileptičnih napadov. Pri bolnikih z anamnezo epileptičnih napadov je pri uvajanju atomoksetina potrebna previdnost. V primeru pojava ali povečanja pogostnosti epileptičnih napadov, kjer ne najdemo drugega vzroka, je treba razmisliti o ukinitvi zdravljenja z atomoksetinom.

Rast in razvoj:

Med zdravljenjem z atomoksetinom je treba pri otrocih in mladostnikih spremljati telesno rast in razvoj. Otroke in mladostnike, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, je treba spremljati in razmisliti o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja pri tistih, ki ne rastejo zadovoljivo ali ne pridobivajo zadovoljivo telesne mase.

Klinični podatki ne kažejo na škodljivi učinek atomoksetina na kognitivno delovanje ali spolno dozorevanje, vendar pa so razpoložljivi dolgoročni podatki omejeni. Zato je treba bolnike, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, skrbno spremljati.

Pojav ali poslabšanje komorbidne depresije, anksioznosti in tikov:

V nadzorovani študiji pri pediatričnih bolnikih z ADHD in komorbidnimi kroničnimi motoričnimi tiki ali Tourettovo motnjo pri bolnikih, ki so prejemali atomoksetin, niso opazili poslabšanja tikov v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo. V nadzorovani študiji pri adolescentih bolnikih z ADHD in komorbidno hudo depresivno motnjo pri bolnikih, ki so prejemali atomoksetin, niso opazili poslabšanja depresije v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo. V dveh nadzorovanih študijah (eni pri pediatričnih bolnikih in drugi pri odraslih bolnikih) pri bolnikih z ADHD in komorbidno anksioznostjo pri bolnikih, ki so prejemali atomoksetin, niso opazili poslabšanja anksioznosti v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo.

V poročilih po prihodu zdravila na trg so pri bolnikih, ki so jemali atomoksetin, redko poročali o anksioznosti ali depresivnem počutju in zelo redko o tikih (glejte poglavje 4.8).

Bolnike, ki se zdravijo za ADHD z atomoksetinom, je treba spremljati glede pojava ali poslabšanja simptomov anksioznosti, depresivnega razpoloženja in depresije ali tikov.

Druge možnosti terapevtske uporabe:

Atomoksetin ni indiciran za zdravljenje epizod hude depresije in/ali anksioznosti, saj rezultati kliničnih preskušanj pri odraslih v teh primerih, kjer ADHD ni prisoten, niso pokazali učinka v primerjavi s placebom (glejte poglavje 5.1).

Učinki drugih zdravil na atomoksetin

MAOI:

Atomoksetina ne smemo uporabljati skupaj z MAOI (glejte poglavje 4.3).

Zaviralci CYP2D6 (SSRI-selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (npr. fluoksetin, paroksetin), kinidin, terbinafin):

Pri bolnikih, ki prejemajo ta zdravila, je izpostavljenost atomoksetinu približno 6- do 8-krat večja in Css max okoli 3- do 4-krat večji, saj se primarno presnavlja s CYP2D6. Pri bolnikih, ki že jemljejo zdravila, ki zavirajo CYP2D6, bosta morda potrebna počasnejše višanje odmerka atomoksetina in nižji končni odmerek atomoksetina. Če predpišemo ali ukinemo zdravljenje z zaviralcem CYP2D6 po titraciji do ustreznega odmerka atomoksetina, moramo za vsakega bolnika ponovno oceniti klinični odziv in prenašanje zdravila, da ugotovimo, ali je potrebna prilagoditev odmerka.

Ker je in vivo tveganje za klinično pomembna povečanja izpostavljenosti atomoksetinu neznano, je pri bolnikih, ki so slabi presnavljalci CYP2D6, priporočena previdnost pri kombinaciji atomoksetina z močnimi zaviralci encimov citokroma P450, ki niso zaviralci CYP2D6.

Salbutamol (ali drugi beta2 agonisti):

Bolnikom, ki prejemajo visoke odmerke nebuliziranega ali sistemsko dajanega salbutamola (ali drugih beta2 agonistov), je treba atomoksetin dajati previdno, saj lahko okrepi delovanje salbutamola na srčno-žilni sistem.

Ugotovili so nasprotujoče si podatke glede teh interakcij. Sistemsko administriran salbutamol (600 μg i.v. v 2 urah) v kombinaciji z atomoksetinom (60 mg dvakrat dnevno 5 dni) je povzročil povišanje srčnega utripa in krvnega tlaka. Ti učinki so bili najbolj okrepljeni ob začetnem sočasnem dajanju salbutamola in atomoksetina in so se vrnili k začetnim vrednostim po 8 urah. V ločeni študiji pri zdravih odraslih osebah azijskega rodu, ki so obsežno presnavljali atomoksetin, učinki standardnega inhalacijskega odmerka salbutamola (200 μg) na krvni tlak in srčni utrip niso bili zvišani s kratkotrajnim sočasnim dajanjem atomoksetina (80 mg enkrat dnevno 5 dni). Srčni utrip po večkratnih inhalacijah salbutamola (800 μg) je bil podoben ob ali brez prisotnosti atomoksetina.

Med sočasnim jemanjem atomoksetina in salbutamola (ali katerega drugega beta2 agonista) je treba pozorno spremljati srčni utrip in krvni tlak. V primeru znatnega povečanja srčnega utripa in krvnega tlaka je odmerke teh zdravil pri sočasnem jemanju treba ustrezno prilagoditi.

Ob jemanju atomoksetina z drugimi zdravili, ki podaljšujejo interval QT (kot so nevroleptiki, antiaritmiki iz skupin IA in III, moksifloksacin, eritromicin, metadon, meflokin, triciklični antidepresivi, litij ali cisaprid), zdravili, ki povzročajo motnje v elektrolitskem ravnovesju (kot so tiazidni diuretiki), in zdravili, ki zavirajo CYP2D6, obstaja možnost povečanega tveganja za podaljšanje intervala QT.

Ob zdravljenju z atomoksetinom obstaja tveganje za pojav epileptičnih napadov. Previdnost je potrebna pri sočasni uporabi zdravil, za katera je znano, da znižajo prag za epileptične napade (kot so triciklični antidepresivi ali SSRI, nevroleptiki, fenotiazini ali butirofenoni, meflokin, klorokin, bupropion ali tramadol) (glejte poglavje 4.4). Prav tako je potrebna previdnosti ob prenehanju sočasnega zdravljenja z benzodiazepini zaradi možnih epileptičnih napadov ob odtegnitvi.

Antihipertenzivi:

Atomoksetin je treba ob uporabi antihipertenzivov uporabljati previdno. Zaradi možnega povečanja krvnega tlaka lahko atomoksetin zmanjša učinkovitost antihipertenzivov/zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje povišanega krvnega tlaka. Pozornost je treba nameniti spremljanju krvnega tlaka in v primeru pomembnih sprememb krvnega tlaka oceniti zdravljenje z atomoksetinom ali antihipertenzivom.

Vazopresorji ali zdravila, ki zvišajo krvni tlak:

Zaradi možnih učinkov na krvni tlak je treba atomoksetin skupaj z vazopresorji ali zdravili, ki lahko zvišajo krvni tlak (kot na primer salbutamol), uporabljati previdno. Pozornost je treba nameniti spremljanju krvnega tlaka in v primeru pomembnih sprememb krvnega tlaka oceniti zdravljenje z atomoksetinom ali presorskim zdravilom.

Zdravila, ki vplivajo na noradrenalin:

Zaradi možnosti aditivnih ali sinergičnih farmakoloških učinkov je treba zdravila, ki vplivajo na noradrenalin, in se dajejo sočasno z atomoksetinom, uporabljati previdno. Primeri vključujejo antidepresive, kot so na primer, imipramin, venlafaksin in mirtazapin, ali dekongestiva psevdoefedrin ali fenilefrin.

Zdravila, ki vplivajo na vrednost pH v želodcu:

Zdravila, ki povišujejo vrednost pH v želodcu (magnezijev hidroksid/aluminijev hidroksid, omeprazol), niso vplivala na biološko uporabnost atomoksetina.

Zdravila, ki se v veliki meri vežejo na plazemske beljakovine:

Z atomoksetinom in drugimi zdravili, ki se v veliki meri vežejo na plazemske beljakovine, oboje v terapevtskih koncentracijah, so opravili študije izpodrivanja zdravil in vitro. Varfarin, acetilsalicilna kislina, fenitoin ali diazepam niso vplivali na vezavo atomoksetina na humane albumine. Podobno atomoksetin ni vplival na vezavo teh spojin na humane albumine.

Nosečnost

Študije na živalih na splošno ne kažejo na neposredne škodljive vplive na nosečnost, razvoj zarodka/plodu, porod ali postnatalni razvoj (glejte poglavje 5.3). Za atomoksetin so klinični podatki o nosečnicah, ki so bile izpostavljene zdravilu, omejeni. Tovrstni podatki ne zadostujejo kot pokazatelj povezanosti ali pomanjkanja povezanosti med uporabo atomoksetina in neželenimi izidi nosečnosti in/ali dojenja. Atomoksetin smemo v nosečnosti uporabljati le, če možna korist upravičuje možno tveganje za plod.

Dojenje

Atomoksetin in/ali njegovi presnovki so se izločali v mleko podgan. Ni znano, ali se atomoksetin izloča v materino mleko. Zaradi pomanjkanja podatkov se je treba v času dojenja jemanju atomoksetina izogibati.

Podatki o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja strojev so omejeni. Atomoksetin ima blag vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Atomoksetin so v primerjavi s placebom povezali s povečanimi stopnjami utrujenosti, zaspanosti in omotičnosti pri pediatričnih in odraslih bolnikih.

Bolnikom moramo svetovati, naj bodo pri vožnji avtomobila ali upravljanju strojev previdni, dokler ne bodo prepričani, da atomoksetin ne vpliva na njihovo sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Pediatrična populacija

Povzetek varnostnega profila

V s placebom kontroliranih preskušanjih pri otrocih so neželeni učinki, najpogosteje povezani z atomoksetinom, glavobol, bolečine v trebuhu¹ in zmanjšan apetit. O glavobolu so poročali pri 19 % bolnikov, o bolečinah v trebuhu pri 18 % bolnikov in o zmanjšanem apetitu pri 16 % bolnikov. Ti neželeni učinki le redko zahtevajo prekinitev uporabe zdravila (stopnja prekinitve uporabe zdravila je 0,1 % za glavobol, 0,2 % za bolečine v trebuhu in 0,0 % za zmanjšan apetit). Bolečine v trebuhu in zmanjšan apetit sta običajno prehodna.

Pri nekaterih bolnikih se je poleg zmanjšanega apetita v zgodnji fazi zdravljenja pojavil zastoj v rasti v smislu pridobivanja telesne mase in višine. V povprečju so bolniki, zdravljeni z atomoksetinom, po začetnem zmanjšanem pridobivanju telesne mase in višine dosegli povprečno telesno maso in višino, kot so napovedali izhodiščni podatki za skupino pri dolgoročnem zdravljenju.

Pri približno 10 % do 11 % bolnikov se lahko pojavijo slabost, bruhanje in zaspanost², zlasti v prvem mesecu zdravljenja. Te epizode so po resnosti običajno blage do zmerne ter prehodne in niso povzročile značilnega števila prekinitev uporabe zdravila (stopnje prekinitve uporabe zdravila

≤ 0,5 %).

V s placebom kontroliranih preskušanjih pri otrocih in odraslih so bolniki, ki so jemali atomoksetin, doživeli povečanje srčnega utripa, sistolnega in diastolnega krvnega tlaka (glejte poglavje 4.4).

Zaradi njegovega učinka na noradrenergični tonus so pri bolnikih, ki so jemali atomoksetin, poročali o ortostatski hipotenziji (0,2 %) in sinkopi (0,8 %). Atomoksetin je treba previdno uporabljati pri kakršnih koli stanjih, ki bi lahko povzročila nagnjenost bolnikov k hipotenziji.

Naslednja preglednica neželenih učinkov temelji na poročanju o neželenih učinkih ter na laboratorijskih preiskavah iz kliničnih preskušanj in spontanih poročilih po prihodu zdravila na trg pri otrocih in mladostnikih:

Seznam neželenih učinkov v obliki preglednice

Ocena pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

1 Vključuje tudi bolečine v zgornjem delu trebušne votline, neugodje v želodcu, prebavne motnje in epigastrične motnje.

2 Vključuje tudi sedacijo.

3 Vključuje začetno, srednjo in terminalno nespečnost (zgodnje jutranje zbujanje).

4 Podatki o srčnem utripu in krvnem tlaku izhajajo iz merjenja vitalnih znakov.

* Glejte poglavje 4.4.

** Glejte poglavji 4.5.

Slabi presnavljalci CYP2D6 (SP)

Naslednji neželeni učinki so se pojavljali vsaj pri 2 % bolnikov, ki so slabi presnavljalci (SP) CYP2D6, in so bili statistično značilno bolj pogosti pri bolnikih SP v primerjavi z bolniki, ki so obsežni presnavljalci (OP) CYP2D6: zmanjšanje apetita (24,1 % SP, 17,0 % OP); kombinirana nespečnost (vključno z nespečnostjo, srednje hudo nespečnostjo in začetno nespečnostjo, 14,9 % SP, 9,7 % OP); kombinirana depresija (vključno z depresijo, hudo depresijo, depresivnim simptomom, depresivnim razpoloženjem in disforijo, 6,5 % SP, 4,1 % OP); zmanjšanje telesne mase (7,3 % SP, 4,4 % OP); zaprtje (6,8 % SP, 4,3 % OP); tremor (4,5 % SP, 0,9 % OP); sedacija (3,9 % SP, 2,1 %

OP); odrgnine (3,9 % SP, 1,7 % OP); enureza (3,0 % SP, 1,2 % OP); konjunktivitis (2,5 % SP, 1,2 % OP); sinkopa (2,5 % SP, 0,7 % OP); zgodnje jutranje zbujanje (2,3 % SP, 0,8 % OP); midriaza (2,0 % SP, 0,6 % OP). Naslednji dogodek ni ustrezal zgornjim merilom, a ga je treba omeniti: generalizirana anksiozna motnja (0,8 % SP, 0,1 % OP). Poleg tega je bilo v preskušanjih, ki so trajala do 10 tednov, zmanjšanje telesne mase bolj izraženo pri bolnikih SP (povprečno 0,6 kg pri OP in 1,1 kg pri SP).

Odrasli:

Povzetek varnostnega profila

V kliničnih preskušanjih pri odraslih z ADHD so med zdravljenjem z atomoksetinom najpogosteje poročali o neželenih učinkih, povezanih z naslednjimi organskimi sistemi: prebavila, živčevje in psihiatrične motnje. Najbolj pogosto poročani neželeni učinki (≥ 5 %) so bili zmanjšanje apetita (14,9 %), nespečnost (11,3 %), glavobol (16,3 %), suha usta (18,4 %) in slabost (26,7 %). Večina teh

neželenih učinkov je bila po resnosti blaga ali zmerna, hudi učinki, o katerih so najpogosteje poročali,

pa so bili slabost, nespečnost, utrujenost in glavobol. Če odrasli občutijo težave pri zadrževanju urina ali težave pri začetku uriniranja, moramo upoštevati možnost, da je to povezano z atomoksetinom.

Naslednja preglednica neželenih učinkov temelji na poročanju o neželenih učinkih ter na laboratorijskih preiskavah iz kliničnih preskušanj in spontanih poročilih po prihodu zdravila na trg pri odraslih:

Seznam neželenih učinkov v obliki preglednice

Ocena pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

1 Vključuje tudi bolečine v zgornjem delu trebušne votline, neugodje v želodcu, prebavne motnje in epigastrične motnje.

2 Vključuje tudi začetno, srednjo in terminalno nespečnost (zgodnje jutranje zbujanje).

3 Podatki o srčnem utripu in krvnem tlaku izhajajo iz merjenja vitalnih znakov.

4 Vključuje anafilaktične reakcije in angionevrotični edem.

* Glejte poglavje 4.4.

** Glejte poglavji 4.5.

Slabi presnavljalci CYP2D6 (SP)

Naslednji neželeni učinki so se pojavljali vsaj pri 2 % bolnikov, ki so slabi presnavljalci (SP) CYP2D6, in so bili statistično značilno bolj pogosti pri bolnikih SP v primerjavi z bolniki, ki so obsežni presnavljalci (OP) CYP2D6: zamegljen vid (3,9 % SP, 1,3 % OP), suha usta (34,5 % SP, 17,4 % OP), zaprtje (11,3 % SP, 6,7 % OP), občutek živčnosti (4,9 % SP, 1,9 % OP), zmanjšan apetit (23,2 % SP, 14,7 % OP), tremor (5,4 % SP, 1,2 % OP), nespečnost (19,2 % SP, 11,3 % OP), motnje

spanja (6,9 % SP, 3,4 % OP), srednja nespečnost (5,4 % SP, 2,7 % OP), terminalna nespečnost (3 % SP, 0,9 % OP), zastajanje urina (5,9 % SP, 1,2 % OP), erektilna motnja (20,9 % SP, 8,9 % OP), motnje ejakulacije (6,1 % SP, 2,2 % OP), povečano znojenje (14,8 % SP, 6,8 % OP), hladni distalni deli udov (3 % SP, 0,5 % OP).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si.

Znaki in simptomi

Po prihodu zdravila na trg so poročali o akutnih in kroničnih prevelikih odmerjanjih atomoksetina samega, brez smrtnega izida. Simptomi, o katerih so najpogosteje poročali ob akutnem in kroničnem prevelikem odmerjanju, so bili simptomi, povezani s prebavili, zaspanost, vrtoglavica, tremor in nenormalno vedenje. Poročali so tudi o hiperaktivnosti in agitaciji. Opažali so tudi znake in simptome, skladne z blago do zmerno aktivacijo simpatičnega živčevja (npr. tahikardija, zvišan krvni tlak, midriaza, suha usta) ter prejeli poročila o pruritusu in izpuščaju. Večina dogodkov je bila blagih do zmernih. V nekaterih primerih prevelikega odmerjanja, ki so vključevala atomoksetin, so poročali o epileptičnih napadih ter zelo redko o podaljšanju intervala QT. Poročali so tudi o smrtnih, akutnih prevelikih odmerjanjih, ki so vključevala zaužitje atomoksetina s še najmanj enim drugim zdravilom. Izkušnje iz kliničnih preskušanj s prevelikimi odmerki atomoksetina so omejene.

Zdravljenje

Zagotoviti moramo prehodno dihalno pot. Aktivno oglje je lahko uporabno za omejevanje absorpcije, če bolnik pride v roku 1 ure po zaužitju. Priporočamo spremljanje delovanja srca in vitalnih znakov, skupaj z ustreznimi simptomatskimi in podpornimi ukrepi. Bolnika je treba spremljati še najmanj 6 ur. Ker se atomoksetin v veliki meri veže na beljakovine, ni verjetno, da bi bila dializa pri zdravljenju prevelikega odmerjanja koristna.