SUBSTITOL 120 mg trde kapsule s podaljšanim sproščanjem

Za peroralno nadomestno zdravljenje (vzdrževalno zdravljenje) bolnikov, ki so odvisni od opiatov.

Zdravilo Substitol lahko uporabimo le, če ima bolnik intoleranco za druga zdravila za nadomestno zdravljenje.Peroralno nadomestno zdravljenje bolnikov, ki so odvisni od opiatov, moramo izvajati pod ustreznim zdravniškim nadzorom in v okviru vsestranske psihosocialne podpore.

Odmerjanje

Odrasli

Zdravilo Substitol morajo bolniki vzeti vsakih 24 ur.

Dnevni odmerek se predpiše individualno z uporabo kapsul ustreznih jakosti, 120 mg in 200

mg, tako, da bolnik vzame zdravilo enkrat na dan kot enkratni odmerek.

Upoštevati moramo posebna določila predpisov o narkotikih, ki se nanašajo na zdravila z nadzorovanim sproščanjem, ki vsebujejo morfin.

Pediatrična populacija

Zaradi nezadostnih podatkov o varnosti in učinkovitosti uporaba zdravila Substitol pri otrocih

in mladostnikih, mlajših od 18 let, ni priporočljiva (glejte poglavje 4.3).

Starostniki (stari 65 let ali več)

Podatki za starostnike niso na voljo.

Če je zdravljenje potrebno, moramo upoštevati, da se starejši bolniki in bolniki s slabšim splošnim zdravstvenim stanjem bolj občutljivo odzivajo na morfin. Zato moramo biti pri prilagajanju odmerka previdni.

Jetrna ali ledvična okvara

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in/ali jeter je priporočljivo zmanjšati odmerek.

• Začetek zdravljenja

  Na osnovi predhodne uporabe ilegalnih opiatov mora biti dnevni odmerek 120 mg, da se tako izognemo možnemu prevelikemu odmerjanju. Upoštevati je treba kakršnokoli mešanje ilegalnih opiatov (stopnja čistote heroina, ki je na voljo na ulicah).

  Upoštevati je treba tudi izgubo tolerance za opiate, ki se lahko pojavi v nekaj dneh.

  Dnevni odmerek moramo povečevati postopoma, tako da se dnevni odmerek povečuje do odmerka, ki je klinično potreben za izogibanje odtegnitvenim simptomom in/ali ustrezno zavira željo po opiatih. Pri bolnikih optimalni odmerek običajno dosežemo v 1-2 tednih.

• Vzdrževalno zdravljenje

Dnevni odmerek je odvisen od dogovorjenega individualnega cilja zdravljenja in resnosti bolezni.

Pri bolnikih s stabilnim psihičnim in fizičnim stanjem je dnevni odmerek v splošnem 300 – 600 mg in ga lahko po potrebi povečamo do 600-800 mg, če je to potrebno za ustrezno zaviranje želje po opiatih (“heroinska blokada”).

V redkih primerih je lahko indiciran dnevni odmerek 800-1200 mg.

Dnevnega odmerka 1200 mg ne bi smeli preseči. Možnost namernega zavajanja je treba

vedno ustrezno pretehtati.

Prehod z zdravljenja z metadonom na zdravljenje z zdravilom Substitol

Običajno razmerje med odmerkoma je 1:6 do 1:8, tj. dnevnemu odmerku 60 mg metadonijevega klorida ustreza dnevni odmerek 360-480 mg zdravila Substitol. Prehod lahko naredimo z enega dneva na drugega. Za doseganje optimalnega dnevnega odmerka bo morda potrebna nadaljnja postopna prilagoditev odmerka npr. glede na razlike med posamezniki v toleranci na opiate in biološki uporabnosti. Ker obstaja možnost neželenih učinkov, razmerja odmerkov 1:8 ne smemo preseči.

Prehod z zdravljenja z buprenorfinom na zdravljenje z zdravilom Substitol

Klinične izkušnje, potrjene v kliničnih študijah, niso na voljo.

Prehod z zdravljenja z drugimi zdravili, ki vsebujejo morfin z nadzorovanim sproščanjem, na zdravljenje z zdravilom Substitol

Bioekvivalenca različnih zdravil s podaljšanim sproščanjem, ki vsebujejo morfin, ni zagotovljena. Poudariti je treba, da bolniki, pri katerih je bil odmerek titriran do učinkovitega odmerka, ne smejo preiti na drugo zdravljenje brez ponovnega titriranja odmerka in klinične ocene.

Zmanjšanje odmerka in prekinitev zdravljenja

Zmanjševanje odmerka mora biti postopno in lahko po potrebi traja tudi več mesecev, ob čemer je potrebna še posebna pozornost in spremljanje vsakršnega dodatnega uživanja opiatov (nadzorovanje urinskih vzorcev).

Ob nenadni prekinitvi dajanja opioidov se lahko sproži odtegnitveni sindrom. Zato je treba pred prekinitvijo odmerek zniževati postopoma. Opiatna toleranca pa se bo v najkrajšem času zmanjšala. Velike odmerke opiatov bodo bolniki prenašali le, če jih bodo jemali daljši čas.

Bolnikom je treba zato jasno in podrobno svetovati glede opiatne tolerance in tveganj

ponovitve bolezni, vključno z letalnim prevelikim odmerkom.

Način uporabe

Peoralna uporaba. Bolnik mora kapsule pogoltniti cele ter celotni dnevni odmerek vzeti kot enkratni odmerek v 24 urah.

Druga možnost je, da bolnik po odprtju vsebino kapsul (pelete s podaljšanim sproščanjem) strese v skodelico in jo vzame skupaj z nekaj vode ali pa vsebino suspendira v hladni vodi ali mehki, hladni hrani in jo zaužije.

Suspenzijo moramo pripraviti neposredno pred uporabo, sicer bo mehanizem podaljšanega

sproščanja porušen, bolnik pa bo izpostavljen tveganju.

Bolniku mora zdravnik svetovati, da je peroralna uporaba edina sprejemljiva in varna oblika jemanja tega zdravila ter mu jasno in podrobno svetovati glede možnih tveganj pri zlorabi (glejte poglavje 4.4).

Kapsul in njihove vsebine bolnik ne sme žvečiti ali drobiti, redčiti ali injicirati, saj lahko to vodi do resnih neželenih učinkov, ki so lahko potencialno smrtni ali povzročijo resne lokalne reakcije (glejte poglavje 4.4).

V skladu s predpisi o narkotikih je treba zagotoviti dnevno jemanje zdravila pod nadzorom. Izjeme v tej zahtevi so možne samo v skladu z zadnjo verzijo predpisov o narkotikih, s posebno pozornostjo za specifična določila o zdravilih z nadzorovanim sproščanjem, ki vsebujejo morfin.

Trajanje uporabe

Trajanje zdravljenja se določi glede na dogovorjene cilje zdravljenja.

• preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

• depresija dihanja

• poškodba glave

• epilepsija ali povečana nagnjenost k napadom (morfin zniža prag za pojav napadov)

• sočasno zdravljenje z zaviralci monoaminooksidaze ali prekinitev zdravljenja z zaviralci monoaminooksidaze pred manj kot dvema tednoma

• obstruktivna bolezen dihalnih poti

• kongestija dihalnih poti zaradi sekrecije

• akutni abdomen

• paralitični ileus

• zakasnjeno praznjenje želodca

• akutna jetrna bolezen

• akutni alkoholizem, alkoholni delirij

• otroci in mladostniki, mlajši od 18 let (glejte poglavje 4.2)

• uporaba med dojenjem (glejte poglavje 4.6)

• uporaba pred operacijami ali v 24 urah po operaciji

Zdravilo Substitol je treba uporabljati previdno pri bolnikih:

• z obolenji, ki vključujejo motnje dihalnega centra ali zahtevajo izogibanje tovrstnim

  motnjam

• z motnjami zavesti

• s povišanim intrakranialnim tlakom

• z anamnezo alkoholizma

• s hipotenzijo s hipovolemijo

• s hudim cor pulmonale

• s hudo bronhialno astmo

• z zaporo črevesja in vnetnimi obolenji črevesja

• s sumom na paralitični ileus (potrebna je takojšnja prekinitev zdravljenja z zdravilom Substitol)

• s hipotiroidizmom

• z obolenji biliarnega trakta

• s pankreatitisom

• s hudo okvarjenim delovanjem ledvic

• s hudo okvarjenim delovanjem jeter

• s hipertrofijo prostate z rezidualnim urinom

• s strikturo sečnice, konstrikcijo urinarnega trakta ali koliki sečil

• z adrenokortikalno insuficienco

• z adrenalnimi tumorji (feokromocitom)

• respiratorna depresija (glejte spodaj)

  Glavno tveganje prevelikega odmerjanja opioidov je respiratorna depresija (glejte poglavje

  4.3).

  Akutni sindrom bolečine v prsih pri bolnikih s srpastocelično boleznijo

  Zaradi morebitne povezave med akutnim sindromom bolečine v prsih in uporabo morfina pri bolnikih s srpastocelično boleznijo, ki se zdravijo z morfinom med vazookluzivno krizo, je potrebno skrbno spremljanje simptomov akutnega sindroma bolečine v prsih.

  Opioidi, kot je morfin, lahko vplivajo na hipotalamus-hipofiza-adrenalno os ali os hipotalamus-hipofiza-spolne žleze. Med opaženimi spremembami so tudi povečanje serumske koncentracije prolaktina in zmanjšanje plazemskih koncentracij kortizola, estrogena in testosterona, ki so povezane z izredno majhnimi ali normalnimi koncentracijami ACTH, LH ali FSH. Zaradi teh hormonskih sprememb se lahko izrazijo klinični simptomi.

  Insuficienca nadledvične žleze

  Opioidni analgetiki lahko povzročijo reverzibilno insuficienco nadledvične žleze, ki zahteva spremljanje in nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi. Simptomi insuficience nadledvične žleze lahko vključujejo npr. navzejo, bruhanje, pomanjkanje apetita, utrujenost, oslabelost, omotico ali nizek krvni tlak.

  Znižane vrednosti spolnih hormonov in zvišane vrednosti prolaktina

  Dolgotrajna uporaba opioidnih analgetikov je lahko povezana z znižanimi vrednostmi spolnih hormonov in zvišanimi vrednostmi prolaktina. Simptomi vključujejo zmanjšan libido, impotenco ali amenorejo.

  Tveganje zaradi sočasne uporabe sedativov, npr. benzodiazepinov ali sorodnih zdravil: Sočasna uporaba zdravila Substitol in sedativov, npr. benzodiazepinov ali sorodnih zdravil, lahko povzroči sedacijo, respiratorno depresijo, komo in smrt. Zaradi teh tveganj mora biti sočasno predpisovanje s temi pomirjevali namenjeno za bolnike, pri katerih niso mogoče alternativne možnosti zdravljenja. V primeru odločitve za sočasno predpisovanje zdravila Substitol in pomirjeval je treba uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek, zdravljenje pa mora biti čim krajše.

  Bolnike je treba skrbno spremljati glede znakov in simptomov respiratorne depresije in sedacije. V zvezi s tem je zelo priporočljivo bolnike in njihove negovalce seznaniti s temi simptomi (glejte poglavje 4.5).

  Tudi pri jemanju preostalih zaviralcev centralnega živčnega sistema z morfinom je potrebna previdnost (glejte poglavje 4.5).

  Peroralno antiagregacijsko zdravljenje z zaviralci P2Y12

  Prvi dan sočasne uporabe zaviralcev P2Y12 in morfina je bila opažena zmanjšana učinkovitost zdravljenja z zaviralci P2Y12 (glejte poglavje 4.5).

  Posebna tveganja pri bolnikih, ki prejemajo nadomestno zdravljenje

• Morfin ima podoben potencial odvisnosti in zlorabe kot drugi močni opioidni agonisti in ga je treba pri bolnikih z anamnezo zlorabe alkohola ali drog uporabljati zelo previdno.

• Bolniku moramo ustrezno svetovati, da lahko uživanje ilegalnih opiatov, drugih zaviralcev osrednjega živčnega sistema (npr. benzodiazepinov ali hipnotikov) ali drugih zdravil za nadomestno zdravljenje vodi do smrti zaradi zastoja dihanja, ki je posledica stopnjevanja depresije dihanja.

• V času nadomestnega zdravljenja moramo izvajati redne urinske teste na prisotnost opiatov (vključno s kvantitativnimi testi), barbituratov, metakvalona in benzodiazepinov ter kokaina, amfetaminov ter njunih presnovkov.

• Pri velikih dnevnih odmerkih (npr. odmerki, ki presegajo 800 mg) moramo zelo

  pozorno spremljati telesne in psihične simptome.

• Pri uporabi večjih dnevnih odmerkov moramo razmisliti kako bi izključili možnost zavajanja zdravstvenega osebja s strani bolnikov (npr. z izredno strogim nadzorom jemanja zdravila).

• Uporaba opioidnih antagonistov je povezana z odtegnitvenimi simptomi.

• V izogib odtegnitvenim simptomom je potrebno zdravljenje prekiniti s postopnim zmanjševanjem odmerkov v daljšem časovnem obdobju (glejte poglavje 4.2).

  Posebna tveganja pri zlorabi zdravila

  Upoštevati moramo tveganje zlorabe zdravila s strani bolnika (npr. intravenska aplikacija raztopljene vsebine kapsul).

  Pelet s podaljšanim sproščanjem ne smemo raztapljati, ker to nevtralizira mehanizem podaljšanega sproščanja in vodi do hitrega sproščanja učinkovine. Vsebine kapsul si bolnik pod nobenim pogojem ne sme aplicirati parenteralno, saj to lahko vodi do hitrega povečanja tkivnih koncentracij morfina do potencialno smrtnih koncentracij ter posledično hudih neželenih učinkov s smrtnim izidom.

  Sočasna uporaba alkohola in zdravila Substitol lahko okrepi neželene učinke zdravila Substitol; sočasni uporabi se je treba izogibati.

  Možne posledice zlorabe zdravila z injiciranjem raztopljene vsebine kapsul

• smrt zaradi zastoja dihanja, kot posledica izredno hitre absorpcije

• preobčutljivostne reakcije (padec perifernega krvnega tlaka, ki vodi do cirkulacijskega šoka)

• lokalne reakcije, kot so tromboflebitis, absces na mestu injiciranja

• sistemske reakcije, kot so tromboembolija, ki napreduje do pljučne embolije; bakteriemija, vključno s sepso in endokarditisom

• odlaganje anorganskih pomožnih snovi v retikuloendotelijskem sistemu, kar povzroča

  tujkov granulom

  Možne posledice dolgotrajne intravenske aplikacije zmesi, ki vsebujejo smukec (npr. raztopljena vsebina kapsul):

• pljučna granulomatoza zaradi smukca z napredujočo dispnejo, vključno s pljučno hipertenzijo s smrtnim izidom

• odlaganje smukca v očesu s poškodbo očesa zaradi mikroembolije, neovaskularizacije in delnega odstopa mrežnice; poročali so tudi o makularni fibrozi, s katero je povezana izguba vida

• kronične vnetne reakcije v jetrih in ledvicah

  Bolečina in/ali sočasno prisotna obolenja v času nadomestnega zdravljenja

• Analgetični učinek morfina lahko zakrije simptome možnih sočasnih obolenj. Po

  potrebi moramo bolnikom primerno svetovati in jih ustrezno spremljati.

• Bolečina, ki se pojavi med nadomestnim zdravljenjem, zahteva dodatno zdravljenje z analgetiki, potem ko smo preverili možne somatske vzroke pri bolniku (lahko je potrebna oskrba v posebni enoti).

• Pri bolnikih s hordotomijo ali drugo operacijo za lajšanje bolečine moramo zdravljenje z zdravilom Substitol in katerimikoli drugimi morfinskimi zdravili prekiniti 24 ur pred operacijo. Če je indicirano nadaljevanje zdravljenja z zdravilom Substitol, moramo odmerjanje po operaciji ponovno prilagoditi. Odvisno od vrste operacije in postopkov anestezije, ki se uporabljajo, je treba zaradi karakteristike podaljšanega sproščanja zdravila Substitol bolnike skrbno spremljati v pooperativnem obdobju (npr. respiratorna depresija).

  Pri jemanju visokih odmerkov zdravila Substitol lahko pride do pojava hiperalgezije, ki se na dodatno povečevanje odmerka morfina ne odziva. V tem primeru je potrebno zmanjšanje odmerka ali zamenjava opioida.

  Kapsule ali njihovo vsebino je treba pogoltniti cele, kapsul se ne sme lomiti, žvečiti, raztapljati ali drobiti. Jemanje zlomljenih, prežvečenih ali zdrobljenih pelet morfina vodi do hitrega sproščanja in absorpcije potencialno smrtnih odmerkov morfina (glejte poglavje 4.9).

  Odvisnost in odtegnitveni (abstinenčni) sindrom

  Uporaba opioidnih analgetikov je lahko povezana z razvojem telesne in/ali psihološke odvisnosti ali tolerance. Tveganje se povečuje s trajanjem uporabe zdravila in z večjimi odmerki. Simptomi se lahko zmanjšajo s prilagoditvijo odmerka ali farmacevtske oblike ter postopno odtegnitvijo morfina. Za posamezne simptome glejte poglavje 4.8.

  Rifampicin lahko zniža koncentracijo morfina v plazmi. Med zdravljenjem in po zdravljenju z

  rifampicinom je treba spremljati analgetični učinek morfina in odmerek morfina prilagoditi.

Alkohol lahko poveča farmakodinamične učinke zdravila Substitol; sočasni uporabi se je

treba izogibati.

Sočasna uporaba opioidov in pomirjeval, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila, zaradi aditivnega učinka na depresijo CŽS povečuje tveganje za sedacijo, respiratorno depresijo, komo in smrt. Odmerek in trajanje sočasne uporabe je treba omejiti (glejte poglavje 4.4).

Zdravila, ki zavirajo osrednje živčevje, in niso omejena samo na naslednje, so: drugi opioidi, anksiolitiki, hipnotiki in sedativi (vključno z benzodiazepini), antipsihotiki, antidepresivi, splošni anestetiki, fenotiazini, druga pomirjevala, gabapentin in alkohol (glejte poglavje 4.4)

Dodatno lahko predpišemo benzodiazepine le, če je to jasno indicirano. Kombinaciji se moramo izogibati pri bolnikih, pri katerih je prisotno tveganje zlorabe (glejte poglavje 4.4). Potrebno je kontinuirano spremljanje ilegalne uporabe benzodiazepinov.

Zdravljenje z zdravili, ki delujejo antiholinergično (npr. psihofarmaki, antihistaminiki, antiparkinsoniki), lahko potencira antiholinergične neželene učinke opioidov (npr. konstipacijo, suha usta, motnje uriniranja).

Sočasni uporabi zaviralcev monoaminooksidaze ali prekinitvi zdravljenja z njimi pred manj kot dvema tednoma se moramo dosledno izogibati (glejte poglavje 4.3). Pride lahko do življenjsko ogrožajočih interakcij v delovanju osrednjega živčnega sistema, dihal in obtočil.

Bolnikom, ki se zdravijo s čistimi opiatnimi agonisti, ne smemo aplicirati mešanih opioidnih agonistov/antagonistov (npr. buprenorfina, nalbufina, pentazocina).

Cimetidin zavira presnovo morfina.

Rifampicin lahko zmanjša plazemske koncentracije morfina.

Farmakokinetični podatki o sočasni uporabi ritonavira z morfinom niso na voljo. Ritonavir inducira jetrne encime, odgovorne za glukuronidacijo morfina, ter lahko tako zmanjša plazemske koncentracije morfina.

Zakasnela ali zmanjšana izpostavljenost peroralnemu antiagregacijskemu zdravljenju z zaviralci encima P2Y12 je bila opažena pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki se zdravijo z morfinom. To medsebojno delovanje je lahko povezano z zmanjšano gastrointestinalno gibljivostjo in velja za druge opioide. Klinična pomembnost ni znana, toda podatki kažejo potencial za zmanjšano učinkovitost zaviralcev P2Y12 pri bolnikih, ki sočasno jemljejo morfin in zaviralce P2Y12 (glejte poglavje 4.4). Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, pri katerih dajanja morfina ni mogoče odložiti in pri katerih je hitro aktiviranje receptorja P2Y12 ključnega pomena, bo morda treba razmisliti o uporabi parenteralnega zaviralca P2Y12.

Nosečnost

Zdravilo Substitol lahko med nosečnostjo predpišemo le, če pričakovane koristi jasno opravičujejo možna tveganja za nerojenega otroka.

V splošnem se mora nadomestno zdravljenje nosečnic izvajati v zato specializiranih ustanovah in prostorih.

Ker so poskusi na živalih pokazali, da je morfin fetotoksičen, njegova uporaba v času nosečnosti ni priporočljiva. Zaradi tveganja za neonatalno depresijo dihanja prav tako ni priporočljiva njegova uporaba med porodom. Morfin lahko med nosečnostjo predpišemo le, če pričakovane koristi jasno opravičujejo možna tveganja za nerojenega otroka.

Novorojenčke, katerih matere so med nosečnostjo prejemale opioidne analgetike, je treba

spremljati glede znakov neonatalnega odtegnitvenega (abstinenčnega) sindroma. Zdravljenje lahko vključuje opioidno zdravilo in podporno oskrbo.

Morfin lahko podaljša ali skrajša trajanje poroda. Novorojenčke mater, ki so prejemale opioide med porodom, moramo spremljati zaradi znakov depresije dihanja ali odtegnitvenih simptomov in jih po potrebi zdraviti s specifičnim opioidnim antagonistom.

Dojenje

Morfin prehaja v materino mleko. Uporaba zdravila Substitol v času dojenja je

kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Plodnost

Študije na živalih so pokazale, da morfin lahko zmanjša plodnost (glejte poglavje 5.3, Predklinični podatki o varnosti).

Podatkov o vplivu morfina na plodnost pri ljudeh ni na voljo.

Zdravilo Substitol ima pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Če sta zaznavanje in budnost zmanjšana, bolniki ne smejo voziti ali upravljati z nevarnimi stroji ali orodji.

Odvisno od uporabljenega odmerka lahko morfin povzroči depresijo dihanja in sedacijo različnih stopenj – od manjše utrujenosti do dremavosti.

Najpogosteje poročana neželena učinka morfina sta zaprtost in slabost. Zaprtost zdravimo profilaktično z uporabo primernega odvajala. Slabost in bruhanje lahko nadzorujemo z antiemetiki.

Pojavnost neželenih učinkov je odvisna od tolerance odvisnika od opiatov. Običajno so neželeni učinki pogostejši pri bolnikih, ki še niso jemali opiatov.

Spodaj navedeni neželeni učinki so razvrščeni po organskih sistemih in pogostnosti takole:

zelo pogosti (≥1/10)

pogosti (≥1/100 do <1/10) občasni (≥1/1.000 do <1/100) redki (≥1/10.000 do <1/1.000) zelo redki (<1/10.000)

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Bolezni imunskega sistema

občasni: preobčutljivost,

neznana: anafilaktične reakcije, anafilaktoidne reakcije

Psihiatrične motnje

pogosti: zmedenost, nespečnost

občasni: vznemirjenost, evforija, halucinacije, spremembe razpoloženja

neznana: motnje mišljenja, disforija, odvisnost od zdravila,

Bolezni živčevja

pogosti: omotica, glavobol, nehotene mišične kontrakcije, somnolenca

občasni: konvulzije, hipertonija, parestezija, sinkope

zelo redki: mioklonus neznana: alodinija, hiperalgezija (glejte poglavje 4.4), hiperhidroza

Očesne bolezni

občasni: motnje vida (zamegljen vid, diplopija) neznana: trzanje očesa, mioza

Ušesne motnje, vključno z motnjami labirinta

občasni: vertigo

Srčne bolezni

občasni: bradikardija, palpitacije,

splošen občutek šibkosti, ki napreduje do izgube zavesti in odpovedi srca

Žilne bolezni

občasni: hipotenzija, zardevanje obraza, hipertenzija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

občasni: pljučni edem, zastoj dihanja, bronhospazem zelo redki: dispneja

neznana: zaviranje kašlja

Bolezni prebavil

zelo pogosti:zaprtost, slabost

pogosti: bolečina v trebuhu, anoreksija, suha usta, bruhanje občasni: ileus, sprememba okusa, dispepsija

redki: povišane vrednosti pankreatičnih encimov, pankreatitis zelo redki: gastrointestinalne motnje, zaprtost črevesja

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

občasni: povišane vrednosti jetrnih encimov

neznana: žolčne bolečine, žolčne kolike

Bolezni kože in podkožja pogosti: hiperhidroza, izpuščaj občasni: urtikarija

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

zelo redki: mišični krči, mišična rigidnost

Bolezni sečil

občasni: retencija urina redki: ledvična kolika

Motnje reprodukcije in dojk

neznana: amenoreja, zmanjšan libido, erektilna disfunkcija

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

pogosti: intoleranca za zdravilo, astenija, utrujenost, splošno slabo počutje, srbenje občasni: periferni edem

zelo redki: mrzlica

neznana: toleranca na zdravilo, odtegnitveni (abstinenčni) sindrom, odtegnitveni sindrom

pri novorojenčku

Opis izbranih neželenih učinkov

Simptomi odtegnitve zdravila:disforija, anksioznost

Odvisnost od zdravila in odtegnitveni (abstinenčni) sindrom

Uporaba opioidnih analgetikov je lahko povezana z razvojem telesne in/ali psihološke odvisnosti ali tolerance. Abstinenčni sindrom se lahko sproži ob nenadni prekinitvi dajanja opioidov ali ob dajanju opioidnih antagonistov, včasih pa do njega pride tudi med odmerki. Za njegovo obravnavo glejte poglavje 4.4.

Fiziološki odtegnitveni simptomi vključujejo: bolečine v telesu, tremor, sindrom nemirnih nog, diarejo, abdominalno koliko, navzejo, gripi podobne simptome, tahikardijo in midriazo. Psihološki simptomi vključujejo disforijo, anksioznost in razdražljivost. Pri odvisnosti od zdravila se pogosto pojavi „hlepenje po zdravilu“.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Znaki zastrupitve in prevelikega odmerjanja morfina so dremavost, aspiracijska pljučnica, zenice velikosti bucikine glavice, mlahavost mišic, bradikardija, depresija dihanja in hipotenzija. V posebej resnih primerih lahko pride do odpovedi krvnega obtoka in globoke kome s smrtnim izidom. Zaradi dihalne odpovedi lahko pride do smrti..Pri prevelikem odmerjanju opioidov so poročali o rabdomiolizi in ledvični odpovedi.

Drobljenje in nato zaužitje vsebine farmacevtske oblike s podaljšanim sproščanjem ali zloraba zdravila v obliki injiciranja vodi do takojšnjega sproščanja morfina, kar lahko vodi v preveliko odmerjanje s smrtnim izidom.

Zdravljenje

Pozornost mora biti primarno usmerjena na vzpostavitev odprtih dihalnih poti; potrebno je spremljanje dihanja ali uvedba umetne ventilacije.

Praznjenje želodca je indicirano do 4 ure po zaužitju zdravil s podaljšanim sproščanjem, s

čimer odstranimo še neabsorbirano zdravilo.

Čisti opioidni antagonisti so specifični antidoti za učinke pri prevelikem odmerjanju opioidov. Po potrebi moramo uvesti tudi druge podporne ukrepe.

V primerih izrazitega prevelikega odmerjanja moramo bolniku intravensko aplicirati 0,8 mg naloksona. Aplikacijo po potrebi ponovimo vsake 2 - 3 minute ali pa dajemo infuzijo 2 mg naloksona v 500 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida ali 5 % raztopine glukoze (0,004 mg/ml).

Pri manj izrazitem prevelikem odmerjanju moramo bolniku intravensko aplicirati 0,2 mg

naloksona, čemur po potrebi sledi 0,1 mg naloksona vsaki 2 minuti.

Odmerjanje opioidnega antagonista pri otrocih je 0,01 mg/kg telesne mase v enkratnem odmerku.

Infuzija mora potekati s hitrostjo, ki ustreza predhodno apliciranim odmerkom v obliki bolusa

in mora biti v skladu z odzivom bolnika.

Ker je trajanje delovanja naloksona relativno kratko, moramo bolnika natančno spremljati, dokler ni spontano dihanje zanesljivo ponovno vzpostavljeno. Pri nadaljnjem zdravljenju prevelikega odmerjanja moramo upoštevati, da zdravilo Substitol kapsule s podaljšanim sproščanjem sprošča morfin do 24 ur.

Naloksona ne smemo dati bolnikom, če nimajo klinično pomembnih znakov depresije dihanja ali krvnega obtoka, ki sta posledica prevelikega odmerjanja morfina. Nalokson moramo dajati previdno bolnikom, za katere je znano ali sumimo, da so fizično odvisni od morfina. V teh primerih lahko nenadna ali popolna sprememba opioidnih učinkov izzove akutni odtegnitveni sindrom.