Zdravljenje spastičnosti v povezavi z multiplo sklerozo ali s poškodbo oziroma boleznijo hrbtenjače.

za peroralno uporabo

Tizanidin doseže največji učinek na spastičnost znotraj 2-3 ur od odmerjanja in ima kratek čas delovanja. Čas in pogostnost odmerjanja je zato potrebno prilagoditi posamezniku, tizanidin pa je potrebno dajati v deljenih odmerkih, do 3-4 krat na dan, odvisno od potreb posameznega bolnika. Med posameznimi bolniki obstaja precejšnja razlika v odzivu na zdravilo, zato je potrebno skrbno prilagajanje odmerka.

Potrebna je previdnost, da ne prekoračimo odmerka, ki zagotavlja želeni terapevtski učinek.

Običajno začnemo z enkratnim 2 mg odmerkom, ki ga povečujemo v korakih po 2 mg, v intervalih, ki niso krajši od polovice tedna. Najboljši terapevtski odziv običajno dosežemo z dnevnim odmerkom med 12 mg in 24 mg, ki naj ga bolnik vzame v 3 do 4 enakih, ločenih odmerkih. Enkratni odmerki ne smejo presegati 12 mg. Celotni dnevni odmerek pa naj ne presega 36 mg.

Pri terapevtskih odmerkih se lahko pojavijo neželeni učinki (glejte poglavje 4.8), ki pa jih lahko zmanjšamo s počasnim prilagajanjem odmerka, zato pri veliki večini bolnikov le-ti niso omejujoč dejavnik.

Prenehanje zdravljenja

Če je potrebno zdravljenje prekiniti, je treba počasi zmanjšati odmerek (glejte poglavje 4.4), še posebej pri bolnikih, ki dalj časa dobivajo visoke odmerke.

Starejši bolniki

Izkušnje pri starejših bolnikih so omejene, zato uporaba tizanidina pri njih ni priporočljiva, razen če koristi nedvomno odtehtajo tveganje. Farmakokinetični podatki kažejo, da je lahko ledvični očistek pri starejših bolnikih do trikrat manjši kot običajno.

Otroci in mladostniki

Izkušnje s tizanidinom pri bolnikih, mlajših od 18 let so omejene. Uporabe tizanidina pri teh bolnikih ne priporočamo.

Bolniki z ledvično okvaro

Pri bolnikih, z oslabljenim delovanjem ledvic (očistek kreatinina < 25 ml/min) je

potrebno pričeti zdravljenje z odmerkom 2 mg enkrat na dan, nato pa je potrebno počasno prilagajanje odmerka, da dosežemo učinkoviti odmerek. Odmerek moramo zviševati po korakih po največ 2 mg, odvisno od prenašanja zdravila in od izrazitosti njegovega učinka. Priporočljivo je počasno povečevanje enkratnega dnevnega odmerka, preden povečamo pogostnost jemanja zdravila. Pri teh bolnikih je potrebno primerno spremljati delovanje ledvic (glejte poglavje 4.4).

Bolniki z jetrno okvaro

Tizanidin je kontraindiciran pri bolnikih s pomembno okvarjenim jetrnim delovanjem (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Uporaba tizanidina je kontraindicirana pri bolnikih s pomembno okvaro jetrnega delovanja, ker se tizanidin v veliki meri presnavlja v jetrih.

Sočasna uporaba tizanidina in močnih inhibitorjev CYP1A2, kot sta fluvoksamin ali ciprofloksacin, je kontraindicirana (glejte poglavji 4.4 in 4.5).

Preobčutljivost za tizanidin ali katerokoli pomožno snov.

Zaviralci citokroma P⁴⁵⁰(CYP)

Sočasna uporaba tizanidina in zaviralcev CYP1A2 ni priporočljiva (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Hipotenzija

Hipotenzija se lahko pojavi med zdravljenjem s tizanidinom (glejte poglavje 4.8) in tudi kot rezultat medsebojnega delovanja z zaviralci CYP1A2 in/ali antihipertenzivnimi zdravili (glejte poglavje 4.5). Opazili so tudi hude znake hipotenzije, kot sta izguba zavesti in cirkulatorni kolaps.

Odtegnitveni sindrom

Po nenadni odtegnitvi tizanidina so opazili povratno (rebound) hipotenzijo in tahikardijo, če so bolniki jemali tizanidin kronično in/ali v visokih dnevnih odmerkih in/ali sočasno z antihipertenzivnimi zdravili. V skrajnih primerih lahko povratna hipotenzija vodi do možgansko-žilnega inzulta. Jemanja tizanidina ne smemo prekiniti nenadoma, temveč postopno (glejte poglavja 4.2, 4.5 in 4.8).

Uporaba pri ledvični okvari

Bolniki z ledvično okvaro lahko potrebujejo nižje odmerke, zato je potrebna previdnost, kadar uporabljamo tizanidin pri teh bolnikih (glejte poglavje 4.2).

Srčnožilne, jetrne ali ledvične bolezni

Pri bolnikih s srčnožilnimi boleznimi, boleznijo koronarnih arterij ali ledvičnimi oziroma jetrnimi boleznimi je potrebna previdnost. Med zdravljenjem s tizanidinom priporočamo redno spremljanje kliničnih laboratorijskih preiskav in EKG-ja.

Motnje jetrnega delovanja

V povezavi s tizanidinom so poročali o motnjah jetrnega delovanja. Priporočamo, da pred pričetkom zdravljenja pri vseh bolnikih opravite teste jetrnega delovanja, zato da boste določili osnovne vrednosti in izključili predhodno jetrno bolezen ali pomembno okvarjeno jetrno delovanje. Teste jetrnega delovanja morate nato spremljati mesečno

prve štiri mesece zdravljenja pri vseh bolnikih in pri bolnikih, pri katerih se pojavijo simptomi, ki nakazujejo motnje jetrnega delovanja, kot so nepojasnjena slabost, anoreksija ali utrujenost. Če so serumske vrednosti SGPT (serumska glutamin-piruvična transaminaza oz. ALT) in/ali SGOT (serumska glutamin oksalocetna transaminaza oz.

AST) nenehno višje kot je trikratnik zgornje meje normalnih vrednosti, je potrebno zdravljenje s tizanidinom prekiniti. Pri bolnikih s simptomi, ki kažejo na hepatitis ali pri pojavu zlatenice je potrebno prekiniti zdravljenje s tizanidinom.

To zdravilo vsebuje brezvodno laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Zaviralci CYP

Pri sočasnem zdravljenju z zdravili, za katera je znano, da zavirajo aktivnost CYP1A2, se lahko povišajo plazemske koncentracije tizanidina (glejte poglavje 5.2). Sočasno jemanje tizanidina in fluvoksamina ali ciprofloksacina (oba sta zaviralca CYP1A2 pri človeku) je kontraindicirano (glejte poglavje 4.3), saj je sočasno zdravljenje s fluvoksaminom povzročilo 33-kratno, sočasno zdravljenje s ciprofloksacinom pa 10-kratno povečanje AUC tizanidina. Klinično pomembna in podaljšana hipotenzija lahko povzroči somnolenco, omotičnost in zmanjšano psihomotorično delovanje (glejte poglavje 4.4).

Sočasno jemanje tizanidina in drugih zaviralcev CYP1A2, kot so antiaritmiki (amiodaron, meksiletin in propafenon), cimetidin, nekateri fluorokinoloni (enoksacin, pefloksacin, norfloksacin), rofekoksib, peroralni kontraceptivi in tiklopidin, ni priporočeno (glejte poglavje 4.4).

Previdnost je potrebna, kadar se predpisuje tizanidin skupaj z zdravili, za katera je znano, da podaljšajo QT interval. Priporoča se spremljanje EKG.

Antihipertenzivi

Tizanidin lahko povzroči hipotenzijo, zato lahko okrepi učinek antihipertenzivnih zdravil, vključno z diuretiki. Zaradi tega je potrebna previdnost pri bolnikih, ki prejemajo zdravila za zniževanje krvnega tlaka. Previdnost je potrebna tudi, kadar uporabljamo tizanidin sočasno z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta ali z digoksinom, saj takšna kombinacija lahko okrepi hipotenzijo ali bradikardijo. Pri nekaterih bolnikih, ki so sočasno jemali antihipertenzivna zdravila, so opazili povratno (rebound) hipertenzijo in tahikardijo po nenadnem prenehanju jemanja tizanidina. V skrajnih primerih lahko povratna hipertenzija vodi do možgansko-žilnega inzulta (glejte poglavji 4.4 in 4.8).

Farmakokinetični podatki po enkratnem ali večkratnih odmerkih tizanidina nakazujejo, da se je pri ženskah, ki so sočasno jemale peroralne kontraceptive, očistek kreatinina zmanjšal za približno 50 %. Kljub temu, da niso napravili specifičnih farmakokinetičnih študij, ki bi preučevale možno medsebojno delovanje peroralnih kontraceptivov in tizanidina, pa je v primerih, kadar predpišemo tizanidin bolnicam, ki jemljejo kontracepcijske tablete, potrebno pomisliti na možnost kliničnega odziva in/ali neželenih učinkov že pri manjših odmerkih tizanidina. V kliničnih študijah niso poročali o klinično pomembnem medsebojnem delovanju.

Alkohol ali centralno delujoča zdravila lahko povečajo sedativno delovanje tizanidina.

Nosečnost

Študije na živalih niso pokazale teratogenega učinka pri živalih. Ker kontrolirane študije pri nosečnicah niso bile izvedene, se zdravila Tizanidin Teva ne sme uporabljati med nosečnostjo, razen če koristi zdravljenja jasno odtehtajo tveganje.

Dojenje

Kljub temu, da se pri živalih v mleko izločajo samo majhne količine tizanidina, se tizanidin ne sme uporabljati pri ženskah, ki dojijo.

Tizanidin ima majhen ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: bolnikom, pri katerih se pojavi zaspanost ali omotičnost, je treba svetovati, naj ne opravljajo dejavnosti, pri katerih je potrebna visoka stopnja budnosti.

Neželeni učinki so spodaj razvrščeni po organskih sistemih, v skladu s sledečim dogovorom:

Zelo pogosti (≥1/10)

Pogosti (od ≥1/100 do <1/10) Občasni (od ≥1/1.000 do ≤1/100) Redki (od ≥1/10.000 do ≤1/1.000)

Zelo redki, vključno s posameznimi primeri (<1/10.000) Neznani (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Srčne bolezni

Pogosti: bradikardija, tahikardija (glejte poglavji 4.4 in 4.5)

Neznani: v postmarketinških opažanjih so poročali o podaljšanju QT intervala (glejte poglavje 4.9)

Bolezni živčevja

Pogosti: zaspanost**, utrujenost**, omotičnost** Redki: motnje spanja, nespečnost

Neznani: glavobol, ataksija

Očesne bolezni

Neznani: motnje akomodacije

Bolezni prebavil

Pogosti: suha usta**, slabost**, prebavne motnje**

Bolezni kože in podkožja

Redki: alergične reakcije (npr. srbenje in izpuščaj)

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Redki: mišična šibkost

Žilne bolezni

Pogosti: znižanje krvnega pritiska**, povratna (rebound) hipertenzija (glejte poglavji 4.4 in 4.5)

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Neznani: odsotnost apetita

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Redki: povečanje vrednosti jetrnih transaminaz v serumu Zelo redki: hepatitis, jetrna odpoved

Psihiatrične motnje

Redki: halucinacije* Neznani: anksiozne motnje

* Halucinacije prenehajo same od sebe, brez znakov psihoze in so se stalno pojavljale pri bolnikih, ki so sočasno jemali potencialno halucinogene snovi, npr. antidepresive.

** S počasnim povečevanjem odmerka tizanidina ti učinki običajno niso dovolj hudi, da bi bilo potrebno prekiniti zdravljenje.

Klinične izkušnje so omejene. V enem primeru, ko je odrasel človek zaužil 400 mg tizanidina, je potekalo okrevanje brez zapletov. Ta bolnik je prejel manitol in furosemid.

Simptomi

Slabost, bruhanje, hipotenzija, bradikardija, podaljšanje QT intervala, omotičnost, mioza, dihalna stiska, koma, nemir, somnolenca.

Zdravljenje

Potrebni so splošni podporni ukrepi. Poleg tega je potrebno poskusiti odstraniti neprebavljeno zdravilo iz prebavil s pomočjo izpiranja želodca ali z dajanjem visokih odmerkov aktivnega oglja. Bolnik mora piti veliko tekočine. Nadaljnje zdravljenje naj bo simptomatsko.