Esencialna hipertenzija.

Peroralna uporaba.

Ena tableta na 24 ur, najbolje zjutraj, ki jo mora bolnik pogoltniti celo z vodo in je ne sme žvečiti. Pri večjih odmerkih se antihipertenzivno delovanje indapamida ne poveča, poveča pa se saluretični učinek.

Bolniki z ledvično okvaro (glejte poglavji 4.3 in 4.4)

Pri hudi ledvični odpovedi (očistek kreatinina pod 30 ml/min) je zdravljenje kontraindicirano. Tiazidni in njim sorodni diuretiki so povsem učinkoviti le pri normalnem ali minimalno okvarjenem delovanju ledvic.

Starejše osebe (glejte poglavje 4.4)

Pri starejših bolnikih je pri določanju kreatinina v serumu potrebno upoštevati starost, telesno maso in spol. Starejše bolnike lahko zdravimo z indapamidom le pri normalnem ali minimalno okvarjenem delovanju ledvic.

Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter (glejte poglavji 4.3 in 4.4) Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro je zdravljenje kontraindicirano.

Pediatrična populacija

JAZMP-R/001-10.07 2013

Uporaba zdravila Cardide SR tablete s podaljšanim sproščanjem pri otrocih in mladostnikih ni priporočljiva, in sicer zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti in učinkovitosti.

Preobčutljivost na indapamid, druge sulfonamide ali katero koli pomožno snov. Huda ledvična odpoved.

Jetrna encefalopatija ali huda okvara delovanja jeter. Hipokaliemija.

Posebna opozorila

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter lahko tiazidnim sorodni diuretiki povzročijo jetrno encefalopatijo, zlasti v primeru neravnovesja elektrolitov. V takšnem primeru mora bolnik takoj prenehati z jemanjem diuretika.

Fotosenzitivnost:

Pri tiazidnih in njim sorodnim diuretikih so poročali o primerih fotosenzitivnih reakcij (glejte poglavje 4.8). Če se med zdravljenjem pojavi fotosenzitivna reakcija, je priporočljivo zdravljenje prekiniti. Če je ocenjeno, da je ponovna uvedba diuretika potrebna, je priporočljivo izpostavljene dele telesa zaščititi pred soncem ali umetnimi UV žarki tipa A (UVA).

Pomožne snovi:

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Posebni previdnostni ukrepi

• Ravnovesje vode in elektrolitov:

  • Natrij v plazmi:

    Vrednost natrija v plazmi je potrebno izmeriti pred začetkom zdravljenja in kasneje v rednih presledkih. Vsako zdravljenje z diuretikom lahko povzroči hiponatriemijo, včasih z zelo resnimi posledicami. Znižanje vrednosti natrija v plazmi je sprva lahko asimptomatično, zato je nujno redno spremljanje, ki mora biti še pogostejše pri starejših bolnikih in bolnikih s cirozo (glejte poglavji 4.8 in 4.9).

  • Kalij v plazmi:

    Izguba kalija s hipokaliemijo predstavlja največje tveganje pri jemanju tiazidnih in sorodnih diuretikov. Tveganje za pojav hipokaliemije (< 3,4 mmol/l) je potrebno preprečiti pri določenih rizičnih skupinah, kot so starejši bolniki, podhranjeni in/ali tisti, ki jemljejo več zdravil hkrati, bolniki s cirozo z edemi in ascitesom ter bolniki s boleznijo koronarnih arteriij in bolniki s srčnim popuščanjem. Pri teh bolnikih hipokaliemija poveča kardiotoksičnost pripravkov digitalisa in tveganje za pojav aritmij.

    Povečano tveganje je prisotno tudi pri posameznikih z dolgim intervalom QT, če je motnja prirojena ali iatrogena. Hipokaliemija in bradikardija sta torej dejavnika nagnjenosti k hudim aritmijam, zlasti k potencialno smrtnim torsades de pointes.

    Pri vseh naštetih primerih je potrebno pri bolnikih pogosteje meriti kalij v plazmi. Prvo meritev kalija v plazmi je potrebno pridobiti v prvem tednu po začetku zdravljenja.

    Če je zaznana hipokaliemija, jo je potrebno odpraviti.

  • Kalcij v plazmi:

    Tiazidni in sorodni diuretiki lahko zmanjšajo izločanje kalcija z urinom ter povzročijo blago in prehodno povečanje ravni kalcija v plazmi. Očitna hiperkalciemija lahko nastane zaradi še neodkritega hiperparatiroidizma.

    Pred pregledom delovanja obščitničnih žlez je potrebno zdravljenje prekiniti.

• Glukoza v krvi:

  Merjenje glukoze v krvi je pomembno pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zlasti ob prisotnosti hipokaliemije.

• Sečna kislina:

  Pri bolnikih s hiperurikemijo se lahko poveča nagnjenost k napadom protina.

• Delovanje ledvic in diuretiki:

  Tiazidni in sorodni diuretiki so povsem učinkoviti le, če ima bolnik normalno ali samo minimalno okvarjeno delovanje ledvic (vrednost kreatinina v plazmi pod 25 mg/l, torej 220 μmol/l pri odrasli osebi). Pri starejših bolnikih je potrebno navedene vrednosti kreatinina v plazmi prilagoditi glede na starost, telesno maso in spol.

  Diuretik na začetku zdravljenja zaradi izgube vode in natrija povzroči hipovolemijo, ki zmanjšuje glomerulno filtracijo. To lahko vodi do povečane vrednosti sečnine v krvi in kreatinina v plazmi. To prehodno okvarjeno delovanje ledvic nima posledic pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic, lahko pa poslabša že obstoječe okvarjeno delovanje ledvic.

• Športniki:

Športnike je potrebno opozoriti na dejstvo, da zdravilo vsebuje učinkovino, ki lahko povzroči pozitiven rezultat dopinških testov.

Nepriporočljive kombinacije:

Litij:

Povečanje koncentracije litija v plazmi z znaki prevelikega odmerjanja, kot pri prehrani brez soli

(zmanjšanje izločanja litija z urinom). Če pa je jemanje diuretika potrebno, je potrebno pozorno spremljati vrednosti litija v plazmi in prilagoditi odmerek.

Kombinacije, pri katerih so potrebni previdnostni ukrepi:

Zdravila, ki povzročajo torsades de pointes:

• antiaritmiki skupine Ia (kinidin, hidrokinidin, dizopiramid),

• antiaritmiki skupine III (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),

• nekateri antipsihotiki: fenotiazini (klorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),

• benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),

• butirofenoni (droperidol, haloperidol),

• druga zdravila: bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin intravensko, halofantrin, mizolastin,

• pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, vinkamin intravensko;

  Povečano tveganje za pojav ventrikularnih aritmij, zlasti torsades de pointes (hipokaliemija je dejavnik tveganja).

  Pred uvedbo teh kombinacij je potrebno izmeriti vrednost kalija in odpraviti morebitno hipokaliemijo. Potrebno je klinično spremljanje, meritve elektrolitov v plazmi in elektrokardiogram.

  Potrebno je predpisovati zdravila, ki nimajo te pomanjkljivosti, da povzročajo torsades de pointes pri bolnikih s hipokaliemijo.

  Nesteroidna protivnetna zdravila (sistemska uporaba), s selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze- 2, salicilna kislina v velikih odmerkih ( 3 g/dan):

  Možnost zmanjšanja antihipertenzivnega učinka indapamida.

  Tveganje za pojav akutnega ledvičnega popuščanja pri dehidriranih bolnikih (zmanjšana glomerulna filtracija). Bolnika je potrebno hidrirati, na začetku zdravljenja pa spremljati delovanje ledvic.

  Zaviralci angiotenzinske konvertaze:

  Tveganje za pojav nenadne hipotenzije in/ali akutnega ledvičnega popuščanja ob uvedbi zdravljenja z zaviralcem angiotenzinske konvertaze pri bolnikih z obstoječim pomanjkanjem natrija (zlasti pri bolnikih s stenozo ledvične arterije).

  Pri bolnikih s hipertenzijo, pri katerih je predhodno zdravljenje z diuretikom lahko povzročilo pomanjkanje natrija, je potrebno:

• ali prekiniti zdravljenje z diuretikom 3 dni pred začetkom zdravljenja z zaviralcem angiotenzinske konvertaze in, če je potrebno, ponovno uvesti diuretik, ki ne zadržuje kalija,

• ali predpisati zaviralec angiotenzinske konvertaze v majhnih začetnih odmerkih in jih postopno povečevati;

Pri bolnikih z zastojnim srčnim popuščanjem je potrebno začeti z zelo majhnim odmerkom zaviralca angiotenzinske konvertaze, morda po zmanjšanju odmerka sočasno danega diuretika, ki ne zadržuje kalija.

Pri vseh bolnikih je potrebno spremljati delovanje ledvic (vrednost kreatinina v plazmi) v prvih tednih zdravljenja z zaviralcem angiotenzinske konvertaze.

Druga zdravila, ki povzročajo hipokaliemijo: amfotericin B (intravensko), glukokortikoidi in mineralokortikoidi (sistemska uporaba), tetrakosaktid, stimulantna odvajala:

Povečano tveganje za pojav hipokaliemije (seštevanje učinka).

Potrebno je spremljanje vrednosti kalija v plazmi in jo popraviti, če je potrebno. Zlasti je potrebno biti pozoren na to pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo s pripravki digitalisa. Potrebno je uporabiti nestimulantna odvajala.

Baklofen:

Povečan antihipertenzivni učinek.

Bolnika je potrebno hidrirati, na začetku zdravljenja pa spremljati delovanje ledvic.

Pripravki digitalisa:

Hipokaliemija, ki poveča nagnjenost k toksičnim učinkom digitalisa.

Potrebno je spremljati vrednosti kalija v plazmi in elektrokardiogram ter prilagoditi zdravljenje, če je potrebno.

Kombinacije, ki jih je potrebno upoštevati:

Diuretiki, ki zadržujejo kalij (amilorid, spironolakton, triamteren):

Čeprav so smiselne kombinacije koristne za nekatere bolnike, lahko vseeno prihaja do hipokaliemije (zlasti pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem ali sladkorno boleznijo) ali hiperkaliemije. Potrebno je spremljati vrednosti kalija v plazmi in elektrokardiogram ter prilagoditi zdravljenje, če je potrebno.

Metformin:

Povečanje tveganje za laktacidozo, izzvano z metforminom, zaradi možnosti funkcionalne odpovedi ledvic, povezane z jemanjem diuretikov, še zlasti diuretikov Henlejeve zanke. Metformina ne smete uporabljati, ko vrednost kreatinina v plazmi preseže 15 mg/l (135 μmol/l) pri moških in 12 mg/l (110 μmol/l) pri ženskah.

Jodirana kontrastna sredstva:

Pri dehidriranih bolnikih, ki je posledica jemanja diuretikov, je tveganje za pojav akutnee ledvične odpovedi povečano, zlasti ob velikih odmerkih jodiranih kontrastnih sredstev.

Potrebna je rehidracija pred dajanjem jodiranih spojin.

Imipraminu sorodni antidepresivi, nevroleptiki:

Povečanje antihipertenzivnega učinka in povečanje tveganja za ortostatsko hipotenzijo (seštevanje učinka).

Kalcij (soli):

Tveganje za pojav hiperkalciemije zaradi zmanjšanega izločanja kalcija z urinom.

Ciklosporin, takrolimus:

Tveganje za povečanje vrednosti kreatinina v plazmi brez kakršnekoli spremembe vrednosti ciklosporina v krvnem obtoku, tudi ob odsotnosti vode/pomanjkanju natrija.

Kortikosteroidi, tetrakosaktid (sistemska pot):

Zmanjšan antihipertenzivni učinek (zadrževanje vode in natrija v telesu zaradi kortikosteroidov).

Nosečnost

Splošno pravilo je, da se je potrebno izogibati uporabi diuretikov pri nosečnicah in se jih nikoli ne sme uporabljati za zdravljenje fizioloških edemov v času nosečnosti. Diuretiki lahko povzročijo fetoplacentalno ishemijo, s tveganjem za motnje rasti plodu.

Dojenje:

Dojenje ni priporočljivo (indapamid se izloča v materino mleko).

Indapamid ima blag do zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Indapamid ne vpliva na budnost, toda v posameznih primerih se lahko pojavijo različne reakcije na znižanje krvnega tlaka, zlasti na začetku zdravljenja ali ob dodajanju drugega antihipertenziva.

Posledično se lahko pri bolniku zmanjša sposobnost vožnje motornih vozil in upravljanja s stroji.

Večina neželenih reakcij na klinične ali laboratorijske parametre je odvisna od odmerka. Tiazidnim sorodni diuretiki, vključno z indapamidom, lahko povzročijo naslednje neželene učinke,

razvrščene po navedenih stopnjah pogostnosti:

zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100, < 1/10), občasni (≥ 1/1.000, < 1/100), redki (≥ 1/10.000, <

1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Zelo redki: trombocitopenija, levkopenija, agranulocitoza, aplastična anemija, hemolitična anemija.

Bolezni živčevja

Redki: vrtoglavica, utrujenost, glavobol, parestezije.

Srčne bolezni

Zelo redki: aritmija, hipotenzija.

Bolezni prebavil

Občasni: bruhanje.

Redki: slabost, zaprtje, suha usta. Zelo redki: pankreatitis.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Zelo redki: motnje delovanja jeter.

Neznana: možnost pojava jetrne encefalopatije pri bolnikih z oslabljenim delovanjem jeter (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Bolezni kože in podkožja

Preobčutljivostne reakcije, predvsem dermatološke pri bolnikih, ki so nagnjeni k alergijskim in astmatičnim reakcijam.

Pogosti: makulopapulozni izpuščaji Občasni: purpura

Zelo redki: angionevrotični edem in/ali urtikarija, toksična epidermalna nekroliza, Steven-Johnsonov sindrom

Neznana: možno poslabšanje obstoječega akutnega diseminiranega eritematoznega lupusa. Poročali so tudi o primerih fotosenzitivnih reakcij (glejte poglavje 4.4).

Bolezni sečil

Zelo redki: ledvična odpoved.

Preiskave

V kliničnih preskušanjih so opazili hipokaliemijo (kalij v plazmi < 3,4 mmol/l) pri 10 % bolnikov, pri 4 % bolnikov pa je vrednost znašala < 3,2 mmol/l po 4- do 6-tedenskem zdravljenju. Po 12-tedenskem zdravljenju je bila srednja vrednost znižanja kalija v plazmi 0,23 mmol/l.

Zelo redki: hiperkalciemija. Neznana:

Izguba kalija s hipokaliemijo, ki je še posebej resna pri določenih rizičnih skupinah bolnikov (glejte

poglavje 4.4).

Hiponatriemija s hipovolemijo, ki povzroči dehidracijo in ortostatsko hipotenzijo. Sočasna izguba kloridnih ionov lahko privede do sekundarne kompenzacijske metabolične alkaloze: pojavnost in stopnja tega učinka sta majhni.

Povečanje koncentracij sečne kisline v plazmi in glukoze v krvi med zdravljenjem: primernost tovrstnih diuretikov je potrebno skrbno pretehtati pri bolnikih s protinom ali sladkorno boleznijo.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2, SI-1000 Ljubljana, faks: + 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Ugotovljeno je bilo, da indapamid ni toksičen v odmerkih do 40 mg, kar je 27-kratni terapevtski odmerek.

Znaki akutne zastrupitve se pojavijo predvsem v obliki motnje ravnovesja vode in elektrolitov (hiponatriemija, hipokaliemija). Klinično so to lahko slabost, bruhanje, hipotenzija, krči, vrtoglavica, dremavost, zmedenost, poliurija ali oligurija, lahko do anurije (zaradi hipovolemije).

Med začetne ukrepe sodi hitra eliminacija zaužite/zaužitih snovi z izpiranjem želodca in/ali dajanje aktivnega oglja. Temu naj sledi ponovna vzpostavitev ravnovesja vode in elektrolitov v specializiranem centru.