Odrasli in mladostniki, stari 12 let in več:

• refluksni ezofagitis.

  Odrasli:

• eradikacija Helicobacter pylori (H. pylori) v kombinaciji s primernim antibiotičnim zdravljenjem pri bolnikih, ki imajo s H. pylori povezane razjede,

• razjeda želodca in dvanajstnika,

• Zollinger-Ellisonov sindrom in druga stanja s povečanim izločanjem želodčne kisline.

Odmerjanje

Priporočeno odmerjanje

Odrasli in mladostniki, stari 12 let in več

Refluksni ezofagitis

Priporočeni odmerek je ena 40 mg gastrorezostentna tableta zdravila PANSEMYL na dan. V posameznih primerih se odmerek lahko podvoji (povečanje odmerka na 2 tableti zdravila PANSEMYL 40 mg na dan), predvsem kadar ni odziva na druge oblike zdravljenja. Za refluksni ezofagitis je navadno potrebno 4-

tedensko zdravljenje. Če to ne zadošča, običajno dosežemo ozdravitev v naslednjih 4 tednih.

Odrasli

Eradikacija H.pylori v kombinaciji z dvema primernima antibiotikoma

Pri bolnikih z razjedami želodca in dvanajstnika, ki imajo pozitiven izvid H. pylori, je treba s kombiniranim zdravljenjem doseči eradikacijo bakterije. Upoštevati je treba uradne smernice (npr. nacionalna priporočila) glede bakterijske rezistence in ustrezne uporabe ter predpisovanja protibakterijskih zdravil. Odvisno od rezistence, so za eradikacijo H. pylori priporočene naslednje kombinacije:

1. dvakrat na dan eno tableto pantoprazola

   + dvakrat na dan 1000 mg amoksicilina

   + dvakrat na dan 500 mg klaritromicina

2. dvakrat na dan eno tableto pantoprazola

   + dvakrat na dan 400 – 500 mg metronidazola (ali 500 mg tinidazola)

   + dvakrat na dan 250 – 500 mg klaritromicina

3. dvakrat na dan eno tableto pantoprazola

+ dvakrat na dan 1000 mg amoksicilina

+ dvakrat na dan 400 - 500 mg metronidazola (ali 500 mg tinidazola)

Pri kombiniranem zdravljenju za eradikacijo okužbe s H. pylori mora bolnik drugo tableto pantoprazola vzeti 1 uro pred večerjo. Kombinirano zdravljenje običajno traja 7 dni in se lahko podaljša za nadaljnjih 7 dni, s skupnim trajanjem do dva tedna. Če je po tem času potrebno nadaljnje zdravljenje, da se zagotovi popolna zacelitev razjede, je pantoprazol indiciran v priporočenih odmerkih za razjedo želodca in dvanajstnika.

Če kombinirano zdravljenje ni potrebno, npr. ker je bolnikov izvid negativen za prisotnost H. pylori, so za monoterapijo s pantoprazolom priporočeni naslednji odmerki:

Zdravljenje razjede na želodcu

Ena tableta zdravila PANSEMYL 40 mg na dan. V posameznih primerih se odmerek lahko podvoji

(povečanje na 2 tableti pantoprazola na dan), predvsem kadar ni odziva na druge oblike zdravljenja. Za razjede želodca je navadno potrebno 4-tedensko zdravljenje. Če to ne zadošča, običajno dosežemo ozdravitev v naslednjih 4 tednih.

Zdravljenje razjede dvanajstnika

Ena tableta zdravila PANSEMYL 40 mg na dan. V posameznih primerih se odmerek lahko podvoji (povečanje na 2 tableti pantoprazola na dan), predvsem kadar ni odziva na druge oblike zdravljenja. Za razjede dvanajstnika je navadno potrebno 2-tedensko zdravljenje. Če to ne zadošča, običajno v skoraj vseh primerih dosežemo ozdravitev v naslednjih 2 tednih.

Zollinger-Ellisonov sindrom in druga stanja s povečanim izločanjem želodčne kisline

Pri dolgotrajnem zdravljenju Zollinger-Ellisonovega sindroma in drugih patoloških stanj s povečanim izločanjem želodčne kisline, je začetni odmerek 80 mg na dan (2 tableti zdravila PANSEMYL 40 mg).

Kasneje se lahko odmerek po potrebi postopoma povečajo ali zmanjšajo glede na meritve izločanja

želodčne kisline. Pri dnevnih odmerkih nad 80 mg, je treba odmerek razdeliti in ga zaužiti dvakrat na dan. Začasno se lahko odmerek pantoprazola poveča tudi nad 160 mg, vendar jemanje tako visokih odmerkov ne sme trajati dlje, kot je potrebno za uravnavanje izločanja kisline.

Trajanje zdravljenja Zollinger-Ellisonovega sindroma in drugih stanj s povečanim izločanjem želodčne kisline ni časovno omejeno in ga je treba prilagoditi kliničnim potrebam.

Posebne skupine bolnikov

Pediatrična populacija, mlajša od 12 let

Uporaba zdravila PANSEMYL 40 mg ni priporočljiva pri otrocih, mlajših od 12 let, zaradi omejenih podatkov o varnosti in učinkovitosti pri tej starostni skupini (glejte poglavje 5.2).

Okvara jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter dnevni odmerek pantoprazola ne sme preseči 20 mg pantoprazola (1 tableta 20 mg pantoprazola). Bolniki z zmerno do hudo disfunkcijo jeter pantoprazola ne smejo jemati v kombiniranem zdravljenju pri eradikaciji bakterije H. pylori, ker za zdaj še ni dovolj razpoložljivih

podatkov o učinkovitosti in varnosti pantoprazola pri kombiniranem zdravljenju teh bolnikov (glejte poglavje 4.4).

Okvara ledvic

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic odmerka ni treba prilagajati. Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic pantoprazola ne smejo jemati v kombiniranem zdravljenju pri eradikaciji bakterije H. pylori, ker za

zdaj še ni dovolj razpoložljivih podatkov o učinkovitosti in varnosti pantoprazola pri kombiniranem zdravljenju teh bolnikov (glejte poglavje 5.2).

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih ni treba prilagajati odmerka (glejte poglavje 5.2).

Način uporabe peroralna uporaba

Tablete se ne smejo žvečiti ali drobiti, treba jih je pogoltniti cele z nekaj vode 1 uro pred obrokom.

Preobčutljivost na učinkovino, substituirane benzimidazole ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1 ali v zdravilih v kombinaciji.

Okvara jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter je treba pri zdravljenju s pantoprazolom, posebno pri dolgotrajnem zdravljenju, redno spremljati vrednosti jetrnih encimov. V primeru povišanja vrednosti jetrnih encimov je treba zdravljenje prekiniti (glejte poglavje 4.2).

Kombinirano zdravljenje

Pri kombiniranem zdravljenju je treba upoštevati povzetke glavnih značilnosti vseh predpisanih zdravil.

Malignosti želodca

Simptomatski odgovor na pantoprazol lahko prikrije simptome malignosti želodca in lahko zakasni postavitev diagnoze. Ob pojavu katerega koli alarmantnega simptoma (npr. znatne nenamerne izgube telesne mase, ponavljajočega bruhanja, disfagije, hematemeze, anemije ali melene) ali v primeru suma na ali že prisotnega želodčnega ulkusa je potrebno izključiti maligna obolenja.

Če simptomi kljub ustreznemu zdravljenju ne minejo, je potrebno razmisliti o nadaljnjih preiskavah.

Sočasno jemanje z zaviralci HIV proteaze

Sočasno jemanje pantoprazola z zaviralci HIV proteaze, katerih absorpcija je odvisna od pH vrednosti vsebine želodca, kot je atazanavir, zaradi pomembnega zmanjšanja njihove biološke razpoložljivosti ni priporočljivo (glejte poglavje 4.5).

Vpliv na absorpcijo vitamina B12

Pri bolnikih z Zollinger-Ellisonovim sindromom in drugimi stanji povečanega izločanja želodčne kisline, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, kot vsa druga zdravila, ki zavirajo izločanje kisline, lahko tudi pantoprazol zmanjša absorpcijo vitamina B12 (ciankobalamina) zaradi hipo- oziroma aklorhidrije. To je treba upoštevati pri dolgotrajnem zdravljenju bolnikov z zmanjšanimi telesnimi zalogami vitamina B12 ali z dejavniki tveganja za zmanjšano absorpcijo vitamina B12 ali, če se opazijo odgovarjajoči klinični simptomi.

Dolgotrajno zdravljenje

Pri dolgotrajnem zdravljenju, zlasti kadar to presega obdobje 1 leta, je treba bolnike redno spremljati.

Okužbe prebavil, povzročene z bakterijami

Zdravljenje s pantoprazolom lahko nekoliko poveča tveganje za okužbe prebavil, povzročenih z bakterijami, kot so Salmonella in Campylobacter ali C. difficile.

Hipomagneziemija

Pri bolnikih, ki se z zaviralci protonske črpalke, kot je pantoprazol, zdravijo vsaj tri mesece, v večini primerov pa eno leto, so poročali o hudi hipomagneziemiji. Lahko se pojavijo resni simptomi hipomagneziemije, kot so utrujenost, tetanija, delirij, konvulzije, omotica in ventrikularna aritmija. Do hipomagneziemije lahko pride neopazno in jo zato spregledamo. Pri večini prizadetih bolnikov se je

hipomagneziemija izboljšala po jemanju nadomestkov magnezija in prekinitvi zdravljenja z zaviralci protonske črpalke.

Pri bolnikih, s pričakovanim dolgotrajnim zdravljenjem z zaviralci protonske črpalke ali ki le-te jemljejo sočasno z digoksinom ali ostalimi zdravili, ki lahko provzročajo hipomagneziemijo (npr. diuretiki), mora medicinsko osebje razmisliti o merjenju vrednosti magnezija pred začetkom zdravljenja z zaviralci

protonske črpalke, nato pa občasno med samim zdravljenjem.

Zlomi kosti

Zaviralci protonske črpalke lahko, zlasti v velikih odmerkih ter ob jemanju, daljšem od 1 leta, zmerno

povečajo tveganje za zlome kolka, zapestja ali hrbtenice, še posebno pri starejših bolnikih ali v prisotnosti drugih znanih dejavnikov tveganja. Opazovalne študije kažejo, da lahko zaviralci protonske črpalke za

10 – 40 % povečajo splošno tveganje za zlome kosti. Nekatera od teh povečanj so lahko posledica ostalih dejavnikov tveganja. Bolnike s prisotnim tveganjem za osteoporozo je potrebno zdraviti skladno s

trenutnimi kliničnimi smernicami in zagotoviti zadosten vnos vitamina D in kalcija.

Subakutni kožni eritematozni lupus

Zaviralci protonske črpalke so povezani z zelo redkimi primeri subakutnega kožnega eritematoznega lupusa. Če se pojavijo lezije, zlasti na koži, ki je izpostavljena soncu, in sočasna artralgija, mora bolnik takoj poiskati zdravniško pomoč, zdravstveni delavec pa mora razmisliti o prekinitvi zdravljenja z zdravilom PANSEMYL. Subakutni kožni eritematozni lupus po predhodnem zdravljenju z zaviralcem protonske črpalke lahko poveča tveganje za pojav subakutnega kožnega eritematoznega lupusa z drugimi zaviralci protonske črpalke.

Vpliv na laboratorijske preiskave

Zvišana raven kromogranina A (CgA) lahko ovira preiskave glede nevroendokrinih tumorjev. Da bi to preprečili, je treba vsaj pet dni pred meritvami CgA prekiniti zdravljenje s pantoprazolom (glejte poglavje 5.1). Če se ravni CgA in gastrina po začetnem merjenju ne vrneta v referenčno območje, je treba meritve ponoviti 14 dni po prekinitvi zdravljenja z zaviralcem protonske črpalke.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na tableto, kar v bistvu pomeni ‘’brez natrija’’.

Zdravila s farmakokinetiko absorpcije, ki je odvisna od pH

Zaradi temeljitega in dolgotrajnega zaviranja izločanja želodčne kisline lahko pantoprazol vpliva na absorpcijo zdravil, pri katerih je pH želodca pomemben dejavnik peroralne biološke razpoložljivosti, npr. nekaterih azolnih antimikotikov, kot so ketokonazol, itrakonazol, posakonazol in drugih zdravil, kot je erlotinib.

Zaviralci HIV proteaze

Sočasno jemanje pantoprazola z zaviralci HIV proteaze, katerih absorpcija je odvisna od pH vrednosti vsebine želodca, kot je atazanavir, zaradi pomembnega zmanjšanja njihove biološke razpoložljivosti ni priporočljivo (glejte poglavje 4.4).

Če se oceni, da je kombinacija zaviralcev HIV proteaze z zaviralcem protonske črpalke neizogibna, je priporočljiv skrben klinični nadzor (npr. virusna obremenitev). Odmerka pantoprazola 20 mg na dan se ne sme preseči. Odmerek zaviralca HIV proteaze bo morda treba prilagoditi.

Kumarinski antikoagulanti (fenprokumon ali varfarin)

Sočasna uporaba pantoprazola z varfarinom ali fenprokumonom ni vplivala na farmakokinetiko varfarina, fenprokumona ali na internacionalno normalizirano razmerje (INR). Poročali pa so o povečanju INR in protrombinskega časa pri bolnikih, ki so sočasno prejemali zaviralce protonske črpalke in varfarin ali fenprokumon. Povečanje INR in protrombinskega časa lahko vodi do nenormalnih krvavitev in celo smrti

bolnika. Bolnike, zdravljene s pantoprazolom in varfarinom ali fenprokumonom, bo morda treba nadzorovati glede povečanja INR in protrombinskega časa.

Metotreksat

Pri sočasnem zdravljenju z velikimi odmerki metotreksata (npr. 300 mg) in zaviralci protonske črpalke, so pri posameznih bolnikih poročali o povečanih vrednostih metotreksata. Zato je v shemah zdravljenja, kjer se uporabljajo veliki odmerki metotreksata, npr. za zdravljenje raka ali luskavice, morda potrebno razmisliti o začasni ukinitvi pantoprazola.

Druge študije medsebojnega delovanja

Pantoprazol se obsežno presnavlja v jetrih preko encimskega sistema citokrom P450. Glavna pot presnove je demetilacija s CYP2C19 in druge presnovne poti vključujejo oksidacijo s CYP3A4.

Študije medsebojnega delovanja z zdravili, ki se tudi presnavljajo po teh poteh, kot so karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin, fenitoin in peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo levonorgestrel in etinilestradiol, niso pokazale klinično pomembnih interakcij.

Medsebojnega delovanja pantoprazola z drugimi zdravili ali snovmi, ki se presnavljajo z uporabo istega encimskega sistema, se ne da izključiti.

Rezultati iz različnih študij medsebojnega delovanja so pokazali, da pantoprazol ne vpliva na presnovo učinkovin, ki se presnavljajo s CYP1A2 (kot kofein, teofilin), CYP2C9 (kot piroksikam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (kot metoprolol), CYP2E1 (kot etanol) in ne moti s p-glikoproteinom povezane absorbcije digoksina.

Medsebojnega delovanja ob sočasni uporabi antacidov ni bilo.

Izvedene so bile tudi študije medsebojnega delovanja ob sočasnem jemanju pantoprazola in ustreznega antibiotika (klaritromicina, metronidazola, amoksicilina). Klinično pomembnih interakcij niso odkrili.

Zdravila, ki zavirajo ali inducirajo CYP2C19

Zaviralci CYP2C19, kot je fluvoksamin, bi lahko povečali sistemsko izpostavljenost pantoprazolu. Pri bolnikih, ki se dolgotrajno zdravijo z velikimi odmerki pantoprazola, in bolnikih z okvaro jeter je treba premisliti o zmanjšanju odmerka.

Induktorji encimov, ki vplivajo na CYP2C19 in CYP2A4, kot sta rifampicin in šentjanževka (Hypericum perforatum) lahko zmanjšajo plazemske koncentracije zaviralcev protonske črpalke, ki se presnavljajo preko teh encimskih sistemov.

Nosečnost

Omejeni podatki na nosečnicah (med 300 – 1000 zaključenih nosečnosti) niso pokazali malformativne toksičnosti pantoprazola ali toksičnosti za plod/novorojenčka.

Živalske študije so pokazale toksičen vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Kot previdnostni ukrep se je med nosečnostjo bolje izogibati uporabi pantoprazola.

Dojenje

Študije na živalih so pokazale, da se pantoprazol izloča v mleko samic. Ni dovolj podatkov o izločanju pantoprazola v materino mleko pri človeku, vendar so o tem poročali. Tveganja za

novorojenčke/dojenčke se ne da izključiti. Zato je pri odločitvi ali prekiniti dojenje ali prekiniti/se odreči zdravljenju s pantoprazolom, potrebno upoštevati korist dojenja za otroka in korist zdravljenja za mater.

Plodnost

V študijah na živalih niso dokazali, da jemanje pantoprazola vpliva na zmanjšanje plodnosti (glejte poglavje 5.3).

Pantoprazol ima blag vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Pojavijo se lahko neželeni učinki, kot so vrtoglavica in motnje vida (glejte poglavje 4.8). V primeru, da se takšni neželeni učinki pojavijo, bolnik ne sme voziti ali upravljati strojev.

Neželene učinke lahko pričakujemo pri približno 5 % bolnikov. Najpogosteje zabeležena neželena učinka sta driska in glavobol, oba se pojavita pri približno 1 % bolnikov.

Spodnja tabela navaja poročane neželene učinke pantoprazola, razvrščene po naslednjih skupinah pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000); pogostnost neznana (pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

Vseh neželenih učinkov, zabeleženih pri uporabi v obdobju trženja, ni mogoče uvrstiti v ustrezno razvrstitev pogostnosti in so zato navedeni v skupini »neznana pogostost«.

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Tabela 1. Neželeni učinki pantoprazola v kliničnih študijah in v okviru izkušenj v obdobju trženja.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: + 386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Znaki prevelikega odmerjanja pri človeku niso znani.

Sistemsko izpostavljenost z odmerki do 240 mg danega intravensko v 2 minutah so bolniki dobro prenašali.

Pantoprazol je v veliki meri vezan na proteine, zato ga je z dializo težko odstraniti.

V primeru prevelikega odmerjanja s kliničnimi znaki zastrupitve ni, razen simptomatskega in podpornega zdravljenja, nobenih specifičnih priporočil za zdravljenje.