TRACRIUM 10 mg/ml raztopina za injiciranje ali infundiranje

Zdravilo Tracrium je visokoselektivni, kompetitivni ali nedepolarizirajoči zaviralec živčnomišičnega prenosa, ki ga uporabljamo kot dodatek pri splošni anesteziji, da omogoči trahealno intubacijo in sprošča skeletno mišičje med kirurškim posegom ali nadzorovano ventilacijo ter olajša mehanično ventilacijo pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego.

Uporaba injekcij pri odraslih

Injekcije zdravila Tracrium uporabljamo intravensko. Razpon odmerjanja pri odraslih je od 0,3 do 0,6 mg/kg telesne mase (odvisno od zahtevanega trajanja popolne blokade) in omogoča ustrezno sproščanje v 15 do 35 minutah.

Endotrahealno intubacijo je navadno mogoče narediti že 90 sekund po intravenskem vbrizganju odmerka 0,5 do 0,6 mg/kg telesne mase.

Popolno blokado je mogoče po potrebi podaljšati z dodatnimi odmerki zdravila od 0,1 do 0,2 mg/kg telesne mase. Zaporedni dodatni odmerki ne povzročajo kopičenja nevromuskularnega zaviralnega učinka zdravila.

Spontano okrevanje po končani popolni blokadi nastopi po približno 35 minutah, izmerjeno z vzpostavitvijo tetaničnega odgovora na 95 % normalno nevromuskularno funkcijo.

Nevromuskularni blok, ki ga povzroči zdravilo Tracrium, lahko hitro odpravimo z običajnimi

odmerki antiholinesteraznih zdravil, kot sta neostigmin in edrofonij, s sočasno ali predhodno uporabo atropina, ne da bi prišlo do rekurarizacije.

Uporaba infuzije pri odraslih

Po začetnem bolusnem odmerku zdravila Tracrium 0,3 do 0,6 mg/kg telesne mase ga lahko uporabljamo za vzdrževanje nevromuskularnega bloka med dolgotrajnimi kirurškimi posegi, in sicer s kontinuirano infuzijo v odmerkih po 0,3 do 0,6 mg/kg telesne mase/uro.

Zdravilo Tracrium lahko dajemo z infuzijo med kirurškim posegom za srčno pljučni odvod pri priporočeni hitrosti infuzije. Povzročena hipotermija na telesno temperaturo 25 °C do 26 °C zmanjša razgradnjo atrakurija, zato lahko pri tako znižanih temperaturah vzdržujemo popolni

nevromuskularni blok s približno polovično prvotno hitrostjo infuzije.

Zdravilo Tracrium je združljivo z nekaterimi infuzijskimi raztopinami, v katerih ostane obstojno v navedenem času (glejte poglavje 6.6).

Uporaba pri otrocih

Odmerjanje za otroke, stare 1 mesec in več, je enako kot za odrasle, glede na telesno maso.

Uporaba pri novorojenčkih

Zdravila Tracrium pri novorojenčkih ni priporočljivo uporabljati, ker na voljo ni dovolj podatkov (glejte poglavje 5.1).

Uporaba pri starejših bolnikih

Zdravilo Tracrium lahko starejšim osebam dajemo v običajnih odmerkih. Vendar je priporočljivo, da je začetni odmerek na spodnji meji priporočenih vrednosti in da je dajanje počasno.

Uporaba pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic in/ali jeter

Zdravilo Tracrium lahko uporabljamo v običajnih odmerkih za vse stopnje delovanja ledvic ali jeter, tudi pri hudih okvarah in odpovedovanju.

Uporaba pri bolnikih s kardiovaskularno boleznijo

Bolnikom s klinično pomembno kardiovaskularno boleznijo je treba dati začetni odmerek zdravila Tracrium počasi, v 60 sekundah.

Uporaba pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego

Po začetnem bolusnem odmerku med 0,3 do 0,6 mg/kg telesne mase lahko zdravilo Tracrium uporabljamo za vzdrževanje nevromuskularnega bloka, in sicer dajemo kontinuirano infuzijo s hitrostjo 11 do 13 mikrogramov/kg telesne mase/min (0,65 do 0,78 mg/kg telesne mase/uro). Vendar obstajajo med bolniki velike razlike, kar zadeva odmerjanje. Zahteve glede odmerjanja je mogoče

sčasoma spreminjati. Nekateri bolniki potrebujejo majhne hitrosti infundiranja, kot je

4,5 mikrogramov/kg telesne mase/min (0,27 mg/kg telesne mase/uro), ali tako velike hitrosti, kot je 29,5 mikrogramov/kg telesne mase/min (1,77 mg/kg telesne mase/uro).

Hitrost spontanega okrevanja bolnikov na oddelku za intenzivno nego po nevromuskularnem bloku z infuzijo zdravila Tracrium ni odvisna od dolžine vnašanja zdravila. Spontano zbujanje pri razmerju

zaporedja štirih impulzov > 0,75, to je razmerje med višino četrtega in prvega odgovora oz. trzljaja v zaporedju štirih impulzov (t. i. "train-of-four"), lahko pričakujemo po približno 60 minutah. V

kliničnih raziskavah so opazili, da je bil ta razpon od 32 do 108 minut.

Nadziranje

Tako kot pri vseh nevromuskularnih blokatorjih je tudi med uporabo zdravila Tracrium

priporočljivo spremljanje nevromuskularne funkcije, da bi predvideli individualne potrebe odmerjanja.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. ali cisatrakurij.

Tako kot vsi nevromuskularni blokatorji, tudi zdravilo Tracrium paralizira dihalne in druge skeletne mišice, ne da bi vplivalo na zavest. Zato je treba zdravilo Tracrium uporabljati samo skupaj z ustrezno splošno anestezijo. Zdravilo Tracrium sme dajati ali pa mora njegovo uporabo strogo nadzorovati samo izkušen anesteziolog, ki ima na voljo ustrezno opremo za

endotrahealno intubacijo in umetno ventilacijo pljuč.

Pri občutljivih bolnikih obstaja možnost sproščanja histamina med uporabo zdravila Tracrium. Zato je treba zdravilo Tracrium dajati previdno bolnikom, katerih anamneza odkriva večjo občutljivost za delovanje histamina. Še posebej pri bolnikih, ki so že imeli alergijo in astmo, se lahko pojavi bronhospazem.

Pri bolnikih, ki so preobčutljivi za druge nevromuskularne blokatorje, je potrebna previdnost pri uporabi zdravila Tracrium, saj so poročali o navzkrižni preobčutljivosti med nevromuskularnimi blokatorji v visokem odstotku (več kot 50 %) (glejte poglavje 4.3).

Zdravilo Tracrium v priporočenih odmerkih pomembneje ne zavira vagusnega živca in ganglijev,

nima klinično pomembnih učinkov na srčno frekvenco in ne kompenzira bradikardije, ki nastane med kirurškim posegom zaradi uporabe številnih anestetikov ali draženja vagusa.

Tako kot pri drugih nedepolarizirajočih nevromuskularnih blokatorjih lahko pričakujemo večjo

občutljivost za atrakurij pri bolnikih z miastenijo gravis, drugimi oblikami živčnomišične bolezni in hudimi elektrolitskimi motnjami.

Bolnikom, pri katerih pričakujemo večji padec arterijskega tlaka, npr. tistim s hipovolemijo, je treba zdravilo Tracrium dajati 60 sekund.

Zdravilo Tracrium se inaktivira z visokim pH, zato ga ne smemo mešati v isti brizgi s tiopentonom ali drugimi alkalnimi zdravili. Če dajemo po istem kanalu druga zdravila, moramo venski kanal

vsakokrat prebrizgati s fiziološko raztopino.

Kadar izberemo za mesto injiciranja majhno veno, jo je treba po injekciji zdravila Tracrium splakniti s fiziološko raztopino. Kadar pa poleg njega dajemo še druge anestetike skozi isti stalni kateter ali

kanilo, je treba vsako zdravilo splakniti z zadostno količino fiziološke raztopine.

Zdravilo Tracrium je hipotonik in ga ne smemo dajati v infuzijski sistem za transfuzijo krvi.

Raziskave maligne hipertermije, opravljene na občutljivih živalih (prašičih), in klinične raziskave na bolnikih, ki so občutljivi za maligno hipertermijo, kažejo, da zdravilo Tracrium ne povzroča tega sindroma.

Tako kot proti drugim nedepolarizirajočim nevromuskularnim blokatorjem lahko tudi nanj razvijejo odpornost bolniki z opeklinami. Njim je včasih potrebno povečati odmerke, odvisno od časa,

pretečenega od nastanka, in velikosti opekline.

Bolniki na oddelku za intenzivno nego

Po vnosu velikih odmerkov zdravila laboratorijskim živalim so povezovali učinek lavdanozina, presnovka atrakurija, s prehodno hipotenzijo ter s cerebralnimi ekscitacijskimi učinki pri nekaterih vrstah živali. Čeprav so pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego, ki so prejemali atrakurij, opazili konvulzije, niso ugotovili vzročne zveze z lavdanozinom (glejte poglavje 4.8).

Nevromuskularni blok, ki ga povzroči zdravilo Tracrium, se lahko poveča pri sočasni uporabi inhalacijskih anestetikov, kot so halotan, izofluran in enfluran.

Tako kot pri vseh nedepolarizirajočih nevromuskularnih blokatorjih se lahko velikost in/ali trajanje nedepolarizacijske živčnomišične blokade poveča kot posledica interakcije z:

• antibiotiki, vključno z aminoglikozidi, polimiksini, spektinomicinom, tetraciklini, linkomicinom in klindamicinom;

• antiaritmiki: propranololom, zaviralci kalcijevih kanalčkov, lidokainom, prokainamidom in kinidinom;

• diuretiki: furosemidom in verjetno manitolom, tiazidnimi diuretiki in acetazolamidom;

• magnezijevim sulfatom;

• ketaminom;

• litijevimi solmi;

• ganglijskimi zaviralci: trimetafanom, heksametonijem.

  V redkih primerih lahko nekatera zdravila poslabšajo ali razkrijejo prikrito miastenijo gravis ali v resnici povzročijo miastenijski sindrom. Posledica je povečana občutljivost za zdravilo Tracrium. Takšna zdravila vključujejo različne antibiotike, betaadrenergične blokatorje (propranolol, oksiprenolol), antiaritmike (prokainamid, kinidin), antirevmatike (klorokin, D-penicilamin), trimetafan, klorpromazin, steroide, fenitoin in litij.

  Začetek nedepolarizacijske živčnomišične blokade se verjetno podaljša, trajanje bloka pa skrajša pri bolnikih, ki prejemajo dolgotrajno antikonvulzivno zdravljenje.

  Kombinirana uporaba nedepolarizirajočih nevromuskularnih blokatorjev in zdravila Tracrium lahko povzroči določeno stopnjo živčnomišične blokade poleg tiste, ki jo lahko pričakujemo pri uporabi

  skupnega odmerka, ki ima enak učinek kot zdravilo Tracrium. Sinergistični učinki so lahko različni pri različnih kombinacijah zdravil.

  Depolarizirajočih mišičnih relaksantov, kot je suksametonijev klorid, bolnikom ne bi smeli dajati za podaljšanje nevromuskularnih zaviralnih učinkov nedepolarizirajočih snovi, kot so atrakurij, ker bi to lahko povzročilo dolgotrajno in zapleteno (kompleksno) blokado, katere prekinitev z uporabo

  antiholinesteraznih zdravil utegne biti težavna.

  Zdravljenje z antiholinesterazami npr. donepezil, ki se običajno uporablja pri zdravljenju

  Alzheimerjeve bolezni, lahko skrajša delovanje in zmanjša intenziteto živčnomišične blokade z atrakurijem.

Nosečnost

Študije na živalih so pokazale, da zdravilo Tracrium ne vpliva pomembno na fetalni razvoj.

Tako kot vse zaviralce živčnomišičnega prenosa se sme zdravilo Tracrium uporabljati v nosečnosti samo tedaj, kadar pričakovana korist za mater upravičuje morebitno tveganje za plod.

Zdravilo Tracrium je primerno za vzdrževanje mišične sprostitve med carskim rezom, ker po uporabi priporočenih odmerkov ne prehaja skozi placento v klinično pomembnih količinah.

Dojenje

Ni še raziskano ali se zdravilo Tracrium izloča z materinim mlekom ali ne.

Plodnost

Študij plodnosti niso izvedli.

To opozorilo ni direktno povezano z uporabo atrakurija. Atrakurij se vedno uporablja v kombinaciji s splošnim anestetikom, zato je za opravljanje tovrstnih opravil po splošni anesteziji potrebno

upoštevati običajne previdnostne ukrepe.

Najpogosteje so poročali o neželenih učinkih, ki ju pripisujejo sproščanju histamina, to sta

hipotenzija (blaga, prehodna) in rdečica kože. Zelo redko so pri bolnikih, ki so prejeli atrakurij skupaj z enim ali več anestetiki, poročali o anafilaktoidnih ali anafilaktičnih reakcijah.

Neželeni učinki so v nadaljevanju navedeni glede na organski sistem in pogostnost. Pogostnost je definirana kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 in < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 in < 1/100), redki (≥ 1/10.000 in < 1/1.000) in zelo redki (< 1/10.000). Zelo pogosta, pogosta in občasna pogostnost je bila določena iz podatkov iz kliničnih preizkušanj. Redka in zelo redka pogostnost je

bila večinoma pridobljena iz spontanih podatkov. Neznana pogostnost se nanaša na tiste reakcije, pri katerih pogostnosti ni bilo mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov.

Neželeni učinki, ki so jih pripisali sproščanju histamina, so označeni z ^#

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi in znaki

Podaljšana mišična paraliza in njene posledice so glavni znaki prevelikega odmerjanja.

Zdravljenje

Nujno je treba vzdrževati bolnikove dihalne poti in obenem uvesti podporno ventilacijo s pozitivnim tlakom, dokler ne začne bolnik sam zadovoljivo dihati.

Potrebna je popolna sedacija, ker atrakurij ne vpliva na zavest.

Okrevanje lahko pospešimo z dajanjem antiholinesteraznih snovi, skupaj z atropinom ali glikopirolatom, ko se pojavijo znaki spontanega okrevanja.