FRAX pri dolgoročni terapiji z glukokortikoidi
Glukokortikoidi so najpogostejši vzrok sekundarne osteoporoze in bistveno povečajo tveganje za zlom — neodvisno od kostne gostote (BMD). FRAX kalkulator vključuje glukokortikoide kot binaren parameter (da/ne), kar podceni tveganje pri bolnikih z visokimi odmerki. Mednarodne smernice priporočajo prilagoditev FRAX izračuna glede na dejanski odmerek.
Izračunajte tveganje za zlom →
Zakaj FRAX Podceni Tveganje pri Glukokortikoidih
FRAX upošteva glukokortikoide kot enostavni da/ne dejavnik tveganja. To je kalibrirano na "povprečnega" bolnika z dolgoročno terapijo z glukokortikoidi (prednizolon ~2,5–7,5 mg/dan). Pri višjih odmerkih FRAX sistematično podceni tveganje.
Prilagoditev FRAX po ACR 2017 in NOGG Smernicah
| Dnevni odmerek prednizolona (ekvivalent) | Prilagoditev FRAX |
|---|---|
| < 2,5 mg/dan | Znižaj FRAX za ~20 % |
| 2,5–7,5 mg/dan | Brez prilagoditve (kalibracijsko območje FRAX) |
| > 7,5 mg/dan | Povišaj FRAX za ~15 % |
| Pulzna visokodozna terapija | Povišaj FRAX za ~15 % |
V praksi se prilagoditev pogosto izvede tako, da se pri visokih odmerkih FRAX samodejno preklopi v kategorijo "visoko tveganje" za indikacijo zdravljenja.
FRAX® – Tveganje za osteoporozni zlom
10-letna verjetnost osteoporoznega zloma kolka in večjih zlomov po ESCEO/IOF
Učinek tega dejavnika tveganja je verjetno odvisen od odmerka, tj. tem večja kot je izpostavljenost, večje je tveganje. Tega izračun ne upošteva, ampak predvideva povprečno izpostavljenost dejavniku. Če gre za nizko ali visoko izpostavljenost, moramo uporabiti klinično presojo.
RA je dejavnik tveganja za zlom. Nasprotno, osteoartroza deluje zaščitno, zato ne smemo upoštevati le bolnikovih anamnestičnih podatkov, da ima RA, pač pa le izvide, ki so skladni z diagnozo.
Učinek tega dejavnika tveganja je verjetno odvisen od odmerka, tj. tem večja kot je izpostavljenost, večje je tveganje. Tega izračun ne upošteva, ampak predvideva povprečno izpostavljenost dejavniku. Če gre za nizko ali visoko izpostavljenost, moramo uporabiti klinično presojo.
Opomba: V študiji FRAX je bila privzeta definicija enote, ki se uporablja v Združenem kraljestvu (1 enota = 8 g alkohola).
Mineralna kostna gostota (MKG)
Tveganje (verjetnost) za zlom v naslednjih 10 letih
Kdaj Uvesti Antiosteoporotično Zdravljenje pri Bolnikih na Glukokortikoidih
ACR 2017 smernice priporočajo:
- Takoj ob uvedbi glukokortikoidov (pričakovano trajanje ≥ 3 mesece): pri bolnikih z FRAX visokim tveganjem ali EDSS ≥ 7,5 % (kolk) ali ≥ 20 % (večji zlom)
- Za vse bolnike ≥ 40 let z visokim odmerkom (> 7,5 mg/dan prednizolona ≥ 3 mesece): bisfosfonati brez čakanja na DXA
- Mlajši bolniki (< 40 let): odločitev glede na FRAX in DXA
Bisfosfonati (alendronat, zoledronska kislina) so zdravilo prve linije. Pri bolnikih z ledvično insuficienco ali nestrpnostjo do bisfosfonatov je alternativa teriparatid ali denosumab.
Vloga DXA pri Kortikosteroidni Osteoporozi
DXA je priporočena pri vseh bolnikih, ki začenjajo dolgoročno kortikosteroidno terapijo (≥ 3 mesece). BMD je vhodni parameter za FRAX in izboljša napoved tveganja pri mejnih vrednostih.
Omejitve
- FRAX ne upošteva kumulativnega odmerka glukokortikoidi — le dejanski dnevni odmerek ob izračunu.
- Kostna izguba je pri glukokortikoidih hitra v prvih 3–6 mesecih; tveganje je visoko zgodaj v zdravljenju, preden DXA zazna spremembo.
- FRAX ni validiran za otroke in mladostnike na dolgoročni kortikosteroidni terapiji.
Pogosto Zastavljena Vprašanja
Ali je vsak bolnik na dolgotrajnih glukokortikoidih potreben bisfosfonatov? Ne avtomatično. Indikacija temelji na kombinaciji FRAX tveganja, odmerka in trajanja kortikosteroidov, starosti, spola in DXA. Smernice priporočajo bolj agresiven pristop pri višjih odmerkih in starejših bolnikih.
Kako hitro pride do kostne izgube pri glukokortikoidih? Kostna izguba je najhitrejša v prvih 6 mesecih — do 10 % kortikalne in 20 % trabekularne kostne mase. Nato se izguba upočasni, a ostane trajno pospešena glede na normalno staranje.
Ali prenehanje z glukokortikoidi obrne osteoporozo? Kostna gostota se delno popravi po ukinitvi kortikosteroidov, a popolna normalizacija je redka — zlasti po dolgotrajni terapiji z visokimi odmerki. Tveganje za zlom ostane povišano.
Viri
- Buckley L, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care Res. 2017.
- Kanis JA, et al. Adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011.
- NOGG. UK clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022.
