FRAX in Pragi Zdravljenja Osteoporoze po Smernicah
FRAX je v kliničnih smernicah uveljavljen kot osnova za odločanje o uvajanju antiosteoporotičnega zdravljenja. Pragovi za zdravljenje, izpeljani iz FRAX vrednosti, so določeni glede na absolutno tveganje za zlom in so kalibrirani na populacijo posamezne države.
Pragovi po Smernicah IOF/ESCEO 2019
Smernice Mednarodne osteoporozne fundacije (IOF) in Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze (ESCEO) razlikujejo med dvema pragoma:
Ocenitveni prag (za indikacijo DXA meritve)
Bolniki z vrednostjo FRAX brez BMD, ki presega starostno specifičen ocenitveni prag, so kandidati za DXA merjenje kostne gostote, ki natančnejše opredeli tveganje.
Intervencijski prag (za uvedbo zdravljenja)
Bolniki z vrednostjo FRAX (z BMD ali brez), ki presega starostno specifičen intervencijski prag, so kandidati za uvajanje antiosteoporotičnega zdravljenja.
Splošno referenčni pragovi (IOF, prilagojeni za posamezno državo):
| Tveganje | Splošni prag |
|---|---|
| Nizko | 10-letno tveganje za večji zlom < 10 % |
| Zmerno | 10–20 % (ocena z BMD priporočena) |
| Visoko | ≥ 20 % za večji zlom ali ≥ 3 % za zlom kolka |
| Zelo visoko | Bolniki s predhodnim zlomom vretenc ali kolka |
FRAX® – Tveganje za osteoporozni zlom
10-letna verjetnost osteoporoznega zloma kolka in večjih zlomov po ESCEO/IOF
Učinek tega dejavnika tveganja je verjetno odvisen od odmerka, tj. tem večja kot je izpostavljenost, večje je tveganje. Tega izračun ne upošteva, ampak predvideva povprečno izpostavljenost dejavniku. Če gre za nizko ali visoko izpostavljenost, moramo uporabiti klinično presojo.
RA je dejavnik tveganja za zlom. Nasprotno, osteoartroza deluje zaščitno, zato ne smemo upoštevati le bolnikovih anamnestičnih podatkov, da ima RA, pač pa le izvide, ki so skladni z diagnozo.
Učinek tega dejavnika tveganja je verjetno odvisen od odmerka, tj. tem večja kot je izpostavljenost, večje je tveganje. Tega izračun ne upošteva, ampak predvideva povprečno izpostavljenost dejavniku. Če gre za nizko ali visoko izpostavljenost, moramo uporabiti klinično presojo.
Opomba: V študiji FRAX je bila privzeta definicija enote, ki se uporablja v Združenem kraljestvu (1 enota = 8 g alkohola).
Mineralna kostna gostota (MKG)
Tveganje (verjetnost) za zlom v naslednjih 10 letih
Posebni Klinični Scenariji
Bolniki z glukokortikoidi (GIO): Smernice ACR 2022 za glukokortikoidi povzročeno osteoporozo (GIO) predvidevajo prilagoditev FRAX praga navzdol pri bolnikih z visokim odmerkom (prednizolon > 7,5 mg/dan enakovrednost): pri zmerni stopnji FRAX se zdravljenje uvaja prej kot pri splošni populaciji.
Bolniki s predhodnim vertebralnim zlomom: Morfometrični vertebralni zlom, ugotovljen na RTG ali VFA (vertebral fracture assessment), uvršča bolnika neposredno v kategorijo visokega ali zelo visokega tveganja, neodvisno od absolutne FRAX vrednosti.
Bolniki z nizko T-vrednostjo (T ≤ −3,0): Nekatere smernice predlagajo uvedbo zdravljenja neodvisno od FRAX vrednosti pri T-vrednosti ≤ −3,0 in prisotnih dejavnikih tveganja.
Omejitve
- FRAX pragovi za zdravljenje se med državami razlikujejo; vrednosti, ki jih navajajo IOF ali nacionalne smernice, niso neposredno prenosljive brez kalibracije za slovensko populacijo.
- FRAX ni validiran za sledenje učinkovitosti zdravljenja; priporočila za ponovitev ocene temeljijo na klinični presoji in DXA.
- Bolniki z zelo visokim tveganjem (npr. nedavni zlom kolka) so pogosto kandidati za zdravljenje brez formalne FRAX ocene.
Pogosto Zastavljena Vprašanja
Katera antiosteoporotična zdravila se uvajajo pri visokem FRAX tveganju? Prva izbira pri visokem tveganju so po smernicah IOF bisfosfonati (alendronat, risedronat, zoledronat). Pri zelo visokem tveganju ali neučinkovitosti bisfosfonatov so opcija anabolična zdravila (teriparatid, romosozumab) ali denosumab.
Kako FRAX povezati z odločitvijo o DXA merjenju? Bolniki z FRAX vrednostjo, ki je blizu intervencijskega praga, a je bila izračunana brez BMD, so primerni kandidati za DXA, ki pojasni negotovost in omogoča natančnejšo odločitev.
Ali FRAX upošteva kalcij in vitamin D? Ne. FRAX ne vključuje vnosa kalcija, vitamina D ali prehranskih dejavnikov tveganja. Pomanjkanje vitamina D je del splošne presoje pri bolnikih z osteoporozo, ni pa vključeno v FRAX model.
Viri
- Kanis JA, et al. Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2020.
- Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019.
- Buckley L, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017.
