Egiramlon 5 mg/5 mg hard capsules

Егирамлон е показан като заместителна терапия за лечение при пациенти с хипертония, адекватно контролирана с рамиприл и амлодипин, прилагани едновременно в същите дози какго комбинацията, но под формата на отделни таблетки.

Егирамлон е показан за употреба при пациенти с кръвно налягане, което е адекватно контролирано с отделно прилагани еднокомпонентни лекарства в същите дози какго препоръчителната комбинация с фиксирана доза.

Препоръчителната дневна доза е една капсула от съответната концентрация.

Комбинацията с фиксирана доза не е подходяща за начално лечение.

Ако е необходима корекция, тя трябва да се прави чрез отделните компоненти и след определяне на подходящата доза, може да се извърши преминаване към новата фиксирана комбинация.

Егирамлон се препоръчва само за пациенти, които са преминали на минимум 5 mg рамиприл и 5 mg амлодипин като оптимална поддържаща доза по време на титриране на дозата на монокомпонентите.

Възрастни паииенти

При пациенти, лекувани с диуретици, се изисква повишено внимание, тъй като при тях е възможен дефицит на течности и/или соли. Необходимо е проследяване на бъбречната функция и нивата на калий в серума.

Специални групи паииенти:

Чернодробно увреждане

Дозовият режим при пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане не е установен и затова изборът на доза трябва да бъде направен внимателно, като трябва да се започне от най-ниската възможна доза (вж. т. 4.4 и т. 5.2). Фармакокинетичните свойства на амлодипин при тежко чернодробно увреждане не са проучвани. При пациенти с тежко чернодробно увреждане лечението с амлодипин трябва да започне с най-ниската доза и да се титрира бавно.

При пациенти с нарушена чернодробна функция лечение с рамиприл трябва да се предприема само под непосредствено лекарско наблюдение и при максимална дневна доза от 2,5 mg рамиприл. Егирамлон не трябва да се използва при тези пациенти, тъй като съдържа доза рамиприл над 2,5 mg.

Бъбречно увреждане

За да се установи оптималната начална и поддържаща доза при пациенти с нарушена бъбречна функция, дозата на всеки пациент трябва да се коригира индивидуално, чрез отделно титриране на дозите на рамиприл и амлодипин (за повече подробности вижте КХП на всеки от продуктите). При пациенти с бъбречно увреждане не се налага корекция на дозата на амлодипин.

Амлодипин не се отделя чрез диализа и затова трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти на диализа (вж. т. 4.4).

При пациенти с бъбречно увреждане дневната доза от рамиприл трябва да се определя според креатининовия клирънс:

• при креатининов клирънс ≥60 ml/min не е необходима корекция на началната доза; максималната дневна доза е 10 mg;

• при креатининов клирънс <60 ml/min и при хипертонични пациенти на хемодиализа Егирамлон се препоръчва само при тези от тях, които са преминали към прием на 5 mg рамиприл като оптимална поддържаща доза след титриране на дозата рамиприл. При пациенти на хемодиализа този лекарствен продукт трябва да се прилага няколко часа след хемодиализата.

По време на лечението с Егирамлон трябва да се проследява бъбречната функция и нивото на калий в серума. В случай на влошаване на бъбречната функция, приложението на Егирамлон трябва да се прекрати и отделните компоненти на комбинацията да се прилагат в съответно коригирани дози.

Старческа възраст

Въпреки че препоръчителната доза амлодипин може да се прилага при пациенти в старческа възраст, изисква се повишено внимание при увеличаване на дозата (вж. точки 4.4 и 5.2). Началната доза рамиприл трябва да бъде ниска, като последващото титриране трябва да се направи постепенно поради по-голямата вероятност за възникване на нежелани реакции. Употребата на Егирамлон не се препоръчва при пациенти в много напреднала възраст и крехко здравословно състояние.

Пациенти, лекувани със сакубитрил/валсартан

Рамипрнл/алмодипил не трябва да се прилагат едновременно със сакубитрил/валсартан.

Поради възможния риск от ангионевротичен оток, когато АСЕ инхибитор се прилага едновременно със сакубитрил/валсартан, приемът на рамиприл/алмодипин не трябва да бъде започвано най-малко 36 часа след преустановяване на лечението със сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.4 и 4.5).

Педиатрична популация

Употребата на Егирамлон не се препоръчва при деца на възраст под 18 години, тъй като липсват данни за безопасността и ефикасността.

Твърда капсула за перорално приложение.

Егирамлон трябва да се приема веднъж дневно, всеки ден по едно и също време, с или без храна. Капсулата не трябва да се дъвче или чупи, и не трябва да се приема със сок от грейпфрут.

Свързани с рамиприл:

• анамнеза за ангионевротичен оток (наследствен, идиопатичен или във връзка с предходен ангионевротичен оток при прием на АСЕ инхибитори или антагонисти на ангиотензин-II рецепторите (AIIRAs);

• екстракорпорално лечение, при което има контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности (вж. т. 4.5);

• значителна двустранна стеноза на бъбречна артерия или стеноза на бъбречната артерия при едностранно функциониращ бъбрек;

• бременност във 2-ри или 3-ти семестър (вж. т. 4.4 и т. 4.6);

• рамиприл не трябва да се прилага при хипотензивно или хемодинамично нестабилни пациенти;

• едновременната употреба на Егирамлон с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR <60 ml/min/1,73 m²) (вж. т. 4,5 и т. 5.1);

• едновременното приложение със сакубитрил/валсартан е противопоказано поради повишен риск от развитие на ангионевротичен оток (вж. точки 4.4 и 4.5).

Във връзка с амлодипин:

• тежка форма на хипотония;

• шок (в т.ч. кардиогенен шок);

• обструкция на изходния тракт на лявата камера (напр. висока степен на аортна стеноза)

• хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър инфаркт на миокарда.

Във връзка с Егирамлон:

• свръхчувствителност към активните вещества, към производни на дихидропиридин или инхибитори на АСЕ (Ангиотензин-конвертиращия ензим), или към някое от помощните вещества, посочени вт. 6.1.

Във връзка с рамиприл:

Специални групи паииенти

Бременност

Приемът на АСE инхибитори не трябва да се започва по време на бременност. Пациентките, които планират забременяване, трябва да преминат на друго антихипертензивно лечение с установен профил на безопасност по време на бременност, освен ако продължаването на лечението с АСЕ инхибитори не се счита от съществено значение. При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да бъде спряно незабавно и, ако е уместно, трябва да бъде започната алтернативна терапия (вж. т. 4.3 и т. 4.6).

Пациенти, изложени на особено висок риск от хипотония

• Пациенти със силно активирана ренин-ангиотензин-алдостерон система

Пациентите със силно активирана ренин-ангиотензин-алдостерон система са изложени на риск от остро изразено понижение на кръвното налягане и влошаване на бъбречната функция поради инхибиране на АСЕ, особено когато АСЕ инхибигор или съпътстващ диуретик се прилага за първи път или след първо повишение на дозата.

Значително активиране на ренин-ангиотензин-алдостерон системата трябва да се очаква и медицинско наблюдение, в т.ч. проследяване на кръвното налягане, е необходимо например при:

• пациенти, страдащи от тежка форма на хипертония.

• пациенти с декомпенсирана сърдечна застойна недостатъчност.

• пациенти с хемодинамично значимо нарушение на левокамерния входен или изходен тракт (напр. стеноза на аортната или митралната клапа).

• пациенти с едностранна стеноза на бъбречната артерия и с функциониращ втори бъбрек.

• пациенти със съществуващ или възможен дефицит на течности или соли (вкл. пациенти на диуретици).

• пациенти с чернодробна цироза и/или асцит.

• пациенти, подложени на голяма хирургична интервенция или поставени под анестезия с вещества, предизвикващи хипотония.

Като обща мярка се препоръчва корекция на обезводняването, хиповолемията или солевия дефицит (при пациенти със сърдечна недостатъчност, обаче, тази мярка трябва внимателно да се прецени спрямо риска от обемно претоварване).

• Преходна или персистираща сърдечна недостатъчност след инфаркт на миокарда (ИМ)

• Пациенти, изложени на риск от сърдечна или мозъчна исхемия в случай на остра хипотония. В началната фаза на лечение е необходимо специално лекарско наблюдение.

Старческа възраст Вж. т. 4.2.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. т. 4.5 и т. 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Хирургична интервенция

Препоръчително е лечението с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, като рамиприл, по възможност да се прекъсва един ден преди хирургичната интервенция.

Проследяване на бъбречната функция

Оценка на бъбречната функция трябва да се прави преди и по време на лечение, като дозата трябва да се коригира, особено през първите седмици от лечението. При пациентите с нарушена бъбречна функция се изисква особено внимателно проследяване (вж. т.4.2). Съществува риск от влошаване на бъбречната функция, най-вече при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност или след бъбречна трансплантация.

Ангионевротичен оток

Комбинацията от АСЕ инхибитор (напр. рамиприл) и сакубитрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от възникване на ангионевротичен оток (вж. т. 4.3). Терапията с рамиприл/амлодипин АСЕ инхибитор не трябва да се започва по-рано от 36 часа след прием на последната доза от рамиприл/амлодипин АСЕ инхибигор (вж. точки 4.2, 4.3 и 4.5).

Едновременната употреба на други инхибитори на неприлизина (NEP) (напр. рацекадотрил) и АСЕ инхибитори (напр. рамиприл) може също да повиши риска от възникване на ангионевротичен оток (вж. т.4.5). Поради това е необходима внимателна преценка на съотношението полза-риск преди започване на лечението с инхибитори на NEP (напр. рацекадотрил) при пациенти, приемащи рамиприл.

Случаи на ангионевротичен оток са съобщавани при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително рамиприл (вж. т. 4.8). Този риск може да се повиши при пациенти, приемащи едновременно лекарства като mTOR (таргет на рапамицин за бозайници) инхибитори (напр. темсиролимус, еверолимус, сиролимус), или вилдаглиптин.

При възникване на ангионевротичен оток, приемът на рамиприл трябва да бъде прекратен. Своевременно трябва да се предприеме лечение по спешност. Пациентът трябва да бъде под наблюдение най-малко 12-24 часа и да бъде изписан след отшумяване на всички симптоми. Има съобщения за интестинален ангионевротичен оток при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, вкл. рамиприл (вж. т. 4.8). Тези пациенти са имали коремна болка (със или без гадене или повръщане).

Анафилактични реакиии при десенсибилизаиия

При лечение с АСЕ инхибитори има по-голяма вероятност и повишена степен на тежест на анафилактични и анафилактоидни реакции към отрова на насекоми и други алергени. Преди провеждането на десенсибилизацията трябва да се обмисли временно прекъсване приема на рамиприл.

Хиперкалиемия

Хиперкалиемия е наблюдавана при някои пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително рамиприл. Пациентите, изложени на риск от развитие на хиперкалиемия, включват: пациенти с бъбречна недостатъчност, на възраст (>70 години), с неконтролиран захарен диабет, или такива, които приемат калиеви соли, диуретици, задържащи калий, и други активни вещества, които повишават концентрациите на калий в плазмата, или състояния като дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза. Ако употребата на горепосочените средства се счита за подходяща, препоръчва се редовно наблюдение на нивата на серумния калий (вж. т. 4.5).

Хипонатриемия

При някои пациенти лекувани с рамиприл е наблюдаван синдром на неадекватна секрнция на антидиуретичин хормон (S1ADH) и вследствие - хипонатриемия. Затова се препоръчва редовно проследяване на серумния натрий при пациенти в старческа възраст и при пациенти с риск от развитие на хипонатриемия.

Неутропения/агранулоиитоза

Неутропения/агранулоцитоза, какго и тромбоцитопения и анемия, са наблюдавани в редки случаи, като има и съобщения за костно-мозъчна депресия. Препоръчва се проследяване броя на белите кръвни клетки за установяване на евентуална левкопения. По-често наблюдение е желателно в началната фаза на лечение и при пациенти с увредена бъбречна функция, пациенти, страдащи от колагеново заболяване (напр. лупус еритематодес или склеродерма), както и при всички пациенти, лекувани с други лекарствени продукти, които могат да предизвикат промени в кръвната картина (вж. т. 4.5 и т. 4.8).

Етнически разлики

АСЕ инхибиторите са причина за по-висока честота на ангионевротичен оток при чернокожи пациенти в сравнение с /фугите пациенти.

Както при другите АСЕ инхибитори, възможно е ефектът на рамиприл за понижаване на кръвното налягане да бъде по-слаб при чернокожи пациенти в сравнение с други пациенти, вероятно поради по-високата честота на хипертония с ниско ниво на ренин сред популацията на чернокожи хипертонични пациенти.

Кашлица

Има съобщения за кашлица при употреба на АСЕ инхибитори. Обикновено кашлицата е непродуктивна, продължителна и изчезва след прекратяване на лечението. При доставяне на диференциална диагноза за кашлицата трябва да се има предвид възможността да се касае за кашлица, предизвикана от АСЕ инхибитори.

Във връзка с амлодипин:

Не са установени безопасността и ефикасността на амлодипин при хипертонични кризи.

Пациенти със сърдечна недостатъчност

При пациенти със сърдечна недостатъчност лечението трябва да се провежда с повишено внимание. В едно д ългосрочно, плацебо-контролирано проучване при пациенти с тежка форма на сърдечна недостатъчност (клас Ш и IV по NYHA), съобщената честота на белодробен оток е по-висока при групата на амлодипин в сравнение с групата на плацебо (вж. т. 5.1). Блокерите на калциевите канали, в т.ч. амлодипин, трябва да се използват с повишено внимание при пациенти, страдащи от застойна сърдечна недостатъчност, тъй като тези лекарствени продукти могат да повишат риска от настъпване на бъдещи сърдечно-съдови инциденти или смърт.

Чернодробно увреждане

Полуживотьт на амлодипин е удължен и стойностите на площта под кривата (AUC) са по-високи при пациенти с увредена чернодробна функция; не са определени препоръки относно дозировката. Поради това приемът на амлодипин трябва да се започва в доза от долната граница на дозовия диапазон, като е необходимо повишено внимание както в началото на лечението, така и при повишаване на дозата. При пациенти с тежко увредена чернодробна функция може да е необходимо бавно титриране на дозата и внимателно проследяване на състоянието.

Старческа възраст

При пациентите в старческа възраст дозата трябва да се увеличава с повишено внимание (вж. т. 4.2 и т. 5.2).

Бъбречно увреждане

При тези пациенти амлодипин може да се прилага в нормалните дози. Промените в плазмените концентрации на амлодипин не са свързани със степента на бъбречно увреждане. Амлодипин не се елиминира чрез диализа.

Други

Обвивката на капсулите от 5 mg/5 mg и 10 mg/5 mg съдържа алура червено AC-FD&C червено 40 (Е129), обвивката на капсулите от 5 mg/10 mg и 10 mg/10 mg съдържа азорубин, кармоизин (Е122). Възможно е тези оцветители да предизвикат алергични реакции.

Във връзка с рамиприл:

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин -ангиотензин алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж. точки 4.3,4.4 и 5.1).

Противопоказни комбинации

Екстракорпорални лечения, при които има контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности, като диализа или хемофилтрация с определени високопропускливи мембрани (напр. полиакрилонигрилни мембрани) и афереза на липопротеини с ниска плътност е декстран сулфат, поради повишен риск от тежка анафилактоидна реакция (вж. т.4.3). Ако се изисква подобно лечение, необходимо е да се обмисли използване на различен тип диализна мембрана или различен клас антихипертензивно средство.

Едновременното приложение на АСЕ инхибитори (напр. рамиприл) и сакубитрил/валсартан е противопоказано, тъй като едновременното потискане на неприлизина (NEP) и АСЕ може да повиши риска за възникване на ангионевротичен оток.

Лечение с Егирамлон не трябва да започва по-рано от 36 часа след приема на последната доза от лечението със сакубитрил/валсартан. Приемът на сакубитрил/валсартан не трябва да започва по- рано от 36 часа след последната доза от Егирамлон (вж. точки 4.2 и 4.3).

Предпазни мерки при употреба

Калиеви соли, хепарин, калий-съхраняващи диуретици и други активни вещества, повишаващи плазмените нива на калия (включително ангиотензин II антагонисти, такролимус, циклоспорин): възможно е да се прояви хиперкалиемия, поради което се изисква стриктно проследяване на серумния калий.

Триметоприм и комбинацията с фиксирана доза сулфаметоксазол (ко-тримоксазол): Повишена честота на хиперкалиемия се наблюдава при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори и триметоприм и фиксирани дозови комбинации със сулфаметоксазол (ко-тримоксазол).

Антихипертензивни средства (напр. диуретици) и други вещества, които могат да понижат кръвното налягане (напр. нитрати, трициклични антидепресанти, анестетици, прекомерен прием на алкохол, баклофен, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): може да се очаква увеличаване на риска от хипотония (вж. т. 4.2 за диуретици).

Вазопресорни симпатикомиметици и други вещества (напр. изопротеренол, добутамин, допамин, епинефрин, норепинефрин), които могат да намалят антихипертензивния ефект на рамиприл: препоръчва се стриктно проследяване на кръвното налягане.

Алопуринол, имуносупресори, кортикостероиди, прокаинамид, цитостатици и други вещества, които могат да променят броя на кръвните клетки: повишена вероятност от поява на хематологични реакции (вж. т. 4.4).

Литиеви соли: екскрецията на лития може да бъде понижена от АСЕ инхибиторите и поради това токсичността на лития може да се увеличи. Нивата на лития трябва да се проследяват.

Противодиабетни средства, включително инсулин: могат да възникнат хипогликемични реакции. Поради това се препоръчва проследяване на нивата на кръвната захар.

Нестероидни противовъзпалителни средства и ацетилсалицилова киселина: може да се очаква намаляване на антихипертензивния ефект на рамиприл. Освен това, съпътстващото лечение с АСЕ инхибитори и НСПВС може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция и да увеличи калиемията.

mTORинхибитори или вилдаглиптин:

Повишен риск от ангиоедем е възможен при пациенти, приемащи съпътстващи лекарства, като mTOR инхибитори (например темсиролимус, еверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. При започване на лечението е необходимо повишено внимание (вж. т. 4.4).

Неприлизинови (NEP) инхибитори: Повишен риск от развитие на ангионевротичен оток е съобщен при едновременна употреба на АСЕ инхибитори (напр. рамиприл) и NEP инхибитори (напр. рацекадотрил) (вж. т. 4.4).

Във връзка с амлодипин:

Ефекти на други лекарствени продукти върху амлодипин

• Инхибитори на CYP3A4: Едновременното приложение на амплодипин със силни или умерени CYP3А4 инхибитори (протеазни инхибитори, азолни противогъбични средства, макролиди, като еритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем), може да доведе до значимо увеличване на експозицията на амлодипин, което води до повишен риск от хипотония. Клиничната значимост на тези фармакокинетични вариации може да е по- изразена при пациентите в старческа възраст. Това може да наложи клинично проследяване и корекция на дозата. Кларитромицин е инхибитор на CYP3A4. Съществува повишен риск от хипотония при пациенти, приемащи кларитромицин с амлодипин. Препоръчва се внимателно наблюдение иа пациентите, при едновременно приложение на амлодипин с кларитромицин.

• Индуктори на CYP3A4: При едновременно приложение на лекарства, за които е известно, че са индуктори на CYP3А4, плазмената концентрация на амлодипин може да варира. Поради това е необходимо да се проследява артериалното налягане и да се обмисли коригиране на дозата както по време на съпътстващо лечение, така и след него, особено при лечение със силни индуктори на CYP3A4 (напр. рифампицин, жълт кантарион).

Не се препоръчва употреба на амлодипин с грейпфрут или сок от грейпфрут, тъй като при някои пациенти бионаличността може да се повиши и да доведе до засилване на антихипертензивните ефекти.

Дантролен (инфузия)

При животни са наблюдавани летална камерна фибрилация и сърдечно-съдов колапс, свързани с хиперкалиемия след приложение на верапамил и интравенозен дантролен. Поради риск от хиперкалиемия, се препоръчва да се избягва едновременното приложение с антагонисти на калциевите канали, като амлодипин, при пациенти, предразположени към малигнена хипертермия и при овладяване на малигнена хипертермия.

Ефекти на амлодипин върху други лекарствени продукти

Антихипертензивното действие на амлодипин допълва понижаващото кръвното налягане действие на другите лекарствени продукти с антихипертензивно действие.

В клинични проучвания на взаимодействията амлодипин не е повлиял фармакокинетичните свойства на аторвастатин, дигоксин или варфарин.

Такролимус

Съществува риск от повишени нива на такролимус в кръвта при едновременно приложение с амлодипин. За да се избегне токсичност с такролимус, приложението на амлодипин на пациент, лекуван с такролимус, изисква проследяване на нивата на такролимус в кръвта и при необходимост, коригиране на дозата на такролимус.

Инхибитори на протеин, таргетен за рапамицин (mTOR)

Инхибиторите на mTOR като сиролимус, темсиролимус и еверолимус са субстрати на CYP3A. Амлодипин е слаб инхибигор на CYP3А. При едновременната употреба на mTOR инхибитори, амлод ипин може да повиши експозицията на mTOR инхибиторите.

Циклоспорин

Не са провеждани проучвания за лекарствени взаимодействия с циклоспорин и амлодицин при здрави доброволци, или при други популации, с изключение на пациенти с бъбречна трансплантация, където се наблюдават променливи повишения (средно с от 0% до 48%) на най-ниските концентрации на циклоспорин. Трябва да се обмисли мониториране на нивата на циклоспорин при пациенти с бъбречна трансплантация на лечение с амлодипин, а дозата на циклоспорин трябва да се намали според необходимостта.

Симвастатин

Едновременното приложение на повтарящи се дози от 10 mg амлодипин с 80 mg симвастатин доведе до 77% увеличение на експозицията към симвастатин, в сравнение със симвастатин, приложен самостоятелно. Дозата на симвастатин при пациетни на амлодипин трябва да бъде ограничена до 20 mg дневно.

Във връзка с рамиприл

Епидемиологичните данни относно риска от тератогенност след експозиция на АСЕ инхибитори по време на първия триместьр от бременността не са убедителни, но леко повишаване на риска не може да бъде изключено. При пациентките планиращи бременност, терапията с АСЕ инхибитори трябва да се замени с алтернативно антихипертензивно лечение, което има установен профил на безопасност при употреба по време на бременност, освен ако не се счита за крайно необходима. При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да бъде спряно незабавно и, ако е уместно, трябва да бъде започната алтернативна терапия. Известно е, че терапията с АСЕ инхибигор по време на втория и третия триместьр причинява фетотоксичност при хора (намалена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж. също т. 5.3). В случай на експозиция на АСЕ инхибитор през втория триместьр на бременността, се препоръчва преглед на бъбречната функция и черепа чрез ултразвук. Новородени, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори, трябва да бъдат внимателно проследявани за наличие на хипотония (вж. т. 4.3 и т. 4.4).

Във връзка с амлодипин

Не е установена безопасността на амлодипин при бременни жени.

В проучвания при животни, при високи дози е наблюдавана репродуктивна токсичност (вж. т. 5.3). Приложение по време на бременност се препоръчва само когато няма по-безопасна алтернатива и когато самото заболяване носи по-голям риск за майката и плода.

Във връзка с рамиприл

Поради липса на достатъчно информация относно употребата на рамиприл през периода на кърмене (вж. т. 5.2), за предпочитане е през периода на кърмене да се използват други лечения с по-добре установен профил на безопасност, особено при кърмене на новородено или недоносено дете.

Във връзка с амлодипин

Амлодипин се екскретира в кърмата при хора. Частта, която кърмачето получава от дозата, приета от майката, е изчислена с междукварителен диапазон от 3-7%, с горна граница от 15% Ефектът на амлодипин при бебета е неизвестен. Не е известен ефектът на амлодипин върху кърмачето. Решението за продължаване/спиране на кърменето или за продължаване спиране на лечението с амлодипин трябва да се вземе след преценка на ползата от кърменето за детето и ползата от лечението с амлодипин за майката.

Във връзка с амлодипин

При някои пациенти, лекувани с блокери на калциевите канали, са съобщени обратими биохимични промени в главичката на сперматозоидите. Клиничните данни са недостатъчни по отношение на потенциалния ефект на амлодипин върху фертилитета. При едно проучване при плъхове са установени нежелани ефекти върху мъжкия фертилитет (вж. т. 5.3).

Егирамлон може да повлияе в слаба до умерена степен способността за шофиране и работа с машини. Ако пациентите, приемащи амлодипин, получат замайване, главоболие, умора или гадене, способността им да реагират може да бъде нарушена. Препоръчва се повишено внимание, особено в началото на лечението.

Рамиприл:

Профилът на безопасност на рамиприл включва персистираща суха кашлица и реакции вследствие на хипотонията. Тежките нежелани реакции включват ангионевротичен оток, хиперкалиемия, бъбречно или чернодробно увреждане, панкреатит, тежки кожни реакции и неутропения/агранулоцитоза.

Амлодипин:

Най-често докладваните нежелани реакции по време на лечението са сънливост, замаяност, главоболие, сърцебиене, горещи вълни, коремна болка, гадене, подуване на глезените, оток и умора.

Нежеланите лекарствени реакции, наблюдавани при употреба на двете активни вещества поотделно, се представят чрез следните групи честота:

Много чести ≥1/10

Чести ≥1/100 до <1/10

Нечести ≥1/1 000 до <1/100

Редки ≥1/10 000 до <1/1 000

Много редки <1/10 000,

С неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка)

*В повечето случаи с холестаза

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване в Изпълнителна агенция по лекарствата ул.,Дамян Груев“ № 8, 1303 София, Тел.: +35 928903417, уебсайт: www.bda.bg.

Във връзка с рамиприл:

Симптомите, свързани с предозиране на АСЕ инхибитори могат да включват прекомерна периферна вазодилатация (с подчертана хипотония, шок), брадикардия, електролитни нарушения и бъбречна недостатъчност. Пациентът трябва да бъде стриктно наблюдаван, лечението трябва да бъде симптоматично и поддържащо. Препоръчителните мерки включват първоначална детоксикация (стомашна промивка, прилагане на адсорбенти) и мерки за възстановяване на хемодинамичната стабилност, включително прилагане на алфа 1-адренергични агонисти или ангиотензин П (ангиотензинамид). Рамиприлат, активният метаболит на рамиприл, се отстранява от общото кръвообращение незадоволително чрез хемодиализа.

Във връзка с амлодипин:

Опитът по отношение на преднамерено предозиране при хора е ограничен.

Въз основа на наличните данни се предполага, че сериозно предозиране с амлодипин може да доведе до екстремна периферна вазодилатация и вероятно до рефлексна тахикардия. Има съобщения за случаи на изразена и потенциално удължена системна хипотония, достигаща до шок с фатален изход.

Клинично значимата хипотония поради предозиране на амлодипин изисква активна сърдечносъдова реанимация, включваща често контролиране на сърдечната и дихателна функция, повдигане на крайниците и внимание по отношение на циркулаторния обем и диурезата. Приложението на вазоконстриктор може да е от полза за възстановяване на съдовия тонус и артериалното налягане, в случай че няма противопоказания за приложението му. Интравенозното приложение на калциев глюконат може да е от полза за преодоляване на ефекта от блокадата на калциевите канали.

Стомашната промивка може да бъде от полза в някои случаи. При здрави доброволци при прием на активен въглен до 2 часа след приложение на амлодипин 10 mg се наблюдава намаление на абсорбцията на амлодипин.

Няма вероятност диализата да бъде от полза поради силното свързване на амлодипин към протеините.