Vimovo 500 mg /20 mg modified-release tablets

Вимово е показан за симптоматично лечение на остеоартроза, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит при възрастни пациенти, които са рискови за развитие на НСПВС-индуцирани язви на стомаха и/или дванадесетопръстника, при които лечението с по-ниски дози с напроксен или с други нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) се счита за недостатъчно.

Препоръчваната дозировка е 1 таблетка (500 mg/20 mg) два пъти дневно.

Честотата на развитие на нежелани лекарствени реакции към напроксен може да се намали чрез използване на най-ниската ефикасна доза за възможно най-кратко време (вж. точка 4.4). При пациентите, които не са били лекувани предварително с НСПВС, трябва да се вземе предвид по-ниска дневна доза напроксен или друг НСПВС. За тази цел има продукти с нефиксирана комбинация. Ако общата дневна доза от 1 000 mg (500 mg два пъти дневно) напроксен бъде преценена като неподходяща, следва да се премине към алтернативно лечение с таблетки напроксен с по-малко количество на активното вещество или с други НСПВС като нефиксирана комбинация.

Лечението трябва да се продължи до постигане на индивидуалните терапевтични цели да се преоценява редовно и, ако не се установи полза или се наблюдава влошаване, следва да се преустанови.

Напроксен е ентерално обвит, поради което освобождаването му е забавено (3,5 часа), ето защо Вимово не е предназначен за бързо облекчаване на състояния с остра болка (като зъбна болка).

Все пак, с Вимово могат да се лекуват кризи на остеоартрит, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит.

Специални популации

Бъбречно увреждане

Вимово трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с лека до умерено тежка бъбречна недостатъчност, като бъбречната функция следва да се следи стриктно. Трябва да се има предвид понижаване на общата дневна доза напроксен (вж. точки 4.4 и 4.5). Ако общата дневна доза от 1 000 mg (500 mg два пъти дневно) напроксен бъде преценена като неподходяща, следва да се премине към алтернативно лечение с таблетки напроксен с по-малко количество на активното вещество или с други НСПВС като нефиксирана комбинация, и освен това трябва да се оцени отново необходимостта от продължаване на гастропротективното лечение.

Приемът на Вимово при пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30 ml/минута) е противопоказан, понеже при такива пациенти, както и при пациенти на хемодиализа, е наблюдавано кумулиране на метаболитите на напроксен (вж. точки 4.3 и 4.4).

Чернодробно увреждане

Вимово трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с леко до умерено тежко чернодробно увреждане, като чернодробната функция следва да се следи стриктно. Трябва да се има предвид понижаване на общата дневна доза напроксен (вж. точки 4.4 и 5.2). Ако общата дневна доза от 1 000 mg (500 mg два пъти дневно) напроксен бъде преценена като неподходяща, следва да се премине към алтернативно лечение с таблетки напроксен с по-малко количество на активното вещество или с други НСПВС като нефиксирана комбинация, и освен това трябва да се оцени отново необходимостта от продължаване на гастропротективното лечение.

При пациенти с тежко чернодробно увреждане приемът на Вимово е противопоказан (вж. точки 4.3 и 5.2).

Хора в старческа възраст (> 65-годишна възраст)

Хората в старческа възраст са с повишен риск за сериозни последствия от нежелани лекарствени реакции (вж. точки 4.4 и 5.2). Ако общата дневна доза от 1 000 mg (500 mg два пъти дневно) напроксен бъде преценена като неподходяща (напр. при хора в старческа възраст с бъбречна недостатъчност или с ниска телесна маса), следва да се премине към алтернативно лечение с таблетки напроксен с по-малко количество на активното вещество или с други НСПВС като нефиксирана комбинация, и освен това трябва да се оцени отново необходимостта от продължаване на гастропротективното лечение.

Педиатрична популация

Ефикасността и безопасността на Вимово при деца на възраст 0 до 18 години не е установена. Няма налични данни.

Таблетките Вимово трябва да се приемат цели, с вода, като не се разделят, дъвчат или разтрошават.

Препоръчва се Вимово да се приема поне 30 минути преди поемане на храна (вж. точка 5.2).

• Свръхчувствителност към активните вещества, към някое от помощните вещества описани в точка 6.1, или към субституирани бензимидазоли.

• Анамнеза за астма, уртикария или алергични реакции, индуцирани от прием на ацетилсалицилова киселина или други НСПВС (вж. точка 4.4).

• Трети триместър на бременността (вж. точка 4.6).

• Тежка чернодробна недостатъчност (напр. Child-Pugh С).

• Тежка сърдечна недостатъчност.

• Тежка бъбречна недостатъчност.

• Активна пептична язва (вж. точка 4.4, ефекти върху стомашно-чревния тракт Напроксен).

• Кървене от стомашно-чревния тракт, цереброваскуларно кървене или други нарушения, свързани с кървене (вж. точка 4.4).

• Вимово не трябва да се приема едновременно с атазанавир и нелфинавир (вж. точки 4.4 и 4.5).

Общи

Комбинирането на Вимово и НСПВС, включително селективни инхибитори на циклооксигеназа-2, трябва да се избягва, защото има кумулативен риск от предизвикване на сериозни нежелани реакции, свързани с НСПВС. Вимово може да се използва с ацетилсалицилова киселина в ниска доза (вж. също точка 4.5).

Честотата на развитие на нежелани лекарствени реакции може да се намали чрез използване на най-ниската ефикасна доза за възможно най-краткия период от време, необходим за овладяване на симптомите (вж. точка 4.2, както и стомашно-чревните и сърдечно-съдовите рискове по-долу).

За да се предотврати прекомерно лечение, предписващият лекар трябва да оценява на клинично значими интервали, определящи се от индивидуалните рискове и от характеристиката, и тежестта на лекуваното основно заболяване, дали е възможен достатъчен контрол на болката с по-ниски дози НСПВС като нефиксирани комбинации.

Ако общата дневна доза от 1 000 mg (500 mg два пъти дневно) напроксен бъде преценена като неподходяща, следва да се премине към алтернативно лечение с таблетки напроксен с по-малко количество на активното вещество или с други НСПВС като нефиксирана комбинация, и освен това трябва да се оцени отново необходимостта от продължаване на гастропротективното лечение.

Рисковите фактори за развитие на стомашно-чревни усложнения, свързани с НСПВС, включват голяма възраст, едновременна употреба на антикоагуланти, кортикостероиди, други НСПВС, включително и ниски дози ацетилсалицилова киселина, изтощително сърдечно-съдово заболяване, инфекция с Helicobacterpylori и анамнеза за язви на стомаха и/или дванадесетопръстника, и за кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт.

При пациенти със следните състояния, напроксен трябва да се използва само след строга оценка на отношението полза-риск:

• индуцибилни порфирии;

• системен лупус еритематозус и смесени заболявания на съединителната тъкан. При тези пациенти са описани редки случаи на асептичен менингит.

Пациентите на дългосрочно лечение (особено лекуваните в продължение на повече от година) трябва да са под редовен контрол.

Вимово съдържа метил- и пропил-парахидроксибензоат в много ниски концентрации, които

могат да предизвикат развитието на алергични реакции (евентуално късни) (вж. точки 2 и 6.1)

Хора в старческа възраст

Напроксен: Хората в старческа възраст имат повишена честота на развитие на нежелани реакции особено кървене от стомашно-чревния тракт и перфорации, които могат да са фатални (вж. точки 4.2 и 5.2). Съдържащият се във Вимово езомепразол понижава честотата на развитие на язви при хората в старческа възраст.

Ефекти върху стомашно-чревния тракт

Напроксен: При прием на всички НСПВС има съобщения за кръвоизливи от стомашно-чревния тракт, развитие на язви или перфорации, които могат да са с летален изход и могат да се развият във всеки един момент от лечението - с или без алармиращи симптоми или анамнеза за сериозни нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт.

Рискът за кръвоизлив от стомашно-чревния тракт, улцерация или перфорация при прием на НСПВС, расте с повишаване на дозата на НСПВС и е по-висок при пациенти с анамнеза за язва, особено за усложнена с кръвоизлив или перфорация (вж. точка 4.3), както и при хора в старческа възраст. При тези пациенти лечението трябва да се започва с най-ниската налична доза. При тях, както и при пациентите, при които се налага съпътстващ прием на ацетилсалицилова киселина в ниска доза или на други лекарствени продукти, повишаващи стомашно-чревния риск, трябва да се има предвид комбинираното лечение с гастропотектор (напр. с мизопростол или инхибитори на протонната помпа) (вж. по-долу и точка 4.5). Съставката на Вимово езомепразол е инхибитор на протонната помпа.

Пациентите с анамнеза за прояви на токсичност от страна на стомашно-чревния тракт, особено ако са в старческа възраст, трябва да съобщават за всеки симптом от страна на корема (най-вече за кървене от стомашно-чревния тракт), особено в началото на лечението.

Пациентите, приемащи НСПВС заедно с други лекарствени продукти, които могат да повишат риска от улцерации или кървене - като перорални кортикостероиди, антикоагуланти като варфарин, селективни инхибитори на обратния захват на серотонина или антиагреганти като ацетилсалицилова киселина, трябва да бъдат съветвани да се отнасят с повишено внимание (вж. точка 4.5 за информация за употребата на Вимово с ацетилсалицилова киселина в ниска доза).

В проучванията на Вимово не са проучвани усложненията на пептичните язви като кръвоизлив, перфорация или обструкция.

Ако при пациент на Вимово се развие кръвоизлив от стомашно-чревния тракт или улцерация, лечението трябва да се спре (вж. точка 4.3).

НСПВС трябва да се предписват с повишено внимание на пациентите с анамнеза за заболяване на стомашно-чревния тракт (улцерозен колит, болест на Crohn), понеже тези заболявания могат да се обострят (вж. точка 4.8).

Езомепразол: При наличие на алармиращи симптоми (напр. значима непреднамерена загуба на тегло, рецидивиращо повръщане, дисфагия, хематемеза или мелена), както и при съмнение за язва на стомаха или наличие на такава, трябва да се изключи злокачествено новообразувание, понеже лечението с езомепразол магнезий може да облекчи симптомите и да забави диагнозата.

Въпреки добавянето на езомепразол към комбинирания препарат, все пак може да се развие диспепсия (вж. точка 5.1).

Лечение с инхибитори на протонната помпа може да доведе да леко повишаване на риска от развитие на стомашно-чревни инфекции, например Salmonella и Campylobacter (вж точка 5.1)

Езомепразол, подобно на всички блокиращи киселината лекарства, може да намали абсорбцията на витамин В12 (цианкобаламин) поради хипо- или ахлорхидрия. Това трябва да се има предвид при пациенти с намалени запаси или с рискови фактори за намалена резобция на витамин В12 при дългосрочна терапия.

Сърдечно-съдови и мозъчно-съдови ефекти

Напроксен: Пациентите с анамнеза за артериална хипертония и/или лека до умерено тежка застойна сърдечна недостатъчност трябва да са под съответен контрол, и трябва да им бъдат дадени разяснения, понеже има съобщения за задръжка на течности и развитие на отоци във връзка с лечение с НСПВС.

Клиничните проучвания и епидемиологичните данни говорят, че коксибите и някои НСПВС (особено във високи дози и при дългосрочно лечение) могат да са свързани с леко повишаване на риска за артериална тромбоза (напр. инфаркт на миокарда или инсулт). Макар данните да говорят, че употребата на напроксен (1 000 mg дневно) може да е свързана с понижен риск, не може да се изключи наличието на такъв.

Пациентите с неовладяна артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, установена исхемична болест на сърцето, периферна съдова болест и/или мозъчно-съдова болест трябва да бъдат лекувани с напроксен само след внимателна оценка. Сходни съображения трябва да бъдат взимани предвид и преди започване на дългосрочно лечение при пациенти с рискови фактори за сърдечно-съдови инциденти (напр. артериална хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, тютюнопушене).

Бъбречни ефекти

Напроксен: Има случаи, при които дългосрочният прием на НСПВС води до бъбречна папиларна некроза и други бъбречни увреди. Нефротоксичност е наблюдавана и при пациенти, при които бъбречните простагландини играят компенсаторна роля в поддържането на бъбречната перфузия. При тези пациенти приемът на НСПВС може да предизвика дозо-зависима редукция на простагландиновия синтез и, в резултат на това, ограничаване на бъбречния кръвоток, което да доведе до изява на бъбречна недостатъчност. Пациентите с най-висок риск за такава реакция са тези с нарушена бъбречна функция, хиповолемия, сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, солено изчерпване, приемащите диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертиращ ензим (АСЕ), ангиотензин II рецепторни антагонисти, както и хора в старческа възраст. Спирането на лечението с НСПВС обикновено се последва от възстановяване до състоянието преди лечението (вж. по-долу, както и точки 4.2 и 4.5).

Употреба при пациенти с бъбречно увреждане

Понеже напроксен и метаболитите му се елиминират в голяма степен (95%) чрез екскреция с урината посредством гломерулна филтрация, той трябва да се използва с огромно внимание при пациенти с нарушена бъбречна функция, като при такива пациенти се препоръчва контрол на серумния креатинин и/или на креатининовия клирънс. Вимово е противопоказан при пациенти, чийто креатининов клирънс изходно е под 30 ml/минута (вж. точка 4.3).

Хемодиализата не понижава плазмената концентрация на напроксен поради голямата му степен на свързване с плазмените протеини.

При определени пациенти, по-точно при тази с компрометиран бъбречен кръвоток поради извънклетъчно обемно изчерпване, чернодробна цироза, ограничаване на приема на натрий, застойна сърдечна недостатъчност и предшестващо бъбречно заболяване, бъбречната функция трябва да бъде оценявана преди и по време на лечението с Вимово. Някои пациенти в старческа възраст, при които може да се очаква нарушена бъбречна функция, както и пациентите, приемащи диуретици, АСЕ-инхибитори или ангиотензин II рецепторни антагонисти, също попадат в тази категория. При тези пациенти трябва да се има предвид намаляване на дневната доза с цел ограничаване на ексцесивното кумулиране на метаболити на напроксен

Чернодробни ефекти

При пациенти, приемащи НСПВС, може да се установи гранично повишаване на един или повече от чернодробните ензими. Чернодробните отклонения може да са резултат по-скоро от свръхчувствителност, отколкото от директна токсичност. Има съобщения за тежки чернодробни реакции, включително жълтеница и фатален фулминантен хепатит, чернодробна некроза и чернодробна недостатъчност, някои от тях - с летален изход.

Хепаторенален синдром

Употребата на НСПВС може да бъде свързана с остра бъбречна недостатъчност при пациенти с тежка чернодробна цироза. Тези пациенти често имат и съпътстваща коагулопатия, свързана с недостатъчен синтез на фактори на кръвосъсирването. Антитромбоцитният ефект, свързан с напроксен, може допълнително да повиши риска от тежко кървене при тези пациенти.

Хематологични ефекти

Напроксен: При приложение на съдържащи напроксен продукти пациентите с нарушения на коагулацията, както и приемащите лекарствени продукти, повлияващи хемостазата, трябва да бъдат проследявани внимателно.

Рисковите за кръвоизливи пациенти, както и тези на антикоагулантно лечение (напр. с дикумаролови производни) може да са с повишен риск за кървене при съвместен прием с препарати, съдържащи напроксен (вж. точка 4.5).

Напроксен подтиска тромбоцитната агрегация и удължава времето на кървене. Този ефект трябва

да се има предвид при определяне на времето на кървене.

Когато при пациенти, приемащи Вимово, се развие активно и клинично значимо кървене от какъвто и да е източник, лечението трябва да се спре.

Ефекти върху очите

Напроксен: Поради установяването в проучванията на НСПВС при животни на нежелани реакции от страна на очите, се препоръчва при развитие на промяна или нарушение на зрението да се направи очен преглед.

Кожни ефекти

Напроксен: Има много редки съобщения за развитие на сериозни кожни реакции, в някои случаи с летален изход, включително ексфолиативен дерматит, синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза, във връзка с употребата на НСПВС (вж. точка 4.8). Изглежда, че рискът за развитие на такива реакции е по-висок в началото на лечението, като в повечето случаи те се развиват през първия месец от лечението. Съобщен е лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми (DRESS) при пациенти, приемащи НСПВС. При първата поява на кожен обрив, лигавична лезия или друг белег на свръхчувствителност, лечението с Вимово трябва да се спре.

Езомепразол: Инхибиторите на протонната помпа са свързани с много редки случаи на субакутен кожен лупус еритематодес (SCLE). Ако се появят лезии, особено в участъци от кожата, изложени на слънчеви лъчи, и ако те са съпроводени с болки в ставите, пациентът трябва незабавно да потърси медицинска помощ и медицинският специалист следва да обмисли спиране на приема на Вимово. SCLE, настъпил след предходно лечение с инхибитор на протонната помпа, може да увеличи риска от SCLE при употреба на други инхибитори на протонната помпа.

Анафилактични (анафилактоидни) реакции

Напроксен: При предразположени пациенти могат да се развият реакции на свръхчувствителност. Анафилактични (анафилактоидни) реакции могат да се развият като при пациенти със, така и при пациенти без анамнеза за свръхчувствителност или експозиция към ацетилсалицилова киселина, други НСПВС, или съдържащи напроксен препарарати. Такива реакции могат да се развият и при пациенти с анамнеза за ангиоедем, бронхоспазъм (напр. астма), ринит и назални полипи.

Предшестваща астма

Напроксен: Употребата на ацетилсалицилова киселина при пациенти с аспиринова астма е свързана с тежък бронхоспазъм, който може да е с летален изход. Понеже при такива пациенти има съобщения за наличие на кръстосана чувствителност, включително и с развитие на бронхоспазъм, между ацетилсалицилова киселина и други НСПВС, при пациентите с подобна чувствителност към ацетилсалицилова киселина не трябва да се прилага Вимово (вж. точка 4.3), а при пациенти с предшестваща астма трябва да се прилага с повишено внимание.

Възпаление

Напроксен: Антипиретичният и противовъзпалителен ефект на напроксен може да подтисне фебрилитета и другите прояви на възпаление, като по този начин ограничава стойността им като диагностични белези.

Фертилитет при жени

Употребата на Вимово, както всяко друго лекарство, което инхибира циклооксигеназата/простагландиновия синтез може да наруши фертилитета и не се препоръчва при жени, които се опитват да заченат. При жени със затруднено зачеване или при които се правят изследвания за безплодие, следва да се обсъди спиране на приема на Вимово (вж. точка 4.6).

Комбинации с други лекарственипродукти

Не се препоръчва едновременното приложение на атазанавир с инхибитори на протонната помпа (вж. точка 4.5). Ако комбинирането на атазанавир с инхибитор на протонната помпа е преценено като неизбежно, препоръчва се стриктно клинично мониториране (напр. вирусно натоварване) с повишаване на дозата на атазанавир до 400 mg със 100 mg ритонавир; не трябва да се превишава дозата от 20 mg езомепразол и следователно, Вимово не трябва да се използва едновременно с атазанавир (вж. точка 4.3).

Езомепразол е инхибитор на CYP2C19. Когато се започва или прекратява лечение с езомепразол трябва да се прецени потенциалът за взаимодействия с лекарства, които се метаболизират от CYP2C19. Наблюдавано е взаимодействие между клопидогрел и езомепразол (вж. точка 4.5). Клиничната съотносимост на това взаимодействие е несигурно. Като предпазна мярка, не трябва да се насърчава едновременната употреба на езомепразол и клопидогрел.

Хипомагнезиемия

Съобщава се за тежка хипомагнезиемия при пациенти, лекувани с инхибитори на протонната помпа (ИПП) като езомепразол в продължение на поне 3 месеца, а в повечето случаи в продължение на година. Сериозни признаци на хипомагнезиемия като умора, тетания, делириум, конвулсии, замайване и камерна аритмия могат да се появят, но те могат да започнат скрито и да бъдат пренебрегнати. При повечето засегнати пациенти, хипомагнезиемията се подобрява след заместителна терапия с магнезий и прекратяване приема на ИПП.

При пациенти, които се очаква да бъдат на продължителна терапия, или които приемат ИПП в комбинация с дигоксин или лекарства, които могат да предизвикат хипомагнезиемия (напр. диуретици), здравните специалисти трябва да имат предвид измерване на нивата на магнезий преди започване на терапия с ИПП и периодично по време на лечението.

Фрактури на костите

Инхибиторите на протонната помпа, особено ако се използват във високи дози и за дълъг период от време (> 1 година), могат умерено да повишат риска от фрактури на бедрото, китката или гръбначния стълб, главно при хора в старческа възраст или при наличие на други известни рискови фактори. Обсервационни проучвания предполагат, че инхибиторите на протонната помпа могат да повишат общия риск от фрактура с 10-40%. В някои случаи това повишение може да се дължи на други рискови фактори. Пациентите с риск от остеопороза трябва да получават грижи съгласно настоящите клинични ръководства и трябва да имат адекватен прием на витамин D и калций.

Влияние върху лабораторни изследвания

Повишеното ниво на хромогранин A (CgA) може да повлияе на изследванията за невроендокринни тумори. За да се избегне това взаимодействие, лечението с Вимово трябва да се спре временно най-малко за 5 дни преди определянето на CgA (вж. точка 5.1). Ако нивата на CgA и гастрина не са се възстановили в референтните си граници след началното определяне, измерването трябва да бъде повторено 14 дни след спиране на лечението с инхибитор на протонната помпа.

Вимово съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на таблетка, така че практически не съдържа натрий

Противопоказания за съвместно приложение (вж. точка 4.3)

Антиретровирусни лекарствени продукти

Има съобщения, че омепразол, рацемичната смес от D+S-омепразол (езомепразол), влиза във взаимодействие с някои антиретровирусни лекарствени продукти. Не във всички случаи клиничната значимост и механизмите на тези взаимодействия са известни. Повишаването на стомашното pH по време на лечение с омепразол може да промени абсорбцията на антиретровирусните лекарствени продукти. Други възможни механизми на взаимодействие са чрез CYP2C19. За някои антиретровирусни лекарствени продукти - като атазанавир и нелфинавир, има съобщения за понижаване на плазмената концентрация при употреба с омепразол. Съвместното приложение на омепразол (40 mg еднократно дневно) с атазанавир 300 mg/ритонавир 100 mg при здрави доброволци води до значимо понижаване на експозицията на атазанавир (понижаване с приблизително 75% на AUC, Сmax и Cmin). Повишаването на дозата на атазанавир до 400 mg не компенсира влиянието на омепразол върху експозицията на атазанавир. Съвместното приложение на омепразол (40 mg дневно) понижава средните AUC, Сmax и Cmin на нелфинавир с 36-39%, а средните AUC, Сmax и Сmin на фармакологично активния му метаболит М8 с 75-92%.

За други антиретровирусни лекарствени продукти - като саквинавир, има съобщения за повишаване на серумното ниво. Има някои антиретровирусни лекарства, за които се съобщават непроменени серумни нива, когато са давни с омепразол.

Няма проведено проучване за взаимодействия с Вимово и атазанавир. Поради сходните фармакодинамични и фармакокинетични свойства на омепразол и езомепразол, обаче, съвместното приложение на Вимово с атазанавир и нелфинавир е противопоказано (вж. точка 4.3).

Съвместно приложение с повишено внимание

Други аналгетици, включително селективни инхибитори на циклооксигеназа-2:

Трябва да се избягва едновременното приложение на два или повече НСПВС, тъй като това може да повиши риска от нежелани ефекти, особено стомашно-чревни язви и кървене. Едновременната употреба на Вимово с други НСПВС, с изключение на ацетилсалицилова киселина в ниска доза (≤ 325 mg/ден) не се препоръчва (вж. точка 4.4).

Ацетилсалицилова киселина

Вимово може да се прилага с ацетилсалицилова киселина в ниска доза (≤325 mg/дневно). В клиничните проучвания пациентите, приемащи Вимово в комбинация с ацетилсалицилова киселина в ниска доза, не показват повишена честота на развитие на язва на стомаха в сравнение с пациентите, приемащи само Вимово (вж. точка 5.1). Все пак едновременната употреба на ацетилсалицилова киселина и Вимово може да повиши риска за развитие на сериозни нежелани реакции (вж. точки 4.4 и 4.8).

Клиничните фармакодинамични данни предполагат, че едновременната употреба на напроксен за повече от един ден последователно може да инхибира ефекта на нискодозовата ацетилсалицилова киселина върху тромбоцитната активност и това инхибиране може да продължи до няколко дни след спиране на терапията с напроксен. Клиничното значение на това взаимодействие не е известно.

Такролимус

Както при всички НСПВС, съществува риск от развитие на нефротоксичност при едновременно приложение на напроксен и такролимус. Има данни, че едновременното приложение с езомепразол повишава серумните нива на такролимус. Концентрациите на такролимус, както и бъбречната функция (креатининов клирънс), трябва интензивно да се проследяват по време на лечение с Вимово, и при нужда дозата на такролимус да се коригира.

Циклоспорин

Както при всички НСПВС, се препоръчва повишено внимание при едновременно приложение с циклоспорин поради наличието на повишен риск за нефротоксичност.

Диуретици

Клиничните проучвания, както и постмаркетинговите данни показват, че при някои пациенти НСПВС могат да намалят натрийуретичния ефект на фуроземид и тиазидните диуретици. Този отговор се отдава на инхибирането на бъбречния синтез на простагландини. По време на съвместно приложение с НСПВС пациентите трябва да бъдат под строго наблюдение за белези на бъбречна недостатъчност, както и за потвърждаване на ефикасността на диуретика (вж. точка 4.4).

Селективни инхибитори на обратния захват на серотонина(SSRI)

Едновременното приложение на НСПВС, включително и на селективни инхибитори на СОХ-2, със SSRI, повишава риска от развитие на кръвоизлив от стомашно-чревния тракт (вж. точка 4.4).

Кортикостероиди

При комбиниране на кортикостероиди с НСПВС, включително и със селективни инхибитори на СОХ-2, съществува повишен риск за кръвоизлив от стомашно-чревния тракт. При съвместно приложение на НСПВС с кортикостероиди трябва да се подхожда с повишено внимание (вж. точка 4.4).

АСЕ-инхибитори/Ангиотензин II рецепторни антагонисти

Съобщенията говорят, че НСПВС могат да подтиснат антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибиторите и на ангиотензин II рецепторните антагонисти. НСПВС могат също да повишат риска от нарушение на бъбречната функция във връзка с употребата на АСЕ-инхибитори или ангиотензин II рецепторни антагонисти. Комбинацията на НСПВС с АСЕ-инхибитори или ангиотензин II рецепторни антагонисти трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти в старческа възраст, с обемно изчерпване или с нарушена бъбречна функция (вж. точка 4.4).

Дигоксин

При съвместно приложение със сърдечни гликозиди като например дигоксин, НСПВС могат да предизвикат повишаване на плазмените нива на сърдечните гликозиди.

Литий

НСПВС водят до повишаване на плазмената концентрация на лития и понижаване на бъбречния му клирънс. Тези ефекти се отдават на инхибирането на синтеза на простагландини в бъбрека от НСПВС. Поради това при едновременно приложение на НСПВС и литий пациентите трябва да са под строг контрол за белези на литиева токсичност.

Метотрексат

Има съобщения, че при някои пациенти, при едновременно приложение с инхибитори на протонната помпа, нивата на метотрексат се повишават. Има съобщения, че НСПВС понижават тубуларната секреция на метотрексат при животински модел. Това може да означава, че и езомепразол, и напроксен биха могли да повишат токсичността на метотрексат. Вероятно е клиничната значимост да бъде по-голяма при пациенти, които получват високи дози метотрексат и при пациенти с нарушена бъбречна функция. Налага се повишено внимание при едновременната употреба на Вимово и метотрексат. При приложение на високи дози метотрексат, се препоръчва временно прекратяване на лечението с Вимово.

Сулфонилурейни препарати, хидантоини

Напроксен се свързва с плазмения албумин във висока степен; поради това теоретично съществува потенциал за взаимодействие с други лекарствени продукти, които се свързват с албумина - като сулфонилурейни препарати и хидантоини. Пациентите, които получават едновременно напроксен и хидантоин, сулфонамид или сулфонилуреен препарат, трябва да са под стриктно наблюдение, за да може при нужда дозата да се коригира.

Клопидогрел

Резултатите от проучвания при здрави доброволци показват наличието на фармакодинамично (ФДУфармакокинетично (ФК) взаимодействие между клопидогрел (300 mg натоварваща доза/75 mg дневно поддържаща доза) и езомепразол (40 mg дневно през устата), водещо до намаляване на експозицията на активния метаболит на клопидогрел със средно 40% и намаляване на максималното инхибиране (индуцирано от АДФ) на тромбоцитната агрегация със средно 14%.

В проучване при здрави доброволци при едновременно приложение на клопидогрел и фиксирана комбинация на езомепразол 20 mg и ацетилсалицилова киселина 81 mg, се установява намаляване на експозицията на активния метаболит на клопидогрел с почти 40%, в сравнение с тази при приложение само на клопидогрел. При тях обаче, максималните стойности на инхибиране (индуциране от АДФ) на тромбоцитната агрегация остават еднакви в двете групи.

Не са провеждани клинични проучвания за взаимодействието между клопидогрел и фиксирана комбинация напроксен и езомепразол (Вимово).

Както от обсервационни така и от клинични проучвания се съобщават противоречиви данни за клиничните последствия от това ФК/ФД взаимодействие на езомепразол по отношение на големите сърдечносъдови събития. Като предпазна мярка, не трябва да се насърчава едновременната употреба на Вимово и клопидогрел (вж. точка 4.4).

Антикоагуланти и тромбоцитни антиагреганти

НСПВС могат да потенцират ефектите на пероралните антикоагуланти (напр. варфарин, дикумарол), хепариновите препарати и тромбоцитни антиагреганти (вж. точка 4.4).

Приложението на 40 mg езомепразол при пациенти, получаващи варфарин показа, че въпреки лекото повишаване на плазмената концентрация на по-слабо активния R-изомер на варфарина показателите на коагулацията остават в референтите граници. Все пак, има постмаркетингови съобщения за случаи на клинично значимо повишаване на INR при едновременно приложение с варфарин. При започване и спиране на лечение с варфарин или други кумаринови деривати се препоръчва стриктен контрол.

Бета-рецепторни блокери

Напроксен, както и други НСПВС, могат да подтиснат антихипертензивния ефект на пропранолола и други бета-блокери.

Пробенецид

Едновременното приложение с пробенецид води до повишаване на плазмената концентрация на напроксеновия анион и значимо удължаване на плазмения му полуживот.

Лекарствени продукти сpH-зависима абсорбция

Потискането на стомашната киселинност по време на лечение с езомепразол и други инхибитори на протонната помпа може да понижи или повиши абсорбцията на лекарства, с pH-зависима абсорбция. Както и при други лекарства, които намаляват интрагастралната киселинност, абсорбцията на лекарства като кетоконазол, итраконазол, позаконазол и ерлотиниб може да се понижи, докато абсорбцията на лекарства като дигоксин може да се повиши, по време на лечение с езомепразол. Едновременното приложение с позаконазол и ерлотиниб трябва да се избягва. Едновременното лечение с омепразол (20 mg дневно) и дигоксин при здрави доброволци повишава бионаличността на дигоксин с 10% (до 30% при двама от десет доброволци).

Допълнителна информация, касаеща лекарствените взаимодействия

В проучвания, оценяващи едновременното приложение на езомепразол и/или напроксен (неселективен НСПВС), или рофекоксиб (СОХ-2-селективен НСПВС), не се установяват клинично значими взаимодействия.

Както и при други НСПВС, едновременното приложение с холестирамин може да забави абсорбцията на напроксен.

При здрави доброволци едновременното приложение с 40 mg езомепразол води до повишаване с 32% на площта под кривата на плазмената концентрация, в зависимост от времето (AUC), и удължаване с 31% на елиминационния полуживот (t1/2) на цизаприд, но не и до значимо повишаване на пиковата му плазмена концентрация. Наблюдаваното, след самостоятелно приложение на цизаприд, леко удължаване на QTc-интервала не показва допълнително удължаване след приложение на цизаприд в комбинация с езомепразол (вж. и точка 4.4).

Езомепразол няма клинично значимо влияние върху фармакокинетиката на амоксицилин и хинидин.

Езомепразол инхибира CYP2C19, основният метаболизиращ го ензим. Езомепразол се метаболизира и от CYP3A4. Във връзка с тези ензими е наблюдавано:

• Едновременното приложение с 30 mg езомепразол води до понижаване с 45% на клирънса на субстрата на CYP2C19 диазепам. Не се очаква това взаимодействие да има клинично значение.

• Едновременното приложение на фенитоин с 40 mg езомепразол при пациенти с епилепсия води до повишаване с 13% на плазмената концентрация на фенитоина, преди приложението на следващата доза.

• Едновременното приложение на езомепразол с препарат, инхибиращ едновременно CYP2C19 и CYP3A4 - като вориконазол, може да доведе до увеличаване над два пъти на експозицията на езомепразол.

• Едновременното приложение на езомепразол с инхибитора на CYP3A4 кларитромицин (500 mg два пъти дневно) води до удвояване на експозицията (AUC) на езомепразол.

В нито един от тези случаи не се налага корекция на дозата на езомепразол.

Лекарства, за които е известно, че индуцират CYP2C19 или CYP3A4, или и двата (напр. рифампицин и жълт кантарион), може да доведат до понижаване на серумните нива на езомепразол като повишават метаболизма на езомепразол.

Омепразол, както и езомепразол са инхибитори на CYP 2С19. Омепразол, прилаган в дози от 40 mg на здрави доброволци в кръстосано проучване, повишава Сmax и AUC на цилостазол съответно с 18% и с 26%, а на един от неговите активни метаболити съответно с 29% и с 69%.

Данните при животни показват, че НСПВС могат да повишат риска от гърчове, свързани с хинолонови антибиотици. Пациентите, които приемат хинолони, могат да имат повишен риск от развитие на гърчове.

Взаимодействия с лабораторни изследвания

Напроксен може да подтисне тромбоцитната агрегация и да удължи времето на кървене. Това трябва да се има предвид при определяне на времето на кървене.

Приложението на напроксен може да доведе до повишаване на концентрацията на 17-кетостероиди в урината, поради взаимодействие между лекарствения продукт и/или метаболитите му с m-динитробензена, използван в теста. Макар да изглежда, че определянето на концентрацията на 17-хидрокси-кортикостероиди (чрез реакция на Porter-Silber) не се повлиява, се препоръчва лечението с напроксен да се спира временно 72 часа преди провеждане на изследвания за функцията на надбъбрека, ако ще се използва реакцията на Porter-Silber.

Напроксен може да повлияе някои тестове за определяне на концентрацията на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-ХИОК).

Напроксен:

Инхибирането на простагландиновия синтез може да доведе до нежелано въздействие върху бременността и/или ембриофеталното развитие. Данните от ембриологичните проучвания говорят за повишен риск за аборт, развитие на сърдечни малформации и лапаросхиза след употреба на инхибитор на простагландиновия синтез в ранните срокове на бременността. Абсолютният риск за развитие на сърдечно-съдови малформации се повишава от под 1% до приблизително 1,5%. Смята се, че този риск нараства с повишаване на дозата и с увеличаване на продължителността на лечението. Има данни, че при животни приложението на инхибитори на простагландиновия синтез води до повишаване на пре- и постимплантационната загуба на плода и на ембрио-феталната смъртност. В допълнение, има съобщения за повишена честота на различни малформации, включително и на сърдечно-съдови, при животни, на които по време на органогенезата е прилаган инхибитор на простагландиновия синтез (вж. точка 5.3).

Вимово не трябва да се прилага при жени, които се опитват да забременеят, или през първия и втория триместьр на бременността, освен ако потенциалната полза за пациента не надвишава потенциалния риск за плода. Ако Вимово се приема от жена, която се опитва да зачене, или жена в първия и втория триместьр на бременността, дозата трябва да се поддържа възможно най-ниска и лечението трябва да е максимално кратко.

• По време на третия триместьр на бременността всички инхибитори на синтеза на простагландини носят за плода риск за:кардио-пулмонална токсичност (с преждевременно затваряне на Боталовия проток и белодробна хипертония)

• бъбречна дисфункция, която може да прогресира до бъбречна недостатъчност с олигохидрамнион.

За майката и плода в края на бременността:

• възможно удължаване на времето на кървене в резултат на антиагрегантния ефект, който може да се прояви дори и при много ниски дози;

• инхибиране на маточните контракции, което може да доведе до забавяне или удължаване на родовата дейност.

Поради това, по време на третия триместьр на бременността Вимово е противопоказан (вж. точка 4.3).

Езомепразол:

Има ограничени данни от употребата на езомепразол при бременни жени. Данните за прием на рацемичната смес омепразол при по-голям брой проследени бременности, в хода на епидемиологични проучвания, говорят за липса на малформативни или фетотоксични ефекти. Проучванията на езомепразол при животни не показват преки или непреки вредни ефекти, свързани е ембрионалното/феталното развитие. Проучванията на рацемичната смес при животни не показват преки или непреки вредни ефекти, свързани с бременността, раждането или послеродовото развитие.

Напроксен се екскретира в кърмата в малко количество. Не е известно дали езомепразол се екскретира в кърмата. Публикуван случай на прием на рацемичната смес омепразол говори за екскреция в кърмата в малка степен (коригирана спрямо теглото доза < 7%). Вимово не трябва да се използва в периода на кърмене.

Употребата на НСПВС, като напроксен може да понижи женския фертилитет. Употребата на Вимово не се препоръчва при жени, които се опитват да забременеят (вж. точка 4.4)

Вимово оказва минимално влияние върху способността за шофиране и работа с машини; трябва да се има предвид, че някои от нежеланите реакции (например замаяност), за които има съобщения след употреба на Вимово, могат да забавят реакциите.

Резюме на профила на безопасност

В препарата е включен езомепразол с непосредствено освобождаване, с цел намаляване на честотата на стомашно-чревните нарушения, в резултат на приема на напроксен. В сравнение с монотерапията с напроксен, при прием на Вимово е значимо по-ниска честотата на развитие на стомашни язви и на свързани с приема на НСПВС нежелани реакции от страна на горния стомашно-чревен тракт (вж. точка 5.1).

В хода на лечението с Вимово, в общата проучвана популация (n=1 157), не са установени нови данни, касаещи безопасността, различни от известните профили на безопасност на отделните активни съставки - напроксен и езомепразол.

Таблично резюмиране на нежеланите реакции

Нежеланите реакции се класифицират по честота и системо-органен клас. Категориите честоти се дефинират въз основа на следните граници: Много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1 000 до < 1/100), редки (≥1/10 000 до < 1/1 000), много редки (< 1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Вимово

При пациенти, приемали Вимово в клинични проучвания, са съобщени следните нежелани реакции:

*както са установени при назначена рутинна ендоскопия

Напроксен

При пациенти, приемали напроксен в клинични проучвания, както и през постмаркетинговия период, има съобщение за следните нежелани реакции:

Езомепразол:

В клиничните проучвания на ентерално-обвитата лекарствена форма на езомепразол, и/или през постмаркетинговия период, са установени или е имало съмнения за изброените по-долу нежелани реакции. За нито една от тях не е установена зависимост от дозата.

Описание на избрани лекарствени реакции

Напроксен

Данните от клинични проучвания и епидемиологичните данни предполагат, че употребата на коксиби и някои НСПВС (по-специално във високи дози и при продължително лечение) може да е свързана с малък повишен риск от артериални тромботични събития (напр. миокарден инфаркт или инсулт). Въпреки че данните предполагат, че употребата на напроксен (1 000 mg дневно) може да е свързана с по-нисък риск, не може да се изключи наличието на някакъв риск (вж. точка 4.4).

Оток, хипертония и сърдечна недостатъчност се съобщават във връзка с лечение с НСПВС.

Най-често наблюдаваните нежелани ефекти са по природа стомашно-чревни. Могат да се появят пептични язви, перфорация или стомашно-чревно кървене, понякога фатални, особено при хора в старческа възраст (вж. точка 4.4). След приложение се съобщава за гадене, повръщане, диария, флатуленция, констипация, диспепсия, абдоминална болка, медена, хематемезис, улцеративен стоматит, екзацербация на колит и болест на Крон (вж. точка 4.4). С по-малка честота е наблюдаван гастрит.

Вимово е с включен езомепразол, за да се намали честотата на стомашно-чревните нежелани ефекти на напроксен и показва значително намаляване на появата на язви на стомаха и/или дванадесетопръстника и на нежелани събития, свързани с НСПВС, от страна на горния стомашно-чревен тракт, в сравнение със самостоятелно приложен напроксен.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция до:

България

Изпълнителна агенция по лекарствата

ул.,Дамян Груев” № 8

1303 София

Тел.: +359 2 8903417

уебсайт: www.bda.bg

Липсват клинични данни за предозиране на Вимово.

Очаква се ефектите на предозиране на Вимово да отразяват главно ефектите на предозиране на напроксен.

Симптоми

Във връзка с предозиране на напроксен

Значимо предозиране с напроксен може да се характеризира с летаргия, замаяност, сънливост, болка в епигастриума, дискомфорт в корема, парене зад гръдната кост, диспепсия, гадене, преходни отклонения в чернодробната функция, хипопротромбинемия, нарушена бъбречна функция, метаболитна ацидоза, апнея, нарушена ориентация или повръщане.

Може да се развие кървене от стомашно-чревния тракт. Могат да се развият хипотония, остра бъбречна недостатъчност, респираторна депресия и кома, но тези прояви са редки. Има

съобщения за анафилактични реакции при терапевтичен прием на НСПВС, като такива могат

да се развият и при предозиране. При някои пациенти се развиват гърчове, но не е лесно дали те

са във връзка с приема на лекарствения продукт. Не е известно в каква доза лекарственият продукт би бил животозастрашаващ.

Във връзка с предозиране на езомепразол

Симптомите, описани с умишлено предозиране на езомепразол (при ограничен опит с дози, надвишаващи 240 mg/дневно), са преходни. Приемът на еднократна доза от 80 mg езомепразол не води до развитие на белези на предозиране.

Лечение

Във връзка с напроксен

При предозиране с НСПВС лечението трябва да е симптоматично, като се вземат поддържащи мерки, особено по отношение на стомашно-чревните ефекти и бъбречната увреда. Няма специфичен антидот.

Хемодиализата не намалява плазмената концентрация на напроксен поради високата му степен на свързване с плазмените протеини. Предизвикването на повръщане или приложението на медицински въглен (60 до 100 g за възрастни, 1 до 2 g/kg за деца), и/или осмотични лаксативи, може да са показани до 4 часа след приема при наличие на симптоми, или при прием на свръхдоза. Възможно е форсираната диуреза, алкализирането на урината или хемоперфузията да не са от полза поради високата степен на свързване с плазмените протеини.

Във връзка с езомепразол

Не е известен специфичен антидот. Езомепразол се свързва във висока степен с плазмените протеини и поради това не се диализира в голяма степен. Както при всеки случай на предозиране, лечението трябва да е симптоматично и следва да се приемат общи поддържащи мерки.