Fevarin 100 mg film-coated tablets

• Голям депресивен епизод;

• Обсесивно компулсивно разстройство (ОКР).

Депресия

Препоръчваната начална доза е 100 mg дневно. Пациентите трябва да започнат с 50 mg или 100 mg, приети като еднократна доза вечер. Дозата трябва да бъде прегледана и коригирана, ако е необходимо, в рамките на 3 до 4 седмици от началото на терапията и след това, като е преценено клинично подходящо. Въпреки че може да има повишен потенциал за нежелани лекарствени реакции при по-високи дози, ако след няколко седмици се наблюдава недостатъчен отговор на препоръчителната доза, някои пациенти могат да се възползват постепенно да увеличат дозата си до максимум 300 mg на ден (виж. точка 5.1). Дози до 150 mg могат да се дават като единична доза, за предпочитане вечер. Препоръчително е обща дневна доза над 150 mg да се дава в 2 или 3 разделени приема. Корекции на дозата трябва да се извършват внимателно в зависимост от индивидуалния отговор на пациента, за да се поддържат пациентите с най-ниската ефективна доза.

Пациентите с депресия трябва да се лекуват в достатъчен период от поне 6 месеца, за да се гарантира, че те са без симптоми.

Деца и юноши

Феварин не трябва да се използва при деца и юноши под 18 години за лечение на голям депресивен епизод. Ефикасността и безопасността на Феварин не са установени при лечение на голям депресивен епизод, (виж. точка 4.4).

Обсесивно компулсивно разстройство

Възрастни пациенти

Препоръчваната доза е между 100-300 mg дневно. Въпреки че може да има повишен потенциал за нежелани лекарствени реакции при по-високи дози, ако след няколко седмици се наблюдава недостатъчен отговор на препоръчителната доза, някои пациенти могат да се възползват постепенно да увеличават дозата си до максимум 300 mg на ден (виж. точка 5.1). Дози от 150 mg могат да се дават като единична доза, за предпочитане вечер. Препоръчително е обща дневна доза над 150 mg да се дава в 2 или 3 разделени приема. Ако се получи добър терапевтичен отговор, лечението може да продължи в дозировка, коригирана в зависимост от индивидуалния отговор на пациента.

Въпреки че няма систематични проучвания, които да отговорят на въпроса колко дълго да продължите лечението с флувоксамин, ОКР е хронично състояние и е разумно да се обмисли продължаване след 10 седмици при пациенти, повлияващи се добре. Корекции на дозата трябва да се извършват внимателно в зависимост от индивидуалния отговор на пациента, за да се поддържат пациентите с най-ниската ефективна доза. Необходимостта от лечение трябва да бъде оценявана периодично. Някои клиницисти препоръчват едновременното провеждане на поведенческа психотерапия при пациенти, които са се повлияли добре от фармакотерапията. Дългосрочна ефикасност (повече от 24 седмици) не е доказана при ОКР.

Деца и юноши

При деца над 8 години и юноши има ограничени данни за доза до 100 mg за 10 седмици. Началната доза е 25 mg дневно. Дозата се повишава на всеки 4-7 дни с 25 mg постепенно до достигане на ефективната доза. Максималната доза при деца не трябва да превишава 200 mg дневно. Препоръчително е обща дневна доза над 50 mg да се прилага, разделена на две дози. Ако двете дози не са еднакви, по-високата доза трябва да се дава преди лягане.

Симптоми на отнемане, наблюдавани при прекратяване на лечението с флувоксамин

Внезапно прекъсване трябва да се избягва. Когато се прекратява лечението с Феварин дозата трябва да се намалява постепенно за период от най-малко 1 до 2 седмици с оглед намаляване на реакциите на отнемане (вж. точка 4.4 и 4.8). Ако се появят симптоми на непоносимост след намаляване на дозата или прекъсване на лечението, може да се обмисли възстановяване на приема на предишната предписаната доза. В последствие лекарят може да продължи да намалява дозата, но по-постепенно.

Чернодробна или бъбречна недостатъчност

Пациенти с чернодробна или бъбречна недостатъчност трябва да започнат лечението с по-ниска доза и да се наблюдават внимателно.

Таблетките Феварин трябва да се поглъщат с вода и да не се дъвчат.

Феварин таблетки са противопоказани в комбинация с тизанидин и инхибитори на моноаминооксидазата (МАОинхибитори) (вж. точка 4.5).

Лечението с Феварин може да започне:

• две седмици след прекъсване на лечението с необратим МАО-инхибитор, или

• на следващия ден след прекъсване на лечението с обратим МАО-инхибитор (напр. моклобемид, линезолид).

Необходима е най-малко една седмица пауза между прекъсване на лечението с Феварин и начало на терапия с който и да е МАО-инхибитор.

Феварин филмирани таблетки не трябва да се използва в комбинация с пимозид и рамелтеон (вж. точка 4,5).

Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

Самоубийство/суицидни мисли или влошаване на клиничните симптоми

Депресията е свързана с повишен риск от суицидни мисли, самонараняване и самоубийство (събития, свързани със самоубийство). Този риск съществува до достигане на значима ремисия. Тъй като може да не настъпи подобрение през първите седмици или по-дълго от началото на лечението, пациентите трябва да бъдат под строго наблюдение до появата му. Клиничният опит сочи, че рискът от самоубийство може да нарасне през ранните етапи на възстановителния период.

С повишен риск от суицидни събития могат да бъдат свързани и други психични състояния, за които се предписва Феварин. Допълнително, тези състояния могат да бъдат ко-морбидни с голям депресивен епизод. Следователно при лечение на пациенти с други психиатрични нарушения, те трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Известно е, че пациенти с анамнеза за суицидни събития или показващи в значителна степен суицидни идеи преди започване на лечението, са изложени на по-висок риск от суицидни мисли или намерения и трябва да бъдат внимателно наблюдавани по време на лечението.

Терапията трябва да се придружава с внимателно наблюдение на пациентите и особено на тези с висок риск, особено в началото на лечението и при промени на дозата. Пациентите (и грижещите се за тях лица) трябва да бъдат предупредени за нуждата от наблюдение при всяко клинично влошаване, суицидно поведение или мисли и необичайни промени в поведението и да търсят медицински съвет незабавно, ако са налице тези симптоми.

Педиатрична популация

Феварин не трябва да бъде използван за лечението на деца и подрастващи на възраст под 18 години, освен при пациенти с ОКР. Не се препоръчва употреба на Феварин при деца за лечение на депресия поради липса на клиничен опит. Суицидно поведение (суицидни опити и суицидни мисли) и враждебност (доминираща агресия, опозиционно поведение и гняв) са наблюдавани по време на клинични проучвания по-често при деца и юноши, лекувани с антидепресант в сравнение с тези на плацебо. Ако в резултат на клинична необходимост е взето решение за прилагането на тази терапия, то пациентът трябва да бъде внимателно проследяван за повята на суицидни симптоми.

Освен това, липсват данни за дългосрочна безопасност при деца и юноши по отношение на растежа, съзряването и когнитивното и поведенческо развитие.

Млади възрастни (от 18 до 24 годишна възраст)

Мета-анализ от плацебо-контролирани клинични проучвания с антидепресанти при възрастни пациенти с психиатрични нарушения показва повишен риск от суицидно поведение при групата с антидепресанти сравнено с плацебо при пациентите под 25 годишна възраст.

Пациенти в старческа възраст

Данните от пациенти в старческа възраст не показват клинически значими различия в сравнение с по-младите, при нормални дневни дози. Все пак увеличението на дозата би трябвало да бъде по- бавно при такива пациенти и е необходимо внимателно да бъдат наблюдавани.

Дкатизия/психомоторна неуморимост

Прилагането на Феварин е свързано с развитие на акатизия, характеризираща се със субективно неприятна и стресираща неуморимост и нужда от често извършване на движения, придружена от невъзможност за спокойно седене или стоене. Това е по-вероятно да се случи в първите няколко седмици от лечението. При пациенти, които развият тези симптоми, повишаването на дозата може да бъде вредно.

Бъбречно и чернодробно увреждане

Пациенти, страдащи от чернодробна или бъбречна недостатъчност трябва да започнат лечение с по-ниски дози и да бъдат наблюдавани внимателно.

Лечението с Феварин в редки случаи е било свързано с повишаване на чернодробните ензими, обикновено придружено от клинични симптоми. В такива случаи лечението трябва да бъде прекъснато.

Нарушения на нервната система

Въпреки, че при опитите с животни Феварин не предизвиква конвулсии, препоръчва се повишено внимание, когато се прилага при пациенти с анамнеза за конвулсивно разстройство. Лечение с Феварин трябва да се избягва при пациенти с нестабилна епилепсия, а пациентите с овладяна епилепсия е необходимо да бъдат наблюдавани внимателно. Лечението трябва да се прекъсне, ако се появят припадъци или ако се увеличи честотата на припадъците.

В редки случаи се съобщава за развитие на серотонинов синдром или на синдром, подобен на невролептичния малигнен синдром, които се свързват с лечението с Феварин, особено когато се прилага в комбинация с други серотонинергични и/или невролептични лекарства или в комбинация с бупренофрин или бупренофрин/налоксон. Тъй като тези синдроми биха могли да предизвикат потенциално живото-застрашаващи състояния, лечението с Феварин трябва да се прекрати, ако се появят такива признаци (те се характеризират с група симптоми като хипертермия, скованост, миоклонус, автономна нестабилност с възможни бързи промени на жизнените показатели, промени на психическото състояние, включително обърканост, раздразнителност, свръх възбуда, прогресираща до делириум и кома) и да се започне поддържащо симптоматично лечение.

Метаболизъм и нарушения на храненето

Както и при другите SSRIs, понякога се съобщава за хипонатриемия, която е обратима при спиране на Феварин. Някои от случаите може би се дължат на синдрома на нарушена секреция на антидиуретичния хормон. Повечето съобщения се при по-възрастни пациенти.

Контролът на кръвната захар може да бъде нарушен (напр. хипергликемия, хипогликемия, намален глюкозен толеранс), особено в ранния стадий на лечението. Когато Феварин се прилага при пациенти с анамнеза за захарен диабет, дозата на антидиабетните лекарства може да се наложи да се адаптира.

Най-често наблюдавания симптом, свързан с лечението с Феварин е гадене, понякога придружено от повръщане. Тази нежелана реакция обикновено намалява в първите две седмици на лечението.

Очни нарушения

Докладвана е мидриаза при SSRIs като Феварин. Следователно Феварин трябва да се изписва с повишено внимание на пациенти с повишено вътреочно налягане или такива с повишен риск от остра тесно-ъгълна глаукома.

Хематологични нарушения

Има съобщения за кожни кръвоизливи, като екхимози и пурпура, както и други хеморагични прояви, като стомашно-чревно кървене или гинекологични хеморагии при използване на SSRIs, SSRI/SNRI могат да увеличат риска от послеродово кръвотечение (вж. точки 4.6 и 4.8). Препоръчва се повишено внимание при пациенти, приемащи SSRIs, особено в старческа възраст и при пациенти, които приемат едновременно лекарствени продукти, действащи върху тромбоцитната функция (напр. атипични антипсихотични средства и фенотиазини, повечето TCAs, ацетилсалицилова киселина, НСПВС) или такива, увеличаващи риска от кървене, а така също и при пациенти с анамнеза за кървене и предразполагащи за кървене състояния (напр. тромбоцитопения или нарушения на кръвосъсирването).

Сърдечни нарушения

Прилагането на Феварин заедно с терфенадин, астемизол или цизаприд, може да доведе до повишаване на плазмените им нива и да се стигне до повишен риск от удължаване на QT/Torsade de pointes.

Поради липса на клиничен опит се препоръчва специално внимание в ситуация на пост-остър миокарден инфаркт.

Дерматологични ефекти

Докладвани са сериозни кожни реакции, някои от които фатални, включително еритема мултиформе, синдром на Стивън-Джонсън и токсична епидермална некролиза, свързани с флувоксамин (виж. точка 4.8). Изглежда, че пациентите са изложени на най-висок риск от тези реакции в началото на терапията. Ако се появят кожни реакции, флувоксамин трябва да бъде прекратен незабавно и пациентът трябва да бъде наблюдаван внимателно.

Електро-конвулсивна терапия

Съществува ограничен клиничен опит за едновременно прилагане на Феварин и електро- конвулсивна терапия, затова е необходимо повишено внимание.

Сексуална дисфункция

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)/инхибиторите на обратното захващане на серотонина и норадреналина (SNRIs) могат да причинят симптоми на

сексуална дисфункция (вж. точка 4.8). Има съобщения за продължителна сексуална дисфункция, при която симптомите продължават въпреки прекъсването на приема на SSRIs/SNRIs.

Симптоми на отнемане при прекратяване на лечението с Феварин

Възможна е поява на реакции на отнемане при спиране на лечението с Феварин, въпреки че предклиничните и клинични данни не предполагат това лечение да води до зависимост.

Най-често докладваните симптоми, свързани с прекратяването приема на лекарството включват: замайване, сензорни нарушения (вкл. парестезии, визуални нарушения и усещане за удар от ток), нарушения на съня (вкл. безсъние и наситени сънища), възбуда, раздразнителност, обърканост, емоционална нестабилност, гадене и/или повръщане, диария, изпотяване, палпитации, главоболие, тремор и тревожност (вж. точка 4.8). Общо, тези симптоми са леки до умерени и самоограничаващи се; въпреки това при някои пациенти те могат да бъдат тежки и/или продължителни. Те обикновено настъпват през първите дни след прекратяване на лечението. Затова се препоръчва при прекратяване на лечението с Феварин дозата да се намалява постепенно според нуждите на пациента (вж. точка 4.2).

Мания/Хипомания

Феварин трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с анамнеза за мания/хипомания. Лечението с продукта трябва да се прекъсне при всяко навлизане на пациента в манийна фаза.

Информация, свързана с помощните вещества

Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на таблетка, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.

МАО инхибитори

Феварин не трябва да се употребява в комбинация с МАО инхибитори, включително линезолид, поради повишен риск от серотонинов синдром (вж. точка 4.3).

Ефект на флувоксамин върху оксидативния метаболизъм на други лекарства

Феварин може да инхибира метаболизма на лекарства, метаболизирани от някои изоензими на цитохроми Р 450 (CYPs). Мощна инхибиция на CYP1A2 и CYP2C19 е демонстрирана при ин витро и ин виво проучвания. CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4 се инхибират в по-малка степен. Лекарствени продукти, които в голяма степен се метаболизират посредством тези биха могли да имат по-висока или по-ниска (напр. в случай на неактивно вещество (prodrug), като Клопидогрел) плазмена концентрация на активното вещество/метаболит при едновременния им прием с Феварин. Едновременното лечение с Феварин и тези лекарства трябва да започне или да се адаптира към най-долната граница на техния дозов интервал. Трябва внимателно да бъдат наблюдавани плазмените концентрации, ефектите или нежеланите лекарствени реакции на едновременно приложените лекарства и тяхната доза трябва да се намали, ако е необходимо.Това е особено приложимо за лекарства с тесен терапевтичен индекс.

Рамелтеон

Когато флувоксамин малеат филмирани таблетки 100 mg два пъти дневно са приложени за 3 дни преди едновременното приложение на единична доза от 16 mg рамелтеон и флувоксамин малеат филмирани таблетки, AUC за рамелтеон се повишава приблизително 190 пъти и Cmax се

повишава приблизително 70 пъти, сравнено със самостоятелното приложение на рамелтеон.

Лекарства с тесен терапевтичен индекс

Пациенти, на които се прилага едновременно Феварин и лекарства с тесен терапевтичен индекс (като такрин, теофилин, метадон, мексилетин, фенитоин, карбамазепин и циклоспорин), трябва внимателно да бъдат наблюдавани, когато тези лекарства се метаболизират основно или от комбинация на CYPs, които се инхибират от Феварин.

Ако е необходимо, се препоръчва корекция на дозата на тези лекарства.

Поради тесния терапевтичен индекс на пимозид и известната му способност да удължава QT интервала, едновременната употреба на пимозид и флувоксамин е противопоказана - вж. точка 4.3.

Трициклични антидепресанти и невролептици

Докладвано е повишение на предварително стабилни плазмени нива на тези трициклични антидепресанти (напр. кломипрамин, имипрамин, амитриптилин) и невролептици (напр. клозапин, оланзапин, кветиапин), които основно се метаболизират чрез цитохром Р450 1А2 при едновременно приложение с Феварин. Трябва да се има предвид понижаване на дозата на тези лекарства, ако се започне лечение с Феварин.

Бензодиазепини

При едновременно приложение на оксидативно метаболизирани бензодиазепини (напр. триазолам, мидазолам, алпразолам и диазепам) с Феварин има вероятност за повишаване на плазмените нива. Дозата на тези бензодиазепини трябва да бъде понижена по време на едновременното приложение с Феварин.

Случаи на повишена плазмена концентрация

Тъй като плазмената концентрация на ропинирол може да се повиши в комбинация с Феварин с последващо повишаване риска от предозиране, може да е необходимо наблюдение и намаляване на дозата на ропинирол по време на лечението с Феварин и след неговото прекъсване.

Тъй като плазмените концентрации на пропранолол се повишават при комбинация с Феварин, може да се наложи дозата на пропранолол да бъде понижена.

Когато се прилага заедно с Феварин, плазмените нива на варфарин се повишават значимо и се удължава протромбиновото време.

Случаи на повишени нежелани лекарствени реакции

Докладвани са изолирани случаи на сърдечна токсичност при комбиниране на Феварин с тиоридазин.

При едновременно приложение на Феварин с кофеин има вероятност да се повишат плазмените нива на кофеина. Затова пациенти, които консумират големи количества кофеин съдържащи напитки трябва да намалят техния прием, когато Феварин е назначен и се наблюдават нежелани лекарствени реакции от кофеина (като тремор, палпитации, гадене, безпокойство, безсъние).

За терфенадин, астемизол, цизаприд и силденафил вижте точка 4.4.

Глюкурониране

Феварин не повлиява плазмената концентрация на дигоксин.

Бъбречна екскреция

Феварин не повлиява плазмената концентрация на атенолол.

Фармакодинамични взаимодействия

Серотонинергичното действие на Феварин може да се засили, когато се използва с други серотонинергични средства (включително трамадол, бупренофрин, бупренофрин/налоксон, триптани, линезолид, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) и лекарства, съдържащи жълт кантарион) и може да доведе до потенциално животозастрашаващо състояние (вж. точка 4.4).

Феварин може да се използва в комбинация с литий при лечение на тежко болни, лекарствено- резистентни пациенти. Въпреки това литий (и вероятно също триптофан) засилват серотонинергичното действие на Феварин. Тази комбинация е необходимо да се използва с повишено внимание при пациенти с тежка лекарствено-резистентна депресия.

При пациенти на перорални антикоагуланти и Феварин може да се увеличи риска от хеморагия и тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Както и при другите психотропни лекарства се препоръчва да се избягва употребата на алкохол по време на лечението с Феварин.

Епидемиологичните данни показват, че употребата на селективни инхибитори на обратния захват на серотонина (SSRI) по време на бременността, особено през късната бременност, могат да повишат риска от персистираща белодробна хипертония у новородените (PPHN). Наблюдаваният риск е в около 5 случая/1 000 бременности. При общата популация това се случва в 1-2 случая/1 000 бременности.

Феварин не трябва да се прилага по време на бременност, освен ако клиничното състояние на жената не изисква лечение с Феварин.

Обсервационните данни показват повишен риск (по-малко от 2 пъти) от послеродово кръвотечение след експозиция на SSRI/SNRI в рамките на последния месец преди раждането (вж. точки 4.4 и 4.8).

Описани са изолирани случаи на симптоми на “синдром на отнемане” при новородени, когато Феварин е употребяван в края на бременността.

Някои новородени имат затруднения с хранене и/или дишане, гърчове, температурна нестабилност, хипогликемия, тремор, абнормен мускулен тонус, стряскане, цианоза, раздразнителност, летаргия, сънливост, повръщане, трудно заспиване и непрекъснат плач при експозиция на SSRIs в третия триместър и могат да се нуждаят от продължителна хоспитализация.

Феварин се излъчва чрез човешката кърма в малки количества. Затова лекарството не трябва да се употребява от жени, които кърмят.

Проучвания на репродуктивността при животни са показали, че Феварин уврежда мъжката и женска фертилност. Значението на този факт при хора не е известно (вж. точка 5.3).

Феварин не трябва да се прилага при хора, които правят опити за зачеване, освен ако клиничното състояние на пациентите изисква лечение с Феварин.

Феварин в дози до 150 mg не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. Няма ефекти върху психомоторните умения при шофиране и работа с машини при здрави доброволци. По време на терапията с Феварин обаче е наблюдавана сомнолентност. Ето защо е необходимо да се внимава преди да се установи индивидуалният отговор към лекарството.

Нежелани събития, наблюдавани при клинични изпитвания с посочената по-долу честота, са били свързани често със заболяването и не са били задължително свързани с лечението.

Оценка на честотата: много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1 000 до <1/100), редки (≥1/10 000 до <1/1 000), много редки (<1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

*Епидемиологични проучвания, главно проведени при пациенти на 50-годишна възраст и по-възрастни, показват повишен риск от костни фрактури при пациенти, приемащи SSRI и TCAs. Механизмът, който води до този риск не е известен.

***Приблизителна честота на постмаркетинговия надзор, докладвани нежелани реакции; не се наблюдава при плацебо клинични изпитвания.

****Това събитие е съобщавано за класа лекарства SSRI/SNRI (вж. точки 4.4 и 4.6).

Симптоми на отнемане или прекъсване на лечението с Феварин

Прекъсване на лечението с Феварин (особено когато е внезапно) често води до симптоми на отнемане. Затова е препоръчително, когато не е необходимо да се продължава лечението с Феварин, дозата постепенно да се намалява до спиране на лечението (вж. точка 4.2 и 4.4).

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване:

Изпълнителна агенция по лекарствата

ул. „Дамян Груев” № 8

1303 София

Тел.:+35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Симптомите включват: стомашно-чревни оплаквания (гадене, повръщане и диария), сомнолентност и замайване. Докладвани са и сърдечни нарушения (тахикардия, брадикардия, хипотония), нарушения в чернодробната функция, гърчове и кома.

Феварин има много широка граница на безопасност при предозиране. От излизането му на пазара, има извънредно рядко съобщения за случаи на смърт, които се дължат само на предозиране на

Феварин. Най-високата документирана дозировка на лекарството, погълната от пациент е 12 g. Този пациент се е възстановил напълно. В редки случаи са наблюдавани по-сериозни оплаквания, вследствие на умишлено предозиране, но при комбинация на Феварин с други лекарства.

Не съществува специфичен антидот на Феварин. В случай на предозиране стомахът трябва да се изпразни възможно най-скоро след поглъщане на лекарството и да се проведе симптоматично лечение. Препоръчва се и неколкократно приложение на медицински въглен, а ако е необходимо могат да се добавят и осмотични лаксативи. Форсираната диуреза и диализата е малко вероятно да имат практическо значение.