RamiHEXAL 5 mg tablets

• Лечение на хипертония.

• Сърдечно-съдова профилактика: намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при пациенти с:

• проявено атеротромботично сърдечно-съдово заболяване (анамнеза за коронарна болест на сърцето или инсулт, или периферно-съдова болест) или

• диабет с поне един сърдечно-съдов рисков фактор (вж. точка 5.1)

• Лечение на бъбречно заболяване:

• начална диабетна гломерулна нефропатия, която се доказва чрез наличие на микроалбуминурия,

• проявена диабетна гломерулна нефропатия, която се доказва чрез макропротеинурия при пациенти с поне един сърдечно-съдов рисков фактор (вижте точка 5.1),

• проявена недиабетна гломерулна нефропатия, която се доказва чрез макропротеинурия ≥3 g/ден (вижте точка 5.1).

• Лечение на симптоматична сърдечна недостатъчност.

• Вторична профилактика след остър миокарден инфаркт: намаляване на смъртността през острата фаза на миокарден инфаркт при пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност, когато се започне 48 часа след остър миокарден инфаркт.

За перорално приложение.

Препоръчително е РамиХЕКСАЛ да се приема всеки ден по едно и също време на деня. РамиХЕКСАЛ може да се приема преди, по време или след хранене, тъй като приема на храна не променя неговата бионаличност (вж. точка 5.2).

РамиХЕКСАЛ трябва да се приема с течност. Не трябва да се сдъвква или счупва.

Възрастни

Пациенти, лекувани с диуретици

Възможно е при започване на терапията с РамиХЕКСАЛ да възникне хипотония, особено при пациенти, лекувани едновременно с диуретици. Ето защо се препоръчва повишено внимание, тъй като тези пациенти може да имат дефицит на течности и/или електролити.

Ако е възможно, диуретикът трябва да се прекрати 2-3 дни преди началото на терапията с РамиХЕКСАЛ (вижте точка 4.4).

При пациенти с хипертония, при които приема на диуретик не е прекратен, терапията с РамиХЕКСАЛ трябва да се започне с доза от 1,25 mg. Трябва да се мониторират бъбречната функция и серумния калий. Последващата дозировка трябва да се подбере според желаното кръвно налягане.

Хипертония:

Дозата трябва да се индивидуализира според профила на пациента (вижте точка 4.4) и контрола на кръвното налягане.

РамиХЕКСАЛ може да се използва като монотерапия или в комбинация с други класове антихипертензивни продукти (вж. точка 4.3, 4.4, 4.5 и 5.1)

Начална доза

Лечението с РамиХЕКСАЛ трябва да се започне постепенно с начална препоръчителна доза от 2,5 mg дневно. При пациенти с повишена активност на системата ренин-ангиотензин- алдостерон може да настъпи силен спад на кръвното налягане след приема на първата доза. При тези пациенти се препоръчва начална доза от 1,25 mg и лекарско наблюдение при започване на лечението (вижте точка 4.4).

Титриране и поддържаща доза

Дозата може да се удвоява през интервал от две до четири седмици, докато прогресивно се достигне желаното кръвно налягане; максималната допустима доза РамиХЕКСАЛ е 10 mg дневно. Обикновено дозата се приема веднъж дневно.

Сърдечно-съдова профилактика

Начална доза: препоръчителната начална доза е 2,5 mg РамиХЕКСАЛ веднъж дневно. Титриране и поддържаща доза: Дозата трябва постепенно да се повишава в зависимост от поносимостта на пациента към активното вещество. Препоръчително е дозата да се удвои след една или две седмици лечение и, след още две или три седмици, да се повиши до поддържаща доза от 10 mg РамиХЕКСАЛ веднъж дневно.

Вижте също дозировката при лекувани с диуретици пациенти, посочена по-горе.

Лечение на бъбречно заболяване

• При пациенти с диабет и микроалбуминурия:

Начална доза: Препоръчителната начална доза е 1,25 mg РамиХЕКСАЛ веднъж дневно. Титриране и поддържаща доза: Дозата се повишава в зависимост от поносимостта на пациента към активното вещество. Препоръчва се удвояване на дневната доза до 2,5 mg след две седмици и след още две седмици до 5 mg.

• При пациенти с диабет и поне един сърдечно-съдов рисков фактор:

Начална доза: Препоръчителната начална доза е 2,5 mg РамиХЕКСАЛ веднъж дневно. Титриране и поддържаща доза: Дозата се повишава в зависимост от поносимостта на пациента към активното вещество. Препоръчва се удвояване на дневната доза до 5 mg РамиХЕКСАЛ след една или две седмици и след още две или три седмици до 10 mg РамиХЕКСАЛ. Целта е дневната доза да стигне 10 mg.

• При пациенти с недиабетна нефропатия и макропротеинурия повече от 3g/ден:

Начална доза: препоръчителната начална доза е 1,25 mg РамиХЕКСАЛ веднъж дневна.

Титриране и поддържаща доза: Дозата трябва постепенно да се повишава в зависимост от поносимостта на пациента към активното вещество. Препоръчва се удвояване на дневната доза до 2,5 mg след две седмици и след още две седмици до 5 mg.

Симптоматична сърдечна недостатъчност

Начална доза: При стабилизирани пациенти на диуретична терапия, препоръчителната начална доза е 1,25 mg дневно.

Титриране и поддържаща доза: РамиХЕКСАЛ трябва да се титрира чрез удвояване на дозата на всеки една или две седмици до достигане на максимална дневна доза от 10 mg. Приложение в два приема дневно е за предпочитане.

Вторична профилактика след остър миокарден инфаркт и със сърдечна недостатъчност

Начална доза: 48 часа след миокарден инфаркт при клинично и хемодинамично стабилни пациенти, началната доза е 2,5 mg два пъти дневно за три дни. Ако началната доза от 2,5 mg не се понася добре, доза от 1,25 mg два пъти дневно трябва да се прилага в продължение на два дни преди повишаване до 2,5 mg и 5 mg два пъти дневно. Ако дозата не може да се повиши до 2,5 mg два пъти дневно лечението трябва да се прекрати. Вижте също дозировка при пациенти на лечение с диуретици по-горе в текста.

Титриране и поддържаща доза: Впоследствие дневната доза се повишава чрез удвояване на дозата през интервали от един до три дни до достигане на поддържаща доза от 5 mg два пъти дневно.

Поддържащата доза се разделя при възможност в 2 приема дневно.

Ако дозата не може да се повиши до 2,5 mg два пъти дневно, лечението трябва да се прекрати. Липсва достатъчно опит в лечението на пациенти с тежка (NYHA IV) сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт. Ако се вземе решение за лечение на тези пациенти, се препоръчва терапията да се започне с 1,25 mg веднъж дневно и повишено внимание да съпътства всяко повишаване на дозата.

Специални популации

Пациенти с бъбречна недостатъчност

Дневната доза при пациенти с бъбречна недостатъчност трябва да се базира на креатининовия клирънс (вижте точка 5.2):

• ако креатининовият клирънс е равен или е над 60 ml/min, началната доза (2,5 mg/ден) не трябва да се коригира; максималната дневна доза е 10 mg;

• ако креатининовият клирънс е между 30 и 60 ml/min, началната доза (2,5 mg/ден) не трябва да се коригира; максималната дневна доза е 5 mg;

• ако креатининовия клирънс е между 10 и 30 ml/min, началната доза е 1,25 mg рамиприл веднъж дневно и максималната дневна доза е 5 mg .

• при хипертоници на хемодиализа: рамиприл се диализира слабо; началната доза е 1,25 mg/ден и максималната доза е 5 mg; лекарствения продукт трябва да се прилага няколко часа след хемодиализата.

Пациенти с чернодробно увреждане (вижте точка 5,2)

При пациенти с чернодробно увреждане, лечението с рамиприл трябва да се инициира само под строго лекарско наблюдение и максималната дневна доза е 2,5 mg рамиприл.

Пациенти в старческа възраст

Началната доза трябва да бъде по-ниска, а последващото титриране да бъде постепенно, поради по-голямата вероятност за нежелани реакции, особено при много възрастни и немощни пациенти. Трябва да се обмисли по-ниска начална доза от 1,25 mg рамиприл.

Педиатрична популация

Безопасността и ефикасността на рамиприл при деца все още не са установени. Наличните към момента данни за РамиХЕКСАЛ са представени в точки 4.8, 5.1, 5.2 и 5.3, но специфични препоръки за дозировката не могат да бъдат дадени.

• свръхчувствителност към активното вещество, към някое от помощните вещества или към други АСЕ (ангиотензин-конвертиращ ензим) инхибитори

• ангионевротичен едем в анамнезата (наследствен, идиопатичен или вследствие на приложение на АСЕ инхибитори или ангиотензин II антагонисти)

• съпътстваща употреба при терапия със сакубитрил/валсартан. Рамихексал не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. също точки 4.4 и 4.5).

• екстракорпорално лечение, водещо до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности (вижте точка 4.5)

• хемодинамично значима билатерална стеноза на бъбречните артерии или унилатерална при пациенти с един функциониращ бъбрек

• бременност (вж. точка 4.6)

• рамиприл не трябва да се прилага при пациенти с хипотония или в хемодинамично нестабилни състояния.

• едновременното приложение на АСЕ инхибитори - включително рамиприл - или ангиотензин рецепторни антагонисти (ARBs) с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет тип 2 (вж. точки 5)

Специални популации

Бременност: АСЕ инхибитори като рамиприл или ангиотензин II рецепторни антагонисти (АIIРА) не трябва да се започват по време на бременност. Пациентките, планиращи бременност трябва да сменят лечението с алтернативни антихипертензивни продукти, които имат установен профил на безопасност за употреба по време на бременност, освен ако продължаването на терапията с АСЕ инхибитор/AIIPA не се счете за строго необходимо. При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори/АIIРА трябва да се прекрати незабавно и, ако е уместно, да се започне алтернативна терапия (вижте точки 4.3 и 4.6).

Пациенти, изложени на повишен риск от хипотония

Пациенти с повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдостерон

Пациентите с повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдостерон са изложени на повишен риск от остър, изявен спад на кръвното налягане и влошаване на бъбречната функция, което се дължи на инхибирането на АСЕ, особено когато АСЕ инхибитор или съпътстващ диуретик се дават за първи път или се повишава дозата им.

Очаква се значително активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и е необходимо наблюдение от лекар, включително мониториране на кръвното налягане, например при:

• пациенти с тежка хипертония

• пациенти с декомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност

• пациенти с хемодинамично значима обструкция на левокамерения входящ и изходящ кръвоток (напр.стеноза на аортата или митралната клапа)

• пациенти с едностранна стеноза на бъбречната артерия с втори функциониращ бъбрек

• пациенти, при които има или са изложени на риск от загуба на течности и електролити (включително пациенти на лечение с диуретици)

• пациенти с чернодробна цироза и/или асцит

• пациенти, подложени на голяма хирургична интервенция или по време на анестезия с вещества, предизвикващи хипотония

Най-общо се препоръчва да се коригира дехидратирането, хиповолемията или загубата на електролити преди инициирането на лечението (при пациенти със сърдечна недостатъчност, обаче, тази корекция трябва внимателно да се прецени спрямо риска от обемно пренатоварване).

Преходна или постоянна сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт

Пациенти изложени на повишен риск от сърдечна или мозъчна исхемия, в случай на остра хипотпония

В началната фаза от лечението е необходим строг медицински контрол.

Пациенти в старческа възраст

Вижте точка 4.2.

Хирургични интервенции

Препоръчително е лечението с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим като рамиприл да бъде прекратено при възможност един ден преди операцията.

Мониториране на бъбречната функция

Бъбречната функция трябва да се изследва преди и по време на лечението и дозировката да бъде коригирана, особено през първите седмици от лечението. Необходимо е особено внимателно мониториране при пациенти с бъбречна недостатъчност (вж. точка 4.2).

Съществува риск от нарушение на бъбречната функция, особено при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност или след бъбречна трансплантация.

Употребата на АСЕ инхибитори, включително рамиприл, или антагонисти на рецепторите за ангиотензин с алискирен трябва да се избягва при пациенти с бъбречно увреждане (скорост на глумерулна филтрация GFR <30 ml/min) (вж. точка 4.5).

Ангиоедем

Съобщава се за ангиоедем при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително рамиприл (вижте точка 4.8). Този риск може да бъде по-висок при пациенти, приемащи едновременно лекарства, като mTOR (прицелна молекула на рапамицин при бозайници) инхибитори (напр. темсиролимус, еверолимус, сиролимус), вилдаглиптин или неприлизин (NEP) инхибитори (като рацекадотрил).

Свръхчувствителност/ангиоедем

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от ангиоедем. Лечение със сакубитрил/валсартан не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза рамиприл. Лечение с Рамихексал не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.3 и 4.5).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (напр. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането) (вж. точка 4.5). Необходимо е да се подходи с повишено внимание, когато се започва лечение с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин при пациент, който вече приема АСЕ инхибитор.

В случай на ангиоедем, приемът на рамиприл трябва да се прекрати.

Терапия на спешното състояние трябва да се започне бързо. Пациентът трябва да се наблюдава поне 12 до 24 часа и да се освободи само след пълно отшумяване на симптомите.

Съобщава се ангиоедем на червата при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително рамиприл (вж. точка 4.8). Тези пациенти имат оплакване от коремна болка (с или без гадене или повръщане).

Анафилактични реакции по време на десенсибилизираща терапия

Рискът от анафилактични и анафилактоидни реакции към отровата на инсекти и други алергени и тяхната тежест се повишава при инхибиране на АСЕ. Преди десенсибилизираща терапия трябва да се обмисли временно прекратяване на рамиприл.

Проследяване нивата на електролитите

Серумен калий

АСЕ инхибиторите могат да предизвикат хиперкалиемия, тъй като инхибират освобождаването на алдостерон. Ефектът обикновено не е значителен при пациенти с нормална бъбречна функция. При пациенти с нарушена бъбречна функция обаче и/или при пациенти, приемащи хранителни добавки, съдържащи калий (включително заместители на солта), калий- съхраняващи диуретици, триметоприм или котримоксазол, известен също като триметоприм/сулфаметоксазол, и особено антагонисти на алдостерона или ангиотензин- рецепторни блокери, може да възникне хиперкалиемия. Калий-съхраняващите диуретици и ангиотензин-рецепторните блокери трябва да се прилагат внимателно при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, като серумният калий и бъбречната функция трябва да се проследяват (вж. точка 4.5).

Хипонатриемия

Синдром на неадекватна секреция на антидуиретичен хормон (SIADH) и последваща хипонатриемия са наблюдавани при някои пациенти, приемащи лечение с рамиприл. Препоръчва се редовно мониториране на серумните нива на натрий при пациенти в старческа възраст и други пациенти, изложени на риск от хипонатриемия.

Неутропения/агранулоцитоза

Рядко са наблюдавани неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия, както и костно-мозъчна депресия. Препоръчително е да се мониторира броя на белите кръвни клетки, за да се отчете възможна левкопения. По-често мониториране се препоръчва в началната фаза на лечението и при пациенти с нарушена бъбречна функция, при тези със съпътстваща колагеноза (напр. лупус еритематодес или склеродермия), и при всички тези, лекувани с лекарствени продукти, причиняващи промени в кръвната картина (вж, точки 4.5 и 4.8).

Етнически особености

Употребата на АСЕ инхибиторите предизвиква ангиоедем с по-висока честота при чернокожи пациенти в сравнение с останалите раси. При рамиприл, както и при други АСЕ-инхибитори, може да се наблюдава по-слаб ефект на понижаване на кръвното налягане при пациенти от черната раса, отколкото при тези от други раси, което вероятно се дължи на по-широкото разпространение на състояние с понижени нива на ренин при пациенти с хипертония от тази раса.

Кашлица

Докладвана е кашлица при приложение на АСЕ-инхибитори. Кашлицата е непродуктивна, персистираща и отшумява след спиране на терапията. Кашлицата, причинена от АСЕ- инхибитори, трябва да се счита за част от диференциалната диагноза на кашлицата.

Двойна блокада на системата ренин-ангиотензин

Необходимо е повишено внимание при едновременно приложение на АСЕ инхибитори, включително рамиприл, с други лекарства, блокиращи системата ренин-ангиотензин, каквито са антагонистите на рецепторите за ангиотензин или алискирен (вижте точка 4.5).

Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на дозова единица, т.е може да се каже, че практически не съдържа натрий.

Противопоказани комбинации

Лекарствени продукти, повишаващи риска от ангиоедем: Едновременната употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана, тъй като това повишава риска от ангиоедем (виж точка 4.3 и 4.4).

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. темсиролимус, еверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин може да доведе до повишен ангиоедем (вж. точка 4.4).

Калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или калий съдържащи заместители на солта

Въпреки че серумният калий обикновено остава в рамките на нормалните граници, при някои пациенти, лекувани с рамиприл, може да възникне хиперкалиемия. Употребата на калий- съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), хранителни добавки, съдържащи калий или калий-съдържащи заместители на солта може да доведе до значително повишение на серумния калий. Трябва също да се внимава, когато рамиприл се прилага едновременно с други средства, които повишават серумния калий, като напр. триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий-съхраняващ диуретик подобно на амилорид. Поради това не се препоръчва комбинирането на рамиприл с гореспоменатите лекарства. Ако е показана съпътстваща употреба, те трябва да се използват с повишено внимание и при често проследяване на серумния калий.

Циклоспорин

При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с циклоспорин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Хепарин

При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с хепарин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Екстракорпорално лечение, водещо до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности като диализа или хемофилтрация с определени високопропускливи мембрани (напр. полиакрилонитрилни мембрани) и афереза на липопротеини с ниска плътност с декстран сулфат, поради повишен риск от тежки анафилактоидни реакции (вижте точка 4.3). Ако се изисква такова лечение, трябва да се обмисли използването на различен тип диализна мембрана или различен клас антихипертензивен агент.

Двойна блокада на системата ренин-ангиотензин с АСЕ инхибитори, антагонисти на рецептора за ангиотензин или алискирен

Комбинираната употреба на АСЕ инхибитори или други активни вещества, действащи върху РААС, се свързва с по-висока честота на хипотония, хиперкалиемия и промени на бъбречната функция в сравнение с монотерапия. Препоръчва се следене на кръвното налягане, бъбречната функция и електролитите при пациенти, лекувани едновременно с рамиприл и други лекарства, които повлияват системата ренин-ангиотензин (вж. точка 4.4).

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори, включително рамиприл, или антагонисти на рецептора за ангиотензин с алискирен трябва да се избягва при пациенти с тежко бъбречно увреждане (скорост на глумерулна филтрация GFR <30 ml/min) (вж, точка 4.4).

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори, включително рамиприл, или антагонисти на рецептора за ангиотензин с алискирен е противопоказана при пациент със захарен диабет тип 2 (вж. точка 4.3).

Предпазни мерки при употреба

Калиеви соли, хепарин, калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или калий съдържащи заместители на солта, както и други активни вещества, повишаващи плазмените концентрации на калий (включително антагонисти на ангиотензин II, триметоприм и фиксирани дозови комбинации със сулфаметоксазол, такролимус, циклоспорин):

Възможно е да се появи хиперкалиемия, което налага стриктно мониториране на серумния калий.

Антихипертензивни средства (напр. диуретици) и други вещества, понижаващи кръвното налягане (напр. нитрати, трициклични антидепресанти, анестетици, остър прием на алкохол, баклофен, афлузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Трябва да се очаква повишен риск от хипотония (вж. точка 4.2 относно диуретици).

Вазопресорни симпатикомиметици и други вещества (напр, изопротеренол, добутамин, допамин, епинефрин), които може да намалят антихипертензивния ефект нарамиприл Препоръчва се проследяване на кръвното налягане.

Алопуринол, имуносупресори, кортикостероиди, прокаинамид, цитостатици и други вещества, които може да променят кръвната картина

Повишен риск от хематологични реакции (вж. точка 4.4).

Литиеви соли

Възможно е екскрецията на литий да се понижи от АСЕ инхибиторите и да се повиши литиевата токсичност. Нивата на литий трябва да се мониторират.

Антидиабетни агенти, включително инсулин

Възможно е да възникнат хипогликемични реакции. Препоръчва се мониториране на глкжозата в кръвта.

Нестероидни противовъзпалителни продукти (НСПВП) и ацетилсалицилова киселина Може да се очаква понижаване на антихипертензивния ефект на рамиприл.

Едновременното лечение с НСПВП и АСЕ-инхибитори може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция и до повишаване на калиемията.

Триметоприм и във фиксирани дозови комбинации със сулфаметоксазол (ко-тримоксазол) Повишена честота на хиперкалиемия е наблюдавана при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори и триметоприм и във фиксирани дозови комбинации със сулфаметоксазол (ко-тримоксазол).

Инхибитори наmTORили вилдаглиптин

Повишен риск от ангиоедем е възможен при пациенти, приемащи едновременно лекарства, като mTOR инхибитори (напр. темсиролимус, еверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. В началото на лечението е необходимо повишено внимание (вж. точка 4.4).

Неприлизин(NEP)инхибитори

Съобщава се за потенциално повишен риск от ангиоедем при едновременна употреба на АСЕ - инхибитори и НЕП инхибитори (НЕП - неутрални ендопептидази), като рацекадотрил (виж точка 4.4).

Рамиприл е противопоказан по време на бременност (вж. точка 4.3).

АСЕ инхибиторите могат да предизвикат фетална и неонатална заболеваемост и смъртност при прием от бременни жени. В световната литература са описани няколко десетки случая.

Употребата на АСЕ инхибитори през втория и третия триместър на бременността е свързана с нарушения на плода и новороденото, включващи хипотония, хипоплазия на черепа на плода, анурия, обратима или необратима бъбречна недостатъчност и смърт. Съобщава се за олигохидрамнион, дължащ се най-вероятно на нарушена бъбречна функция на плода; наблюдаваните случаи на олигохидрамнион са били придружени от с контрактури по крайниците на фетуса, лицево-черепни деформации и хипопластично развитие на белия дроб. Съобщавани са също недоносеност, забавяне на интраутеринното развитие, отворен ductus arteriosus, въпреки че не е ясно установено дали това се дължи на експозицията на АСЕ инхибитора. У потребата на АСЕ инхибитори през първия триместър от бременността се свързва с потенциално повишен риск от вродени дефекти.

Ако експозицията на АСЕ инхибитори е възникнала след втория триместър на бременността се препоръчва преглед с ултразвук на бъбречната функция и черепа. Новородените, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори трябва да бъдат стриктно наблюдавани за хипотония, олигурия и хиперкалиемия (вж. точки 4.3 и 4.4).

При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се прекрати незабавно, редовно да се проследява феталното развитие и, ако е уместно, да се започне алтернативно лечение. При пациентки, планиращи бременност, не трябва да се прилагат АСЕ инхибитори (включително рамиприл). Жените в детеродна възраст трябва да бъдат информирани за потенциалния риск и АСЕ инхибитори (включително рамиприл) да бъдат давани само след внимателно консултиране и преценка на индивидуалния риск и ползи.

Поради недостатъчно информация относно употребата на рамиприл по време на кърмене (вж. точка 5.2), рамиприл не се препоръчва и се предпочитат алтернативни лечения с по-добре установени профили на безопасност по време на кърмене, особено при новородени и преждевременно родени бебета.

Някои нежелани реакции (напр.симптоми на понижено кръвно налягане като замаяност) може да нарушат способността за концентрация и бързи реакции и да повишат риска в ситуации, когато тези способности са от голямо значение (напр. управляване на превозно средство или работа с машини).

Това може да се случи в началото на лечението или когато се сменя лекарствения продукт с друг. В продължение на няколко часа след първата доза или последващи повишавания на дозата, не се препоръчва шофиране или работа с машини.

Обобщение на профил на безопасност

Профилът на безопасност на рамиприл включва упорита суха кашлица и реакции, дължащи се на хипотония. Сериозните нежелани реакции включват ангиоедем, хиперкалиемия, бъбречна и чернодробна недостатъчност, панкреатит, тежки кожни реакции и неугропения/агранулоцитоза.

Списък на нежеланите реакции

Нежеланите реакции се определят спрямо следната конвенция:

Много чести (≥1/10)

Чести (≥1/100, до <1/10)

Нечести ≥1/1 000, до <1/100)

Редки (≥1/10 000, до <1/1 000)

Много редки (<1/10 000)

С неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка)

В рамките на всяка група честота нежеланите реакции са представени в ред на намаляване на сериозността.

Педиатрична популация

Безопасността на рамиприл е наблюдавана при 325 деца и юноши на възраст 2-16 години по време на 2 клинични проучвания. Въпреки че, естеството и тежестта на нежеланите събития са подобни на тези при възрастни, честотата на изброените по-долу е по-висока при деца:

• Тахикардия, назална конгестия и ринит - „чести” (т.е. ≥ 1/100 до < 1/10) при педиатрична популалция и „нечести” (т.е. ≥1/1 000 до < 1/100) при възрастни.

• Конюнктивит - „чести” (т.е. ≥1/100 до < 1/10) при педиатрична популация, но „редки” (т.е. ≥1/10 000 до < 1/1 000) при възрастни.

• Тремор и уртикария - „нечести” (т.е. ≥1/1 000 до < 1/100) при педиатрична популация, но „редки” (т.е. ≥1/10 000 до < 1/1 000) при възрастни.

Цялостният профил на безопасност на рамиприл при педиатрични пациенти не се различава значително от профила на безопасност при възрастни.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване на употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване към Изпълнителната агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев”, № 8, 1303 София, тел.: +359 2 890 34 17, уебсайт: www.bda.bg.

Симптомите на предозиране с АСЕ инхибитори може да включват ексцесивна периферна

вазодилатация (с изразена хипотония, шок), брадикардия, електролитни нарушения на бъбречна недостатъчност.

Състоянието на пациентите трябва да се проследява внимателно и лечението да бъде симптоматично и поддържащо. Препоръчителните мерки включват първична детоксикация (стомашен лаваж, прилагане на адсорбенти) и мерки за възстановяване на хемодинамичната стабилност, вкл.прилагане на алфа1 адренергични агонисти или ангиотензин II (ангиотензинамид). Активният метаболит на рамиприл, рамиприлат, се отстранява в малка степен от общото кръвообращение.