Амарил е показан за лечение на захарен диабет тип 2, когато само диетата, физическото натоварване и снижаването на телесното тегло са недостатъчни.

За перорално приложение

Основата за успешното лечение на диабета са подходящата диета, редовната физическа активност, както и рутинното изследване на кръвта и урината. Таблетките или инсулинът не могат да компенсират нивата на кръвната захар, ако пациентът не спазва препоръчаната диета.

Дозировка

Дозата се определя според резултатите от изследванията на захарта в кръвта и урината.

Началната доза е 1 mg глимепирид дневно. Ако се постигне добро овладяване, тази доза трябва да се използва и за поддържаща терапия.

За различните режими на дозиране се предлагат подходящи концентрации.

Ако контролът е незадоволителен, дозата трябва да бъде увеличена съобразно степента на овладяване на кръвната захар, стъпаловидно с интервал от около 1 до 2 седмици между всяко стъпало, до 2 mg, 3 mg или 4 mg глимепирид на ден.

Доза над 4 mg глимепирид дневно дава по-добри резултати само в изключителни случаи. Максималната препоръчителна доза е 6 mg глимепирид дневно.

При пациенти, които не са овладени адекватно с максималната дневна доза metformin, може да се започне съпътстващо лечение с глимепирид.

Дозата на metformin трябва да се запази, а лечението с глимепирид се започва с ниска доза, която се титрира в зависимост от желаното ниво на метаболитен контрол до максималната дневна доза. Комбинираната терапия трябва да се започва под строго медицинско наблюдение.

При пациенти, които не са овладени адекватно с максималната дневна доза Амарил, при необходимост може да се започне съпътстващо лечение с инсулин. При запазване дозата на глимепирид, инсулиновото лечение се започва с ниска доза, която се тигрира в зависимост от желаното ниво на метаболитен контрол.

Комбинираната терапия трябва да се започва под строго медицинско наблюдение.

Нормално, еднократна дневна доза глимепирид е достатъчна. Препоръчително е тази доза да се приема непосредствено преди, или по време на стабилна закуска, или ако няма такава, непосредствено преди, или по време на първото основно хранене.

Ако бъде пропусната доза, тя не бива да се компенсира с увеличаване на следващата доза.

Ако пациентът развие хипогликемична реакция от 1 mg глимепирид дневно, това означава, че той може да бъде овладян само с диета.

В хода на лечението, тъй като подобрението в контрола на диабета е свързано с по-висока инсулинова чувствителност, нуждите от глимепирид могат да намалеят. За избягване на хипогликемии, е уместно намаляване на девата или спирането му. Промени в дозата могат да се наложат също и ако настъпят промени в теглото или начина на живот на пациента, или ако възникнат други фактори увеличаващи риска от хипо- или хипергликемия.

Преминаване от други перорални хипогликемични лекарствени продукти към Амарил По принцип е възможно преминаване от други хипогликемични агенти към Амарил. За преминаването към Амарил, трябва да се вземат предвид мощността и полуживота на предходното лекарство. В някои случаи, особено при противодиабетни средства с дълъг полуживот (напр. chlorpropamide) е препоръчителен период на изчистване от няколко дни с оглед да се намали до минимум рискът от хипогликемични реакции вследствие адитивен ефект.

Препоръчителната начална доза е 1 mg глимепирид дневно. Въз основа на повлияването, дозата на глимепирид може да се увеличава стьпалообразно, по начина посочен по-горе.

Преминаване от инсулин към Амарил

В изключителни случаи, когато пациенти с диабет тип 2 са регулирани с инсулин, може да има показания за преминаване на Амарил.. Преминаването трябва да се извършва под строго медицинско наблюдение.

Специални популации

Пациенти с бъбречни и чернодробни нарушения Вижте точка 4.3.

Педиатрична популация

Липсва опит за прилагането на глимепирид при деца под 8 годишна възраст. Опитът с глимепирид като монотерапия при деца на възраст от 8 до 17 годишна възраст е ограничен (вж. точка 5.1 и 5.2).

Поради ограничените данни за ефективността и безопасността в педиатричната популация не се препоръчва използването при тази възрастова група.

Начин на приложение

Таблетките трябва да се поглъщат, без да се дъвчат, с малко течност.

Глимепирид е противопоказан при пациенти със следните състояния:

• свръхчувствителност към глимепирид, други сулфанилурейни продукти или сулфонамиди или към помощните вещества, изброени в точка 6.1

• инсулинозависим диабет (тип 1 захарен диабет)

• диабетна кома

• кетоацидоза

• тежки нарушения в бъбречната или чернодробната функция. В случаи на тежки нарушения в бъбречната или чернодробната функция, е необходимо преминаване към инсулин.

Амарил трябва да се приема непосредствено преди, или по време на ядене.

Когато храненията се извършват в нередовни часове или изобщо биват пропускани, лечението с Амарил може да доведе до хипогликемия. Евентуалните симптоми на хипогликемия включват: главоболие, силен глад, гадене, повръщане, отпадналост, сънливост, нарушения на съня, безпокойство, агресивност, нарушени концентрация, бодърстване и време за реагиране, потиснатост, обърканост, речеви и зрителни разстройства, афазия, тремор, парези, сензорни нарушения, замаяност, безпомощност, загуба на самоконтрол, делир, церебрални гърчове, сомнолентност и загуба на съзнание включително до кома, повърхностно дишане и брадикардия. Освен това, могат да са налице и признаци на адренергично медиирана обратна регулация, като изпотяване, лепкава кожа, възбуда, тахикардия, хипертензия, екстрасистолия, angina pectoris и сърдечни аритмии.

Клиничната картина на тежкия хипогликемичен пристъп може да наподобява тази на инсулт.

Симптомите почти винаги могат да бъдат бързо овладяни чрез незабавен прием на въглехидрати (захар).

Изкуствените подсладители нямат ефект.

От другите сулфанилурейни продукти е известно, че въпреки първоначално успешните контрамерки, хипогликемията може да се повтори.

Тежката или продължителна хипогликемия, овладяна само частично с помощта на обичнайните количества захар, налага незабавно лечение, а в някои случаи и хоспитализация.

Факторите благоприятстващи хипогликемията включват:

• нежелание или (по-често при по-възрастни пациенти) неспособност на пациента да сътрудничи,

• недохранване, нередовни часове на хранене или пропуснати хранения, или периоди на въздържане от храна, промени в диетата,

• дисбаланс между физическото натоварване и приема на въглехидрати,

• консумация на алкохол, особено в комбинация с пропуснати хранения,

• нарушена бъбречна функция,

• тежка чернодробна дисфункция,

• предозиране на Амарил, някои некомпенсирани нарушения на ендокринната система засягащи въглехидратния метаболизъм или обратната регулация на хипогликемията (като например при

• някои разстройства в щитовидната функция и при предна хипофизарна или адренокортикоида недостатъчност),

• едновременно приемане на някои лекарствени продукти (вж. точка 4.5).

Лечението с Амарил изисква редовно следене на нивата на кръвната захар в кръвта и урината. Освен това, се препоръчва определяне на съотношението на гликирания хемоглобин.

По време на лечението с Амарил е необходимо редовно изследване на чернодробните и хематологичните показатели (особено на левкоцитите и тромбоцитите).

При стресови ситуации (напр. злополуки, спешни операции, инфекции с фебрилитет и пр.) може да се наложи временно преминаване на инсулин.

Няма натрупан опит за употребата на Амарил при пациенти с тежки нарушения в чернодробната функция или при пациенти на диализа. При пациенти с тежки нарушения на бъбречната или чернодробната функция е показано преминаване на инсулин.

Лечението на пациенти с G6PD-дефицит със сулфанилурейни продукти може да доведе до хемолитична анемия. Тъй като глимепирид принадлежи към групата на сулфанилурейните продукти, препоръчва се повишено внимание при пациенти с G6PD-дефицит и приложение на не- сулфанилурейни продукти.

Амарил съдържа лактоза монохидрат. Пациенти с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp лактазна недостатъчност или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да вземат този лекарствен продукт.

Ако Амарил се приема едновременно с някои други лекарства, е възможно да възникне като нежелано повишение, така и понижение на хипогликемичното действие на глимепирид. Поради това, други лекарства трябва да се примат само със знанието (или по предписание) на лекар.

Глимепирид се метаболизира от цитохром Р450 2С9 (CYP2C9). Известно е, че метаболизмът му се повлиява от едновременното приемане на CYP2C9 индуктори (напр. rifampicin) или инхибитори (напр. fluconazole).

Резултатите от in vivo проучване на взаимодействията съобщени в литературата показват, че площта под кривата на глимепирид се увеличава приблизително двукратно от fluconazole, един от най-мощните CYP2C9 инхибитори.

Въз основа на опита с Амарил и с други сулфанилурейни лекарствени продукти е необходимо е да бъдат споменати следните взаимодействия.

Потенциране на понижаващия кръвната захар ефект, а поради това, възможността в някои случаи да възникне хипогликемия при приемане на някои от следните лекарства, например:

• фенилбутазон, азапропазон и оксифенбутазон,

• инсулин и перорални противодиабетни средства, например метформин,

• салицилати и р-амино-салицилова киселина,

• анаболни стероиди и мъжки полови хормони,

• хлорамфеникол, някои дълго действащи сулфонамиди, тетрациклини, хинолонови антибиотици и кларитромицин

• кумаринови антикоагуланти,

• дизопирамид

• фенфлурамин,

• фибрати,

• АСЕ инхибитори,

• флуоксетин, МАО-инхибитори,

• алопуринол, пробеницид, сулфинпиразон,

• симпатиколитици,

• циклофосфамид, трофосфамид и ифосфамиди,

• миконазол, флуконазол,

• пентоксифилин (високи парентерални дози),

• тритоквалин.

Отслабване на понижаващия кръвната захар ефект, а поради това, възможността в някои случаи да възникне хипергликемия при приемане на някои от следните лекарства, например:

• естрогени и прогестагени,

• салуретици, тиазидни диуретици,

• средства стимулиращи щитовидната жлеза, глюкокортикоиди,

• фенотиазинови производни, хлорпромазин,

• адреналин и симпатикомиметици,

• никотинова киселина (високи дози) и производни на никотиновата киселина,

• лаксативи (при продължителна употреба),

• фенитоин, диазоксид,

• глюкагон, барбитурати и рифампицин,

• ацетазоламид.

Н2 антагонистите, β-блокерите, clonidine и reserpine могат да доведат или до усилване, или до отслабване на понижаващия кръвната захар ефект.

Под влиянието на симпатиколитични лекарства, като β-блокери, clonidine, guanethidine и reserpine, признаците на адренергична обратна регулация на хипогликемията могат да бъдат отслабени или да

отсъстват.

Консумацията на алкохол може непредсказуемо да потенцира или да отслаби хипогликемичното действие на глимепирид.

Глимепирид може да потенцира или да отслаби ефектите на кумариновите производни.

Колесевелам се свързва с глимепирид и намалява абсорбцията на глимепирид от стомашно- чревния тракт. Не са наблюдавани взаимодействия, когато глимепирид се приема поне 4 часа преди колесевелам. Поради това, глимепирид трябва да бъде прилаган поне 4 часа преди колесевелам.

Риск, свързан с диабета

Необичайни нива на кръвната захар по време на бременността са свързани с по-често възникване на вродени аномалии и перинатална смърност. Ето защо нивата на кръвната захар трябва да бъдат стриктно следени по време на бременността с цел избягването на тератогенен риск. При тези обстоятелства се препоръчва употребата на инсулин. Пациентките, възнамеряващи да забременеят, трябва да уведомят своя лекар

Риск свързан с глимепирид

Няма достатъчно данни за употрбата на глимепирид при бременни жени. Проучвания с животни са показали репродуктивна токсичност, която най-вероятно е свързана с фармакологичното действие (хипогликемия) на глимепирид( вижте точка 5.3).

Следователно, глимепирид не трябва да бъде използван по време на цялата бременност.

В случай на лечение с глимепирид, ако пациентката планира бременност или ако е открита бременност, терапията трябва да бъде променена възможно най-бързо на инсулин.

Екскрецията в майчиното мляко не е известна. Глимепирид преминава в млякото на плъхове. Тъй като другите сулфанилурейни производни преминават в майчиното мляко и тъй като съществува риск от хипогликемия при кърмачетата, се препоръчва да се избягва кърменето по време на лечението с глимепирид.

Няма налични дани за фертилитет

Не са провеждани проучвания за ефектите върху способността за шофиране и работа с машини.

Способността на пациентите за концентрация и реагиране може да бъде нарушена вследствие хипогликемия или хипергликемия, или например, вследствие нарушения в зрението. Това може да представлява опасност в ситуации, при които тези способности са от особено голямо значение (напр. шофиране или работа с машини).

Пациентите трябва да бъдат посъветвани да вземат предпазни мерки за избягване на хипогликемия по време на шофиране. Това е особено важно при лица с понижено или липсващо усещане за предупредителните симптоми на хипогликемията, или които имат чести епизоди на хипогликемия. Необходимо е добре да се обмисли дали при такива обстоятелства е препоръчително те да шофират или да работят с машини.

Следните нежелани лекарствени реакции от клинични изследвания, базирани на опита с Амарил и с другите сулфанилурейни лекарствени продукти, са изредени по системо-органен клас и в ред на намаляваща честота (много чести ≥1/10; честа: ≥1/100 до<1/10; нечести: ≥ 1/1 000 до < 1/100; редки: ≥1/10 000 до <1/1 000; много редки: < 1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка)

Нарушения на кръвта и лимфната система

Редки: тромбоцитопения, левкопения, еритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоза, хемолитична анемия и панцитопения, които по принцип са обратими след прекратяване приема на лекарството.

С неизвестна честота: тежка тромбоцитопения с брой на тромбоцитите по-малък от 10 000/μl и тромбоцитопенична пурпура.

Нарушения на имунната система

Много редки: алергичен васкулит, леки реакции на свръхчувствителност, които могат да прераснат в тежки реакции с диспнея, снижаване на кръвното налягане и понякога шок. С неизвестна честота: възможни са кръстосани алергии със сулфанилурейни препарати сулфонамиди или сродни вещества.

Нарушения на метаболизма и храненето

Редки :хипогликемя.

Най-често тези реакции възникват незабавно, могат да са тежки и не винаги е лесно да бъдат коригирани. Възникването на подобни реакции зависи, както и при другите хипогликемични терапии, от индивидуални фактори като хранителни навици и от дозата (вж. точка 4.4 за допълнителна информация).

Нарушения на очите

С неизвестна честота; особено в началото на лечението е възможно да възникнат преходни нарушения в зрението, поради промяна в нивата на кръвната захар.

Стомашно-чревни нарушения

Много редки: гадене, повръщане и диария, тежест или усещане за препълненост в стомашната област и коремни болки, които водят до прекратяване на лечението,

Редки: дисгеузия.

Хепато-билиарни нарушения

С неизвестна честота: повишение на чернодробните ензими.

Много редки: нарушение на чернодробната функция (напр. с холестаза и иктер), както и хепатит или чернодробна недостатъчност.

Нарушения на кожата и подкожната тъкан

С неизвестна честота: възможно е да възникнат реакции на свръхчувствителност по кожата, като сърбеж, обрив, уртикария и фоточувствителност.

Редки: алопеция

Изследвания

Много редки: понижение нивото на натрия в кръвта.

Редки: качване на тегло

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8 , 1303 София, Тел.: +35 928903417, уебсайт: www.bda.bg.

След прием на свръхдоза, може да възникне хипогликемия с продължителност от 12 до 72 часа, която може да се повтори след първоначално възстановяване. Симптомите могат да не са налице в продължение на до 24 часа след приема. По принцип се препоръчва наблюдение в болница. Могат да възникнат гадене, повръщане, болки в епигастриума. В общия случай, хипогликемията може да е придружена от неврологични симптоми като неспокойствие, тремор, зрителни смущения, проблеми с координацията, сънливост, кома и гърчове.

Лечението се състои предимно в предотвратяване на абсорбцията чрез предизвикване на повръщане, след което се приема вода или лимонада с активен въглен (адсорбент) и натриев сулфат (лаксатив). Ако е прието голямо количество глимепирид, е показан стомашен лаваж, последван от активен въглен и натриев сулфат. В случаи на (сериозно) предозиране, е показана хоспитализация в звено за интензивни грижи. Максимално бързо трябва да се започне прилагане на глюкоза, при необходимост чрез болусно интравенозно инжектиране на 50 ml 50%-ен разтвор, последван от инфузия на 10% разтвор със стриктно мониторирарне на кръвната захар. По-нататъшното лечение трябва да бъде симптоматично.

Особено при лечение на хипогликемия вследствие случайно приемане на Амарил от бебета и малки деца, дозата на приложената глюкоза трябва да се контролира внимателно за да се избегне вероятността от предизвикване на опасна хипергликемия. Кръвната захар трябва да се следи стриктно.