Vantobra е показан за лечение на хронична белодробна инфекция, причинена от Pseudomonas aeruginosa, при пациенти с кистозна фиброза (КФ) на възраст 6 или повече години.

Трябва да се има предвид официалното ръководство за правилна употреба на антибактериални средства.

Дозировка

Дозата Vantobra е една и съща за всички пациенти в рамките на одобрения възрастов диапазон, независимо от възрастта или теглото. Препоръчителната доза е една ампула (170 mg/1,7 ml), прилагана два пъти дневно (т.е. общата дневна доза е 2 ампули) за 28 дни. Дозовият интервал трябва да е възможно най-близък до 12 часа и не по-малък от 6 часа.

Vantobra се приема на редуващи се цикли от 28 дни. Трябва да се поддържа цикъл от 28 дни на активна терапия (период на лечение) и 28 дни почивка от лечение (период без лечение).

Пропуснати дози

В случай на пропусната доза с оставащи най-малко 6 часа до следващата доза, пациентът трябва да инхалира дозата колкото е възможно по-бързо. Ако до следващата планирана доза остават по-малко от 6 часа, пациентът трябва да изчака до следващата доза и да не инхалира повече, за да компенсира пропуснатата доза.

Продължителност на лечението

Лечението трябва да продължи на цикличен принцип, докато лекарят счита, че пациентът има клинична полза от лечението, като се има предвид, че липсват дългосрочни данни за безопасност за Vantobra. Ако има данни за клинично влошаване на белодробния статус, трява да се обмисли допълнителна или алтернативна антипсевдомонас терапия. Вижте също информацията за клиничната полза и поносимостта в точки 4.4, 4.8 и 5.1.

Специални популации

Пациенти в старческа възраст (≥ 65 години)

Липсват достатъчно данни при тази популация в подкрепа на препоръка за или против корекция на дозата.

Бъбречно увреждане

Липсват данни при тази популация в подкрепа на препоръка за или против корекция на дозата на Vantobra. Моля, вижте и информацията за нефротоксичност в точка 4.4 и информацията за екскреция в точка 5.2.

Чернодробно увреждане

Не са провеждани проучвания при пациенти с чернодробно увреждане. Тъй като тобрамицин не се метаболизира, не се очаква ефект на чернодробното увреждане върху експозицията на тобрамицин.

Пациенти след органна трансплантация

Не съществуват достатъчно данни за употреба на инхалационен тобрамицин при пациенти след органна трансплантация. Не могат да бъдат дадени препоръки за или против корекция на дозата за пациенти след органна трансплантация.

Педиатрична популация

Няма съответно приложение на Vantobra при деца на възраст под 6 години. Начин на приложение

Инхалаторно приложение

Vantobra се прилага чрез инхалация с помощта на предоставения в опаковката небулизатор Tolero. За подробни указания за употреба вижте точка 6.6.

Vantobra не трябва да се прилага по никакъв друг начин или с използване на каквото и да било друго устройство, освен предоставеното в опаковката. Използването на алтернативна нетествана небулизираща система може да промени отлагането на активното вещество в белите дробове. Това на свой ред може да промени ефикасността и безопасността на продукта.

Когато пациентите получават няколко инхалаторни лекарствени продукта и торакална физиотерапия, препоръчително е Vantobra да се използва последен.

Свръхчувствителност към активното вещество и аминогликозиди, или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

Ототоксичност

При парентералните аминогликозиди има съобщения за ототоксичност, проявяваща се като токсичност за слуха (загуба на слуха) и вестибуларна токсичност. Вестибуларната токсичност може да се проявява със световъртеж, атаксия или замаяност. Тинитусът може да е предупредителен симптом на ототоксичност и затова появата на този симптом налага повишено внимание.

При парентералните аминогликозиди е наблюдавана токсичност за слуха, измерена чрез оплаквания за загуба на слуха или аудиометрични оценки, и може да се има предвид и за инхалаторния начин на приложение. В открити проучвания и в постмаркетингови условия, при някои пациенти с анамнеза за продължителна или съпътстваща употреба на интравенозни аминогликозиди, се е развила загуба на

слуха. Лекарите трябва да имат предвид потенциала аминогликозидите да проявят вестибуларна и кохлеарна токсичност и да провеждат подходящи оценки на слуховата функция по време на терапия с Vantobra.

При пациенти с риск от предразположение, вследствие на предхождаща продължителна системна терапия с аминогликозиди, може да се наложи обмисляне на аудиологична оценка, преди започване на терапия с Vantobra. Ако даден пациент съобщава за тинитус или загуба на слуха по време на терапия с аминогликозиди, лекарят трябва да обмисли насочването му за аудиологична оценка.

Съществува повишен риск от ототоксичност при пациенти с митохондриални ДНК мутации (по- специално нуклеотидно заместване 1555 А до G в 12S rRNA гена), дори ако серумните нива на аминогликозид са в препоръчителния диапазон по време на лечението. Да се имат предвид алтернативните възможности за лечение при такива пациенти.

При пациенти с фамилна анамнеза от страна на майката за съответните мутации или предизвикана от аминогликозид глухота, преди прилагането трябва да се имат пред вид алтернативни лечения или генетично тестване.

Нефротоксичност

Парентералната аминогликозидна терапия е свързана с нефротоксичност. Няма данни за нефротоксичност по време на клинични проучвания с инхалаторен тобрамицин и Vantobra. Vantobra трябва да се предписва с повишено внимание при пациенти с известна бъбречна дисфункция или съмнение за такава. Според настоящата клинична практика трябва да се оцени бъбречната функция на изходно ниво. Нивата на урея и креатинин трябва да се оценяват отново след всеки 6 пълни цикъла на терапия с Vantobra (180 дни терапия с небулизиран аминогликозид).

Мониториране на серумните концентрации на тобрамицин

Пациенти с известна слухова или бъбречна дисфункция или съмнение за такава трябва да се мониторират за серумните концентрации на тобрамицин. Ако при пациент, получаващ Vantobra, възникне ото- или нефротоксичност, терапията с тобрамицин трябва да се прекрати, докато серумната концентрация спадне под 2 µg/ml.

Серумни концентрации над 12 µg/ml са свързани с токсичност на тобрамицин и лечението трябва да се прекрати, ако концентрациите надхвърлят това ниво.

Серумната концентрация на тобрамицин трябва да се мониторира само с помощта на валидирани методи. Не е препоръчително вземане на кръвна проба от пръста поради риска от замърсяване на пробата.

Бронхоспазъм

При инхалиране на лекарствени продукти може да възникне бронхоспазъм и при употреба на небулизиран тобрамицин има съобщения за бронхоспазъм. Той трябва да се лекува според клиничната необходимост.

Първата доза Vantobra трябва да се използва под наблюдение на лекар, след прием на бронходилататор, ако това е част от схемата на лечение за пациента. ФЕО1 трябва да се измерва преди и след небулизация.

Ако има данни за индуциран от терапията бронхоспазъм, лекарят трябва да прецени внимателно дали ползите от продължаващата употреба на Vantobra надхвърлят рисковете за пациента. ри съмнение за алергичен отговор, Vantobra трябва да се прекрати.

Невромускулни нарушения

Vantobra трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с невромускулни нарушения, например паркинсонизъм или други нарушения, характеризиращи се с миастения, включително миастения гравис, тъй като аминогликозидите могат да влошат мускулната слабост вследствие на потенциален кураре-подобен ефект върху невромускулната функция.

Хемоптиза

Инхалацията на небулизирани разтвори на тобрамицин може да индуцира кашличен рефлекс. Лечението с Vantobra при пациенти с активна, тежка хемоптиза, трябва да се започва само, ако се счита, че ползите от лечението надхвърлят рисковете от индуциране на допълнителен кръвоизлив.

Развитие на резистентност

Развитието на резистентни към антибиотици P. aeruginosa и суперинфекция с други патогени представляват потенциални рискове, свързани с антибиотичната терапия. Развитието на резистентност по време на терапия с инхалаторен тобрамицин би могло да ограничи терапевтичните възможности по време на остри екзацербации; това трябва да се мониторира.

Други предпазни мерки

Пациентите, получаващи съпътстваща парентерална терапия с аминогликозиди (или с някакво лекарство, влияещо върху бъбречната екскреция, например диуретици), трябва да се мониторират според клиничната необходимост, като се има предвид рискът от кумулативна токсичност. Това включва мониториране на серумните концентрации на тобрамицин.

Не са проучени безопасността и ефикасността при пациенти, колонизирани с Burkholderia cepacia.

Не са провеждани проучвания за взаимодействията. Въз основа на профила на взаимодействията на тобрамицин след интравенозно приложение и приложение под формата на аерозол, не се препоръчва едновременно и/или последващо приложение на Vantobra с други лекарствени продукти с нефротоксичен или ототоксичен потенциал, например:

• амфотерицин B, цефалотин, циклоспорин, такролимус, полимиксини (риск от повишена нефротоксичност);

• съединения на платината (риск от повишена нефротоксичност и ототоксичност);

  Едновременната употреба на Vantobra с диуретични вещества (например етакринова киселина, фуроземид, урея или манитол) не се препоръчва. Подобни вещества могат да усилят токсичността на аминогликозидите чрез промяна на антибиотичните концентрации в серума и тъканите (вж.

  точка 4.4).

  Други лекарствени продукти, за които има съобщения, че повишават потенциалната токсичност на парентерално прилаганите аминогликозиди, включват:

• антихолинестеразни средства, ботулинов токсин (невромускулни ефекти).

  В клинични проучвания пациентите, използващи инхалаторен тобрамицин, са продължили да приемат дорназа алфа, бронходилататори, инхалаторни кортикостероиди и макролиди. Не са открити данни за лекарствени взаимодействия с тези лекарства.

Бременност

Има ограничени данни от парентералната употреба на тобрамицин при бременни жени. Липсват достатъчно данни от употребата на тобрамицин, прилаган инхалаторно, при бременни жени.

Проучванията при животни не показват тератогенен ефект на тобрамицин (вж. точка 5.3). Въпреки това аминогликозидите могат да причинят фетално увреждане (напр. вродена глухота и нефротоксичност), когато при бременна жена се достигат високи системни концентрации.

Системната експозиция след инхалиране на Vantobra е много ниска (вж. точка 5.2). Ако Vantobra се използва по време на бременност, или ако пациентката забременее, докато приема Vantobra, тя трябва да бъде информирана за потенциалния риск за фетуса.

Vantobra не трябва да се използва по време на бременност, освен ако ползата за майката надхвърля рисковете за фетуса или бебето.

Кърмене

Тобрамицин се екскретира в кърмата след системно приложение. Количеството тобрамицин, екскретирано в кърмата след приложение чрез инхалиране, не е известно, въпреки че се оценява като много ниско, предвид ниската системна експозиция. Поради потенциала за ототоксичност и нефротоксичност при кърмачета, трябва да се вземе решение дали да се преустанови кърменето или да се преустанови терапията с Vantobra, като се вземе предвид важността на терапията за майката.

Фертилитет

В проучвания при животни не е наблюдаван ефект върху фертилитета при мъжки или женски животни след подкожно приложение (вж. точка 5.3).

Vantobra не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини.

Обобщение на профила на безопасност

В контролирани клинични проучвания с Vantobra най-честите нежелани реакции при пациенти с кистозна фиброза, с инфекция с P. aeruginosa, са били кашлица и дисфония. В други клинични изпитвания с тобрамицин разтвор за небулизитор има съобщения за дисфония и тинитус, като най- чести нежелани събития, съобщавани при значително по-голям брой пациенти, отколкото при третираните с плацебо. Епизодите на тинитус са били транзиторни и са овладени без прекъсване на терапията с тобрамицин.

При открити проучвания и в постмаркетингови условия някои пациенти с анамнеза за продължителна предходна или съпътстваща употреба на интравенозни аминогликозиди са получили загуба на слуха. Парентералната терапия с аминогликозиди е свързана със свръхчувствителност, ототоксичност и нефротоксичност (вж. точка 4.4).

Липсват данни за дългосрочната безопасност на Vantobra (вж. също точки 4.2 и 5.1).

Списък на нежеланите лекарствени реакции в табличен вид

Нежеланите лекарствени реакции, които са съобщени за тобрамицин разтвор за небулизатор, са изброени в Таблица 1.

Нежеланите лекарствени реакции са изброени в съответствие със системо-органните класове по MedDRA. В рамките на всеки системо-органен клас нежеланите лекарствени реакции са класирани по

честота, като най-честите реакции са посочени първи. Във всяка от групите според честотата, нежеланите реакции са представени в низходящ ред по отношение на тяхната сериозност. В допълнение е предоставена съответната категория по честота, като се използва следната конвенция: много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1 000 до <1/100); редки (≥1/10 000 до

<1/1 000); много редки (<1/10 000).

Таблица 1 Нежелани лекарствени реакции

Педиатрична популация

Няма разлика в профила на безопасност при педиатричната популация и възрастните пациенти, лекувани с Vantobra.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.

Приложението по инхалаторен път води до ниска системна бионаличност на тобрамицин. Симптомите на предозиране на небулизирания разтвор могат да включват тежка пресипналост.

В случай на инцидентно поглъщане на Vantobra е малко вероятно да възникне токсичност, тъй като тобрамицин се абсорбира слабо от интактния стомашно-чревен тракт.

В случай на непреднамерено приложение на Vantobra по интравенозен път, могат да възникнат признаци и симптоми на парентерално предозиране на тобрамицин, включително замаяност, тинитус, световъртеж, загуба на слухова острота, респираторен дистрес и/или невромускулна блокада и бъбречно увреждане.

Острата токсичност трябва да се лекува с незабавно прекратяване на Vantobra, като трябва да се направят изходни изследвания на бъбречната функция. Оценката на серумните концентрации на

тобрамицин може да е от полза при мониториране на предозирането. В случай на предозиране, трябва да се прецени възможността за лекарствени взаимодействия с промени в елиминирането на Vantobra или на други лекарствени продукти.