Suboxone 16 mg + 4 mg - Sublingual tablet
Предписване
Лекарствен списък
Информация за отпускане
Други информации
Наименование на лекарство
Лекарствена форма
Притежател на разрешението за употреба
Последно обновяване на КХП
Използвайте приложението Mediately
По-бързо получаване на информация за лекарство.
Над 36k оценки
КХП - Suboxone 16 mg / 4 mg
Заместващо лечение на опиоидна зависимост като част от медицинско, социално и психологично лечение. Предназначението на компонента налоксон е да възпрепятства неправилна интравенозна употреба. Suboxone е показан за възрастни и юноши на възраст над 15 години, които са дали съгласието си да бъдат лекувани за наркомания.
Лечението трябва да се провежда под наблюдението на лекар с опит в лечението на опиатна зависимост/наркомания.
Предпазни мерки, които трябва да се вземат преди индукция
Преди започване на лечението трябва да се определи видът на опиоидната зависимост (т.e. наркотик с продължително или кратко действие), времето от последното приемане на опиоид и степента на опиоидна зависимост. За да се избегне отключване на абстиненция, трябва да се проведе индукция с бупренорфин/налоксон или само с бупренорфин при поява на обективни и ясни признаци на абстиненция (доказани напр. от скор, указващ лека до умерена абстиненция по валидираната Клинична скала за опиоидна абстиненция (Clinical Opioid Withdrawal Scale, COWS)).
-
За пациенти, зависими от хероин или опиоиди с кратко действие, първата доза бупренорфин/налоксон трябва да се приеме при поява на признаци на абстиненция, но не по-рано от 6 часа, след като пациентът за последен път е взел опиоиди.
-
За пациенти на метадон дозата на метадона трябва да се намали до не повече от
30 mg/ден, преди да се започне лечение с бупренорфин/налоксон. Когато се започва лечение с бупренорфин/налоксон, трябва да се има предвид дългият полуживот на метадона. Първата доза бупренорфин/налоксон трябва да се приеме само при поява на признаци на абстиненция, но не по-рано от 24 часа, след като пациентът е взел за последен път метадон. Бупренорфинът може да ускори симптомите на абстиненция при пациенти с метадонова зависимост.
Дозировка
Начална терапия (индукция)
Препоръчителната начална доза при възрастни и юноши на възраст над 15 години е 4 mg/1 mg и може да се повтори до достигане на максимална доза 12 mg/3 mg в Ден 1, за да се сведат до минимум симтомите на прекомерна абстиненция и да се поддържа лечението на пациента.През периода на започване на лечението се препоръчва ежедневно наблюдение на прилагането, за да се осигури правилно сублингвално поставяне на дозата и да се наблюдава отговора на пациента към лечението като указателен за титриране до ефективна доза в зависимост от клиничния ефект.
Стабилизиране на дозата и поддържаща терапия
След започване на лечението в Ден 1 пациентът трябва бързо да бъде стабилизиран на подходяща поддържаща доза чрез титриране до постигане на доза, която поддържа лечението му и потиска ефектите на опиоидна абстиненция, като се ръководи от повторна оценка на клиничния и психичен статус на пациента. Максималната единична дневна доза не трябва да надвишава 24 mg бупренорфин.
По време на поддържащото лечение може да се наложи периодично повторно стабилизиране на пациента на нова поддържаща доза в отговор на неговите променящи се нужди.
По-малка от дневната доза
След като бъде постигнато задоволително стабилизиране, честотата на приложение на Suboxone може да се намали до приложение през ден на двойната индивидуално титрирана дневна доза. Например, ако пациентът е стабилизиран на дневна доза 8 mg/2 mg, може да му бъдат прилагани 16 mg/4 mg през ден, като не се дава доза в междинните дни. При някои пациенти, след като бъде постигнато задоволително стабилизиране, честотата на приложение на Suboxone може да се намали до 3 пъти седмично (напр. в понеделник, сряда и петък). Дозата в понеделник и сряда трябва да бъде два пъти индивидуално титрираната дневна доза, а дозата в петък трябва да бъде три пъти индивидуално титрираната дневна доза, като в междинните дни не се прилага доза. Дневната доза за който и да е ден обаче не трябва да надвишава 24 mg.
Тази схема може да не е подходяща за пациенти, които имат нужда от титрирана дневна доза > 8 mg/ден.
Медицинско прекратяване на лечението
След постигане на задоволително стабилизиране, ако пациентът е съгласен, дозата може постепенно да се намали до по-ниска поддържаща доза; в някои благоприятни случаи лечението може да бъде прекратено. Наличието на сублингвални таблетки в дози от
2 mg/0,5 mg и 8 mg/2 mg позволява низходящо титриране на дозата. При пациентите, за които може да е необходима по-ниска доза бупренорфин, може да се използва сублингвална таблетка бупренорфин от 0,4 mg. След медицинското прекратяване на лечението пациентите трябва да бъдат наблюдавани поради възможността от рецидив.
Преминаване от бупренорфин на бупренорфин/налоксон и обратно
Когато се използват сублингвално, бупренорфин/налоксон и бупренорфин имат подобни клинични ефекти и са взаимозаменяеми; преди преминаване от бупренорфин/налоксон на бупренорфин и обратно обаче предписващият лекар и пациентът трябва да съгласуват промяната и пациентът трябва да бъде наблюдаван, в случай че възникне необходимост отново да се коригира дозата.
Преминаване от сублингвална таблетка на филм (когато е приложимо) и обратно Пациентите, които преминават от Suboxone сублингвални таблетки на Suboxone филм и обратно, трябва да започнат със същата доза, както и на прилагания им до момента лекарствен продукт. Когато се преминава от един лекарствен продукт на друг обаче, може да са необходими корекции на дозата. Поради потенциално по-голямата относителна бионаличност на Suboxone филм в сравнение със Suboxone сублингвални таблетки пациентите, преминаващи от сублингвални таблетки на сублингвален филм, трябва да бъдат наблюдавани за предозиране. Преминаващите от сублингвален филм на сублингвални таблетки трябва да бъдат наблюдавани за прояви на абстиненция или други признаци на субдозиране. Не във всички клинични проучвания се установява подобна фармакокинетика на Suboxone сублингвален филм и на Suboxone сублингвални таблетки, а така също и на комбинациите, при съответните количества на активното вещество (вж. точка 5.2). При преминаване от Suboxone сублингвален филм на Suboxone сублингвални таблетки и обратно пациентът трябва да бъде наблюдаван, в случай че възникне необходимост от коригиране на дозата. Не се препоръчва съчетаване на различни лекарствени форми или редуване между сублингвален филм и сублингвални таблетки.
Специални популации
Старческа възраст
Безопасността и ефикасността на бупренорфин/налоксон при пациенти в старческа възраст над
65 години не са установени. Не могат да се направят препоръки за дозирането.
Чернодробно увреждане
Тъй като е възможно фармакокинетиката на бупренорфин/налоксон да се промени при пациенти с чернодробно увреждане, препоръчително е прилагане на по-ниски начални дози и внимателно титриране на дозата при пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане.
Бупренорфин/налоксон е противопоказан при пациенти с тежко чернодробно увреждане (вж. точки 4.3 и 5.2).
Бъбречно увреждане
Не се налага промяна на дозата бупренорфин/налоксон при пациенти с бъбречно увреждане. Препоръчва се прилагането при пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс < 30 ml/min) да става предпазливо (вж. точки 4.4 и 5.2).
Педиатрична популация
Безопасността и ефикасността на бупренорфин/налоксон при деца на възраст под 15 години не са установени. Липсват данни.
Начин на приложение
Лекарите трябва да предупредят пациентите, че сублингвалното приложение е единственият ефективен и безопасен начин на приложение за този лекарствен продукт (вж. точка 4.4).
Таблетката трябва да се постави под езика до пълното ѝ разтваряне. Пациентите не трябва да преглъщат или консумират храна или напитки, докато таблетката не се разтвори напълно.
Дозата може да се постигне с няколко таблетки Suboxone с различно количество на активното вещество, които може да бъдат прилагани едновременно или разделени на две части. Втората част трябва да се приеме веднага след разтварянето на първата част.
-
Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.
-
Тежка дихателна недостатъчност
-
Тежко чернодробно увреждане
-
Остър алкохолизъм или делириум тременс.
•Съпътстващо приложение на опиоидни антагонисти (налтрексон, налмефен) за лечение на алкохолна или опиоидна зависимост.
Неправилна употреба, злоупотреба и отклоняване
Бупренорфин може да се използва неправилно или с него да се злоупотребява, както и с другите опиоиди, законни или незаконни. Някои рискове при неправилно приложение и злоупотреба включват предозиране, разпространение на пренасяни по кръвен път вирусни или локализирани и системни инфекции, респираторна депресия и чернодробно увреждане.
Неправилното приложение на бупренорфин от хора, които не са пациенти, е свързано с допълнителен риск от поява на нови индивиди с опиоидна зависимост, при които бупренорфин
се явява основният наркотик, с който се злоупотребява. Това може да стане в случай на разпространяване на лекарствения продукт за незаконна употреба директно от пациентите, за които той е предназначен, или ако лекарственият продукт не бъде опазен от кражба.
Субоптималното лечение с бупренорфин/налоксон може да доведе до неправилно приложение от пациента, водещо до предозиране или отпадане от лечението. Пациент, който е на недостатъчна доза бупренорфин/налоксон, може да продължи да реагира на симптомите на неконтролирана абстиненция, като предприема самолечение с наркотици, алкохол или други седативи-хипнотици, като например бензодиазепини.
За да се сведе до минимум рискът от неправилно приложение, злоупотреба или отклоняване, трябва да се вземат подходящи предпазни мерки, когато се предписва и отпуска бупренорфин, като например да се избягва изписване на рецепти за многократно отпускане в началото на лечението и да се провеждат визити за проследяване на пациента с клинично наблюдение, съобразено с нуждите на пациента.
Комбинирането на бупренорфин и налоксон в Suboxone има за цел да предотврати неправилното приложение и злоупотребата с бупренорфин. Очаква се неправилното интравенозно или интраназално приложение да бъде по-малко вероятно при Suboxone, отколкото при самостоятелно прилаган бупренорфин, тъй като налоксонът в този лекарствен продукт може да ускори появата на абстиненция при индивиди, зависими от хероин, метадон или други опиоидни агонисти.
Дихателни нарушения по време на сън
Опиоидите могат да причинят дихателни нарушения по време на сън, включително централна сънна апнея (ЦСА) и нощна хипоксемия. Употребата на опиоиди води до дозозависимо
увеличение на риска от ЦСА. При пациенти с ЦСА трябва да се обмисли намаляване на общата доза опиоиди.
Респираторна депресия
Има съобщения за случаи на смърт поради респираторна депресия особено когато бупренорфин се използва в комбинация с бензодиазепини (вж. точка 4.5) или когато бупренорфин не се използва в съответствие с кратката характеристика на продукта. Има съобщения и за смъртни случаи, свързани със съпътстващо приложение на бупренорфин и други депресанти, като алкохол или други опиоиди. Ако бупренорфин се прилага при някои лица без опиоидна зависимост, които не понасят въздействията на опиоиди, може да възникне респираторна депресия с потенциално летален изход.
Този лекарствен продукт трябва да се използва внимателно при пациенти с астма или дихателна недостатъчност (напр. хронична обструктивна белодробна болест, белодробно сърце, понижен дихателен резерв, хипоксия, хиперкапния, предишна респираторна депресия или кифосколиоза (изкривяване на гръбнака, водещо до потенциална дихателна недостатъчност)).
Бупренорфин/налоксон може да предизвика тежка респираторна депресия, евентуално с летален изход, при деца и лица без зависимост при случайно или преднамерено поглъщане. Пациентите трябва да бъдат предупредени да съхраняват блистера на безопасно място, никога да не го отварят предварително, да го съхраняват на място, недостъпно за деца и други членове на домакинството, както и да не приемат този лекарствен продукт пред деца. В случай на неволно поглъщане или съмнение за такова, е необходимо незабавно да се потърси съдействие от спешна медицинска помощ.
Потискане на ЦНС
Бупренорфин/налоксон може да причини сънливост особено когато се приема заедно с алкохол или депресанти на централната нервна система (като бензодиазепини, транквиланти, седативи или хипнотици, вж. точки 4.5 и 4.7).
Риск при съпътстваща употреба на седативни лекарствени продукти като бензодиазепини или сродни лекарствени продукти
Съпътстващата употреба на бупренорфин/налоксон и седативни лекарствени продукти като бензодиазепини или сродни лекарствени продукти може да доведе до седиране, респираторна депресия, кома и смърт. Поради тези рискове тези седативни лекарствени продукти трябва да се предписват като съпътстващи само на пациенти, за които не са възможни алтернативни начини за лечение. Ако се вземе решение да бъде предписан бупренорфин/налоксон съпътстващо със седативни лекарствени продукти, трябва да се използва най-ниската ефективна доза на седативните лекарства, а продължителността на лечението трябва да бъде възможно най- кратка. Пациентите трябва да бъдат проследявани внимателно за признаци и симптоми на респираторна депресия и седиране. В това отношение категорично се препоръчва да се информират пациентите и полагащите грижи за тях лица, за да бъдат запознати с тези симптоми (вж. точка 4.5).
Серотонинов синдром
Съпътстващо приложение на Suboxone и други серотонинергични средства, като например МАО-инхибитори, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI) или трициклични антидепресанти, може да доведе до серотонинов синдром, потенциално животозастрашаващо състояние (вж. точка 4.5).
Ако съпътстващото лечение с други серотонинергични средства е клинично оправдано, се препоръчва внимателно наблюдение на пациента, особено по време на започване на лечението и повишаване на дозата.
Симптомите на серотонинов синдром може да включват промени в психичния статус, автономна нестабилност, невромускулни аномалии и/или стомашно-чревни симптоми.
Ако има съмнение за серотонинов синдром, трябва да се обмисли намаляване на дозата или преустановяване на терапията в зависимост от тежестта на симптомите.
Зависимост
Бупренорфин е частичен агонист на µ (мю)-опиатния рецептор и продължителното приложение води до зависимост от опиоиден тип. Проучванията при животни, както и клиничният опит показват, че бупренорфин може да причини зависимост, но на по-ниско ниво от един пълен агонист като морфина.
Не се препоръчва внезапно прекратяване на лечението, тъй като това може да доведе до синдром на абстиненция, който може да бъде с отложено начало.
Хепатит и чернодробни реакции
Има съобщения за остро чернодробно увреждане при опиоид-зависими наркомани както в клинични изпитвания, така и в постмаркетингови съобщения за нежелани лекарствени реакции. Спектърът на аномалиите варира от преходно безсимптомно повишаване на чернодробните трансаминази до съобщения за чернодробна недостатъчност, чернодробна некроза, хепаторенален синдром, чернодробна енцефалопатия и смърт. В много случаи наличието на предходни митохондриални увреждания (генетично заболяване, отклонения в чернодробните ензими, инфекция с вирус на хепатит B или хепатит C, злоупотреба с алкохол, анорексия, съпътстващо приложение на друг потенциално хепатотоксичен лекарствен продукт) и продължаващо инжекционно приложение на наркотици може да имат причинна или допринасяща роля. Тези подлежащи фактори трябва да се вземат предвид преди предписването на бупренорфин/налоксон и по време на лечението. Когато се подозира чернодробна реакция, е наложителна допълнителна биологична и етиологична оценка. В зависимост от резултатите приложението на лекарствения продукт може да бъде внимателно преустановено, за да се предотврати абстинентна симптоматика и връщане към незаконната употреба на наркотици.
Ако лечението бъде продължено, чернодробната функция трябва да се наблюдава постоянно.
Ускоряване на развитието на синдром на опиоидна абстиненция
Когато започва лечение с бупренорфин/налоксон, лекарят трябва да бъде запознат с профила на бупренорфин като частичен агонист и че той може да ускори развитието на абстиненция при опиоид-зависими пациенти, особено ако се приложи по-малко от 6 часа след последното вземане на хероин или друг опиоид с кратко действие или ако се приложи по-малко от 24 часа след последната доза метадон. През периода на преминаване от бупренорфин или метадон към бупренорфин/налоксон пациентите трябва непременно да бъдат наблюдавани, тъй като има съобщения за симптоми на абстиненция. За да се избегне ускоряването на абстиненцията, при поява на обективни признаци на абстиненция трябва да се направи индукция с бупренорфин/налоксон (вж. точка 4.2).
Симптомите на абстиненция може да са свързани и със субоптимално дозиране. Чернодробно увреждане
Ефектите на чернодробното увреждане върху фармакокинетиката на бупренорфин и налоксон
са оценени в постмаркетингово проучване. И бупренорфин, и налоксон се метаболизират екстензивно в черния дроб, а при пациенти с умерено и тежко чернодробно увреждане са установени по-високи плазмени нива и на бупренорфин, и на налоксон в сравнение със здрави лица. Пациентите трябва да се наблюдават за признаци и симптоми на внезапна опиоидна абстиненция, токсичност или предозиране, причинени от повишените нива на налоксон и/или бупренорфин.
Препоръчва се преди започване на лечението да се направят изходни чернодробни функционални изследвания и да се документира статусът по отношение на вирусен хепатит. Пациенти, които са с положителна реакция за вирусен хепатит, провеждат лечение със съпътстващи лекарствени продукти (вж. точка 4.5) и/или имат чернодробна дисфункция, са в повишен риск за чернодробно увреждане. Препоръчва се редовно проследяване на чернодробната функция (вж. точка 4.4).
Бупренорфин/налоксон трябва да се използва предпазливо при пациенти с умерено чернодробно увреждане (вж. точки 4.3 и 5.2). При пациенти с тежка чернодробна недостатъчност използването на бупренорфин/налоксон е противопоказано.
Бъбречно увреждане
Бъбречното елиминиране може да е удължено, тъй като 30 % от приложената доза се елиминира през бъбреците. Продуктите от метаболизма на бупренорфин се натрупват при пациентите с бъбречна недостатъчност. Препоръчва се прилагането при пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс < 30 ml/min) да става предпазливо (вж. точки 4.2 и 5.2).
Инхибитори на CYP3A4
Лекарствени продукти, които потискат ензима CYP3A4, може да причинят повишени концентрации на бупренорфин. Може да се наложи намаляване на дозата бупренорфин/налоксон. При пациентите, които вече провеждат лечение с инхибитори на CYP3A4, дозата бупренорфин/налоксон трябва да бъде титрирана внимателно, тъй като при тези пациенти намалена доза може да е достатъчна (вж. точка 4.5).
Ефекти на класа лекарства
Опиоидите могат да доведат до ортостатична хипотония при амбулаторните пациенти.
Опиоидите могат да повишат налягането на гръбначномозъчната течност, което може да причини гърчове, затова опиоидите трябва да се използват предпазливо при пациенти с травма на главата, вътречерепни лезии, в други обстоятелства, при които може да се повиши гръбначномозъчното налягане, или при пациенти с анамнеза за гърч.
Опиоидите трябва да се използват предпазливо при пациенти с хипотония, хипертрофия на простатата или уретрална стеноза.
Индуцираната от опиоиди миоза, промените в нивото на съзнанието или промените във възприемането на болката като симптом на заболяване могат да попречат на оценяването на пациента или да направят неясна диагнозата или клиничния ход на съпътстващото заболяване.
Опиоидите трябва да се използват предпазливо при пациенти с микседем, хипотиреоидизъм или недостатъчност на надбъбречната кора (напр. болест на Addison).
Установено е, че опиоидите повишават налягането в холедоха и трябва да се използват предпазливо при пациенти с нарушения на жлъчните пътища.
Опиоидите трябва да се прилагат предпазливо при пациенти в старческа възраст или при изтощени пациенти.
Въз основа на опита с морфин, съпътстващата употреба на инхибитори на моноаминоксидазата (MAOI) може да доведе до подсилване на ефектите от опиоидите (вж. точка 4.5).
Помощни вещества
Този лекарствен продукт съдържа лактоза. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза, пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат това лекарство.
Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на таблетка, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.
Педиатрична популация
Употреба при юноши (възраст 15 - < 18)
Поради липсата на данни при юноши (възраст 15 - < 18) пациентите в тази възрастова група трябва да бъдат наблюдавани по-внимателно по време на лечението.
Бупренорфин/налоксон не трябва да се приема заедно с:
-
алкохолни напитки или лекарствени продукти, съдържащи алкохол, тъй като алкохолът повишава седативния ефект на бупренорфина (вж. точка 4.7).
Suboxone трябва да се използва предпазливо, когато се прилага едновременно със:
-
седативи като например бензодиазепини или сродни лекарствени продукти. Съпътстващата употреба на опиоиди със седативни лекарствени продукти като бензодиазепини или сродни лекарствени продукти повишава риска от седиране, респираторна депресия, кома и смърт поради адитивния ефект на потискане на ЦНС. Дозата и продължителността на съпътстващото приложение на седативни лекарствени продукти трябва да бъдат ограничени (вж. точка 4.4). Пациентите трябва да бъдат предупредени, че е изключително опасно да се самолекуват с непредписани им бензодиазепини, докато приемат този продукт, като трябва също да бъдат предупредени да използват бензодиазепини едновременно с този продукт само както е указано от техния лекар (вж. точка 4.4).
-
съпътстващата употреба на Suboxone с габапентиноиди (габапентин и прегабалин) може да доведе до респираторна депресия, хипотония, дълбока седация, кома или смърт (вж. точка 4.4).
-
-
други потискащи централната нервна система вещества, други опиоидни производни (напр. метадон, аналгетици и антитусиви), определени антидепресанти, седативни
H1-рецепторни антагонисти, барбитурати, анксиолитици, различни от бензодиазепини, невролептици, клонидин и сродни вещества: тези комбинации повишават потискането на централната нервна система. Пониженото ниво на бдителност може да направи шофирането и работата с машини рисковани.
-
освен това може да се затрудни постигането на адекватна аналгезия при прилагането на пълен опиоиден агонист при пациентите на бупренорфин/налоксон. Следователно съществува възможен риск от предозиране с пълен агонист, особено при опитите да се преодолеят частичните агонистични ефекти на бупренорфин или при спадащи плазмени нива на бупренорфин.
-
серотонинергични лекарствени продукти, като например МАО-инхибитори, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI) или трициклични антидепресанти, тъй като е повишен рискът от серотонинов синдром, потенциално животозастрашаващо състояние (вж. точка 4.4).
-
-
налтрексон и налмефен са опиоидни антагонисти, които може да блокират фармакологичните ефекти на бупренорфин. Едновременното прилагане по време на лечение с бупренорфин/налоксон е противопоказано поради потенциално опасното взаимодействие, което може да отключи внезапна проява на продължителни и интензивни симптоми на опиоидна абстиненция (вж. точка 4.3).
-
инхибитори на CYP3A4: при проучване на взаимодействието на бупренорфин с кетоконазол (мощен инхибитор на CYP3A4) е установено повишаване на Cmax и AUC
(площта под кривата) на бупренорфин (приблизително съответно 50% и 70%) и в
по-малка степен – на норбупренорфин. Пациенти, които получават Suboxone, трябва да бъдат под внимателно наблюдение и при тях може да се наложи понижаване на дозата, ако го приемат в комбинация с мощни инхибитори на CYP3A4 (напр. протеазни инхибитори като ритонавир, нелфинавир или индинавир или азолови противогъбични средства, като кетоконазол или итраконазол, макролидни антибиотици).
-
индуктори на CYP3A4: Съпътстващото приложение на индуктори на CYP3A4 и бупренорфин може да понижи плазмените концентрации на бупренорфин, с което потенциално да доведе до субоптимално лечение на опиоидната зависимост с бупренорфин. Препоръчва се пациентите, получаващи бупренорфин/налоксон, да бъдат наблюдавани внимателно, ако едновременно им се прилагат индуктори (напр. фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, рифампицин). Може да се наложи съответно коригиране на дозата на бупренорфин или на индуктора на CYP3A4.
-
въз основа на опита с морфин, съпътстващото приложение на инхибитори на моноаминоксидазата (ИMAO) може да доведе до усилване на ефектите на опиодите.
Бременност
Липсват или има ограничени данни от употребата на бупренорфин/налоксон при бременни жени. Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност (вж. точка 5.3).
Потенциалният риск за хора не е известен.
Към края на бременността бупренорфин може да индуцира респираторна депресия при новороденото, дори след кратък период на приложение. Продължителното приложение на бупренорфин през последните три месеца на бременността може да причини синдром на абстиненция при новороденото (напр. хипертония, неонатален тремор, неонатална ажитация, миоклонус или конвулсии). Синдромът по принцип се забавя за няколко часа до няколко дни след раждането.
Поради дългия полуживот на бупренорфин трябва да се има предвид наблюдение на новороденото в продължение на няколко дни след края на бременността, за да се предотврати рискът от респираторна депресия или синдром на абстиненция при новороденото.
Освен това използването на бупренорфин/налоксон по време на бременността трябва да се прецени от лекар. Бупренорфин/налоксон трябва да се използва при бременност само ако потенциалната полза надхвърля потенциалния риск за плода.
Кърмене
Не е известно дали налоксон се екскретира в кърмата. Бупренорфин и неговите метаболити се екскретират в кърмата. При плъхове е установено, че бупренорфин потиска лактацията. Поради това кърменето трябва да се преустанови по време на лечение със Suboxone.
Фертилитет
Проучванията при животни показват намален фертилитет при женските при високи дози (системна експозиция > 2,4 пъти експозицията при хора при максималната препоръчителна доза от 24 mg бупренорфин на базата на AUC, вж. точка 5.3).
Бупренорфин/налоксон повлиява в малка до умерена степен способността за шофиране и работата с машини, когато се прилага на опиоидно зависими пациенти. Този лекарствен продукт може да причини сънливост, замайване или нарушаване на мисловния процес, особено в периодите на индукция на лечението и коригиране на дозата. Ако се приема заедно с алкохол
или вещества, потискащи централната нервна система, има вероятност ефектът да бъде по- силно изразен (вж. точки 4.4 и 4.5).
Пациентите трябва да бъдат предупредени за шофиране и работа с опасни машини, в случай че бупренорфин/налоксон може да повлияе на тяхната способност да участват в подобни дейности.
Резюме на профила на безопасност
Най-често съобщаваните свързани с лечението нежелани лекарствени реакции, наблюдавани по време на основните клинични изпитвания, са запек и симптоми, обикновено свързани с лекарствена абстиненция (напр. безсъние, главоболие, гадене, хиперхидроза и болка). Някои от съобщените случаи на гърчове, повръщане, диария и повишени стойности на чернодробните функционални показатели са преценени като сериозни.
Табличен списък на нежеланите лекарствени реакции
В Таблица 1 са обобщени нежеланите лекарствени реакции, съобщени от основните клинични изпитвания, в които 342 от 472 пациенти (72,5 %) съобщават нежелани реакции, и нежеланите лекарствени реакции, съобщени по време на постмаркетинговото наблюдение.
Честотата на възможните нежелани реакции, дадени по-долу, е определена по следната конвенция: много чести (≥ 1/10), чести (≥ 1/100 до <1/10), нечести (≥ 1/1 000 до < 1/100), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).
Таблица 1: Свързани с лечението нежелани лекарствени реакции, съобщавани при клинични изпитвания и постмаркетинговото наблюдение на бупренорфин/налоксон
| Системо- органен клас | Много чести | Чести | Нечести | С неизвестна честота |
| Инфекции и инфестации | Грип Инфекция Фарингит Ринит | Инфекция на пикочните пътищаВагинална инфекция | ||
| Нарушения на кръвта и лимфната система | Анемия Левкоцитоза Левкопения Лимфаденопа тияТромбоцитопе ния | |||
| Нарушения на имунната система | Свръхчувствите лност | Анафилактичен шок | ||
| Нарушения на метаболизма и храненето | Намален апетит Хипергликемия Хиперлипидемия Хипогликемия |
| Системо- органен клас | Много чести | Чести | Нечести | С неизвестна честота |
| Психични нарушения | Безсъние | Тревожност Депресия Понижено либидо Нервност Патологично мислене | Патологични сънища Възбуда Апатия Деперсонализа ция Лекарствена зависимост Еуфоричнонастроение Враждебност | Халюцинации |
| Нарушения на нервната система | Главоболие | Мигрена Замаяност Хипертония Парестезии Сънливост | Амнезия Хиперкинезия ГърчГоворнонарушение Тремор | Чернодробна енцефалопатия, Синкоп |
| Нарушения на очите | Амблиопия Нарушение на сълзоотделянето | Конюнктивит Миоза | ||
| Нарушения на ухото илабиринта | Вертиго | |||
| Сърдечни нарушения | Стенокардия Брадикардия Инфаркт на миокардаПалпитации Тахикардия | |||
| Съдови нарушения | Хипертония Вазодилатация | Хипотония | Ортостатична хипотония | |
| Респираторни, гръдни и медиастиналнинарушения | Кашлица | Астма Диспнея Прозяване | Бронхоспазъм Респираторна депресия | |
| Стомашно- чревни нарушения | Запек, Гадене | Коремна болка Диария ДиспепсияФлатуленция Повръщане | Язви в устата Промяна на цвета на езика | Зъбен кариес |
| Хепатобилиарни нарушения | Хепатит Остър хепатит Жълтеница Чернодробна некрозаХепаторенален синдром | |||
| Нарушения на кожата и подкожната тъкан | Хиперхидроза | Сърбеж Обрив Уртикария | Акне Алопеция Ексфолиативен дерматитСуха кожа Кожни възли | Ангиоедем |
| Системо- органен клас | Много чести | Чести | Нечести | С неизвестна честота |
| Нарушения на мускулно- скелетната система исъединителната тъкан | Болка в гърба Артралгия Мускулни спазми Миалгия | Артрит | ||
| Нарушения на бъбреците и пикочните пътища | Патологични находки в урината | Албуминурия Дизурия Хематурия НефролитиазаЗадържане на урина | ||
| Нарушения на възпроизводите лната система и гърдата | Еректилна дисфункция | Аменорея Нарушена еякулация МенорагияМетрорагия | ||
| Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение | Синдром на лекарствена абстиненция | Астения Гръдна болка Студени тръпки Пирексия Неразположе ниеБолка Периферен оток | Хипотермия | Синдром на лекарствена абстиненция при новороденото |
| Изследвания | Отклонения във функционалните чернодробни показатели Намалено тегло | Повишен креатинин в кръвта | Повишени трансаминази | |
| Наранявания, отравяния и усложнения, възникнали врезултат на интервенция | Нараняване | Топлинен удар |
Описание на други избрани нежелани лекарствени реакции
При случаи на неправилно интравенозно приложение на лекарството някои нежелани лекарствени реакции се дължат по-скоро на неправилното приложение, отколкото на лекарствения продукт, и включват локални реакции, понякога септични (абсцес, целулит), и потенциално сериозен остър хепатит. Съобщават се и други инфекции, като пневмония, ендокардит (вж. точка 4.4).
При пациенти с изразена лекарствена зависимост началното приложение на бупренорфин може да причини синдром на лекарствена абстиненция, подобна на свързаната с налоксон (вж.
Съобщаване на подозирани нежелани реакции
Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.
Симптоми
Респираторна депресия в резултат на потискане на централната нервна система е основният симптом, налагащ интервенция в случай на предозиране, тъй като може да доведе до респираторен арест и смърт. Признаците на предозиране може да включват също сънливост, амблиопия, миоза, хипотония, гадене, повръщане и/или нарушения на говора.
Овладяване
Трябва да се приложат общи поддържащи мерки, включително внимателно наблюдение на респираторния и сърдечен статус на пациента. Трябва да се приложи симптоматично лечение на респираторната депресия и стандартни мерки за интензивно лечение. Трябва да се осигури проходимост на дихателните пътища на пациента и възможност за асистирано или контролирано обдишване. Пациентът трябва да бъде преместен на място, напълно оборудвано за реанимация.
Ако пациентът повръща, трябва да се вземат мерки за предотвратяване на аспирация на повърнатите материи.
Препоръчва се използването на опиоиден антагонист (т.e. налоксон), независимо от скромния ефект, който той може да има по отношение на потискане на респираторните симптоми на бупренорфин в сравнение с неговия ефект върху опиоиди пълни агонисти.
Ако се използва налоксон, когато се определя продължителността на лечението и медицинското наблюдение, необходими за преодоляване на ефектите от предозиране, трябва да се има предвид голямата продължителност на действието на бупренорфин. Налоксон може да се очисти от организма по-бързо от бупренорфин, което позволява завръщане на симптомите на предозиране с бупренорфин, които преди са били овладени, така че може да се наложи продължителна инфузия. Ако не е възможна инфузия, може да се наложи повторно прилагане на налоксон. Скоростта на прилаганата интравенозна инфузия трябва да се титрира спрямо реакцията на пациента.
Фармакологични свойства - Suboxone 16 mg / 4 mg
Фармакотерапевтична група: Други лекарства за лечение на нервната система; лекарства, използвани при нарушения, свързани с пристрастяване, ATC код: N07BC51.
Механизъм на действие
Бупренорфин е частичен опиоиден агонист/антагонист, който се свързва към μ (мю) и κ (капа) опиоидните рецептори на мозъка. Неговата активност при опиоидното поддържащо лечение се дължи на бавно обратимите му взаимодействия с μ-опиоидните рецептори, които за продължителен период от време може да сведат до минимум нуждата от наркотици при зависими пациенти.
При клинични фармакологични изпитвания с опиоидно зависими индивиди са наблюдавани пределни ефекти на опиоидните агонисти.
Налоксон е антагонист на μ-опиоидните рецептори. Когато се прилага перорално или сублингвално в обичайни дози на пациенти в опиоидна абстиненция, налоксон показва слаб до липсващ фармакологичен ефект поради почти пълния метаболизъм при първо преминаване. В същото време, когато се прилага интравенозно на опиоидно-зависими индивиди, наличието на налоксон в Suboxone дава изразени ефекти на опиоиден антагонист и опиоидна абстиненция, което предотвратява интравенозната злоупотреба.
Клинична ефикасност и безопасност
Данните за ефикасност и безопасност за бупренорфин/налоксон са получени основно от продължило една година клинично изпитване, състоящо се от 4-седмично рандомизирано двойносляпо сравнение на бупренорфин/налоксон, бупренорфин и плацебо, последвано от 48-седмично изпитване за безопасност на бупренорфин/налоксон. В това изпитване
326 участници с хероинова зависимост са рандомизирани да получават бупренорфин/налоксон 16 mg дневно, 16 mg бупренорфин дневно или плацебо. За участниците, рандомизирани за активно лечение, дозирането започва от 8 mg бупренорфин в Ден 1, последвано от 16 mg (две по 8 mg) бупренорфин в Ден 2. В Ден 3 рандомизираните да получават бупренорфин/налоксон преминават на комбинирана таблетка. Участниците посещават клиниката всеки ден (от понеделник до петък) за получаване на доза и оценка на ефикасността. За събота и неделя се предоставят дози за приложение в домашни условия. Основното сравнение в изпитването е да се оцени ефикасността на бупренорфин и бупренорфин/налоксон поотделно спрямо плацебо. Процентът от вземаните три пъти седмично уринни проби, които са отрицателни за невключени в изпитването опиоиди, е статистически по-висок както за бупренорфин/налоксон спрямо плацебо (p < 0,0001), така и за бупренорфин спрямо плацебо (p < 0,0001).
В двойносляпо, двойномаскирано, паралелногрупово изпитване, сравняващо бупренорфин етанолов разтвор с активна контрола пълен агонист, 162 участници са рандомизирани да получават етаноловия сублингвален разтвор на бупренорфин в доза 8 mg/ден (доза, която е приблизително равна на доза от 12 mg/ден бупренорфин/налоксон) или две относително ниски дози активна контрола, една от които е достатъчно ниска, за да служи като алтернатива на плацебо, през продължаваща от Ден 3 до Ден 10 фаза на индукция, 16-седмична поддържаща фаза и 7-седмична фаза на детоксикация. Бупренорфин се титрира до поддържаща доза към Ден 3; дозите за активна контрола се титрират по-постепенно. На базата на оставането в групата за лечение и процента от вземаните три пъти седмично проби урина, отрицателни за невключени в изпитването опиоиди, бупренорфин е по-ефикасен от ниската доза на контролата в задържането на хероиновите наркомани за лечение и в намаляването на използваните от тях наркотици, докато провеждат лечението. Ефикасността на бупренорфин в доза 8 mg дневно е сходна с тази на умерено активната контролна доза, но без да бъде демонстрирана еквивалентност.
Бупренорфин
Абсорбция
Когато се приема перорално, бупренорфинът претърпява метаболизъм при първо преминаване с N-деалкилиране и глюкурониране в тънките черва и черния дроб. В тази връзка използването на този лекарствен продукт перорално е неподходящо.
Пикови плазмени концентрации се постигат 90 минути след сублингвалното приложение. Плазмените нива на бупренорфин нарастват с увеличаване на сублингвалната доза бупренорфин/налоксон. И Cmax, и AUC на бупренорфин се увеличават с повишаване на дозата (в диапазона 4-16 mg), въпреки че това увеличение не е пропорционално на дозата.
Таблица 2. Средни фармакокинетични параметри на бупренорфин
| Фармакокинетичен параметър | Suboxone 4 mg | Suboxone 8 mg | Suboxone 16 mg |
| Cmax ng/ml | 1,84 (39) | 3,0 (51) | 5.95 (38) |
| AUC0-48час ng/ml | 12,52 (35) | 20,22 (43) | 34,89 (33) |
Таблица 3. Промени във фармакокинетичните параметри за Suboxone филм, приложен сублингвално или букално, в сравнение със Suboxone сублингвална таблетка
| Дозировка | ФKпараметър | Повишение при бупренорфин | ФKпараметър | Повишение при налоксон | ||||
| Филм сублингвал но в сравнение с таблетка сублингвал но | Филм букално в сравнение с таблетка сублингва лно | Филм букално в сравнение с филм сублингва лно | Филм сублингва лно в сравнение с таблетка сублингва лно | Филм букално в сравнение с таблетка сублингва лно | Филм букално в сравнен ие с филмсублинг вално | |||
| 1 ×2 mg/0,5 mg | Cmax | 22% | 25% | - | Cmax | - | - | - |
| AUC0-last | - | 19% | - | AUC0-last | - | - | - | |
| 2 ×2 mg/0,5 mg | Cmax | - | 21% | 21% | Cmax | - | 17% | 21% |
| AUC0-last | - | 23% | 16 % | AUC0-last | - | 22% | 24% | |
| 1 ×8 mg/2 mg | Cmax | 28% | 34% | - | Cmax | 41% | 54% | - |
| AUC0-last | 20% | 25% | - | AUC0-last | 30% | 43% | - | |
| 1 ×12 mg/3 mg | Cmax | 37% | 47% | - | Cmax | 57% | 72% | 9% |
| AUC0-last | 21% | 29% | - | AUC0-last | 45% | 57% | - | |
| 1 ×8 mg/2 mgплюс2 ×2 mg/0.5 mg | Cmax | - | 27% | 13% | Cmax | 17% | 38% | 19% |
| AUC0-last | - | 23% | - | AUC0-last | - | 30% | 19% | |
Бележка 1. "– "представлява липса на промяна, когато 90%-ните доверителни интервали за съотношенията на средните геометричните стойности на Cmax и AUC0-last са в границите на диапазона 80% до 125%.
Бележка 2. Липсват данни за филм с количество на активното вещество 4 mg/1 mg; по своя състав той е пропорционален на филма с количество на активното вещество 2 mg/0,5 mg и със същите размери като 2 × 2 mg/0,5 mg филма.
Разпределение
Абсорбцията на бупренорфин е последвана от бърза фаза на разпределение (полуживот на разпределение 2 до 5 часа).
Бупренорфин е силно липофилен, което води до бързо преминаване през кръвно-мозъчната бариера.
Бупренорфин се свързва приблизително 96% с плазмените протеини, предимно алфа и бета глобулин.
Биотрансформация
Бупренорфин се метаболизира предимно посредством N-деалкилиране от чернодробен микрозомален CYP3A4. Изходната молекула и основният метаболит, получен при деалкилирането, норбупренорфин, претърпяват последващо глюкурониране. Норбупренорфин се свързва с опиоидните рецептори in vitro; не е известно обаче дали норбупренорфин допринася за общия ефект на бупренорфин/налоксон.
Елиминиране
Елиминирането на бупренорфин е би- или три-експоненциално със среден плазмен терминален елиминационен полуживот 32 часа.
Бупренорфин се екскретира във фецеса (~70%) чрез билиарна екскреция на метаболитите глюкурониди, останалото (~30%) се елиминира с урината.
Линейност/нелинейност
Cmax и AUC на бупренорфина се повишават линейно с нарастването на дозата (в диапазона от 4 до 16 mg), макар че повишаването не е пряко пропорционално на дозата.
Налоксон
Абсорбция и разпределение
След сублингвално приложение на бупренорфин/налоксон плазмените концентрации на налоксон са ниски и бързо намаляват. Средните пикови плазмени концентрации на налоксон са твърде ниски, за да се оцени дозовата пропорционалност.
Не е установено повлияване на фармакокинетиката на бупренорфин от налоксон; и бупренорфин сублингвални таблетки, и бупренорфин/налоксон сублингвален филм показват сходни плазмени концентрации на бупренорфин.
Разпределение
Налоксон се свързва приблизително 45% с плазмените протеини, предимно албумин.
Биотрансформация
Налоксон се метаболизира в черния дроб, основно чрез глюкуронидна конюгация, и се екскретира в урината.
Налоксон претърпява директно глюкурониране до налоксон 3-глюкуронид, а така също
N-деалкилиране и редукция на 6-оксо групата.
Елиминиране
Налоксон се екскретира в урината, със среден полуживот на елиминиране от плазмата, вариращ от 0,9 до 9 часа.
Специални популации
Старческа възраст
Няма фармакокинетични данни за пациенти в старческа възраст.
Бъбречно увреждане
Бъбречното елиминиране играе относително малка роля (~30%) в общия клирънс на бупренорфин/налоксон. Не се налага изменение на дозата въз основа на бъбречната функция, но се препоръчва дозирането при лица с тежко бъбречно увреждане да става предпазливо (вж. точка 4.3).
Чернодробно увреждане
Ефектът на чернодробното увреждане върху фармакокинетиката на бупренорфин и налоксон е оценен в постмаркетингово проучване.
Таблица 4 обобщава резултатите от клинично проучване, при което експозицията на бупренорфин и налоксон е определена след приложението на бупренорфин/налоксон 2,0/0,5 mg сублингвална таблетка при здрави участници и при участници с различна степен на чернодробно увреждане.
| Таблица 4. Ефект на чернодробното увреждане върху фармакокинетичните параметри на бупренорфин и налоксон след приложение на Suboxone (промяна в сравнение със здрави участници) | |||
| ФKпараметър | Леко чернодробно увреждане(Клас A по Child-Pugh) (n = 9) | Умерено чернодробно увреждане(Клас B по Child-Pugh) (n = 8) | Тежко чернодробно увреждане(Клас C по Child-Pugh) (n = 8) |
| Бупренорфин | |||
| Cmax | 1,2-кратно повишение | 1,1-кратно повишение | 1,7-кратно повишение |
| AUClast | Подобно на контролата | 1,6-кратно повишение | 2,8-кратно повишение |
| Налоксон | |||
| Cmax | Подобно на контролата | 2,7-кратно повишение | 11,3-кратно повишение |
| AUClast | 0,2-кратно понижение | 3,2-кратно повишение | 14,0-кратно повишение |
Като цяло плазмената експозиция на бупренорфин се увеличава приблизително 3 пъти при пациенти с тежко увредена чернодробна функция, докато плазмената експозиция на налоксон се увеличава 14 пъти при тежко нарушена чернодробна функция.
Фармацевтични данни - Suboxone 16 mg / 4 mg
Лактоза монохидрат Манитол Царевично нишесте Повидон K 30
Лимонена киселина безводна Натриев цитрат
Магнезиев стеарат Ацесулфам калий
Естествен аромат на лимон и лайм
7 таблетки в блистерни опаковки хартия/алуминий/найлон/алуминий/PVC. 28 таблетки в блистерни опаковки хартия/алуминий/найлон/алуминий/PVC. Не всички видове опаковки могат да бъдат пуснати на пазара.