Clonareks 2 mg tablets

Клонарекс е показан при всички клинични форми на епилепсия и гърчове при новородени, деца и възрасти, особено абсанси (petit mal), включително атипични абсанси; първични или вторично генерализирани тонично-клонични припадъци (grand mal), тонични или клонични припадъци, парциални (огнищни) пристъпи с проста или комплексна симптоматика; различни форми на миоклонични пристъпи, миоклонус и свързани абнормни движения.

Клонарекс е показан за лечение на паническо разстройсво със или без агорафобия.

Делителната черта върху таблетките улеснява прилагането на по-ниски дневни дози в началните етапи на лечението.

Възрастни

Началната доза не трябва да надхвърля 1 mg/дневно. Поддържащата доза за възрасти обикновено е между 4 и 8 mg.

Пациенти в старческа възраст

Пациентите в старческа възраст са особено чувствителни към ефектите на централните депресанти и при тях може да се появи объркване. Препоръчва се началната доза Клонарекс да не надхвърля 0,5 mg/дневно.

Това са общи дневни дози, които трябва да бъдат разделени на 3 или 4 приема през определени интервали в рамките на деня. При необходимост, по преценка на лекаря могат да се прилагат и по- високи дози, до максимум 20 mg дневно. Към поддържаща доза следва да се премине след около 2 до 4 седмици.

Педиатрична популация

Новородени и деца

За да се постигне оптимално дозиране, на децата следва да се дават таблетки от 0,5 mg.

Началната доза не трябва да надвишава 0,25 mg/дневно за новородени и малки деца (от 1 до 5 години) и 0,5 mg/дневно за по-големи деца. Поддържащата доза обикновено попада в следния диапазон:

Деца в училищна възраст (от 5 до 12 години) 3 до 6 mg

Малки деца (от 1 до 5 години) 1 до 3 mg

Новородени (от 0 до 1 години) 0,5 до 1 mg

При определени форми на епилепсия в детската възраст, някои пациенти не могат да бъдат повече адекватно контролирани с Клонарекс. Контролът може да бъде възстановен с повишаване на дозата или прекъсване на лечението с Клонарекс за 2-3 седмици. През периода на прекъсване на лечението пациентът трябва да бъде под наблюдение и при необходимост, да се приложи лечение с други лекарства.

Лечението трябва да започне с ниски дози. Дозата трябва да се повишава постепенно, докато се достигне подходящата за всеки пациент поддържаща доза.

Дозата прилаган Клонарекс трябва да бъде коригирана според индивидуалните нужди на всеки пациент и е в зависимост от индивидуалния отговор на провежданото лечение. Поддържащата доза следва да се определя от клиничния отговор и поносимостта.

Дневната доза следва да се раздели на 3 равни дози. Ако дозите не са разделени поравно, най-голямата доза следва да се прилага вечер преди лягане. След като се премине към поддържащо лечение, дневната доза трябва да се прилага еднократно вечер.

Едновременното прилагане на повече от едно антиепилептично лекарство е честа практика при лечение на епилепсия, която може да се прилага и при Клонарекс. Може да се наложи корекция на дозата на всеки от лекарствените продукти за постигане на оптимален ефект. Ако при пациенти, лекувани с клоназепам, се развие епилептичен статус, може да се премине към парентерална (интравенозна) форма на клоназепам за контрол на състоянието. Преди да се добави клоназепам към провеждана антиконвулсивна схема на лечение, следва да се вземе предвид, че едновременното прилагане на няколко антиконвулсанти може да увеличи честотата на нежеланите лекарствени реакции.

Клонарекс е противопоказан при пациенти с известна свръхчувствителност към бензодиазепини или към някое от помощните вещества на лекарството, изброени в точка 6.1, при пациенти с тежка дихателна недостатъчност, сънна апнея, тежка чернодробна недостатъчност.

Клонарекс не трябва да се използва при пациенти в кома или при пациенти, за които се знае, че злоупотребяват с лекарства, наркотици или алкохол.

По време на лечението с клоназепам може да се наблюдава известна загуба на ефект.

Чернодробно увреждане

Бензодиазепините могат да допринесат за ускорено развитие на чернодробна енцефалопатия при тежко чернодробно увреждане. Необходимо е специално внимание, когато Клонарекс се прилага при пациенти с леко да умерено тежко чернодробно увреждане.

ЦНС, психоза и депресия

Клонарекс трябва да се използва с особено внимание при пациенти с атаксия.

Бензодиазепините не се препоръчват за начално лечение на психични заболявания.

Пациенти с анамнеза за депресия и/или опити за самоубийство трябва да са под строго наблюдение.

Миастения гравис

Както при всяко вещество с потискащи ЦНС и/или мускулно-релаксиращи свойства, е необходимо особено внимание при приложение на Клонарекс при пациенти с миастения гравис.

Едновременна употреба с аякохол/депресанти на ЦНС

Едновременната употреба на Клонарекс с алкохол или/и депресанти на ЦНС трябва да се избягва. Такава едновременна употреба може да засили клиничните ефекти на Клонарекс, което евентуално включва тежка седация, клинично значима респираторна и/или сърдечносъдова депресия (вж. точка 4.5).

Клонарекс трябва да се прилага изключително внимателно при пациенти с анамнестични данни за злоупотреба с алкохол или наркотици.

Психични и „парадоскални“ реакции

Известни са парадоскални реакции като безпокойство, възбуда, психози, неадекватно поведение и други нежелани поведенчески реакции при употреба на бензодиазепини. Ако настъпят такива реакции, употребата на лекарството трябва да се преустанови. Парадоксални реакции е по-вероятно да се появят при деца и хора в старческа възраст.

Амнезия

При употреба на бензодиазепини в терапевтични дози може да настъпи антероградна амнезия, като рискът се увеличава при по-високи дози.

Респираторни нарушения

Дозировката на Клонарекс трябва да се адаптира внимателно спрямо индивидуалните нужди при пациенти с предшестващо заболяване на дихателната система.

Епилепсия

Дозировката на Клонарекс трябва да се адаптира внимателно спрямо индивидуалните нужди при пациенти, подложение на лечение с други централно действащи лекарства или антиконвулсанти (антиепилептични средства).

Както и при другите антиепилептични лекарствени продукти, лечението с Клонарекс, макар и краткотрайно, не трябва да бъде внезапно прекъсвано, като е необходимо постепенно намаляване на дозата до спиране, с оглед на риска от внезапен епилептичен статус. Тази предпазна мярка

необходимо да се предприема и при спиране на друг вид лечение, докато пациентът все още приема Клонарекс.

Порфирия

Клонарекс трябва да се прилага внимателно при пациенти с порфирия, тъй като може да имма порфирогенен ефект.

Лекарствена злоупотреба и зависимост

Употребата на бензодиазепини може да доведе до развитие на физическа и психическа зависимост от тези лекарствени продукти (вж. точка 4.8). По-специално, продължителното лечение или употребата на високи дози може да доведе до обратими нарушения, напр. дизартрия, нарушена координация на движенията и нарушение на походката (атаксия), нисгагъм и нарушение на зрението (диплопия). Освен това, рискът от антероградна амнезия, която може да възникне при употребата на бензодиазепини в терапевтични дози, се увеличава при по-високите дози. Ефектите на амнезия може да са свързани с неадекватно поведение. При някои форми на епилепсия е възможно увеличение на честотата на гърчове (вж. точка 4.8) по време на продължително лечение. Рискът от зависимост нараства с дозата и продължителността на лечението. Той е също по-голям и при пациенти с анамнеза за злоупотреба с алкохол и/или наркотици.

След като веднъж се развие физическа зависимост, внезапното прекратяване на лечението ще се съпровожда със симптоми на отнемане. По време на продължително лечение симптоми на отнемане може да се развият след дълъг период на употреба, особено при високи дози или ако дневната доза се намали бързо или лечението внезапно се преустанови. Симптомите включват: тремор, изпотяване, възбуда, нарушения на съня и тревожност, главоболие, мускулна болка, изключителна тревожност, напрежение, безпокойство, объркване, раздразнителност и епилептични гърчове, които може да са свързани с основното заболяване. В тежки случаи може да възникнат следните симптоми: дереализация, деперсонализация, хиперакузис, скованост и изтръпване на крайниците, свръхчувствителност към светлина, шум и физически контакт или халюцинации. Тъй като рискът от симптоми на отнемане е по-голям след внезапно преустановяване на лечението, внезапното прекъсване на лекарството трябва да се избягва и лечението (дори и само с кратка продължителност) трябва да се прекратява чрез постепенно намаляване на дневната доза. Рискът от симптоми на отнемане се увеличава, когато бензодиазепините се използват заедно с дневни седативи (кръстосана толерантност).

Старческа възраст

Фармакологичните ефекти на бензодиазепините са по-изразени при пациенти в старческа възраст в сравнение с по-млади възрастни, дори при едни и същи плазмени концентрации, вероятно поради свързани с възрастта промени във взаимодействията лекарство-рецептор, пострецепторни механизми и органна функция.

Педиатрична популация

При кърмачета и малки деца Клонарекс може да причини увеличена секреция на слюнка и бронхиален секрет. Поради това, трябва да се обърне специално внимание за поддържане на проходимостта на дихателните пътища.

Клонарекс 0,5mgтаблетки съдържат оцветителя сънсет жълто FCF (ЕИО), който може да предизвика алергични реакции.

Клонарекс може да се прилага едновременно с едно или повече антиепилептични лекарства. Вероятността за фармакокинетични взаимодействия с тези лекарства е малка. Въпреки това, добавянето на още едно лекарство към схемата на лечение на пациента трябва да включва оценка на повлияването от лечение, защото е по-вероятно да настъпят нежелани реакции, като седация и апатия. В такива случаи дозата на всеки от лекарствените продукти трябва да бъде коригирана за постигане на оптимален ефект.

Фармакокинетични лекарствени взаимодействия

Антиепилептични лекарства фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, ламотрижин и в по-малка степен валпроат, могат да повишат клирънса на клоназепам, като по този начин намаляват плазмените му концентрации с до 38% по време на комбинираното лечение.

Клоназепам има потенциал да влияе върху концентрациите на фенитоин. Поради двупосочното естество на взаимодействието клоназепа-фенитоин, нивата на фенитоин остават непроменени, повишени или понижени при едновременно приложение с Клонарекс, в зависимост от приложението и особеностите на пациента.

Клоназепам сам по себе си не индуцира ензимите, участващи в собствения му метаболизъм. Ензимите, участващи в метаболизма на клоназепам, не са ясно идентифицирани, но включват CYP3A4. Инхибиторите на CYP3A4 (напр. флуконазол) могат да нарушат метаболизма на клоназепам и да доведат до повишение концентрации и ефекти.

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина сертралин и флуоксетин не повлияват фармакокинетиката на клоназепам, когато се прилагат едновременно с него.

Фармакодинамични лекарствени взаимодействия

Комбинирането на клоназепам с валпроева киселина може понякога да предизвика епилептичен статус petit mal (малки припадъци).

Може да се наблюдават и засилени нежелани реакции, като сеация и кардиореспираторна депресия, когато клоназепам се прилага едновременно с депресанти на централната нервна система, включително алкохол.

При комбинирана терапия с лекарства с централно действие, дозата на всяко лекарство трябва да се коригира, за да се постигне оптимален ефект.

Предклиничните проучвания при животни са показали репродуктивна токсичност и показаните резулати не изключват възможността клоназепам да предизвиква появата на вродени малформации.. Епидемиологичните оценки показват, че има данни, според които може да се приеме, че антиконвулсивните средства действат тератогеннно. В същото време публикуваните епидемиологични данни не дават възможност да се прецени кои лекарства или комбинации от лекарства причиняват дефекти в новороденото. Възможно е и други фактори, напр. генетични, или самото епилептично състояние, да играят по-съществена роля от медикаментозното лечение за формирането на дефекти при раждането. При тези обстоятелства лекарственият продукт трябва да бъде използван при бременни жени само ако евентуалната полза за майката превишава риска за плода.

По време на бременност клоназепам може да се прилага само при категорични показания. Приложението на високи дози в последните три месеца от бременността или по време на раждане може да предизвика нарушения в сърдечния ритъм на нероденото дете или хипотермия, хипотония, лека форма на потискане на дишането и незадоволително хранене на новороденото. Трябва да се има предвид, че самата бременност; а и рязкото прекъсване на лечението, могат да причинят обостряне на епилепсията.

Има единични случаи на симтпоми на отнемане при новородени след употреба на беизодиазепини

Въпреки че само малки количества клоназепам преминава в кърмата в, жените, които провеждат лечение с това лекарство, не трябва да кърмят. Ако съществуват категорични показания приложението на Клонарекс, кърменето трябва да се преустанови.

Дори ако се приема според указанията, клоназепам може да забави реакциите до такава степен, че да повлияе на способността за шофиране или работа с машини. Този ефект се усилва при употреба на алкохол.

Ето защо шофирането, работата с машини и други опасни дейности трябва като цяло да се избягват, особено в първите няколко дни след започване на лечението. Решението трябва да бъде взето от лекуващия лекар и да се основава на индивидуалното повлияване на пациента от лечението и използваната дозировка.

Табличен списък на нежеланите реакции

В таблица 1 по-долу са представени данни от 3 плацеба-контролирани клинични изпитванията, включващи 477 пациенти на активно лечение. Включени са нежелани реакции, възникващи с честота

≥5% от пациентите в поне една от групите на активно лечение.

Таблица 1 Нежелани реакции, настъпващи при ≥5% от пациентите с паническо разстройство в най- малко една от групите на активно лечение

В таблица 2 са изброени нежелани лекарствени реакции при всички показания, съобщени в условията на постмаркетингова употреба.

Таблица 2 Нежелани реакции от постмаркетингова употреба

*Вижте „Описание на избрани нежелани реакции“ по-долу

** Вижте „Педиатрична популация“ по-долу

Описание на избрани нежелани реакции

Психични нарушения

При пациенти, лекувани с Клонарекс, може да се появи депресия, но тя може да е свързана и с основното заболяване.

Парадоксални реакции е по-вероятно да се появят при деца и хора в старческа възраст. Ако настъпят парадоксални реакции, употребата на Клонарекс трябва да се преустанови.

Нарушения на нервната система

Може да се наблюдават: нарушена концентрация, сънливост, забавени реакции, мускулна хипотония, замаяност, атаксия. Тези нежелани реакции възникват сравнително често, обикновено са преходни и изчезват спонтанно в хода на лечението, или при намаляване на дозата в началото на лечението.

Може да настъпят обратими нарушения като дизартрия, намалена координация на движенията, атаксия и нистагьм, особено при продължително лечение ил високи дози. При употреба на бензодиазепини в терапевтични дози може да настъпи антероградна амнезия, като рискът се увеличава с повишаване на дозата. Амнестичните ефекти може да са свързани с неадекватно поведение.

При някои форми на епилепсия е възможно да се повиши честотата на пристъпите при продължително лечение.

Нарушения на очите

Може да възникнат обратими нарушения на зрението (диплодия), особено при продължително лечение или високи дози.

Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения

Може да възникне потискане на дишането, особено при интравенозно приложение на клоназепам. Тази нежелана реакция може да бъде утежнена от съществуваща обструкция на дихателните пътища, мозъчно увреждане, или при приложение на други лекарства, които потискат дишането. По правило, тази реакция може да бъде избегната чрез внимателно коригиране на дозата в зависимост от индивидуалните особености.

Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан

Мускулна слабост като нежелана реакция се наблюдава сравнително често, обикновено е преходна и изчезва спонтанно в хода на лечението или при намаляване на дозата. Може да бъде частично предотвратена чрез постепенното повишаване на дозата в началото на лечението.

Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение

Умора като нежелана реакция се наблюдава сравнително често, обикновено е преходна и изчезва спонтанно в хода на лечението или при намаляване на дозата. Може да бъде частично предотвратена чрез постепенното повишаване на дозата в началото на лечението.

Наранявания, отравяния и усложнения, възникнали в резултат на интервенции

Има съобщения за падалия и фрактури при лица, които приемат бензодиазепини. Рискът се повишава при едновременна употреба със седативи, включително алкохолни напитки, като и при хора в старческа възраст).

Педиатрична популация

Има съобщения за изолирани случаи на обратимо преждевременно развитие на вторични полови белези при деца (непълен преждевременен пубертет).

При кърмачета и малки деца могат да възникнат повишена саливация или бронхиална секреция. Поради това, трябва да се обърне специално внимание на поддържането на проходимостта на дихателните пътища.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване:

Изпълнителна агенция по лекарствата

ул. „Дамян Груев” № 8

1303 София

Тел.: +359 2 8903417

уебсайт: www.bda.bg

Симптоми

Бензодиазепините обикновено предизвикват сънливост, атаксия, дизартрия и нистагъм. Предозирането на Клонарекс рядко е животозастрашаващо, ако лекарството се приема самостоятелно, но може да доведе до арефлексия, апнея, хипотония, кардио-респираторна депресия и кома. Ако възникне кома, тя обикновено продължава няколко часа, но може да бъде по-протрахирана и циклична, особено при пациенти в старческа възраст. При пациенти с повишени плазмени концентрации може да се наблюдава повишена честота на гърчове. Потискащите ефекти на бензодиазепините върху дишането са по-сериозни при пациенти с респираторно заболяване.

Бензодиазепините засилват ефектите на другите депресанти на централната нервна система, включително алкохол.

Лечение

Проследяват се жизнените признаци на пациента и се предприемат поддържащи мерки според с клиничното състояние на пациента. По-специално, пациентите може да се нуждаят от симптоматично лечение на кардио-респираторните ефекти или ефектите върху централната нервна система.

По-нататъшната абсорбция трябва да се предотврати по подходящ начин, напр. лечение с активен въглен до 1-2 часа. Ако се използва активен въглен, абсолютно задължителна е защитата на дихателните пътища при сънливи пациенти. В случай на смесено отравяне може да се има предвид стомашна промивка, но не като рутинна мярка.

Ако депресията на ЦНС е тежка, трябва да се има предвид употребата на флумазенил, бензодиазепинов антагонист. Той трябва да се прилага само в условията на стриктно наблюдение. Има кратък полуживот (около час), поради това пациентите, на които е приложен флумазенил, трябва да се проследяват след отзвучаване на неговите ефекти. Флумазенил трябва да се прилага изключително предпазливо при едновременното приложение на лекарства, които намаляват гърчовия праг (напр. трициклични антидепресанти). За допълнителна информация относно правилната употреба на това лекарство, моля отнесете се към кратките характеристики на продуктите, съдържащи флумазенил.

Внимание

Приложението на флумазенил не е показан при пациенти с епилепсия, които са лекувани с бензодиазепини. Антагонизирането на бензодиазепиновия ефект може да провокира гърчове при пациенти с епилепсия.