Ultibro Breezhaler 85 µg + 43 µg - Inhalation powder, hard capsule

Фармакотерапевтична група: Лекарства за лечение на обструктивни заболявания на дихателните пътища, адренергици в комбинация с антихолинергици, ATC код: R03AL04.

Механизъм на действие

Ultibro Breezhaler

Когато индакатерол и гликопирониум се прилагат заедно в Ultibro Breezhaler, те проявяват адитивна ефикасност поради техния различен начин на действие върху различни рецептори и пътища за постигане на гладкомускулна релаксация. Поради различната гъстота на

бета2-адренергичните рецептори и M3-рецепторите в централните и периферните дихателни пътища, бета2-агонистите би трябвало да са по-ефективни в релаксацията на периферните дихателни пътища, докато антихолинергичната съставка би трябвало да е по ефективна по отношение на централните дихателни пътища. Следователно, за оптимална бронходилатация както на периферните, така и на централните дихателни пътища, комбинацията от

бета2-адренергични агонисти и мускаринови антагонисти би била от полза.

Индакатерол

Индакатерол е дългодействащ бета2-адренергичен агонист за еднократно дневно приложение. Фармакологичните ефекти на бета2-адренорецепторните агонисти, включително индакатерол, могат поне частично да бъдат обяснени с активирането на вътреклетъчната аденилатциклаза – ензим, който катализира превръщането на аденозинтрифосфат (ATФ) в цикличен 3’,5’- аденозинмонофосфат (цикличен АМФ). Повишените нива на цикличен AMФ водят до релаксация на бронхиалната гладка мускулатура. In vitro проучвания показват, че индакатерол е дълго действащ бета2-адренергичен агонист, проявяващ многократно по-голяма агонистична активност по отношение на бета2-рецепторите спрямо бета1 и бета3-рецепторите.

Когато се инхалира индакатерол действа локално в белите дробове като бронходилататор. Индакатерол е парциален агонист на човешките бета2-адренергични рецептори с наномоларен потенциал.

Въпреки че бета2-адренергичните рецептори са преобладаващите адренергични рецептори в бронхиалната гладка мускулатура, а в човешкото сърце преобладават бета1-адренергичните рецептори, в сърцето има и бета2-адренергични рецептори, включващи 10-50% от общия брой адренергични рецептори. Наличието им в сърцето увеличава възможността дори при високоселективни бета2-адренергични агонисти да има ефекти върху сърцето.

Гликопирониум

Гликопирониум е инхалаторен дългодействащ антагонист на мускариновите рецептори (антихолинергично средство), прилаган веднъж дневно за поддържащо бронходилататорно лечение при ХОББ. Парасимпатиковите нерви са основният бронхоконстриктивен неврален път в дихателните пътища и холинергичният тонус е ключовият обратим компонент от обструкцията на дихателните пътища при ХОББ. Гликопирониум действа като потиска бронхоконстриктивното действие на ацетилхолина върху гладкомускулните клетки на дихателните пътища и по този начин дилатира дихателните пътища.

Гликопирониевият бромид е антагонист на мускариновите рецептори с висок афинитет. По време на проучвания с радиолиганди показва над 4 пъти по-висока селективност към M3 рецепторите при хора, отколкото към M2 рецепторите.

Фармакодинамични ефекти

Комбинацията на индакатерол и гликопирониум в Ultibro Breezhaler показва бърза поява на ефект, в рамките на 5 минути след прилагане на дозата. Ефектът се задържа непроменен в рамките на целия 24-часов интервал след прилагане на дозата.

Средният бронходилататорен ефект, получен в резултат на серия измервания на ФЕО1 в рамките на 24 часа е 320 ml след 26 седмично приложение. Ефектът е малко по-голям при Ultibro Breezhaler, при сравнение с индакатерол, гликопирониум или тиотропиум, приложение самостоятелно (разлика от 110 ml при всяко сравнение).

Няма данни за развитие на тахифилаксия по отношение на ефекта на Ultibro Breezhaler в течение на времето, при сравнение с плацебо или отделните му съставки.

Ефекти върху сърдечната честота

Ефектите върху сърдечната честота при здрави доброволци са изследвани след еднократно прилагане на доза, превишаваща 4 пъти препоръчителната терапевтична доза на Ultibro Breezhaler, приложена на четири пъти през един час и сравнена с ефектите на плацебо, индакатерол, гликопирониум и салметерол.

Най-голямото повишение на сърдечнатта честота спрямо плацебо е било +5,69 удара в минута (90% CI [2,71, 8,66]), най-голямото понижение е било -2,51 удара в минута (90% CI [-5,48, 0,47]). Като цяло, ефектът върху сърдечната честота не показва трайно фармакодинамично влияние на Ultibro Breezhaler.

Изследвана е сърдечната честота при пациенти с ХОББ, при които са прилагани дози превишаващи терапевтичните. Не са наблюдавани значими ефекти на Ultibro Breezhaler върху средната сърдечна честота в продължение на 24 часа и върху сърдечната честота, измерена след 30 минути, 4 часа и 24 часа.

QT интервал

В проучване за средната продължителност на QT (TQT) при здрави доброволци, приемащи инхалаторно индакатерол във висока доза (до два пъти максималната препоръчителна терапевтична доза) не се наблюдава клинично значим ефект върху QT интервала. Подобно при гликопирониум не се наблюдава удължаване на QT интервала, в хода на TQT проучване, след инхалиране на доза превишаваща 8 пъти препоръчителната терапевтична доза.

Ефектите на Ultibro Breezhaler върху QTc интервала са изследвани при здрави доброволци, след инхалиране на Ultibro Breezhaler в доза, превишаваща до 4 пъти препоръчителната терапевтична доза, на четири пъти през един час. Най-голяма разлика в продължителността на интервала спрямо плацебо е 4,62 ms (90% CI 0,40, 8,85 ms), най-голямото скъсяване в продължителността на интервала е -2,71 ms (90% CI -6,97, 1,54 ms), което показва, че Ultibro Breezhaler няма значимо влияние върху QT интервала, както се очакваше от свойствата на съставките му.

При пациенти с ХОББ прилагането в супратерапевтични дози между

116 микрограма/86 микрограма и 464 микрограма/86 микрограма на Ultibro Breezhaler показва по-висок процент на пациенти с удължаване на QTcF спрямо изходната стойност между 30 ms и 60 ms (интервал от 16,0% до 21,6% спрямо 1,9% за плацебо), без да има удължаване на QTcF

>60 ms спрямо изходната стойност. Най-високата доза на Ultibro Breezhaler от

464 микрограма/86 микрограма показва най-голям процент на удължаване на абсолютната стойност на QTcF >450 ms (12,2% спрямо 5,7% за плацебо).

Серумен калий и кръвна захар

При здрави доброволци, след прилагане на Ultibro Breezhaler в доза, превишваща 4 пъти препоръчителната терапевтична доза, ефектът върху серумния калий е много малък (максимална разлика от –0,14 mmol/l при сравнение с плацебо). Максималният ефект върху кръвната глюкоза е 0,67 mmol/l.

Клинична ефикасност и безопасност

Клиничната Фаза III програма за развитие на Ultibro Breezhaler включва шест проучвания, в които са включени над 8 000 пациенти: 1) a 26-седмично, плацебо и активно контролирано (индакатерол веднъж дневно, гликопирониум веднъж дневно, открит тиотропиум веднъж дневно) проучване; 2) a 26-седмично, активно контролирано (флутиказон/салметерол два пъти дневно) проучване; 3) a 64-седмично, активно контролирано (гликопирониум веднъж дневно, открит тиотропиум веднъж дневно) проучване; 4) a 52-седмично, плацебо контролирано проучване; 5) 3-седмично плацебо и активно контролирано (тиотропиум веднъж дневно) проучване за толериране на физическо натоварване; 6) 52-седмично активно контролирано (флутиказон/салметерол два пъти дневно) проучване.

В четири от тези проучвания са включени пациенти с клинична диагноза умерена до тежка ХОББ. В 64-седмичното проучване са включени пациенти, имащи тежка до много тежка ХОББ, с анамнеза за ≥1 умерено тежка или тежка екзацербация на ХОББ през изминалата година. В

52-седмичното активно контролирано проучване са включени пациенти с умерено тежка до много тежка ХОББ, с анамнеза за ≥1 умерено тежка или тежка екзацербация на ХОББ през изминалата година.

Ефекти върху функцията на белия дроб

Ultibro Breezhaler показва клинично значимо подобрение в белодробната функция (измерена чрез форсирания експираторен обем за една секунда, ФЕО1) в редица клинични проучвания. Във фаза III проучванията, бронходилататорния ефект се наблюдава в рамките на 5 минути след прилагане на първата доза и се задържа през целия 24-часов интервал на дозиране, след прилагане на първата доза. Не се наблюдава отслабване на бронходилататорния ефект в течение на времето.

Големината на ефекта зависи от степента на обратимост на обструкцията на дихателните пътища на изходно ниво (изследвана чрез прилагане на бързодействащ мускаринов антагонист бронходилататор или бързодействащ бета2-агонист бронходилататор): Пациентите с по-ниска степен на обратимост на изходно ниво (<5%), като цяло получават по-малък бронходилататорен отговор отколкото пациентите с по-висока степен на обратимост на изходно ниво (≥5%). На 26-та седмица (първична крайна точка) Ultibro Breezhaler повишава най-ниския денонощен ФЕО1 с 80 ml (Ultibro Breezhaler n=82; плацебо n=42) при пациентите с най-ниска степен на обратимост (<5%) (p=0,053) и с 220 ml (Ultibro Breezhaler n=392, плацебо n=190) при тези пациенти, с по-висока степен на обратимост на изходно ниво (≥5%) спрямо плацебо (p<0,001).

ФЕО1 в края на дозовия интервал и върхов ФЕО1:

Ultibro Breezhaler повишава в края на дозовия интервал ФЕО1 в края на дозовия интервал с 200 ml при сравнение с плацебо на 26-та седмица, първична крайна точка (p<0,001) и показва статистически значимо повишение при сравнение с всяко едно от терапевтичните рамена на монотерапия (индакатерол и гликопирониум), както и с терапевтичното рамо на тиотропиум, като се вижда от таблицата по-долу.

Най-нисък денонощен ФЕО1 след прилагане на дозата (средна стойност по метода на най- малките квадрати) на 1-ия ден и на 26-та седмица (първична крайна точка)

Средният ФЕО1, преди прилагане на дозата (средната стойност от измерванията направени -45 и -15 минути преди прилагане на сутрешната доза на изпитваното лекарство) е статистически значимо в полза на Ultibro Breezhaler на 26-та седмица при сравнение с флутиказон/салметерол (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 100 ml, p<0,001), на

52-ра седмица, при сравнение с плацебо (средна терапевтична разлика по метода на най- малките квадрати 189 ml, p<0,001) и при всички останали визити до 64-та седмица, при сравнение с гликопирониум (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 70-80 ml, p <0,001) и тиотропиум (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 60-80 ml, p <0,001). В 52-седмичното активно контролирано проучване средният ФЕО1 преди прилагане на дозата е статистически значимо в полза на Ultibro Breezhaler при всички визити до 52-ра седмица спрямо флутиказон/салметерол (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 62-86 ml, p<0,001). На 26-та седмица Ultibro Breezhaler води до статистически значимо подобрение във върховия ФЕО1 при сравнение с плацебо, през първите 4 часа след прилагане на дозата (средна терапевтична разлика по метода на най- малките квадрати 330 ml) (p<0,001).

ФЕО1 стандартизирана площ под кривата, AUC:

Ultibro Breezhaler повишава ФЕО1 стандартизирана площ под кривата AUC0-12, след прилагане на дозата (първична крайна точка) със 140 ml на 26-та седмица (p<0,001) при сравнение с флутиказон/салметерол.

Симптоматично повлияване Задух:

Ultibro Breezhaler статистически значимо намалява задуха, оценен чрез индекса за транзиторна диспнея (TDI); показва статистически значимо подобрение във фокалния скор на TDI на

26-та седмица при сравнение с плацебо (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 1,09, p<0,001), тиотропиум (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 0,51, p=0,007) и флутиказон/салметерол (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 0,76, p=0,003). Продобрението спрямо индакатерол и гликопирониум е съответно 0,26 и 0,21.

Статистически значимо по-висок процент от пациентите, приемащи Ultibro Breezhaler отговарят с подобрение от 1 точка или повече във фокалния скор на TDI на 26-та седмица, при сравнение с плацебо (съответно 68,1% и 57,5%, p=0,004). По-голям процент от пациентите на Ultibro Breezhaler демонстрират клинично значимо подобрение на 26-та седмица при сравнение с тиотропиум (68,1% Ultibro Breezhaler спрямо 59,2% тиотропиум, p=0,016) и флутиказон/салметерол (65,1% Ultibro Breezhaler спрямо 55,5% флутиказон/салметерол, p=0,088).

Свързано със здравето качество на живот:

Ultibro Breezhaler има също така статистически значимо влияние върху свързаното със здравето качество на живот, оценено чрез Респираторния въпросник на лондонския университет Св.

Георги (St. George's Respiratory Questionnaire) (SGRQ), като показва понижение в общия скор на SGRQ на 26-та седмица спрямо плацебо (средна терапевтична разлика по метода на най- малките квадрати -3,01, p=0,002) и тиотропиум (средна терапевтична разлика по метода на най- малките квадрати -2,13, p=0,009), а понижението спрямо индакатерол и гликопирониум е съответно -1,09 и 1,18. На 64-та седмица понижението спрямо тиотропиум е статистически значимо (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати -2,69, p<0,001). На 52-ра седмица понижението спрямо флутиказон/салметерол е статистически значимо (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати -1,3, p=0,003).

Статистически значимо по-голям процент от пациентите, приемащи Ultibro Breezhaler отговарят с клинично значимо подобрение в SGRQ скора (дефинирано като понижение с поне 4 единици спрямо изходната стойност) на 26-та седмица спрямо плацебо (съответно 63,7% и 56,6%, p=0,088) и тиотропиум (63,7% Ultibro Breezhaler спрямо 56,4% тиотропиум, p=0,047), на

64-та седмица спрямо гликопирониум и тиотропиум (съответно 57,3% Ultibro Breezhaler спрямо 51,8% гликопирониум, p=0,055; спрямо 50,8% тиотропиум, p=0,051) и на 52-ра седмица спрямо флутиказон/салметерол (49,2% Ultibro Breezhaler спрямо 43,7% флутиказон/салметерол, вероятностно съотношение [Odds ratio]: 1,30, p<0,001).

Ежедневни дейности

Ultibro Breezhaler демонстрира статистически значимо по-изразено подобрение спрямо тиотропиум в процента на “дни, в които е възможно да се извършват обичайни ежедневни дейности” в продължение на 26-те седмици (средна терапевтична разлика по метода на най- малките квадрати 8,45%, p<0,001). На 64-та седмица Ultibro Breezhaler показва числено подобрение спрямо гликопирониум (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 1,95%; p=0,175) и статистически значимо подобрение спрямо тиотропиум (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 4,96%; p=0,001).

Екзацербации на ХОББ

На 64-та седмица на проучването, сравняващо Ultibro Breezhaler (n=729), гликопирониум (n=739) и тиотропиум (n=737), Ultibro Breezhaler намалява годишната честота на умерените до тежки екзацербации на ХОББ с 12% при сравнение с гликопирониум (p=0,038) и с 10% при сравнение с тиотропиум (p=0,096). Броят на умерените или тежките екзацербации на ХОББ в пациентогодини е 0,94 за Ultibro Breezhaler (812 събития), 1,07 за гликопирониум (900 събития) и 1,06 за тиотропиум (898 събития). Ultibro Breezhaler също така статистически значимо намалява годишната честота на всички видове екзацербации на ХОББ (леки, умерени или тежки) с 15% при сравнение с гликопирониум (p=0,001) и с 14% при сравнение с тиотропиум

(p=0,002). Броят на всички екзацербации на ХОББ в пациентогодини е 3,34 за Ultibro Breezhaler (2 893 събития), 3,92 за гликопирониум (3 294 събития) и 3,89 за тиотропиум (3 301 събития).

В 52-седмичното проучване, сравняващо Ultibro Breezhaler (n=1 675) и флутиказон/салметерол (n=1 679), Ultibro Breezhaler постига първичната крайна точка на проучването за неинфериорност по отношение на честотата на всички екзацербации на ХОББ (леки, умерено тежки или тежки) спрямо флутиказон/салметерол. Броят на всички екзацербации на ХОББ/пациентогодини е 3,59 за Ultibro Breezhaler (4 531 събития) и 4,03 за флутиказон/салметерол (4 969 събития). Освен това Ultibro Breezhaler показва допълнително превъзходство, като намалява годишната честота на всички екзацербации с 11% спрямо флутиказон/салметерол (p=0,003).

Сравнено с флутиказон/салметерол Ultibro Breezhaler намалява годишната честота на умерено тежките или тежки екзацербации със 17% (p<0,001), а на тежките екзацербации (изискващи хоспитализация) с 13% (без статистическа значимост, p=0,231). Броят на умерено тежките или тежки екзацербации на ХОББ/пациентогодини е 0,98 за Ultibro Breezhaler (1 265 събития) и 1,19 за флутиказон/салметерол (1 452 събития). Ultibro Breezhaler удължава времето до първата умерено тежка или тежка екзацербация, понижавайки риска за екзацербация с 22% (p<0,001) и удължава времето до първата тежка екзацербация, понижавайки риска за екзацербация с 19% (p=0,046).

Честотата на пневмония е 3,2% в рамото на Ultibro Breezhaler спрямо 4,8% в рамото на флутиказон/салметерол (p=0,017). Времето до първата пневмония е удължено при Ultibro Breezhaler спрямо флутиказон/салметерол (p=0,013).

В друго проучване, сравняващо Ultibro Breezhaler (n=258) и флутиказон/салметерол (n=264), с продължителност 26 седмици, броят на умерените или тежките екзацербации на ХОББ в пациентогодини е 0,15 спрямо 0,18 (18 случая спрямо 22 случая), съответно (р=0,512), а броят на всички екзацербации на ХОББ в пациентогодини (леки, умерени или тежки) е 0,72 спрямо 0,94 (86 случая спрямо 113 случая), съответно (p=0.098).

Употреба на спасителна терапия

На 26-та седмица Ultibro Breezhaler статистически значимо намалява употребата на спасителна терапия (салбутамол) с 0,96 впръсквания на ден (p<0,001) при сравнение с плацебо,

0,54 впръсквания на ден (p <0,001) при сравнение с тиотропиум и с 0,39 впръсквания на ден (p=0,019) при сравнение с флутиказон/салметерол. На 64–та седмица това намаление е с 0,76 впръсквания на ден (p<0,001) при сравнение с тиотропиум. На 52-ра седмица Ultibro

Breezhaler намалява употребата на спасителна терапия с 0,25 впръсквания на ден в сравнение с флутиказон/салметерол (p<0,001).

Физическа издръжливост

Ultibro Breezhaler, приложен сутринта, намалява динамичната хиперинфлация и подобрява продължителността на физическите упражнения, като ефектът е налице и се задържа от прилагане на първата доза нататък. На първия ден от лечението, инспираторният капацитет при физическа натовареност е сигнификантно подобрен (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 250 ml, p<0,001), при сравнение с плацебо. След три седмици лечение, подобрението в инспираторния капацитет на Ultibro Breezhaler е по-силно изразено (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 320 ml, p<0,001) и нараства продължителността на упражненията (средна терапевтична разлика по метода на най-малките квадрати 59,5 секунди, p=0,006), при сравнение с плацебо.

Педиатрична популация

Европейската агенция по лекарствата освобождава от задължението за предоставяне на резултатите от проучванията с Ultibro Breezhaler във всички подгрупи на педиатричната популация при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) (вж. точка 4.2 за информация относно употреба в педиатрията).

Абсорбция

Ultibro Breezhaler

След инхалиране на Ultibro Breezhaler медианата на времето за достигане на пикова плазмена концентрация на индакатерол и гликопирониум е приблизително 15 минути и 5 минути, съответно.

Въз основа на in vitro данни, дозата на индакатерол, доставена в белия дроб, се очаква да бъде подобна при Ultibro Breezhaler и индакатерол, използван като монотерапия. Стационарната експозиция на индакатерол, след инхалиране на Ultibro Breezhaler е или подобна или малко по- ниска от системната експозиция след инхалиране на индакатерол като монотерапия.

След инхалиране на Ultibro Breezhaler абсолютната бионаличност на индакатерол се очаква да бъде в интервала от 61 до 85% на доставената доза, а тази на гликопирониум е около 47% от доставената доза.

Стационарната експозиция на гликопирониум, след инхалиране на Ultibro Breezhaler е подобна на системната експозиция след инхалиране на гликопирониум като монотерапия.

Индакатерол

Концентрацията в стационарно състояние на индакатерол се достига в рамките на 12 до 15 дни, след приложение веднъж дневно. Средният коефициент на кумулация на индакатерол, т.е AUC отвъд 24-часовия интервал на дозиране на Ден 14 или Ден 15 спрямо Ден 1 е в диапазона между 2,9 и 3,8 при инхалиране веднъж дневно в доза между 60 микрограма и 480 микрограма (доставената доза).

Гликопирониум

При пациенти с ХОББ фармакокинетично стационарно състояние на гликопирониум се достига в рамките на една седмица след започване на лечението. Средната пикова и най-ниска плазмена концентрация в стационарно състояние на гликопирониум, прилаган веднъж дневно в препоръчителната доза, е съответно 166 пикограма/ml и 8 пикограма/ml. Експозицията на гликопирониум в стационарно състояние (AUC при 24-часов интервал на дозиране) е около 1,4 до 1,7 пъти по-висока, отколкото след прилагане на първата доза.

Разпределение

Индакатерол

След интравенозно прилагане обемът на разпределение на индакатерол по време на крайната фаза на елиминиране е 2 557 литра, показвайки обширно тъканно разпределение. In vitro свързването със серумните и плазмените протеини при хора е около 95%.

Гликопирониум

След интравенозно приложение обемът на разпределение на гликопирониум в стационарно състояние е 83 литра, а обемът на разпределение в крайната фаза на елиминиране е 376 литра. Привидният обем на разпределение в крайната фаза на елиминиране след инхалация е около 20 пъти по-голям, което отразява много по-бавното елиминиране след инхалация. In vitro свързването на гликопирониум с плазмените протеини при хора е от 38% до 41% при концентрация от 1 до 10 нанограма/ml.

Биотрансформация

Индакатерол

След перорално прилагане на радиоактивно маркиран индакатерол в хода на проучването ADME (absorption, distribution, metabolism, excretion) при хора, непромененият индакатерол е

основното циркулиращо в серума съединение, съставлявайки около една трета от общата, свързана с лекарствения продукт AUC над 24 часа. Хидроксилните производни са най- известните метаболити в серума. Фенол O-глюкуронидите на индакатерол и хидроксилираният индакатерол са също така известни метаболити. Диастереомерът на хидроксилното производно N-глюкуронид на индакатерол и C- и N-деалкилираните продукти са други познати метаболити.

In vitro UGT1A1 изоформата допринася в най-голяма степен за метаболитния клирънс на индакатерол. Независимо от това, в клинично проучване в популации с различен UGT1A1 генотип, системната експозиция на индакатерол не се повлиява значимо от UGT1A1 генотипа.

Окислени метаболити се установяват след инкубация с рекомбинантни CYP1A1, CYP2D6 и CYP3A4 ензими. CYP3A4 е преобладаващият изоензим, отговорен за хидроксилирането на индакатерол. In vitro изследванията също така показват, че индакатерол е нискоафинитетен субстрат за ефлуксната помпа P-gp.

Гликопирониум

In vitro проучвания на метаболизма показват сходни метаболитни пътища на гликопирониевия бромид при животни и хора. Наблюдава се хидроксилиране, което води до образуването на редица моно- и дихидроксилирани метаболити, както и директна хидролиза, която води до образуването на производно на карбоксилна киселина (M9). In vivo M9 се образува от погълнатата част от дозата инхалиран гликопирониев бромид. Глюкоронидни и/или сулфатни конюгати на гликопирониум се установяват в урината при хора след повторно инхалиране, и представляват около 3% от доставената доза.

Множество CYP изоензими допринасят за окислителната биотрансформация на гликопирониум. Инхибирането или индукцията на метаболизма на гликопирониум е малко вероятно да доведе до съществени промени в системната експозиция на активното вещество.

In vitro проучвания за инхибиране показват, че гликопирониевият бромид няма значим капацитет да инхибира CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 или CYP3A4/5, ефлуксните транспортери MDR1, MRP2 или MXR и ъптейк транспортерите OCT1 или OCT2. In vitro проучвания за ензимна индукция не показват клинично значима индукция от гликопирониевият бромид на цитохром P450 изоензимите или на UGT1A1 и на транспортерите MDR1 и MRP2.

Елиминиране

Индакатерол

В клиничните проучвания количеството индакатерол, екскретиран непроменен с урината, като цяло е по-малко от 2,5% от приложената доза. Бъбречният клирънс на индакатерол е средно между 0,46 и 1,20 литра/час. При сравнение с плазмения клирънс на индакатерол 23,3 литра/час е видимо, че бъбречният клирънс играе несъществена роля (около 2 до 5% от системния клирънс) в елиминирането на системния индакатерол.

В проучването ADME при хора, индакатерол, приложен перорално, се екскретира във фецеса като първично непроменено вещество (54% от дозата) и сравнително по-малко като хидроксилни метаболити (23% от дозата).

Плазмената концентрация на индакатерол се понижава многофазово със средно време на полуживот в диапазона от 45,5 до 126 часа. Ефективният полуживот, изчислен въз основа на кумулирането на индакатерол при многократно дозиране, е в диапазона от 40 до 52 часа, което е в съответствие с наблюдаваното необходимо време за достигане на стационарно състояние, което е приблизително 12-15 дни.

Гликопирониум

След интравенозно приложение на [³H]-белязан гликопирониев бромид, средната екскреция на радиоактивността в урината на 48-ия час представлява 85% от приложената доза.

Допълнителни 5% от приложената доза се установяват в жлъчката.

Бъбречното елиминиране на основното вещество представлява около 60 до 70% от общия клирънс на гликопирониум в системната циркулация, докато не-реналният клирънс съставлява около 30 до 40%. Билиарният клирънс допринася за не-реналния клирънс, но се счита, че по- голямата част от не-реналния клирънс се дължи на метаболизъм.

Средният бъбречен клирънс на гликопирониум след инхалация е в интервала от 17,4 до 24,4 литра/час. Активната тубулна секреция допринася за бъбречното елиминиране на гликопирониум. До 23% от приложената доза се установява непроменена в урината.

Плазмената концентрация на гликопирониум намалява многофазово. Средният терминален елиминационен полуживот е много по-дълъг след инхалация (33 до 57 часа), отколкото след интравенозно приложение (6,2 часа) и перорално приложение (2,8 часа). Начинът на елиминиране предполага продължителна белодробна абсорбция и/или преминаване на гликопирониум в системната циркулация 24 часа и повече след инхалацията.

Линейност/нелинейност

Индакатерол

Системната експозиция на индакатерол се повишава пропорционално с повишаване на дозата (доставената) (120 микрограма до 480 микрограма).

Гликопирониум

При пациенти с ХОББ както системната експозиция, така и тоталната уринарна екскреция на гликопирониум във фармакокинетично стационарно състояние се повишава пропорционално на дозата (доставената) в дозовия интервал от 44 до 176 микрограма.

Специални популации

Ultibro Breezhaler

Популационен фармакокинетичен анализ на данни при пациенти с ХОББ, след инхалиране на Ultibro Breezhaler не показва значимо влияние на възрастта, пола и теглото (чистата телесна маса) върху системната експозиция на индакатерол и гликопирониум. Чистата телесна маса (която е функция на теглото и височината) е идентифицирана като копроменлива. Наблюдава се негативна корелация между системната експозиция и чистата телесна маса (или телесното тегло), въпреки че не се препоръчва коригиране на дозата, поради големината на промяната или предиктивната точност на чистата телесна маса.

Статусът по отношение на пушенето и изходният ФЕО1 не оказват видим ефект върху системната експозиция на индакатерол и гликопирониум, след инхалиране на Ultibro Breezhaler.

Индакатерол

Популационен фармакокинетичен анализ показва, че възрастта (възрастни до 88 години), полът, теглото (32-168 kg) или расата не оказват клинично значимо влияние върху фармакокинетиката на индакатерол. Предполага се, че няма някакви разлики между отделните етнически групи в изследваната популация.

Гликопирониум

Популационен фармакокинетичен анализ на данните при пациенти с ХОББ установява, че телесното тегло и възрастта са фактори, които допринасят за различията между отделните пациенти по отношение на системната експозиция. Гликопирониум, приложен в

препоръчителната доза, може да се използва безопасно във всички възрастови групи и във всички групи по отношение на телесното тегло.

Полът, статусът по отношение на пушене и изходният ФЕО1 видимо не повлияват системната експозиция.

Пациенти с чернодробно увреждане Ultibro Breezhaler:

Базирайки се на клиничните фармакокинетични характеристики на съставните му вещества, Ultibro Breezhaler може да се използва в препоръчителната доза при пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане. Липсват данни относно приложението при пациенти с тежко чернодробно увреждане.

Индакатерол:

Пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане не показват съответни промени в Cmax или AUC на индакатерол, нито се наблюдават различия по отношение на свързването със серумните белтъци при пациенти с леко и умерено чернодробно увреждане и техните здрави контроли. Не са провеждани проучвания при индивиди с тежко чернодробно увреждане.

Гликопирониум:

Не са провеждани клинични проучвания при пациенти с чернодробно увреждане. Гликопирониум се очиства от системната циркулация предимно чрез бъбречна екскреция. Счита се, че нарушенията в чернодробния метаболизъм на гликопирониум не водят до клинично значимо повишаване на системната експозиция.

Пациенти с бъбречно увреждане Ultibro Breezhaler:

Базирайки се на клиничните фармакокинетични характеристики на съставните му вещества, Ultibro Breezhaler може да се използва в препоръчителната доза при пациенти с леко до умерено бъбречно увреждане. При пациенти с тежко чернодробно увреждане или с краен стадий на бъбречно заболяване, нуждаещи се от диализа, Ultibro Breezhaler трябва да се използва само, ако очакваните ползи превъзхождат потенциалните рискове.

Индакатерол:

Поради много ниския принос на уринната екскреция за общото елиминиране от организма проучвания при индивиди с увредена бъбречна функция не са провеждани.

Гликопирониум:

Бъбречното увреждане оказва влияние върху системната експозиция на гликопирониев бромид. ^{Наблюдава се умерено повишаване на тоталната системна експозиция (AUC}last^{) до 1,4 пъти при} индивиди с леко до умерено бъбречно увреждане и до 2,2 пъти при индивиди с тежко бъбречно увреждане и терминална бъбречна недостатъчност. При пациенти с ХОББ и леко до умерено бъбречно увреждане (изчислена скорост на гломерулна филтрация, eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²), гликопирониев бромид може да се използва в препоръчителната доза.

Етническа принадлежност

Ultibro Breezhaler:

Няма големи различия в тоталната системна експозиция (AUC) на двете съставки между представители на японската и кавказката популация. Има недостатъчно данни за фармакокинетиката в останалите етноси и раси.

Индакатерол:

Не е установена разлика между отделните етнически групи. Има ограничен терапевтичен опит сред афроамериканци.

Гликопирониум:

Няма големи различия в тоталната системна експозиция (AUC) между представители на японската и кавказката популация. Има недостатъчно данни за фармакокинетиката в останалите етноси и раси.

Капсулно съдържимо

Лактоза монохидрат Магнезиев стеарат

Състав на капсулата

Хипромелоза Калциев хлорид Тартразин (Е102)

Печатно мастило, черно (капаче)

Шеллак (Е904) Пропиленгликол Амониев хидроксид Калиев хидроксид

Железен оксид, черен (E172) Печатно мастило, синьо (тяло)

Шеллак (Е904) Индигокармин (E132) Титанов диоксид (Е171)

Неприложимо

2 години

Инхалаторът във всяка опаковка трябва да се изхвърли, след като се използват всички капсули в опаковката.

Да не се съхранява над 25°C.

Капсулите трябва винаги да се съхраняват в оригиналния блистер, за да се предпазят от влага, и да се изваждат непосредствено преди употреба.

Тялото и капачката на инхалатора са направени от акрилонитрил бутадиен стирен, бутоните за натискане са направени от метил метакрилат акрилонитрил бутадиен стирен. Иглите и пружините са от неръждаема стомана.

PA/Alu/PVC – Alu перфориран еднодозов блистер. Всеки блистер съдържа или 6 или 10 твръди капсули.

Единична опаковка, съдържаща 6х1, 10х1, 12х1, 30х1 или 90х1 твърди капсули, заедно с 1 инхалатор.

Групови опаковки, съдържащи 96 (4 опаковки по 24x1) твърди капсули и 4 инхалатора. Групови опаковки, съдържащи 150 (15 опаковки по 10x1) твърди капсули и 15 инхалатора. Групови опаковки, съдържащи 150 (25 опаковки по 6x1) твърди капсули и 25 инхалатора.

Не всички видове опаковки могат да бъдат пуснати на пазара.

Трябва да се използва нов инхалатор при всяко ново предписване. Инхалаторът във всяка опаковка трябва да се изхвърли, след като се използват всички капсули в опаковката.

Неизползваният лекарствен продукт или отпадъчните материали от него трябва да се изхвърлят в съответствие с местните изисквания.

Инструкции за работа и употреба

Проверка

Моля, прочетете внимателно целите Инструкции за употреба преди да използвате Ultibro Breezhaler.

Поставете Пробийте и освободете

Инхалирайте дълбоко

Проверете дали капсулата е празна

3

2

1

• Затворете инхалатора.

• Повторете стъпки 3a до 3в.

• Капсулите Ultibro Breezhaler трябва винаги да се съхраняват в блистера и да се изваждат непосредствено преди употреба.

• Не избутвайте капсулата през фолиото, за да я извадите от блистера.

• Не гълтайте капсулата.

• Не използвайте капсулите Ultibro Breezhaler с друг инхалатор.

• Не използвайте инхалатора Ultibro Breezhaler за прилагане на друг вид капсула или лекарство.

• Никога не поставяйте капсулата в устата си или в накрайника на инхалатора.

• Не натискайте страничните бутони повече от веднъж.

• Не духайте срещу накрайника.

• Не натискайте страничните бутони докато инхалирате през накрайника.

• Не пипайте капсулите с мокри ръце.

• Никога не изплаквайте инхалатора с вода.

• Един инхалатор Ultibro Breezhaler

• Един или повече блистери, всеки съдържащ 6 или 10 капсули Ultibro Breezhaler, които да се използват с инхалатора