Paratramol 37.5 mg/325 mg film - coated tablets

Паратрамол е показан за симптоматично лечение на умерена до силна болка.

Паратрамол е показан при възрастни и юноши на 12-годишна възраст и по-големи.

Употребата на Паратрамол трябва да бъде ограничена само при пациенти, при които се прецени, че умерената до силна болка изисква комбинирането на трамадол и парацетамол (вж. също точка 5.1).

Възрастни и юноши (12 години и повече)

Употребата на Паратрамол трябва да се ограничи до пациенти, чиято умерена до силна болка изисква комбинацията на трамадол и парацетамол.

Дозата трябва да бъде индивидуално адаптирана в зависимост от интензитета на болката и чувствителността на конкретния пациент. По принцип, за постигане на аналгезия трябва да бъде избрана най-ниската ефективна доза.

Препоръчва се начална доза от две таблетки Паратрамол (еквивалентно на 75 mg трамадол и 650 mg парацетамол. При необходимост може да бъдат приети и допълнителни дози, ненадвишаващи 8 таблетки дневно (еквивалентно на 300 mg трамадол и 2600 mg парацетамол). Интервалът между отделните дози не трябва да бъде по-малък от 6 часа.

При никакви условия Паратрамол не трябва да бъде прилаган за по-продължителен от необходимия период (вж. също точка 4.4). При необходимост от повторно приложение или продължително лечение с Паратрамол, в резултат на характера и тежестта на заболяването, е необходимо внимателно, редовно проследяване на пациента (с прекъсване на лечението, ако е възможно) за оценка на необходимостта от продължително лечение.

Педиатрична популация

Ефективността и безопасността на Паратрамол не са установени при деца под 12-годишна възраст. Ето защо не се препоръчва лечение в тази група.

Пациенти в старческа възраст

Обикновено не е необходимо адаптиране на дозата при пациенти в старческа възраст до 75 години без клинично проявена чернодробна или бъбречна недостатъчност. При пациенти над 75 години елиминирането може да бъде удължено. Ето защо, поради съдържанието на трамадол, при пациентите над 75 години се препоръчва минимален интервал между дозите не по-малко от 6 часа.

Бъбречна недостатъчност/диализа и чернодробна недостатъчност

При пациенти с бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, елиминирането на трамадол е забавено. При тези пациенти удължаването на дозовите интервали трябва внимателно да се обмисли съгласно изискванията на пациента.

Бъбречна недостатъчност

Поради съдържанието на трамадол, не се препоръчва употребата на Паратрамол при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс <10 ml/min). В случай на умерена бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс между 10 и 30 ml/min), интервалът между дозите трябва да бъде увеличен на 12 часа. Тъй като трамадол се елиминира съвсем бавно при хемодиализа или хемофилтрация, обикновено не е необходимо прилагането на поддържаща аналгезия след диализа.

Чернодробна недостатъчност

Паратрамол не трабва да се прилага при пациенти с тежко чернодробно увреждане (вж. точка 4.3). При умерено нарушение, е необходимо внимателно обмисляне на възможността за удължаване на интервала между отделните дози, в зависимост от нуждите на пациента (вж. точка 4,4).

Перорално приложение.

Таблетките трябва да се гълтат цели, с достатъчно количество течност. Таблетките не трябва да се чупят или дъвчат.

• Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

• Остра интоксикация с алкохол, хипнотични лекарствени продукти, централно-действащи аналгетици, опиати или психотропни лекарствени продукти.

• Паратрамол не трябва да се прилага при пациенти които приемат МАО-инихибитори или са приемали такива в предходните две седмици (вж. точка 4.5).

• Тежко чернодробно увреждане.

• Епилепсия, която не е контролирана с лечение (вж. точка 4.4).

• Не трябва да бъде надвишавана максималната доза от 8 таблетки Паратрамол при възрастни и юноши над 12 години. За избягване на непреднамерено предозиране, пациентите трябва да бъдат предупреждавани да не превишават препоръчваната доза (вж. точка 4.2) и да не приемат едновременно други парацетамол (включително без рецепта) или трамадол съдържащи продукти, без да са се посъветвали с лекар.

• При тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс <10 ml/min) не се препоръчва употребата на Паратрамол.

• При пациенти с тежко чернодробно увреждане Паратрамол не трябва да бъде използван (вж. точка 4.3). Опасността от предозиране на парацетамол е по-голяма при пациенти с нецирозно алкохолно чернодробно заболяване. При умерено нарушение е необходимо внимателно обмисляне на възможността за удължаване на интервала между отделните дози.

• Паратрамол не се препоръчва при тежка дихателна недостатъчност.

• Трамадол не е подходящ за заместващо лечение при пациенти с опиатна зависимост. Въпреки, че е опиоиден агонист, трамадол не може да потисне симптомите на морфинова зависимост.

• Съобщавани са случаи на конвулсии при пациенти, лекувани с трамадол, склонни към гърчове или приемащи други лекарства, които понижават прага за появата на гърчове, особено селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, трициклични антидепресанти, антипсихотици, централнодействащи аналгетици или локални анестетици. Пациентите с контролирана епилепсия или склонни към гърчове, трябва да бъдат лекувани с Паратрамол само в случай на абсолютна необходимост. Случаи на гърчове са съобщавани при пациенти, приемали трамадол в препоръчваните дози. Рискът може да бъде повишен при превишаване на препоръчваната доза трамадол над горната граница.

• Не се препоръчва едновременното приложение с опиатни агонисти-антагонисти (налбуфин, бупренорфин, пентазоцин) (вж. точка 4.5).

Едновременната употреба на Паратрамол и седативни лекарства като бензодиазепини или сродни на тях, може да доведе до сънливост, дихателна депресия, кома и смърт. Поради този риск, едновременното предписване с тези седативни лекарства трябва да прилага само когато няма възможно алтернативно лечение за пациента. Ако има решение за предписване на Паратрамол едновременно със седативни лекарства, трябва да се използва най-малката ефективна доза и лечението да бъде колкото е възможно по- кратко.

Пациентите трябва да бъдат проследявани стриктно за признаци и симптоми на дихателна депресия и седиране. В тази връзка е строго препоръчително да бъдат информирани пациентите и тези, които се грижат за тях, относно тези симптоми. (вж. точка 4.5).

Може да се развие толеранс или физиологична зависимост, особено след продължителна употреба. Клиничната нужда от обезболяващо лечение трябва да бъде редовно проверявана (вж. точка 4.2). При опиоид-зависими пациенти и пациенти с анамнеза за злоупотреба или зависимост от лекарства, лечението трябва да се провежда само за кратко време или под наблюдение на лекар.

Когато пациентът не се нуждае повече от терапия с трамадол, е препоръчително постепенно намаляване на дозата, за да предотвратят симптоми на отнемане.

Паратрамол трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти:

• с черепна травма;

• склонни към конвулсивни нарушения;

• с нарушение на жлъчните пътища;

• в състояние на шок;

• с нарушение на съзнанието по неясни причини;

• с проблеми, засягащи центъра на дишане или дихателната функция;

• с повишено вътречерепно налягане.

Предозирането на парацетамол може да доведе до чернодробна токсичност при някои пациенти.

В терапевтични дози, трамадол може да доведе до симптоми на отнемане. Рядко са съобщавани случаи на зависимост и злоупотреба (вж. точка 4,8).

Възможна е появата на симптоми на зависимост, подобни на тези при опиатната зависимост, които могат да се появят дори при терапевтични дози и краткосрочно лечение, (вж. точка 4.8). Симптомите на зависимост може да бъдат избегнати чрез постепенно намаляване на дозата в периода на преустановяване на приема, особено след продължително лечение.

В едно проучване, при приложението на трамадол по време на обща анестезия с енфлуран и азотен оксид е съобщавано за усилване на интраоперативното възвръщане. До получаването на допълнителна информация, приложението на трамадол по време на анестезия трябва да бъде избягвано.

CYP2D6 метаболизъм

Трамадол се метаболизира чрез чернодробния ензим CYP2D6. Ако пациентът е с недостиг или напълно му липсва този ензим, може да не се получи адекватен аналгетичен ефект.

Опитът показва, че до 7 % от кавказката раса е с такъв недостиг.

Обаче, ако пациентът е ултра бърз метаболизатор, съществува риск от развиване на страничен ефект на опиоидна токсичност дори при често предписваните дози.

Като цяло симптомите на опиоидна токсичност включват объркване, сънливост, повърхностно дишане, свити зеници, гадене, повръщане, запек и липса на апетит. В тежки случаи това може да включва симптоми на циркулаторна и респираторна депресия, които могат да бъдат животозастрашаващи и много рядко фатални. Данните за преобладаващия процент на ултра бързите метаболизатори в различните популации са показани по-долу:

Пост-оперативна употреба при деца

В литературата има съобщения, че трамадол, използван постоперативно при деца след тонзилектомия и/или аденоидектомия за обструктивиа сънна апнея е довел до редки, но животозастрашаващи нежелани реакции. Трябва да се проявява изключително внимание, когато трамадол се прилага при деца за постоперативно облекчаване на болката и трябва стриктно да се проследява за симптоми на опиоидна токсичност, включително респираторна депресия.

Деца с компрометирана дихателна функция

Употребата на трамадол не се препоръчва при деца, чиято респираторна функция може да е компрометирана, включително нервномускулни нарушения, тежки сърдечни и респираторни състояния, инфекции на горните дихателни пътища или белите дробове, множествена травма или продължителни хирургични процедури. Тези фактори могат да влошат симптомите на опиоидна токсичност.

Натрий

Паратрамол съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) за таблетка, т.е. практически не съдържа натрий.

• неселективни МАО-инихибитори

Риск от серотининов синдром: диария, тахикардия, изпотяване, треперене, обърканост, дори кома;

• селективни МАО-А инихибитори

Екстраполирано от неселективни МАО-инхибитори:

риск от серотининов синдром: диария, тахикардия, изпотяване, треперене, обърканост, дори кома;

• селективни МАО-В инихибитори

Симптоми на централна възбуда, подобни на тези при серотониновия синдром: диария, тахикардия, изпотяване, треперене, обърканост, дори кома.

В случай на скорошно лечение с МАО-инхибитори са необходими 2 седмици интервал преди лечението с трамадол.

Едновременно използване не се препоръчва с:

Алкохол

Алкохолът повишава седативния ефект на опиоидните аналгетици и това може да наруши дишането.

Въздействието върху възможността за реагиране може да направи шофирането и работата с машини опасни.

Избягвайте приема на алкохолни напитки и лекарствени продукти, съдържащи алкохол.

Карбамазепин и други ензимни индуктори

Риск от понижаване на ефикасността и скъсяване на продължителността на ефекта, поради понижаване на плазмените концентрации на трамадол.

Опиатни агонисти-антагонисти (бупренорфин, налбуфин, пентазоцин)

Понижава аналгетичния ефект чрез конкурентен блокиращ ефект върху рецепторите с риск от синдром на отнемане.

Едновременното терапевтично приложение на трамадол и серотонинергични лекарства, като селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs), MAO инхибитори (вж. точка 4.3), трициклични антидепресанти, триптани, антипаркинсонови средства (като амангадин); петидин, резерпин, сибутрамин, литий и миртазапин, може да доведе до серотонинова токсичност. Серотонинов синдром е е възможен при появата на някой от следните симптоми:

• спонтанен спазъм

• индуциран или очен спазъм с възбуда или изпотяване

• тремор и хиперрефлексия

• хипертония и телесна температура >38°С и индуциран или очен спазъм.

Преустановяване приема на серотониновото средство обикновено води до бързо подобрение.

Лечението зависи от типа и тежестта на симптомите.

• Други опиоидни производни (включително потискащи кашлицата лекарства и субститутивно лечение), бензодиазепини и барбитурати;

Повишен риск от потискане на дишането, което може да бъде фатално в случай на предозиране

• Други депресанти, действащи върху централната нервна система, като други

опиоидни производни (включително потискащи кашлицата лекарства и субститутивно лечение барбитурати, бензодиазепини, други анксиолитици, хипнотици, седативни антидепресанти, седативни антихистамини, невролептици, централно-действащи антихипертензивни лекарства, талидомид и баклофен.

Тези активни вещества могат да предизвикат повишена централна депресия. Ефектът върху вниманието и възможността за реагиране може да направи опасно шофирането и работата с машини.

• Едновременната употреба на Паратрамол и седативни лекарства като бензодиазепини или сродни на тях, може да доведе до сънливост, дихателна депресия, кома и смърт, поради сумарния депресиращ ефект върху ЦНС. Дозата и продължителността на едновременното лечение трябва да бъдат ограничени (вж. точка 4.4).

• Поради съобщения за повишено INR (International Normalised Ratio- международен нормализиран коефициент) със значително кървене н екхимози при някои пациенти, трябва да се подходи с внимание при едновременно лечение с кумарин и при медицински показания да се контролира редовно протромбиновото време при едновременна употреба на Паратрамол и кумаринови производни (напр. варфарин).

• Други вещества, познати като инхибитори на CYP3A4, напр. като кетоконазол и еритромицин може да инхибират метаболизма на трамадол (N-деметилиране), а възможно е и метаболизма на активното О-деметилирано производно. Клиничната значимост на това взаимодействие не е проучена

• Трамадол може да индуцира появата на гърчове и да повиши риска от поява на гърчове на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрина (SNRIs), трицикличните антидепресанти, антипсихотиците и други понижаващи прага за появата на гърчове лекарствени продукти (като бупропион, миртазапин, тетрахидроканабинол).

• Скоростта на абсорбция на парацетамол може да бъде повишена от метоклопрамид или домперидон и понижена от холестирамин.

• При ограничен брой проучвания пре- или постоперативното приложение на антиеметика ондансетрон (5-НТЗ антагонист) повишава нуждата от трамадол при пациенти с постоперативна болка.

Тъй като Паратрамол е фиксирана комбинация от активни вещества, включваща трамадол, той не трябва да се прилага по време на бременност.

Данни отнасящи се до парацетамол:

Епидемиологичните проучвания при бременни жени не са показали вредни ефекти на парацетамол, прилаган в препоръчваните дози.

Данни отнасящи се до трамадол:

Трамадол не трябва да се прилага по време на бременност, поради наличието на недостатъчно данни за оценка на безопасността на трамадол при бременни жени. Приложението на трамадол преди или по време на раждането няма ефект върху контрактилността на матката. Може да доведе до промени в дихателната честота у новороденото, които обикновено не са клинично значими. Продължителното лечение по време на бременност може да доведе до симптоми на отнемане у новороденото, в резултат на привикването.

Тъй като Паратрамол е фиксирана комбинация от активни вещества, включваща трамадол, той не трябва да се прилага по време на кърмене.

Данни отнасящи се до парацетамол:

Парацетамол се отделя в кърмата, но не и в клинично значими количества. Наличните публикувани данни не показват, че кърменето е противопоказано при жени, приемали лекарствени продукти, съдържащи само парацетамол.

Данни отнасящи се до трамадол:

Приблизително 0,1 % от дозата трамадол, приета от майката, се отделя в кърмата. В непосредствения послеродов период, при приемана дневна перорална доза от майката до 400 mg, това съответства на средното количество трамадол, което може да бъде погълнато от кърмачето при кърмене, което е около 3% от дозата, адаптирана спрямо теглото на майката. Поради тази причина трамадол не трябва да се използва по време на кърмене или като алтернатива, кърменето трябва да се прекрати по време на лечение с трамадол. След прием на една доза трамадол не е необходимо прекратяване на кърменето.

От постмаркетинговото наблюдение не могат да се направят изводи относно ефекта на трамадол върху фертилитета. Проучванията върху животни също не позволяват изваждането на заключения относно ефекта на трамадол върху фертилитета. Не са провеждани проучвания с комбинацията от трамадол и парацетамол.

Паратрамол има голямо влияние върху способността за шофиране и работа с машини. Паратрамол може да доведе до появата на сънливост или замаяност, които да се усилят от приема на алкохол или депресанти на ЦНС. Ако бъде засегнат, пациентът не трябва да шофира или работи с машини.

Най-често съобщаваните нежелани ефекти по време на клиничните проучвания, проведени с комбинацията парацетамол/трамадол са гадене, замаяност и сънливост, наблюдавани при повече от 10% от пациентите.

По-долу са представени нежеланите ефекти, според системо-органната класификация и честота по MedDRA: многб чести (≥ 1/10; чести (≥ 1/100 до < 1/10); нечести (≥ 1/1 000 до < 1/100) редки (≥ 1/10 000 до < 1/1 000); много редки (< 1/10 000); с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Въпреки, че не са наблюдавани по време на клинични проучвания, не може да бъде изключена появата на представените по-долу нежелани ефекти, за които е известно, че са свързани с приема на трамадол или парацетамол:

Трамадол

Постурална хипотония, брадикардия, колапс.

При постмаркетинговото проследяване на трамадол са наблюдавани редки случаи на промяна ефекта на варфарин, включително повишение на протромбиновото време.

Редки: алергични реакции с дихателни симптоми (напр. диспнея, бронхоспазъм, хрипове, ангионевротичен оток) и анафилаксия.

Редки: промени на апетита, двигателна слабост и потискане на дишането.

Съобщавани са и случаи на влошаване на астмата въпреки, че причинно-следствената връзка не е установена.

Възможна е появата на психични нарушения след приема на трамадол, които варират по отношение на своята тежест и характер (в зависимост от инидидуалността на пациента и продължителността на лечението). Това включва промени в настроението (обикновено въодушевление, рядко дисфория), промени в активността (обикновено понижение, рядко повишение) и промени в когнитивните функции и сетивния капацитет (напр. нарушения свързани с възприятията).

Съобщавани са случаи на влошаване на бронхиалната астма но не е установена причинно- следствена връзка.

Възможна е появата на симптоми на зависимост, подобни на тези при опиатната зависимост, като: възбуда, тревожност, нервност, безсъние, хиперкинезия, тремор и стомашно-чревни симптоми. Други симптоми, наблюдавани много рядко при рязкото спиране на трамддолов хидрохлорид са: пристъпи на паника, силна тревожност, халюцинации, парастезии, тинитус и обичайните симптоми от страна на ЦНС.

Парацетамол

• Нежеланите ефекти на парацетамол са редки, но може да се появи свръхчувствителност, включително кожен обрив. Много рядко са съобщавани сериозни кожни реакции. Съобщавани са случаи на кръвна дискразия, включително тромбоцитопения и агранулоцитоза, но не винаги е установена причинно-следствена връзка с парацетамол.

• Съществуват няколко съобщения, които предполагат, че парацетамол може да доведе до хипопротромбинемия при прием с варфарин-подобни съединения. В други проучвания протромбиновото време не е било променено.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата

ул. „Дамян Груев” № 8

1303 София

Тел.:+35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Паратрамол е фиксирана комбинация от активни вещества. В случай на предозиране, симптомите може да включват признаци и симптоми на интоксикация с трамадол или парацетамол, както и с двете активни съставки.

По принцип, при интоксикация с трамадол се очакват симптоми, подобни на тези при другите централнодействащи аналгетици (опиати). Това включва по-специално миоза, повръщане, сърдечносъдов колапс, нарушения на съзнанието до кома, гърчове и потискане на дишането до дихателен арест.

Предозирането е от особено значение при малките деца. Симпотмите на предозиране на парацетамол през първите 24 часа са бледост, гадене, повръщане, анорексия и болки в корема. Чернодробно увреждане може да бъде установено 12 до 48 часа след приема. Възможна е появата на нарушения в глюкозния метаболизъм и метаболитна ацидоза. При тежко отравяне, чернодробната недостатъчност може да прогресира до енцефалопатия, кома и смърт. Може да е налице остра бъбречна недостатъчност с остра тубулна некроза, дори при липсата на тежко чернодробно увреждане. Съобщавани са случаи на сърдечна аритмия и панкреатит.

Чернодробно увреждане е възможно при възрастни, приели 7,5-10 g или повече парацетамол Смята се, че прекомерното количество на токсичен матаболит (обикновено адекватно детоксициран от глутатиона при прием на нормални дози парацетамол), се свързва необратимо с чернодробната тъкан.

Спешно лечение:

• Незабавно настаняване в специализирано отделение.

• Поддържане на дихателната и циркулаторната функция.

• Преди започване на лечението е необходимо възможно най-бързото вземане на кръвна проба за установяване на плазмените концентрации на парацетамол и трамадол, както и за провеждането на чернодробни изследвания.

• Необходимо е провеждането на чернодробни изследвания в началото (при предозирането) и по-късно на всеки 24 часа. Обикновено се наблюдава повишаване на чернодробвите ензими (ASAT, ALAT), които се нормализират след една или две седмици.

• Необходимо е изпразване на стомаха, чрез предизвикване на повръщане (когато пациента е в съзнание) или стомашна промивка.

• Необходимо е предприемането на поддържащи мерки за поддържане проходимостта на дихателните пътища, както и поддържане на сърдечносъдовата функция; като за обратното развитие на респираторната депресия е необходимо прилагането на налоксон; припадъците (гърчовете) може да бъдат овладяни с диазепам.

• Трамадол се елиминира минимално от серума чрез хемодиализа или хемофилтрация. Ето защо, лечението на острата интоксикация с Паратрамол само с хемодиализа или хемофилтрация е неподходящо.

Необходимо е незабавно лечение на предозирането с парацетамол. Независимо от липсата на значими ранни симптоми, пациентите трябва да бъдат незабавно настанени в болница за провеждането на спешно медицинско лечение, като всеки възрастен или юноша, приел около 7,5 g или повече парацетамол в предходните 4 часа или всяко дете приело ≥150mg/kg парацетамол в предходните 4 часа трябва да бъдат подложени на стомашна промивка. Необходимо е измерване на кръвните концентрациите на парацетамол не по-късно от 4 часа след предозирането, за оценка на риска от развитието на чернодробно увреждане (посредством номограма при предозиране на парацетамол). Може да е необходимо пероралното приложение на метионин или интравенозното приложение на N-ацетилцистеин (NAC), които може да имат положителен ефект до 48 часа след предозирането. Приложението на интравенозен NAC е най- ефективно в рамките на 8 часа от предозирането. Въпреки това, NAC трябва да бъде приложен, дори да са изминали повече от 8 часа след предозирането и да продължи по време на целия курс на лечението. Лечението с NAC трябва да започне незабавно в случай на съмнение за масивно предозиране. Необходимо е предприемането на общи поддържащи мерки.

Независимо от съобщеното количество на приетия парацетамол, антидота на парацетамол, NAC, трябва да се приеме перорално или интравенозно, възможно най-бързо, за предпочитане в рамките на 8 часа от предозирането.