Olmesta A Plus 40 mg/5 mg/12.5 mg film-coated tablets

Лечение на есенциална хипертония.

Добавъчна терапия

Олместа А Плюс е показан при възрастни пациенти, чието кръвно налягане не се контролира адекватно от комбинацията на олмесартан медоксомил и амлодипин, приемани като двукомпонентна лекарствена форма.

Заместителна терапия

Олместа А Плюс е показан като заместителна терапия при възрастни пациенти, чието кръвно налягане е адекватно контролирано от комбинацията на олмесартан медоксомил, амлодипин и хидрохлоротиазид, приемани под формата на двукомпонентна (олмесартан медоксомил и амлодипин или олмесартан медоксомил и хидрохлоротиазид) и еднокомпонентна лекарствена форма (хидрохлоротиазид или амлодипин).

Възрастни

Препоръчителната доза е 1 таблетка Олместа А Плюс на ден.

Добавъчна терапия

Олместа А Плюс 20 mg/5 mg/12,5 mg може да се прилага при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира адекватно от 20 mg олмесартан медоксомил и 5 mg амлодипин, приемани като двукомпонентна комбинация.

Олместа А Плюс 40 mg/5 mg/12,5 mg може да се прилага при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира адекватно от 40 mg олмесартан медоксомил и 5 mg амлодипин, приемани като двукомпонентна комбинация, или при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира адекватно от Олместа А Плюс 20 mg/5 mg/12,5 mg.

Олместа А Плюс 40 mg/5 mg/25 mg може да се прилага при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира адекватно от Олместа А Плюс 40mg/5mg/12,5mg.

Олместа А Плюс 40 mg/10 mg/12,5 mg може да се прилага при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира адекватно от 40 mg олмесартан медоксомил и 10 mg амлодипин, приемани като двукомпонентна комбинация или от Олместа А Плюс 40 mg/5 mg/12,5 mg.

Олместа А Плюс 40 mg/10 mg/25 mg може да се прилага при пациенти, чието кръвно налягане не е адекватно контролирано от Олместа А Плюс 40 mg/10 mg/12,5 mg или от Олместа А Плюс 40 mg/5 mg/25 mg.

Преди да се премине към комбинация от три компонента се препоръчва поетапно титриране на дозата на отделните компоненти. Когато е клинично подходящо, може да се обмисли директно преминаване от двукомпонентната комбинация към трикомпонентната комбинация.

Заместителна терапия

Пациенти, контролирани от стабилни дози олмесартан медоксомил, амлодипин и хидрохлоротиазид, приемани едновременно като двукомпонентна (олмесартан медоксомил и амлодипин или олмесартан медоксомил и хидрохлоротиазид) и еднокомпонентна лекарствена форма (хидрохлоротиазид или амлодипин) могат да преминат на лечение с Олместа А Плюс, съдържаща същите дози на компонентите.

Максималната препоръчителна доза на Олместа А Плюс е 40 mg/10 mg/25 mg.

Популация в старческа възраст (на 65 или повече години)

При хора в старческа възраст се препоръчва повишено внимание, включително по-често наблюдение на кръвното налягане, особено при прием на максималната дневна доза Олместа А Плюс 40 mg/10 mg/25 mg.

Повишаването на дозата трябва да се извършва с повишено внимание при хора в старческа възраст (вж. точки 4.4 и 5.2).

При пациенти на възраст над 75 години данните за употребата на комбинацията от фиксирани дози олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид са много ограничени. Препоръчва се силно повишено внимание, включително по-често проследяване на кръвното налягане.

Бъбречно увреждане

Максималната доза при пациенти с леко до умерено бъбречно увреждане (креатининов клирънс 30 - 60 ml/min) е Олместа А Плюс 20 mg/5 mg/12,5 mg, поради ограничения опит с дозировката от 40 mg олмесартан медоксомил при тази група пациенти.

Препоръчва се проследяване на серумните концентрации на калий и креатинин при пациенти с умерено бъбречно увреждане.

Употребата на Олместа А Плюс при пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30 ml/min) е противопоказана (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.2).

Чернодробно увреждане

Олместа А Плюс трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с леко чернодробно увреждане (вж. точки 4.4 и 5.2).

При пациенти с умерено чернодробно увреждане максималната доза на Олместа А Плюс не трябва да надвишава 20 mg/5 mg/12,5 mg веднъж дневно. При пациенти с чернодробно увреждане се препоръчва внимателно проследяване на кръвното налягане и бъбречната функция.

Както при всички калциеви антагонисти, полуживотът на амлодипин се удължава при пациенти с нарушена чернодробна функция и няма установени препоръки за дозировка. Следователно

Олместа А Плюс трябва да се прилага с повишено внимание при тези пациенти. Фармакокинетиката на амлодипин не е проучена при тежко чернодробно увреждане.

При пациенти с нарушена чернодробна функция, лечението с амлодипин трябва да започне с най- ниската доза и да се титрира постепенно.

Употребата на Олместа А Плюс е противопоказана при пациенти с тежко чернодробно увреждане (вж. точки 4.3 и 5.2), холестаза и билиарна обструкция (вж. точка 4.3).

Педиатрична популация

Комбинацията с фиксирана доза на олмесартан медоксомад/амлодипин/хидрохлоротиазид не се препоръчва за употреба при пациенти на възраст под 18 години, тъй като липсват данни за безопасност и ефикасност.

Таблетката трябва да се поглъща с достатъчно количество течност (напр. с чаша вода). Таблетката не трябва да се дъвче и трябва да се приема по едно и също време всеки ден.

Олместа А Плюс може да се приема със или без храна.

Свръхчувствителност към активните вещества, към дихидропиридинови производни или към вещества, производни на сулфонамид (тъй като хидрохлоротиазид е сулфонамид-производно

лекарство) или към някое от помощните вещества изброени в точка 6.1.

Тежко бъбречно увреждане (вж. точки 4.4 и 5.2).

Рефрактерна на лечение хипокалиемия, хиперкалциемия, хипонатриемия и симптоматична хиперурикемия.

Тежка чернодробна недостатъчност, холестаза и нарушения, протичащи с билиарна обструкция (вж. точка 5.2).

Втори и трети триместър от бременността (вж. точки 4.4 и 4.6).

Едновременната употреба на Олместа А Плюс с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (вж. точки 4.5 и 5.1).

Поради съдържанието на амлодипин, Олместа А Плюс е противопоказана при

• шок (включително кардиогенен шок);

• тежка хипотония;

• обструкция на изходния кръвоток на лявата камера (напр. високостепенна аортна стеноза);

• хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт;

Пациенти с хиповолемия или хипонатриемия

При пациенти с хиповолемия и/или хипонатриемия вследствие на мощна диуретична терапия, ограничения на солта, диария или повръщане, може да се появи симптоматична хипотония предимно след първата доза. Препоръчва се коригиране на това състояние преди приложението на Олместа А Плюс или стриктно медицинско проследяване в началото на лечението.

Други състояния със стимулация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система

При пациенти, чиито съдов тонус и бъбречна функция зависят предимно от активността на ренин- ангиотензин-алдостероновата система (напр. пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност или основно бъбречно заболяване, включително стеноза на бъбречна артерия), лечението с лекарствени продукти, които повлияват тази система е свързано с остра хипотония, азотемия, олигурия или в редки случаи остра бъбречна недостатъчност.

Реновазална хипертония

При пациенти с двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на артерията на единствения функциониращ бъбрек, които се лекуват с лекарствени продукти, оказващи влияние върху ренин- ангиотензин-алдостероновата система съществува повишен риск от поява на тежка хипотония и бъбречна недостатъчност.

Бъбречно увреждане и бъбречна трансплантация

Когато Олместа А Плюс се използва при пациенти с нарушена бъбречна функция, се препоръчва периодично проследяване на серумните концентрации на калия и креатинина.

Употребата на Олместа А Плюс не се препоръчва при пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30 ml/min) (вж. точки 4.2, 4,3 и 5.2).

Азотемия, свързана с тиазидните диуретици, може да възникне при пациенти с увредена бъбречна функция.

При данни за прогресивно бъбречно увреждане е необходима внимателна преоценка на терапията, като се обмисли прекратяване на диуретичната терапия.

Няма опит с приложението на комбинация От фиксирани дози олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид при пациенти с наскоро проведена бъбречна трансплантация или при пациенти с краен стадий на бъбречно увреждане (т.е. креатининов клирънс <12 ml/min).

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система ( РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намалена бъбречна функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Чернодробно увреждане

Експозицията на амлодипин и олмесартан медоксомил се увеличава при пациенти с чернодробно увреждане (вж. точка 5.2).

Освен това, незначителни промени в баланса на течностите и електролитите по време на терапията с тиазиди могат да предизвикат чернодробна кома при пациенти с увредена чернодробна функция или прогресиращо чернодробно заболяване.

Изисква се повишено внимание, когато Олместа А Плюс се прилага при пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане.

При пациенти с умерено чернодробно увреждане дозата олмесартан медоксомил не трябва да надвишава 20 mg (вж. точка 4.2).

При пациенти с увредена чернодробна функция лечението с амлодипин трябва да започва с най- ниските възможни дози и се изисква повишено внимание както в началото на терапията, така и при повишаване на дозата.

Употребата на Олместа А Плюс е противопоказана при пациенти с тежко чернодробно увреждане, холестаза или жлъчна обструкция (вж. Точка 4.3).

Стеноза на аортна и митрална клапа, обструктивна хипертрофична кардиомиопатия

Поради съдържанието на амлодипин в Олместа А Плюс, както и за останалите вазодилататори, се препоръчва повишено внимание при пациенти, страдащи от стеноза на аортната или митралната клапа, или от обструктивна хипертрофична кардиомиопатия.

Първичен алдостеронизъм

Пациентите с първичен алдостеронизъм обикновено не отговарят на терапия с антихипертензивни лекарствени продукти, които действат чрез инхибиране на ренин-ангиотензиновата система. Ето защо, употребата на Олместа А Плюс не се препоръчва при такива пациенти.

Метаболитни и ендокринни ефекти

Терапията с тиазидни диуретици може да наруши глюкозния толеранс. При пациенти със захарен диабет може да се наложи адаптиране на дозите на инсулина или на пероралните хипогликемични средства (вж. точка 4.5). По време на тиазидната терапия може да се изяви латентен захарен диабет.

Повишението на холестерола и на нивата на триглицеридите са нежелани реакции, за които е известно, че са свързани с терапията с тиазидни диуретици.

При някои пациенти получаващи тиазидни диуретици може да се появи хиперурикемия или да се влоши съществуваща подагра.

Електролитен дисбаланс

Както при всички пациенти, които са на диуретична терапия се препоръчва периодично определяне на серумните електролити на подходящи интервали от време.

Тиазидите, включително хидрохлоротиазид може да доведат до нарушение на водния или електролитния баланс (включително хипокалиемия, хипонатриемия и хипохлоремична алкалоза).

Предупредителни признаци за водно-електролитен дисбаланс са сухота в устата, жажда, слабост, летаргия, сънливост, безпокойство, мускулни болки или крампи, мускулна слабост, хипотония, олигурия, тахикардия и стомашно-чревни нарушения като гадене или повръщане (вж. точка 4.8).

Рискът от хипокалиемия е най-голям при пациенти с чернодробна цироза, при пациенти получаващи бримкови диуретици, при пациенти с неадекватен перорален прием на електролити и при пациенти на съпътстваща терапия с кортикостероиди или АКТХ (вж. точка 4.5).

От друга страна, вследствие на антагонизма на ангиотензин II рецепторите (AT1) чрез олмесартан медоксомил (съставка на Олместа А Плюс) може да се наблюдава хиперкалиемия, особоено при

наличие на бъбречно увреждане и/или сърдечна недостатъчност и захарен диабет. При пациенти с риск се препоръчва внимателно проследяване на серумния калий. Калий-съхраняващите диуретици, калиевите добавки или калий-съдържащите заместители на солта и други лекарствени продукти, които може да повишат нивата на серумния калий (напр. хепарин) трябва да се прилагат с повишено внимание заедно с Олместа А Плюс (вж. точка 4.5) и при често проследяване на нивата на калия.

Няма доказателства, че олмесартан медоксомил може да редуцира или да предотврати индуцираната от диуретиците хипонатриемия. Хлоридният дефицит обикновено е лек и не изисква лечение.

Тиазидите могат да намалят екскрецията на калций с урината и да са причина за интермитерно и лекостепенно повишение на серумния калций при липса на установени нарушения на калциевия метаболизъм.

Хиперкалциемия може да е доказателство за скрит хиперпаратиреоидизъм. Преди провеждане на изследване на функцията на паратиреоидните жлези трябва да се спре употребата на тиазидни диуретици.

Известно е, че тиазидите повишават уринната екскреция на магнезий, което може да доведе до хипомагнезиемия.

При едематозни пациенти в горещо време може да се развие дилуционна хипонатриемия.

Литий

Както и при останалите лекарствени продукти, съдържащи ангиотензин II рецепторни антагонисти, едновременното приложение на Олместа А Плюс и литий не се препоръчва (вж. точка 4.5)

Сърдечна недостатъчност

Като следствие от инхибирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система може да се очакват промени в бъбречната функция при чувствителни индивиди.

При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, чиято бъбречна функция може да зависи от активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, лечението с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и ангиотензин рецепторни антагонисти е свързано с олигурия и/или прогресивна азотемия и (рядко) с остра бъбречна недостатъчност и/или смърт.

Пациенти със сърдечна недостатъчност трябва да се лекуват с повишено внимание. В продължително, плацебо контролирано проучване при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (NYHA клас III и IV) съобщените инциденти с белодробен оток са повече в групата, лекувана с амлодипин, в сравнение с плацебо групата (вж. точка 5.1). Блокерите на калциевите канали, вкл. амлодипин, трябва да се употребяват с повишено внимание при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, тъй като те могат да повишат риска от бъдещи кардиоваскуларни събития и смъртност.

Спру-подобна ентеропатия

В много редки случаи има съобщения за тежка, хронична диария със значителна загуба на тегло при пациенти, приемащи олмесартан няколко месеца до години след започване на лечението, вероятно причинена от локализирана забавена реакция на свръхчувствителност. Чревните биопсии от пациентите често показват вилозна атрофия. Ако пациент развие тези симптоми по време на лечение с олмесартан и не се установят други явни етиологии, лечението с олмесартан трябва незабавно да се прекрати и да не се възобновява. Ако диарията не се подобри през седмицата след прекратяването, трябва да се потърси допълнителна консултация от специалист (например гастроентеролог).

Хороидален излив. остра миопия и вторична закритоъгълна глаукома

Хидрохлоротиазид, който е сулфонамид може да предизвика идиосинкратична реакция водеща до хороидален излив с дефект на зрителното поле, преходна миопия и остра закритоъгълна глаукома Симптомите включват внезапно начало на намаление на зрителната острота или болка в окото, които обикновено се появяват в рамките на часове до седмици от започване на лекарството. Нелекуваната остра закритоъгълна глаукома може да доведе до трайна загуба на зрение. Първоначалното лечение е да се прекрати приемът на хидрохлоротиазид възможно най-бързо. Може да се наложи да се обмисли незабавно медикаментозно или хирургично лечение, ако вътреочното налягане остане неконтролирано. Рисковите фактори за развитие на остра закритоъгълна глаукома могат да включват анамнеза за алергия към сулфонамиди или пеницилини (вж. точка 4.8).

Бременност

По време на бременност не трябва да се започва лечение с рецепторни антагонисти на ангиотензин II. Пациентките, планиращи бременност трябва да преминат на алтернативно антихипергензивно лечение, което е с установен профил на безопасност по време на бременност, освен ако терапията с рецепторни антагонисти на ангиотензин II не се счита за съществена. При установяване на бременност, лечението с рецепторни антагонисти на ангиотензин II трябва да бъде прекратено незабавно и ако е подходящо да се започне алтернативна терапия (вж. точки 4.3 и 4.6).

Педиатрична популация:

Олместа А Плюс не е показана за лечение при деца и юноши на възраст под 18 години.

Старческа възраст:

В старческа възраст повишаването на дозата трябва да се извършва с повишено внимание (вж. точка 5.2).

Фоточувствителност:

С тиазидните диуретици са съобщавани случаи на реакции на фоточувствителност (вж, точка 4.8). Ако по време на лечението с Олместа А Плюс се появи реакция на фоточувствителност, се препоръчва прекратяване на лечението. При необходимост от повторно приложение на диуретика се препоръчва да се защитят зоните, изложени на слънце или на изкуствена UVA.

Немеланомен рак на кожата

В две епидемиологични проучвания, основаващи се на датския национален раков регистър, е наблюдаван повишен риск от немеланомен рак на кожата (НМРК) [базалноклетъчен карцином (БКК) и сквамозноклетъчен карцином (СКК)] при нарастваща експозиция на кумулативна доза хидрохлоротиазид (ХХТЗ). Фотосенсибилизиращите ефекти на ХХТЗ могат да действат като вероятен механизъм за развитие на НМРК.

Пациентите, приемащи ХХТЗ, трябва да бъдат информирани за риска от НМРК и съветвани редовно да проверяват кожата си за нови лезии и незабавно да съобщават при поява на подозрителни кожни лезии. На пациентите трябва да се препоръчат възможни превантивни мерки, като ограничено излагане на слънчева светлина и ултравиолетови лъчи, а в случай на експозиция, подходяща защита, за да се сведе до минимум рискът от рак на кожата. Подозрителните кожни лезии трябва да бъдат подложени на незабавно изследване, потенциално включващо хистологични изследвания на биопсични материали. Преразглеждане на употребата на ХХТЗ може да се наложи и при пациенти, които са имали предходен НМРК (вж. също точка 4.8).

Други

Както при всяко антихипертензивно средство, прекомерното намаляване на кръвното налягане при пациенти с исхемична болест на сърцето или исхемична цереброваскуларна болест може да доведе до инфаркт на миокарда или инсулт.

Реакции на свръхчувствителност към хидрохлоротиазид могат да се появят при пациенти със или без анамнеза за алергия или бронхиална астма, но са по-вероятни при пациенти с такава анамнеза.

Съобщава се за обостряне или активиране на системен лупус еритематозус при употребата на тиазидни диуретици.

Както при всички други ангиотензин II рецепторни антагонисти, антихипертензивният ефект на олмесартан е малко по-слаб при чернокожи пациенти, отколкото при пациенти, които не са чернокожи, обаче, този ефект не е наблюдаван в едно от трите клинични изпитвания с комбинация от олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид, които включват чернокожи пациенти (30%) виж също точка 5.1.

Остра респираторна токсичност

След прием на хидрохлоротиазид се съобщават много редки тежки случаи на остра респираторна токсичност, включително остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), След прием на хидрохлоротиазид обикновено се развива белодробен оток в рамките на минути до часове. В началото симптомите включват диспнея, повишена температура, влошаване на белодробната функция и хипотония. При съмнение за ОРДС трябва да бъде спрян приемът на Олместа А Плюс и да се приложи подходящо лечение, Хидрохлоротиазид не трябва да се прилага при пациенти, които преди това са получавали ОРДС след прием на хидрохлоротиазид.

Натрий

Това лекарство съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на филмирана таблетка, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.

Лактоза

Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза, пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат това лекарство.

Потенциални взаимодействия свързани с комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид

Съпътстващата употреба не се препоръчва

Литий

При едновременно приложение на литий с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим и по- рядко с ангиотензин II рецепторни антагонисти, е докладвано обратимо повишаване на серумните концентрациите на литий и на токсичността. Освен това тиазидите понижават бъбречния клирънс на лития и следователно рискът от поява на литиева токсичност може да се повиши. Поради това употребата на Олместа А Плюс и Литий не се препоръчва (вж. точка 4.4). Ако употребата на тази комбинация се окаже необходима, се препоръчва внимателно мониториране на серумните нива на литий.

Съпътстващата употреба изисква повишено внимание

Баклофен

Може да се наблюдава потенциране на антихипертензивния ефект.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

НСПВС (включително ацетилсалицилова киселина (>3 g/дневно), СОХ-2 инхибитори и неселективни НСПВС) могат да отслабят антихипертензивния ефект на тиазидните диуретици и ангиотензин II рецепторните антагонисти.

При някои пациенти с компрометирана бъбречна функция (напр. пациенти с дехидратация или такива в старческа възраст с компрометирана бъбречна функция), едновременното приложение на ангиотензин II рецепторни антагонисти и средства, които инхибират циклооксигеназата, може да доведе до допълнително влошаване на бъбречната функция, включително остра бъбречна недостатъчност, които обикновено са обратими. По тази причина комбинацията трябва да се прилага с повишено внимание, особено в старческа възраст. След започване на съпътстваща терапия и периодично след това се препоръчва мониториране на бъбречната функция и адекватна хидратация на пациента.

Съпътстващата употреба трябва да се има предвид

Амифостин

Може да се наблюдава потенциране на антихипертензивния ефект.

Други антихипертензивни средства

Антихипертензивният ефект на Олместа А Плюс може да бъде повишен при едновременно приложение с други антихипертензивни лекарствени продукти.

Алкохол, барбитурати, наркотици или антидепресанти

Може да се наблюдава потенциране на ортостатичната хипотония.

Потенциални взаимодействия свързани с олмесартан медоксомил

Съпътстващата употреба не се препоръчва

АСЕ инхибитори, ангиотензинII-рецепторни блокери или алискирен

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин-ангиотензин- алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II- рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Лекарствени продукти, повлияващи нивата на калий

Едновременната употреба на калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки, калий-съдържащи заместители на солта или други лекарствени продукти, които могат да повишат серумните нива на калий (напр, хепарин, АСЕ инхибитори) може да доведе до повишаване нивото на серумния калий (вж. точка 4.4). Ако лекарствен продукт, който повлиява нивата на калий се предпише с

комбинацията Олместа А Плюс се препоръчва мониториране на плазмените нива на калия.

Допълнителна информация

Колесевелам, секвестрант на жлъчната киселина

Едновременното приложение на секвестранта на жлъчна киселина колесевелам хидрохлорид намалява системната експозиция и максималната плазмена концентрация на олмесартан и намалява t1/2. Приложението на олмесартан медоксомил най-малко 4 часа преди колесевелам хидрохлорид намалява ефекта от лекарственото взаимодействие. Трябва да се предвиди прилагане на олмесартан медоксомил най-малко 4 часа преди дозата на колесевелам хидрохлорид (вж. точка 5.2).

След лечение с антиацид (алуминиев/магнезиев хидроксид) е наблюдавана умерена редукция на бионаличността на олмесартан.

Олмесартан медоксомил няма съществен ефект върху фармакокинетиката или фармакодинамиката на варфарин или фармакокинетиката на дигоксин.

Едновременно приложение на олмесартан медоксомил и правастатин няма клинично значими ефекти върху фармакокинетиката на която и да е от съставките при здрави индивиди.

В invitro проучвания, олмесартан не е проявил клинично значими инхибиторни ефекти върху човешките ензими от системата на цитохром Р450 1А1/2, 2А6, 2С8/9, 2D6, 2E1 и 3A4 и не имал

никакъв или е проявил минимален ефект върху активността на цитохром Р450 при плъхове. Не се очакват клинично значими взаимодействия между олмесартан и съединения, които се метаболизират от гореспоменатите ензими от системата на цитохром Р450.

Потенциални взаимодействия свързани е амлодипин

Съпътстваща употреба, изискваща повишено внимание

Ефекти на други лекарствени продукти върху амлодипин

CYP3A4инхибитори

Едновременното приложение на амлодипин с мощни или умерени CYP3A4 инхибитори (протеазни инхибитори; азолови антимикотици; макролиди, като еритромицин или кларитромицин; верапамил или дилтиазем) може да доведе до значително повишаване на експозицията на амлодипин. Клинично тези фармакокинетични вариации могат да бъдат по-изразени при пациенти в старческа възраст. Съществува повишен риск от хипотония. Възможно е да се наложи клинично мониториране и корекция на дозата.

CYP3A4индуктори

При едновременно приложение на известни индуктори на CYP3A4 плазмената концентрация на амлодипин може да варира. Поради това кръвното налягане трябва да се проследява и да се обмисли адаптиране на дозата както по време, така и след едновременен прием, особено със силни CYP3A4 индуктори (напр, рифампицин, жълт кантарион).

Не се препоръчва прилагане на амлодипин едновременно с грейпфрут или сок от грейпфрут, тъй като бионаличността му при някои пациенти може да се повиши, което води до повишени антихипертензивни ефекти.

Дантролен (инфузия): След едновременно прилагане на верапамил и дантролен интравенозно върху животни са наблюдавани летални камерни фибрилации и кардиоваскуларен колапс, свързани с хиперкалиемия. Поради риск от хиперкалиемия се препоръчва да се избягва едновременното приемане на блокери на калциевите канали, като амлодипин при пациенти, податливи към малигнена хипертермия и по време на лечението на малигнена хипертермия.

Влияние на амлодипин върху други лекарствени продукти

Антихипертензивният ефект на амлодипин усилва ефектите на другите антихипертензивни

средства.

В клинични изследвания за лекарствени взаимодействия, амлодипин не оказва влияние върху фармакокинетиката на аторвастатин, дигоксин или варфарин.

Симвастатин: едновременното приложение на амлодипин в многократни дози от 10 mg с 80 mg симвастатин води до 77% повишаване на експозицията на симвастатин в сравнение със симвастатин монотерапия. При пациентите на терапия с амлодипин е необходимо дозата на симвастатин да се ограничи до 20 mg дневно.

Такролимус: съществува риск от повишени нива на такролимус в кръвта при едновременно приложение с амлодипин. Приложението на амлодипин при пациент, лекуван с такролимус, изисква проследяване на нивата на такролимус в кръвта и коригиране на дозата на такролимус, когато е необходимо, за да се избегне токсичността на такролимус.

Механична мишена на инхибиторите на рапамицин (mTOR): инхибиторите на rnTOR като сиролимус, темсиролимус и еверолимус са субстрати на CYP3A. Амлодипин е слаб инхибитор на CYP3A. При едновременна употреба с mTOR инхибитори, амлодипин може да увеличи експозицията на mTOR инхибиторите.

Циклоспорин: в проспективно проучване при пациенти с бъбречна трансплантация се наблюдава средно 40% увеличение на най-ниските нива на циклоспорин, когато се използване едноврменно с амлодипин. Едновременното приложение на Олместа А Плюс с циклоспорин може да увеличи експозицията на циклоспорин. При едновременната им употреба трябва да се проследяват нивата на циклоспорин и при необходимост да се понижат дозите на циклоспорин.

Потенциални взаимодействия свързани с хидрохлоротиазид

Съпътстващата употреба не се препоръчва

Лекарствени продукти, повлияващи нивото на калий

Хипокалиемичният ефект на хидрохлоротиазид (вж. точка 4,4) може да бъде потенциран от едновременното приложение на други лекарствени продукти, чието приложение е свързано със загуба на калий и хипокалиемия (напр. други калийуретични диуретици, лаксативи, кортикостероиди, АКТХ, амфотерицин, карбеноксолон, пеницилин G натрий или производни на салициловата киселина). Поради това подобна съпътстваща употреба не се препоръчва.

Комбинации, които изискват повишено внимание

Калциеви соли

Тиазидните диуретици може да повишат серумните нива на калций вследствие на понижена екскреция. Ако трябва да се предпишат калциеви добавки се препоръчва мониториране на

серумните нива на калций и адаптиране на дозата на калция.

Холестирамин и колестиполови смоли

В присъствието на анион-обменни смоли се понижава абсорбцията на хидрохлоротиазид.

Дигиталисови гликозиди

Индуцираната от тиазидните диуретици хипокалиемия или хипомагнезиемия може да благоприятства появата на дигиталисова сърдечна аритмия.

Лекарствени продукти, които се повлияват от промени в нивото на серумния капии

Препоръчва се периодично проследяване на серумния калий и ЕКГ, когато Олместа А Плюс се прилага заедно с лекарствени продукти, които се повлияват от промени в серумния калий (напр. дигиталисови гликозиди и антиаритмици), както и с лекарствени продукти, индуциращи torsadesdepointes (камерна тахикардия) (включващи някои антиаритмици); хипокалиемията е предразполагащ фактор към развитие на torsadesdepointes (камерна тахикардия):

• антиаритмици от клас Iа (напр. хинидин, хидрохинидин, дизопирамид).

• антиаритмици клас III (напр. амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид).

• някои антипсихотици (напр. тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сулпирид, султоприд, амисулприд, тиаприд, пимозид, халоперидол, дроперидол).

• други (напр. бепридил, цизаприд, дифеманил, еритромицин за i.v. приложение, халофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин за i.v. приложение).

Недеполяризиращи миорелаксанти (напр. тубокурарин)

Ефектът на недеполяризиращите релаксанти на скелетната мускулатура може да бъде потенциран от хидрохлоротиазид.

Антихолинергични средства (напр. атропин, бипериден)

Повишават бионаличността на тиазидните диуретици като забавят стомашно-чревния мотилитет и скоростта на евакуация на стомашното съдържимо.

Антидиабетни лекарствени продукти (перорални средства и инсулин)

Лечението с тиазиди може да промени глюкозния толеранс. Може да се наложи адаптиране на дозата на антидиабетните лекарствени продукти (вж. точка 4.4).

Mетформин

Метформин трябва да се използва с повишено внимание, поради риск от лактатна ацидоза,

индуцирана от вероятна функционална бъбречна недостатъчност, дължаща се на хидрохлоротиазид.

Бета-блокери и диазоксид

Хипергликемичният ефект на бета-блокерите и диазоксид може да се усили от тиазидите.

Пресорни амини (напр. норадреналин)

Ефектът на пресорните амини може да бъде отслабен.

Лекарствени продукти използвани в лечението на подагра (напр. пробенецид, сулфинпиразон и алопуринол)

Тъй като хидрохлоротиазид може да повиши серумните нива на пикочната киселина, може да е необходимо адаптиране на дозировката на урикозуричните лекарствени продукти. Възможно е да се наложи повишаване на дозата на пробенецид или сулфинпиразон. Едновременната употреба на тиазиди може да повиши честотата на реакциите на свръхчувствителност към алопуринол.

Амантадин

Тиазидите може да повишат риска от нежелани реакции причинени от амантадин.

Цитостатици (напр. циклофосфамид, метотрексат)

Тиазидите може да намалят бъбречната екскреция на цитостатиците и да потенцират техните миелосупресивни ефекти.

Салицилати

При високи дози на салицилатите, хидрохлоротиазид може да усили токсичния ефект на салицилатите върху централната нервна система.

Метилдопа

Има получени изолирани съобщения за хемолитична анемия, наблюдавана при едновременната употреба на хидрохлоротиазид и метилдопа.

Циклоспорин

Съпътстващото лечение с циклоспорин може да повиши риска от хиперурикемия и усложнения от типа на подагра.

Тетрациклини

Съпътстващото приложение на тетрациклини и тиазиди повишава риска от свързано с тетрациклините повишение на уреята, Това взаимодействие вероятно е неприложимо за доксициклин.

Бременност

Употребата на Олместа А Плюс е противопоказана през 2-ия и 3-тия триместър на бременността (вж. точки 4.3 и 4.4). Предвид ефектите на отделните компоненти на този комбиниран продукт върху бременността, употребата на Олместа А Плюс не се препоръчва през първия триместьр на бременността (вж. точка 4.4).

Олмесартан медоксомил

Употребата на ангиотензин II рецепторни антагонисти не се препоръчва през първия триместьр на бременността (вж. точка 4.4). Употребата на ангиотензин II рецепторни антагонисти е противопоказана през 2-ия и 3-тия триместьр на бременността (вж. точки 4.3 и 4.4).

Епидемиологичните данни относно риска от тератогенност след експозиция на ACE инхибитори през първия триместьр на бременността не са категорични; все пак не може да се изключи слабо повишаване на риска. Въпреки, че липсват контролирани епидемиологични данни по отношение на риска с ангиотензин II рецепторни антагонисти, подобни рискове може да съществуват и с този клас лекарства. Пациентките планиращи бременност трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение, което е с установен профил на безопасност за употреба по време на

бременност, освен ако продължителната употреба на ангиотензин рецепторни блокери не се счита за съществено необходима. При доказване на бременност, лечението с ангиотензин II рецепторни антагонисти трябва незабавно да се прекрати и при необходимост да се започне алтернативна терапия.

Известно е, че експозицията на ангиотензин II рецепторни антагонисти през 2-ия и 3-тия триместьр води до фетотоксичност при хора (понижена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия). (вж. точка 5.3).

При експозиция с ангиотензин II рецепторни антагонисти, настъпила от 2-ия триместьр на бременността се препоръчва провеждане на ултразвуков контрол на бъбречната функция и черепа.

Бебета, чиито майки са приемали ангиотензин II рецепторни антагонисти трябва да бъдат внимателно наблюдавани за хипотония (вж. също точки 4.3 и 4.4).

Хидрохлоротиазид

Опитът от употребата на хидрохлоротиазид по време на бременност и особено през първия триместьр е ограничен. Проучванията при животни са недостатъчни.

Хидрохлоротиазид преминава плацентарната бариера. Като се има предвид фармакологичният механизъм на действие на хидрохлоротиазид, употребата му през 2-ия и 3-тия триместьр може да компрометира фетоплацентарната перфузия и да доведе до фетални и неонатални ефекти като иктер, нарушения на електролитния баланс и тромбоцитопения.

Хидрохлоротиазид не трябва да се използва при гестационен оток, гестационна хипертония или прееклампсия, поради риска от хиповолемия и плацентарна хипоперфузия, без благоприятни ефекти върху хода на заболяването.

Хидрохлоротиазид не трябва да се използва за лечение на есенциална хипертония при бременни жени с изключение на редките случаи, при които не може да се използва друго лечение.

Амлодипин

Данните за ограничен брой експозирани бременности не показват, че амлодипин или други калциеви антагонисти имат увреждащо действие върху здравето на плода. Възможно е обаче да има риск от продължително раждане.

Кърмене

По време на кърмене употребата на Олместа А Плюс не се препоръчва, а са за предпочитане алтернативни лечения с по-добре установен профил на безопасност по време на кърмене, особено при кърмене на новородено или недоносено бебе.

Олмесаратн се екскретира в млякото на кърмещи плъхове. Не е установено дали олмесартан преминава в кърмата при хора.

Амлодипин се екскретира в кърмата при хора. Частта от дозата на майката, получена от кърмачето, е изчислена с интерквартилен диапазон от 3 - 7%, с максимум 15%. Ефектът на амлодипин върху кърмачетата е неизвестен.

Хидрохлоротиазид се екскретира в кърмата в малки количества. Тиазидите във високи дози водят до интензивна диуреза и може да инхибират продукцията на мляко.

Употребата на Олместа А Плюс по време на кърмене не се препоръчва. Ако Олместа А Плюс се използва по време на кърмене, дозите трябва да бъдат възможно най-ниските.

Фертилите

При някои пациенти, лекувани с блокери на калциевите канали са наблюдавани обратими биохимични промени в главичките на сперматозоидите.

Клиничните данни за потенциалния ефект на амлодипин върху фертилитета са недостатъчни. В едно проучване върху плъхове са установени нежелани ефекти върху мъжкия фертилитет (вж. точка 5.3).

Не са провеждани проучвания за ефектите върху способността за шофиране и работа с машини.

Трябва да се има предвид, обаче, че понякога при пациенти, които приемат антихипертензивна терапия, могат да се появят замаяност, главоболие, гадене или умора и че тези симптоми могат да нарушат способността за реакция. Препоръчва се повишено внимание, особено в началото на лечението.

Безопасността на комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид е проучена в клинични проучвания при 7 826 пациенти, приемали олмесартан медоксомил в комбинация с амлодипин и хидрохлоротиазид.

Нежеланите реакции от клинични проучвания, проучвания за безопасност след получаване на разрешението за употреба и спонтанни съобщения за комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид, както и за отделните компоненти олмесартан медоксомил, амлодипин и хидрохлоротиазид въз основа на известния профил за безопасност на отделните компоненти са обобщени в таблица 1.

Най-често съобщаваните нежелани реакции по време на лечението с комбинацията от фиксирани дози олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид са периферен оток, главоболие и световъртеж.

Следната терминология е използвана за класифициране на честотата на нежеланите лекарствени реакции:

Много чести (≥1/10)

Чести (≥1/100 до <1/10)

Нечести (≥1 /1 000 до <1/100

Редки (≥1/10 000 до <1/1 000)

Много редки (<1/10 000)

С неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Таблица 1: Преглед на нежеланите реакции с комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид и отделните компоненти

*През постмаркетинговия период се съобщава за случаи на автоимунен хепатит с латентен период от няколко месеца до години, които са обратими след спиране на приема на олмесартан.

Единични случаи на рабдомиолиза са съобщавани като временно свързани с приема на ангиотензин II рецепторни блокери. При пациенти, лекувани с амлодипин са съобщавани единични случаи на екстрапирамйден синдром.

Немеланомен рак на кожата: въз основа на наличните данни от епидемиологични проучвания е наблюдавана зависима от кумулативната доза връзка между ХХТЗ и НМРК (вж. също точки 4.4 и 5.1).

Допълнителни нежелани реакции, съобщени в клинични проучвания или от постмаркетинговия опит с комбинацията с фиксирани дози олмесартан медоксомил и амлодипин, които все още не са съобщени за комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид, монотерапия с олмесартан медоксомил или монотерапия с амлодипин или са съобщени в по-висока честота за двойната комбинация (Таблица 2):

Допълнителни нежелани реакции, съобщени в клинични проучвания или от постмаркетинговия опит с комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил и хидрохлоротоиазид и все още не докладвани за комбинацията с фиксирана доза олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид, монотерапия с олмесартан медоксомил или монотерапия с хидрохлоротиазид или с по-висока честота за двойната комбинация (Таблица 3):

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване в Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, тел.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg.

Максималната доза на Олместа А Плюс е 40 mg/10 mg/25 mg веднъж дневно. Няма информация за предозиране с комбинацията от фиксирани дози олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид при хора. Най-вероятният ефект при предозиране с комбинацията олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид е хипотония.

Най-вероятните ефекти при предозиране на олмесартан медоксомил са хипотония и тахикардия; при парасимпатикова (вагусна) стимулация би могла да възникне и брадикардия.

Може да се очаква предозирането с амлодипин да доведе до прекомерна периферна вазодилатация с изразена хипотония и евентуално рефлекторна тахикардия. Наблюдавани са изразена и потенциално пролонгирана системна хипотония, включително до шок с фатален изход.

Некардиогенен белодробен оток се съобщава рядко като последица от предозиране с амлодипин, който може да се прояви със забавено начало на ефекта (24-48 часа след поглъщане) и да изисква изкуствена вентилация. Ранните реанимационни мерки (включително натоварване с течности) за поддържане на перфузията и сърдечния дебит могат да бъдат ускоряващи фактори.

Предозирането с хидрохлоротиазид е свързано с изчерпване на електролитите (хипокалиемия, хипохлоремия) и дехидратация вследствие на ексцесивна диуреза.

Най-честите признаци и симптоми на предозиране са гадене и сомнолентност. Хипокалиемията може да доведе до мускулен спазъм и/или да засили сърдечните аритмии, свързани с едновременната употреба на дигиталисови гликозиди или определени лекарствени продукти с антиаритмично действие.

При предозиране с Олместа А Плюс, лечението трябва да бъде симптоматично и поддържащо. Лечението зависи от времето, изминало от поглъщането и тежестта на симптомите

Ако приемът е скорошен, може да се обмисли стомашна промивка. При здрави индивиди е доказано, че приложението на активен въглен веднага или до 2 часа след поглъщане на амлодипин значително намалява абсорбцията на амлодипин.

Клинично значимата хипотония, предизвикана от предозиране с комбинацията от фиксирани дози на олмесартан медоксомил/амлодипин/хидрохлоротиазид, изисква активна поддържаща кардиоваскуларна терапия, често мониториране на сърдечната и респираторна дейност, поставяне в легнало положение с високо повдигане на краката и наблюдение на циркулационния обем и количеството отделена урина. Може да се приложи и вазоконстриктор за възстановяване на съдовия тонус и артериалното налягане, ако няма контраиндикации за неговото приложение. Интравенозно приложение на калциев глюконат може да спомогне за отстраняване на ефектите от блокиране на калциевите канали.

Серумните електролити и креатининът трябва да се наблюдават често. Ако се появи хипотония, пациентът трябва да бъде поставен в легнало положение, като бързо се проведе обемна и солева заместителна терапия.

Тъй като амлодипин е свързан във висока степен с протеините, е малко вероятно диализата да бъде от полза. Липсва информация дали олмесартан или хидрохлоротиазид се диализират.

Не е установена степента, в която олмесартан и хидрохлоротиазид се отстраняват чрез хемодиализа.