Хормонална контрацепция.

При вземане на решение за предписване на Белара 21+7 трябва да се имат предвид настоящите рискови фактори на отделната жена, особено тези за венозна тромбоемболия (ВТЕ) и това какъв е рискът от ВТЕ при Белара 21+7 в сравнение с този при други комбинирани хормонални контрацептиви (КХК) (вж. точки 4.3 и 4.4).

Всеки ден трябва да се приема по една светлорозова активна филмирана таблетка, по едно и също време на деня (препоръчително вечер) в продължение на 21 последователни дни, последвано от седемдневен интервал, през който се приемат белите плацебо таблетки; отпадно кървене подобно на менструация трябва да настъпи от два до четири дни след започване на приема на последната активна филмирана таблетка. След седемдневния интервал с прием на плацебо таблетки трябва да се продължи лечението като се приеме първата активна таблетка от следващата опаковка Белара 21+7, независимо дали е спряло кървенето или не.

Първата активна таблетка трябва да бъде извадена от блистера на мястото посочено като „начало” и да бъде погълната цяла, ако е необходимо с малко количество течност. Останалите активни и плацебо таблетки трябва да бъдат приемани ежедневно, следвайки посоката на стрелката.

Започване на прием на филмираните таблетки

Без предшестващ прием на хормонален контрацептив (по време на последния менструален цикъл)

Първата активна филмирана таблетка трябва да бъде приета на първия ден от естествения цикъл на жената, т.е. на първия ден с кървене от следващия цикъл. Ако първата активна филмирана таблетка е приета на първия ден от цикъла, контрацепцията започва от първия ден на приложение и продължава също през седемдневния интервал с прием на плацебо таблетки.

Първата активна филмирана таблетка може да бъде приета също от 2-ри до 5-ти ден от цикъла, независимо дали кървенето е спряло или не. В такъв случай трябва да бъдат използвани допълнителни механични контрацептивни средства по време на първите седем дни от приложението.

Ако менструалният цикъл е започнал преди повече от пет дни, тогава жената трябва да бъде инструктирана да изчака до следващия менструален цикъл преди да започне да приема Белара 21+7.

Преминаване от друг хормонален контрацептив на Белара 21+7

Преминаване от друг комбиниран хормонален контрацептив

Жената трябва да започне приема на Белара 21+7 в деня след обичайния интервал без прием на таблетки или след интервала на прием на плацебо от нейния предишен комбиниран хормонален контрацептив.

Преминаване от прием на таблетки, съдържащи само прогестоген ("РОР")

Първата активна Белара 21+7 филмирана таблетка трябва да бъде приета в деня след спиране на лекарството, съдържащо само прогестоген. По време на първите седем дни трябва да бъдат използвани допълнителни механични контрацептивни средства.

Преминаване от контрацептивна хормонална инжекция или имплант Приложението на Белара 21+7 може да започне в деня на премахване на импланта или в деня, когато е планирано да се направи инжекцията. По време на първите седем дни трябва да бъдат използвани допълнителни механични контрацептивни средства.

След спонтанно прекъсване на бременността или аборт през първия триместър

Приемът на Белара 21+7 може да се започне веднага след спонтанен аборт или аборт по желание през първия триместър. В такъв случай не са необходими допълнителни

контрацептивни мерки.

След раждане, спонтанно прекъсване на бременността или аборт през втория триместър

Жените, които не кърмят, могат да започнат приложението 21-28 дни след раждането, при което не се изискват никакви допълнителни контрацептивни мерки.

Ако приложението започне повече от 28 дни след раждането, необходими са допълнителни механични контрацептивни мерки през първите седем дни.

Ако жената вече е имала полов акт преди започване на приложението, трябва да бъде изключена бременност или да се изчака настъпването на следващия менструален цикъл.

Кърмене (вж. точка 4.6).

Белара 21+7 не трябва да се приема от кърмещи жени.

След спиране приема на Белара 21+7

След спиране на приема на Белара 21+7 активни таблетки, настоящият цикъл може да бъде удължен с около седмица.

Нередовен прием на таблетките

Ако жената пропусне прием на активна таблетка, но я приеме в рамките на 12 часа, не са необходими допълнителни контрацептивни мерки. Потребителите трябва да продължат приема на активни таблетки в обичайното време.

Ако обичайното време на прием на активни таблетки е надвишено с повече от 12 часа, контрацептивната защита може да е намалена. При пропуснат прием на таблетки трябва да се спазват следните две основни правила:

1. приемът на таблетките никога не трябва са се прекъсва за повече от 7 дни.

2. за да се постигне адекватно потискане на хипоталамо-хипофизно-овариалната ос, е необходимо таблетките да се приемат 7 последователни дни.

Последната пропусната активна филмирана таблетка трябва да бъде приета незабавно, дори това да означава прием на две таблетки едновременно. Останалите активни таблетки трябва да се приемат в обичайното време. Допълнително, в следващите седем дни трябва да се използват също и механични контрацептивни средства, напр. кондоми. Ако бъдат пропуснати таблетки през първата седмица на цикъла и е осъществен полов акт в рамките на седемте дни преди пропуснатите таблетки (включително интервала с прием на плацебо таблетки), трябва да се има предвид възможността за настъпила бременност. Колкото повече таблетки бъдат пропуснати и колкото по-близо са те до обичайния интервал с прием на плацебо таблетки, толкова по-висок е рискът от забременяване.

Ако настоящата опаковка съдържа по-малко от седем активни таблетки, приемът от следващата опаковка Белара 21+7 трябва да започне веднага след като свършат активните таблетки от настоящата опаковка, т.е. не трябва да има интервал с прием на плацебо таблетки между опаковките. Вероятно няма да настъпи нормално отпадно кървене преди да бъде използвана втората опаковка, но въпреки това, често може да се появи пробивно кървене или зацапване по време на приложението на таблетките. Ако не се появи отпадно кървене след приема на втората опаковка трябва да се направи тест за бременност.

Пропуснатите плацебо таблетки (таблетки 22-28) не влияят на контрацептивната защита и затова може да не бъдат взети под внимание. Въпреки това те трябва да бъдат премахнати за да се избегне неволно удължаване на интервала с прием на плацебо таблетки

Указания в случай на повръщане или диария

Ако в рамките на 4 часа след прием на активните таблетки възникне повръщане или тежка

диария, възможно е резорбцията им да е непълна и не може да се гарантира контрацептивната защита. В такъв случай трябва да се следват указанията, посочени в “Нередовен прием на таблетките” (вж. по-горе). Приемът на Белара 21+7 трябва да продължи.

Как да отложите отпадно кървене

За да отложи менструация, жената трябва да продължи с приема на активни таблетки от друга блистерна опаковка Белара 21+7 без да приема плацебо таблетките. Отлагането може да бъде удължено според желанието на пациентката, до края на приема от втората опаковка. През това време жената може да получи пробивно кървене или зацапване. Редовният прием на Белара 21+7 трябва да се поднови след обичайния 7-дневен интервал с прием на плацебо таблетки. За да измести менструацията в ден от седмицата, различен от деня по текущата схема, жената може да бъде посъветвана да съкрати интервала на прием на плацебо таблетки, с колкото дни желае. Колкото по-малко таблетки приеме, толкова по-голям е рискът да не получи отпадно кървене и да има пробивно кървене или зацапване по време на приема от следващата опаковка (точно както при отлагане на менструация).

Комбинирани хормонални контрацептиви (КХК) не трябва да се използват при следните състояния. Ако някое от тях се появи за първи път по време на приложението, употребата на Белара 21 +7 трябва незабавно да се преустанови:

-Наличие на или риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ):

• Венозна тромбоемболия - настоящ ВТЕ (на антикоагуланти) или анамнеза за такъв (напр. дълбока венозна тромбоза [ДВТ] или белодробна емболия [БЕ]).

• Известно наследствено или придобито предразположние към венозна тромбоемболия, като резистентност към активиран протеин С (АРС) (включително фактор V на Leiden), дефицит на антитромбин III, дефицит на протеин С, дефицит на протеин S.

• Голяма хирургична намеса с продължителна имобилизация (вж. точка 4.4).

• Висок риск за венозна тромбоемболия вследствие на наличие на множество рискови фактори (вж. точка 4.4).

-Наличие на или риск от артериална тромбоемболия (АТЕ):

• Артериална тромбоемболия - настоящ артериална тромбоемболия, анамнеза за артериална тромбоемболия (напр. инфаркт на миокарда) или продромално състояние (напр. стенокардия).

• Мозъчно-съдова болест - настоящ инсулт, анамнеза за инсулт или продромално състояние (напр. преходна исхемична атака (ПИА)).

• Известно наследствено или придобито предразположение към артериална тромбоемболия, като хиперхомоцистеинемия и антифосфолипидни антитела (антикардиолипинови антитела, лупусен антикоагулант).

• Анамнеза за мигрена с фокални неврологични симптоми.

• Висок риск от артериална тромбоемболия вследствие на множество рискови фактори (вж. точка 4.4) или на наличието на един сериозен рисков фактор, като например:

• захарен диабет със съдови симптоми

• тежка хипертония

• тежка дислипопротеинемия.

• Неконтролиран захарен диабет.

• Неконтролирана хипертония или значително повишение на кръвното налягане (постоянни стойности над 140/90 mm Hg).

• Хепатит, жълтеница, нарушения на чернодробната функция, докато показателите за чернодробната функция се нормализират.

• Генерализиран пруритус, холестаза, по-специално по време на предишна бременност или естрогеннатерапия.

• Синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor, нарушения на движението на жлъчката

• Анамнеза за или съществуващи чернодробни тумори.

• Силна болка в епигастриума, увеличение на черния дроб или симптоми на интраабдоминална хеморагия (вж. точка 4.8).

• Първа поява или рецидив на порфирия (и трите форми, по-специално придобита порфирия).

• Наличие или анамнеза за злокачествени хормон-чувствителни тумори, например на гърдата или на матката.

• Тежки нарушения на липидния метаболизъм.

• Настоящ или прекаран в миналото панкреатит, ако е бил свързан с тежка хипертриглицеридемия.

• Остри сензорни нарушения, например зрителни или слухови нарушения.

• Нарушения на моториката (особено парези).

• Повишение на епилептичните припадъци.

• Тежка депресия.

• Отосклероза, влошаваща се по време на предишни бременности.

• Необяснима аменорея.

• Ендометриална хиперплазия.

• Необяснимо генитално кървене.

• Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, посочени в точка 6.1.

Наличието на един тежък рисков фактор или множество рискови фактори за венозна или артериална тромбоза може да представлява противопоказание (вж. точка 4.4).

Употребата на Белара 21+7 е противопоказана едновременно с лекарствени продукти, съдържащи омбитасвир/паритапревир/ритоновир и дазабувир, или лекарствени продукти, съдържащи глекапревир/пибрентасвир (вж. точки 4.4 и 4.5).

Предупреждения

Тютюнопушенето увеличава риска от тежките сърдечно-съдови нежелани реакции на комбинираните хормонални контрацептиви (КХК). Този риск се повишава с напредване на възрастта и консумация на цигари и е много изразен при жени на възраст над 35 години.

Жените над 35-годишна възраст, които пушат, трябва да използват други методи за контрацепция.

Употребата на КХК е свързана с повишен риск от различни тежки заболявания като инфаркт на миокарда, тромбоемболизъм, инсулт или чернодробни новообразувания. Други рискови фактори като хипертония, хиперлипидемия, затлъстяване и диабет ясно повишават риска от заболеваемост и смъртност.

Ако е налично някое от споменатите по-долу състояния или рискови фактори, трябва да се обсъди с жената дали Белара 21+7 е подходящ.

В случай на влошаване или първа поява на някое от тези състояния или рискови фактори, жената трябва да бъде посъветвана да се свърже със своя лекар, за да се определи дали употребата на Белара 21+7 трябва да се прекрати.

Тромбоемболизъм и други съдови заболявания

Резултати от епидемиологичните проучвания показват, че съществува връзка между прилагането на хормонални контрацептиви и повишения риск от развитие на венозни или артериални тромбоемболични заболявания, например инфаркт на миокарда, апоплексия дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм. Тези събития възникват рядко. Има изключително редки съобщения за тромбоза в други кръвоносни съдове, напр. чернодробни мезентериални, бъбречни или ретинални вени и артерии, при жени, използващи КХК.

Риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ)

Употребата на всеки комбиниран хормонален контрацептив (КХК) повишава риска от венозна тромбоемболия (ВТЕ) в сравнение с този при лицата, които не употребяват КХК. Продукти, които съдържат левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, са свързани с най- ниския риск от ВТЕ. Все още ие е известно какъв е рискът при Белара 21+7 в сравнение с тези продукти с по-нисък риск. Решението за употреба на всеки продукт, различен от някой, за който е известно, че има най-нисък риск от ВТЕ, трябва да се взема само след обсъждане с жената, за да се гарантира, че тя разбира риска от ВТЕ при КХК, как нейните настоящи рискови фактори влияят върху този риск и това, че рискът от ВТЕ за нея е най- висок в първата година на употреба. Има също известни данни, че рискът се увеличава, когато приемът на КХК започне отново след прекъсване на употреба от4седмици или повече.

При жени, които не използват КХК и не са бременни, около 2 от 10 000 ще развият ВТЕ за период от една година. Въпреки това, при всяка отделна жена рискът може да бъде далеч по- висок, в зависимост от нейните съществуващи рискови фактори (вж. по-долу).

При епидемиологични проучвания при жени, които използват нискодозови комбинирани перорални контрацептиви (<50 μg етинилестрадиол) е установено, че от 10 000 жени между 6 и 12 ще развият ВТЕ в рамките на една година.

От 10 000 жени, които използват КХК, съдържащи левоноргестрел, около 6¹ ще развият ВТЕ в рамките на една година.

Все още не е известно какъв е рискът при КХК, съдържащи хлормадинон, в сравнение с риска при КХК, съдържащи левоноргестрел.

Броят на случаите на ВТЕ годишно при нискодозовите КХК е по-малък от броя, очакван при жени по време на бременност или в следродилния период.

ВТЕ може да бъде фатален в 1-2% от случаите.

Рискови фактори за ВТЕ

Рискът от венозни тромбоемболични усложнения при жени, използващи КХК, може съществено да се увеличи при жена с допълнителни рискови фактори, особено ако има множество рискови фактори (вж. таблицата).

Белара 21+7 е противопоказан, ако дадена жена има множество рискови фактори, които я излагат на висок риск от венозна тромбоза (вж. точка 4.3). Ако дадена жена има повече от един рисков фактор, възможно е увеличението на риска да е по-голямо от сумата на отделните фактори - в този случай общият риск от ВТЕ за нея трябва да се прецени. Ако съотношението полза/риск се счита за отрицателно, КХК не трябва да се предписват (вж. точка 4.3).

Таблица: Рискови фактори за ВТЕ

¹Средна точка в интервал от 5-7 на 10 000 жени, въз основа на относителен риск за КХК, съдържащи левоноргестрел, спрямо жени, които не използват КХК, от приблизително 2,3 до 3,6

Няма консенсус относно възможната роля на варикозните вени и повърхностния тромбофлебит в появата или прогресирането на венозна тромбоза.

Повишеният риск от тромбоемболия по време на бременност и особено на 6-седмичния период на пуерпериума трябва да се има предвид (за информация относно „Фертилитет, бременност и кърмене” вж. точка 4.6).

Симптоми на ВТЕ (дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия)

В случай на симптоми, жените трябва да бъдат посъветвани да потърсят спешна медицинска помощ и да информират медицинския специалист, че приемат КХК.

Симптомите на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) могат да включват:

• едностранен оток на крака и/или ходилото, или по продължение на вена в крака;

• болка или тежест в крака, която може да се усеща само при ставане или ходене,

• затопляне на засегнатия крак; зачервяване или промяна в цвета на кожата на крака.

Симптомите на белодробна емболия (БЕ) могат да включват:

• внезапна поява на необясним задух или учестено дишане;

• внезапна кашлица, която може да бъде свързана с хемоптиза;

• остра болка в гръдния кош;

• тежка замаяност или виене на свят;

• ускорен или неправилен сърдечен ритъм.

Някои от тези симптоми (напр. „задух”, „кашлица”) не са специфични и биха могли да бъдат погрешно интерпретирани като по-често срещани или не толкова тежки събития (напр. инфекции на дихателните пътища).

Други признаци на съдова оклузия могат да включват: внезапна болка, оток и леко посиняване на крайник.

Ако оклузията се получи в окото, симптомите могат да варират от неболезнено замъгляване на зрението, което може да прогресира до загуба на зрение. Понякога загубата на зрение може да се получи почти веднага.

Риск от артериална тромбоемболия (АТЕ)

При епидемиологични проучвания е установена връзка между употребата на КХК и увеличен риск от артериална тромбоемболия (инфаркт на миокарда) или от мозъчно-съдов инцидент (напр. преходна исхемична атака, инсулт). Артериалните тромбоемболични събития могат да бъдат фатални.

Рискови фактори за АТЕ

Рискът от артериални тромбоемболични усложнения или от мозъчно-съдов инцидент при жени, приемащи КХК, е увеличен при жените, които имат рискови фактори (вж. таблицата). Белара 21+7 е противопоказан, ако дадена жена има един сериозен или множество рискови фактори за АТЕ, което я поставя във висок риск от артериална тромбоза (вж. точка 4.3). Ако дадена жена има повече от един рисков фактор, възможно е увеличението на риска да е по-голямо от сумата на индивидуалните фактори — в този случай трябва да се прецени общият риск за нея. Ако съотношението полза/риск се счита за отрицателно, КХК не трябва да се предписват (вж. точка 4.3).

Таблица: Рискови фактори за АТЕ

Симптоми на АТЕ

В случай на симптоми, жените трябва да бъдат посъветвани да потърсят спешна медицинска помощ и да информират медицинския специалист, че приемат КХК.

Симптомите на мозъчно-съдов инцидент могат да включват:

• внезапно изтръпване или слабост на лицето, ръцете или краката, особено от едната страна на тялото;

• внезапно затруднение при ходене, замаяност, загуба на равновесие или координация;

• внезапна обърканост, затруднен говор или затруднено разбиране;

• внезапно затруднено виждане с едното или и с двете очи;

• внезапно, тежко или продължително главоболие без известна причина;

• загуба на съзнание или припадък със или без гърч.

Преходните симптоми предполагат, че събитието е преходна исхемична атака (ПИА).

Симптомите на инфаркт на миокарда (ИМ) могат да включват:

• болка, дискомфорт, напрежение, тежест, усещане за стягане или тежест в гърдите, ръката или под гръдната кост;

• дискомфорт, разпространяващ се към гърба, челюстта, гърлото, ръката, стомаха;

• усещане за ситост, наличие на лошо храносмилане или задавяне;

• изпотяване, гадене, повръщане или замаяност;

• прекомерна слабост, безпокойство или задух;

• ускорен или неправилен сърдечен ритъм.

Тумори

Някои епидемиологични проучвания показват, че продължителната употреба на хормонални контрацептиви е рисков фактор за развитието на рак на шийката на матката при жени, инфектирани с човешки папиломен вирус (HPV). Обаче все още не е ясно до каква степен тези резултати може да са повлияни от съпътстващи ефекти (напр. различия в броя на сексуалните партньори или употребата на механични контрацептивни средства) (вж.също „Медицински преглед”).

Мета-анализ на 54 епидемиологични проучвания показва, че при жени, които в момента приемат КХК, има леко повишен относителен риск (R = 1,24) от рак на гърдата. През следващите 10 години след преустановяване на употребата на КХК повишеният риск постепенно се доближава до свързания с възрастта риск. Тъй като ракът на гърдата се среща рядко при жени под 40 годишна възраст, повишаването на броя на диагностицираните случаи с рак на гърдата при жени, които употребяват в момента или които са употребявали КХК, е незначително в сравнение с общия риск от рак на гърдата.

В редки случаи се съобщава за поява на доброкачествени и още по-рядко на злокачествени чернодробни тумори по време на употребата на хормонални контрацептиви. В изолирани случаи тези злокачествени заболявания са довели до животозастрашаващ интраабдоминален кръвоизлив. В случай на силна коремна болка, която не отзвучава спонтанно, хепатомегалия или признаци на интраабдоминална хеморагия, трябва да се вземе под внимание вероятността за тумор на черния дроб и приемът на Белара 21+7 трябва да бъде преустановен.

Други заболявания

Добре известни нежелани реакции при употребата на хормонални контрацептиви са депресивно настроение и депресия (вж. точка 4.8). Депресията може да бъде сериозна и е добре известен рисков фактор за суицидно поведение и самоубийство. Жените трябва да бъдат съветвани да се свържат с лекаря си в случай на промени в настроението и депресивни симптоми, включително и скоро след започване на лечението.

Много жени, които приемат хормонални контрацептиви, имат леко повишено кръвно налягане; въпреки това клинично значимо повишение се среща рядко. Връзката между приложението на хормонални контрацептиви и клинично проявена хипертония досега не е потвърдена. Ако има клинично значимо повишение на кръвното налягане по време на употребата на Белара 21+7, приемът на контрацептива трябва да бъде прекратен и хипертонията да се лекува. Приемът на Белара 21 +7 може да продължи веднага след като стойностите на кръвното налягане се нормализират при антихипертонично лечение.

При жени с анамнеза за гестационен херпес може да има рецидив по време на приема на КХК. При жени с лична или фамилна анамнеза за хипертриглицеридемия рискът от панкреатит се повишава по време на приема на КХК. При остри или хронични нарушения на чернодробната функция може да се наложи преустановяване приема на КХК до нормализиране на показателите за чернодробната функция. Ако отново се появи холестатична жълтеница, която се е появила първо по време на бременност или при предишна употреба на полови хормони, то приемът на КХК трябва да бъде преустановен.

КХК може да окажат влияние върху периферната инсулинова резистентност и глюкозния толеранс. Затова пациентите с диабет трябва да бъдат наблюдавани внимателно докато приемат хормонални контрацептиви.

Нечесто може да се появи хлоазма, особено при жени с анамнеза за хлоазма по време на бременност. Жените със склонност към хлоазма трябва да избягват излагането на слънце и ултравиолетова светлина, докато приемат хормонални контрацептиви.

Предпазни мерки

Приложението на естроген или комбинации естроген/прогестоген може да има отрицателно въздействие върху някои болести и/или състояния. Специално медицинско наблюдение е необходимо при:

• епилепсия

• множествена склероза

• тетания

• мигрена (вж. също точка 43)

• астма

• сърдечна или бъбречна недостатъчност

• хорея минор

• захарен диабет (вж. също точка 4.3)

• чернодробни заболявалия (вж. също точка 4.3)

• дислипопротеинемия (вж. също точка 4.3)

• автоимунни заболявания (включително системен лупус еригематозус)

• затлъстяване

• хипертония (вж. също точка 4.3)

• ендометриоза

• варикоза

• флебит (вж. също точка 4.3)

• нарушения на крьвосъсирването (вж. също точка 4.3)

• мастопатия

• маточна миома

• гестационен херпес

• депресия

• хронично възпалително заболяване на червата (болест на Крон, улцерозен колит, вж. също точка 4.8)

Медицински преглед/консултация

Преди започване или подновяване на приема на Белара 21+7 трябва да се снеме пълна анамнеза (включително фамилна анамнеза) и трябва да се изключи бременност. Трябва да се измери кръвното налягане и да се направи физикален преглед, ръководен от противопоказанията (вж. точка 43) и предупрежденията (вж. точка 4.4).

Важно е вниманието на жената да се насочи към информацията за венозна и артериална тромбоза, включително риска при Белара 21+7, сравнен с този при другите КХК, симптомите на ВТЕ и АТЕ, известните рискови фактори и какво да се прави в случай на съмнение за тромбоза.

Жената трябва също да бъде инструктирана внимателно да прочете листовката за потребителя и да се придържа към дадените съвети. Честотата и естеството на прегледите трябва да се основават на установените практически указания и да се адаптират за всяка отделна жена.

Жените трябва да се информират, че хормоналните контрацептиви не предпазват от HIV инфекции (СПИН) и други болести, предавани по полов път.

Понижена ефикасност

Пропускане на активна филмирана таблетка (вж.,,Нередовен прием на таблетките") повръщане или стомашно-чревни нарушения, включително диария, продължителен едновременен прием на определени лекарствени продукти (вж. точка 4.5) или в много редки случаи метаболитни нарушения могат да понижат контрацептивната ефикасност.

Влияние върху контрола на цикъла

Пробивно кървене и зацапване

Всички хормонални контрацептиви могат да предизвикат нередовно вагинално кървене (пробивно

кървене/зацапване) особено през първите няколко месеца на употреба. Поради това, оценката на нередовните кръвотечения трябва да се направи едва след период на адаптация от около три цикъла. Ако по време на приложението на Белара 21+7 пробивното кървене персистира или се появи след редовни цикли, трябва да се направи преглед, за да се изключи бременност или органично нарушение. След изключване на бременност или органично нарушение, приемът на Белара 21+7 може да продължи или да се премине към прием на друго лекарство.

Кървене между циклите може да бъде признак за нарушена контрацептивната ефикасност (вж. „Нередовен прием на таблетките”, „Указания в случай на повръщане или диария” и точка 4.5).

Липса на отпадно кървене

След 21 дни приложение на активните таблетки обикновено възниква отпадно кървене по време на интервала на прием на плацебо таблетки. Понякога, и особено през първите няколко месеца на приема, може да няма отпадно кървене. Обаче това не е непременно индикация за понижен контрацептивен ефект. Ако няма кървене след един цикъл на приложение, в който не е пропуснат прием на активна филмирана таблетка, интервалът на прием на плацебо таблетки от седем дни не е удължен или последван от почивка, не са приемани едновременно други лекарства и не е имало повръщане или диария, е малко вероятно да има забременяване и приемът на Белара 21+7 може да бъде продължен. Ако Белара 21+7 не е приеман в съответствие с указанията преди първото отсъствие на отпадно кървене или няма отпадно кървене при два последователни цикъла, трябва да се изключи бременност, преди приемът да продължи.

Билкови лекарства, съдържащи жълт кантарион {Hypericumperforatum) не трябва да се приемат заедно с Белара 21+7 (вж. точка 4.5).

Повишаване на АЛТ

В клинични изпитвания при пациенти, приемащи лечение срещу инфекция с хепатит С (HCV) с лекарствени продукти, съдържащи омбитасвир/паритапревир/ритоновир и дазабувир, с или без рибавирин, нивата на трансаминаза (АЛТ) са били повече от 5 пъти над горната граница на нормата (ГГН) значително по-често при жени, използващи лекарства с етинилестрадиол, като комбинирани хормонални контрацептиви (КХК). Също така, при пациенти, лекувани с глекапревир/пибрентасвир, се наблюдава повишаване на АЛТ при жени, използващи лекарства, съдържащи етинилестрадиол, като комбинирани хормонални контрацептиви (КХК) (вж. точки 4.3 и 4.5).

Помощно вещество

Този лекарствен продукт съдържа 66,07 mg лактоза (като лактоза монохидрат) в активна филмирана таблетка и 94,44 mg лактоза (като лактоза монохидрат) в плацебо филмирана таблетка. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза. пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат това лекарство.

Забележка: Трябва да се направи справка с продуктовата информация на съпътстващите лекарства, за да се установят потенциалните взаимодействия.

Фармакодинамични взаимодействия

При едновременната употреба с лекарствени продукти, съдържащи омбитасвир/паритапревир/ритоновир и дазабувир, с или без рибавирин, или глекапревир/пибрентасвир, може да се повиши рискът от увеличаване на АЛТ (вж. точки 4.3 и 4.4).

Поради това жените, използващи Белара 21+7, трябва да преминат към алтернативен метод на контрацепция (напр. само с прогестерон или нехормонални методи) преди да започнат лечение с тази комбинация лекарства. Може да се започне отново прием на Белара 21+72 седмици след завършването на лечението с тази комбинация от лекарства.

Фармакокинетични взаимодействия

Ефекти на други лекарствени продукти върху Белара 21+7.

Взаимодействията могат да възникнат с лекарства, индуциращи микрозомални ензими, което може да доведе до повишаване на клирънса на половите хормони и до пробивно кървене и/или неуспешна контрацепция.

Лечение

След няколко дни на лечение вече може да се наблюдава ензимна индукция. Максималната ензимна индукция обикновено се наблюдава в рамките на няколко седмици. След спиране на лекарствената терапия, ензимната индукция може да се задържи приблизително 4 седмици.

Краткосрочно лечение

Жените, които са на лечение с лекарства, индуциращи ензимите, трябва временно да използват бариерен метод или друг метод на контрацепция в допълнение към КОК. Бариерният метод трябва да се използва по време на целия период на съпътстваща лекарствена терапия и в рамките на 28 дни след нейното преустановяване.

Ако лекарствената терапия продължи след края на таблетките от опаковката на КОК, плацебо таблетките трябва да бъдат изхвърлени и приемът от следващата опаковка на КОК трябва да започне веднага.

Дългосрочно лечение

При жени, които са на дългосрочно лечение с лекарствени вещества, индуциращи чернодробните ензими, се препоръчва друг надежден нехормонален метод на контрацепция.

Следните взаимодействия са съобщавани в литературата.

Вещества, които повишават клирънса на КОК (намалена ефективност на КОК от ензимна индукция), например:

Барбитурати, бозентан, карбамазепин, барбексаклон, фенигоин, примидон, модафинил, рифампицин, рифабутин и лекарства при HIV - ритонавир, невирапин и ефавиренц и възможно също фелбамат, гризеофулвин, окскарбазепин, топирамат и продукти, съдържащи билковото лекарство жълт кантарион (hypericum perforatum).

Следните лекарствени продукти/активни вещества, повишаващи стомашно-чревния мотилитет или нарушената абсорбцията, могат да намалят серумните концентрации на етинилестрадиол:

Меклокломид, активен въглен.

Вещества с променливи ефекти върху клирънса на КОК:

Когато се прилагат едновременно с КОК, много комбинации от HIV протеазни инхибитори и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза, включително комбинации с НСV инхибитори, могат да повишат или понижат плазмените концентрации на естроген или прогестини. Последващият ефект от тези промени може да има клинично значение в някои случаи.

Следователно, трябва да се направи справка с продуктовата информация на съпътстващите

лекарства при HIV/HCV, за установяване на потенциалните взаимодействия и всички свързани с това препоръки. В случай на съмнение, трябва да се използва допълнителен бариерен контрацептивен метод при жени, които се лекуват с протеазен инхибитор или ненуклеозиден инхибитор на обратна транскриптаза.

Следните лекарствени продукти/активни вещества могат да повишат серумните концентрации на етинилестрадиол:

• активни вещества, които инхибират сулфатирането на етинилестрадиол в чревната стена, напр. аскорбинова киселина или парацетамол

• аторвастатин (повишава AUC на етинилестрадиол с 20%)

• активни вещества, които инхибират микрозомалните ензими в черния дроб, като имидазолови антимикотични средства (напр. флуконазол), индинавир или тролеандомицин.

Влияние на Белара 21+7 върху други лекарствени продукти

Пероралните контрацептиви могат да повлияят метаболизма на някои други активни вещества. Съответно, плазмените и тъканните концентрации могат да се повишат или понижат.

• чрез инхибиране на чернодробните микрозомални ензими и оттам повишаване на серумната концентрация на активни вещества като диазепам (и други бензодиазепини, метаболизирани чрез хидроксилиране), циклоспорин, теофилин и преднизолон

• чрез индуциране на глюкуронирането в черния дроб и оттам понижаване на серумните концентрации напр. на ламотрижин, клофибрат, парацетамол, морфин и лоразепам

Нуждите от инсулин или перорални противодиабетни средства може да се променят поради въздействието върху глюкозния толеранс (вж. точка 4.4).

Това може да се отнася и за наскоро приемани лекарства.

Трябва да се направи справка с Кратката характеристика на продукта (КХП) на предписания лекарствен продукт за възможни взаимодействия с Белара 21+7.

Лабораторни изследвания

Употребата на контрацептивни стероиди може да повлияе върху резултатите от някои лабораторни изследвания, включително биохимичните параметри на чернодробната, тиреоидна, надбъбречна и бъбречна функции, плазмената концентрация на (транспортните) протеини, напр. кортикостероид-свързващия глобулин и липидните/липопротеиновите фракции, параметри на обмяната на въглехидрати и параметри на кръвосъсирване и фибринолиза. Промените обикновено остават в нормалните лабораторни граници.

Приемът на Белара 21+7 не е показан по време на бременност. Преди започване на употреба на лекарството трябва да се изключи бременност. Ако настъпи бременност по време на употребата на Белара 21+7, приемът на лекарствения продукт трябва да се прекрати незабавно. При обширни епидемиологични проучвания няма клинични данни за тератогенни и фетотоксични ефекти, когато естрогени са приемани случайно по време на бременност в комбинация с други прогестогени, в дози, подобни на тези при Белара 21+7. Въпреки че при експерименти с животни няма данни за репродуктивна токсичност (вж. точка 5.3), клиничните данни от повече от 330 бременности при хора не показват ембриотоксични ефекти на хлормадинон ацетат.

При възобновяване на приема на Белара 21+7 трябва да се има предвид повишеният риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ) по време на следродовия период (вж. точки 4.2 и 4.4).

Естрогените може да повлияят върху кърменето, тъй като те могат да повлияят на количеството и състава на кърмата. Малки количества контрацептивни стероиди и/или техните метаболити може да се отделят в кърмата и може да повлияят на детето. Следователно Белара 21+7 не трябва да се използва по време на кърмене.

Няма данни комбинираните хормонални контрацептиви да оказват отрицателно влияние върху способността за шофиране и работа с машини.

А) Клиничните изпитвания с Белара 21+7 доказват, че най-често срещаните нежелани лекарствени реакции (> 20%) са пробивно кървене, зацапване, главоболие и дискомфорт в гърдите. Неправилната кръвозагуба обикновено намалява с продължаване на приема на Белара 21+7.

Б) Съобщава се за следните нежелани лекарствени реакции след употреба на Белара 21+7 при клинично изпитване с 1629 жени.

В допълнение, след пускането на пазара при употреба, са били докладвани следните нежелани реакции, свързани с активните вещества (етинилестрадиол и хлормадинон ацетат: астения, алергични реакции, включително ангиоедем.

Описание на избрани нежелани лекарствени реакции

Съобщава се и за следните нежелани лекарствени реакции при употреба на комбинирани хормонални контрацептиви, съдържащи 0,03 mg етинилестрадиол и 2 mg хлормадинон ацетат:

• При жени, които използват КХК, е наблюдаван повишен риск от артериални и венозни тромбозни и тромбоемболични събития, включително инфаркт на миокарда, инсулт, преходни исхемични атаки, венозна тромбоза и белодробна емболия, които са обсъдени по-подробно в точка 4.4.

• При няколко изпитвания се съобщава, че може да има повишен риск от заболявания на жлъчните пътища, ако се приемат КХК за продължителен период от време.

• Много рядко се съобщава за доброкачествени и още по-рядко за злокачествени тумори на черния дроб след употреба на хормонални контрацептиви, а в изолирани случаи те са довели до животозастрашаващ интраабдоминален кръвоизлив (вж. точка 4.4).

• Влошаване на хронично възпалително заболяване на червата (болест на Крон, улцерозен колит, вж. също точка 4.4)

За други сериозни нежелани лекарствени реакции, като например рак на шийката на матката или рак на гърдата, вижте точка 4.4.

Взаимодействия

Пробивно кървене и/или неуспешна контрацепция може да произтече от взаимодействия на други лекарства (ензимни индуктори) с перорални контрацептиви (виж точка 4.5).

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, тел.: +35 928903417, уебсайт: www.bda.bg.

Няма информация за сериозни токсични ефекти в случай на предозиране. Може да се появят следните симптоми: гадене, повръщане и по-специално при млади момичета, леко влагалищно кръвотечение. Няма антидот; лечението на тези симптоми трябва да е симптоматично. В редки случаи може да се наложи проследяване на водно-електролитния баланс и чернодробната функция.