Prestarium - Co 10 mg/ 5 mg tablets

Престариум-Ко е показан като заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония и/или стабилна коронарна болест при пациенти контролирани преди това с периндоприл и амлодипин, приемани едновременно в същата дозировка.

Перорално приложение.

Една таблетка дневно като еднократна доза, приемана за предпочитане сутрин и преди хранене.

Фиксираната комбинация не е подходяща за начално лечение.

При необходимост от промяна в начина на приложение, дозата на Престариум-Ко би могла да бъде променена или може да се обсъди индивидуализиране на лечението с нефиксирана комбинация.

Специални популации

Бъбречна недостатъчност и старческа възраст (вж. точка 4.4 и 5.2)

Елиминацията на периндоприлаг е понижена при хора в старческа възраст и при пациенти с бъбречна недостатъчност. По тази причина, обичайното медицинско проследяване трябва да включва често изследване на креатинина и калия.

Престариум-Ко може да бъде приложен при пациенти с Clcr ≥ 60ml/min, но не е подходящ при пациенти с Clcr < 60ml/min. При такива пациенти се препоръчва индивидуално титриране на дозата на отделните компоненти.

Амлодипин, използван в сходни дози при хора в старческа възраст или при по-млади пациенти, се понася еднакво добре. При хора в старческа възраст се препоръчва обичайния дозов режим, но повишаването на дозата трябва да става внимателно. Промените в плазмената концентрация на амлодипин не съответстват на степента на бъбречната недостатъчност. Амлодипин не подлежи на диализа.

Чернодробна недостатъчност: вж. точка 4.4 и 5.2

Дозовият режим при пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане не е установен и затова изборът на доза трябва да бъде направен внимателно, като трябва да се започне от най-ниската възможна доза (вж.точки 4.5 и 5.2). За да се намери оптималната начална и поддържаща доза при пациенти с чернодробна недостатъчност, пациентите трябва да се титрират индивидуално, използвайки свободна комбинация от амлодипин и периндоприл. Фармакокинетичните свойства на амлодипин при тежко чернодробно увреждане не са проучвани. При пациенти с тежка чернодробна недостатъчност амлодипин трябва да се започне с най-ниската доза и да се титрира бавно.

Педиатрична популация

Не се препоръчва употребата на Престариум-Ко при деца и подрастващи, тъй като ефикасността и поносимостта на периндоприл и амлодипин в комбинация, не са установени при децата и подрастващите.

Свързани с периндоприл:

• Свръхчувствителност към активното вещество или към друг АСЕ инхибитор,

• Анамнеза за ангионевротичен оток във връзка с предшестващо лечение с АСЕ инхибитор (вж. точка 4.4),

• Наследствен или идиопатичен ангионевротичен оток,

• Втори и трети триместър на бременността (вж. точки 4.4 и 4.6),

• Едновременна употреба на Престариум-Ко с алискирен съдържащи продукти при пациенти със захарен диабет или бъбречна недостатъчност (GFR < 60 ml/ min/1,73 m²) (вж. точа 4.5 и 5.1). едновременната употреба при лечение със сакубитрил/валсартан, Престариум-Ко не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа от приема на последната доза сакубитрил валсартан (вж. точки 4.4 и 4.5

• екстракорпорални лечения, водещи до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности (вж. точки 4.4 и 4.5);

• значима двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на бъбречната артерия на единствен функциониращ бъбрек (вж. точка 4.4).

Свързани с амлодипин:

• Тежка хипотония,

• Свръхчувствителност към активното вещество или към други дихидропиридинови производни,

• Шок, включително кардиогенен шок,

• Обструкция на изходния тракт на лявата камера (напр. високостепенна аортна стеноза),

• Хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт.

Свързани с Престариум-Ко:

Всички противопоказания, свързани с всяко отделно активно вещество, изброени по-горе, се отнасят и за фиксираната комбинация Престариум-Ко.

• Свръхчувствителност към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1

Всички предупреждения, свързани с всяко отделно активно вещество, изброени по-долу, се отнасят и за фиксираната комбинация Престариум-Ко.

Свързани с периндоприл

Спеииални предупреждения

Свръхчувствителност/Ангионевротичен оток:

Рядко се съобщава за ангионевротичен оток на лицето, крайниците, устните, лигавиците, езика, глотиса и/или ларинкса при пациенти лекувани с АСЕ инхибитори, включително периндоприл (вж. точка 4.8). Той може да настъпи по всяко време при лечение. В тези случаи Престариум-Ко трябва да бъде спрян незабавно, трябва да започне съответно мониториране, което продължава докато настъпи пълно излекуване на симптомите. В случаите, при които отокът обхваща само лицето и устните, състоянието обикновено преминава без лечение, въпреки че антихистаминовите средства понякога облекчават оплакванията.

Ангионевротичният оток, свързан с оток на ларинкса, може да бъде фатален. При обхващане на езика, глотиса или ларинкса, създаващо риск от обструкция на дихателните пътища, трябва незабавно да се приложи спешно лечение. То включва въвеждане на адреналин и/или осигуряване на проходимост на дихателните пътища. Пациентът трябва да бъде под строго медицинско наблюдение докато настъпи пълно и трайно преминаване на симптоматиката.

Пациенти с анамнеза за несвързан с АСЕ инхибиторно лечение ангионевротичен оток имат повишен риск от ангионевротичен оток, докато приемат АСЕ инхибитор (вж. точка 4.3).

Има редки съобщения за интестинален ангионевротичен оток при пациенти лекувани с АСЕ инхибитори. Тези пациенти са се представяли с коремна болка (с или без гадене и повръщане); някои от тези случаи не са били предшествани от ангионевротичен оток на лицето, а нивото на естераза С-1 е било нормално. Ангионевротичният оток е бил диагностициран с помощта на процедури, включващи абдоминална компютърна томография или ултразвук, или по време на операция, а симптоматиката е преминала напълно след спиране на АСЕ инхибитора. Интестиналният ангионевротичен оток трябва да се включи в диференциалната диагноза при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, които се представят с коремна болка (вж. точка 4.8).

Комбинирането на периндоприл със сакубитрил/валсартан е противопоказано поради увеличен риск от ангиоедем (вж.точка 4.3). Лечение със сакубитрил/валсартан не трябва да се започва преди да се изминали 36 часа от приемането на последната доза от лечението с периндоприл. Ако лечението със сакубитрил/валсартан е прекратено, лечението с периндоприл не трябва да се започва преди да се изминали 36 часа от приемането на последната доза сакубитрил/валсартан (вж.точки 4.3 и 4.5). Едновременната употреба на АСЕ инхибитори с NEP инхибитори (напр. рацекадотрил), mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и глиптини (напр. линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) може да доведе до повишен риск от ангиоедем (напр. подуване на дихателните пътища или езика, със или без нарушено дишане) (вж. точка 4.5).Трябва да се подхожда с повишено внимание когато се започва рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и глиптини (напр. линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) при пациент, който вече приема АСЕ инхибитор.

Анафилактоидни реакции по време на афереза на липопротеините с ниска плътност(LDL):

Рядко, пациенти приемащи АСЕ инхибитори по време на афереза на липопротеините с ниска плътност (LDL) с декстранов сулфат получават животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Тези реакции се избягват чрез временна отмяна на АСЕ инхибиторното лечение преди всяка афереза.

Анафилактоидниреакции по време на десенсибилизация:

Има пациенти приемащи АСЕ инхибитори по време на десенсибилизиращо лечение (напр. с отрова на ципокрили насекоми), които получават анафилактоидни реакции. При тези пациенти реакциите се избягват чрез временно спиране на АСЕ инхибиторите, но могат да се повторят при случайна провокация.

Неутропения/Агранулоцитоза/Тромбоцитопения/Анемия:

Съобщава се за неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия при пациенти приемащи АСЕ инхибитори. При пациенти с нормална бъбречна функция и липса на други усложняващи фактори неутропения настъпва рядко. Периндоприл трябва да се прилага с изключителна предпазливост при пациенти със съдова колагеноза, имуносупресорно лечение, лечение с алопуринол или прокаинамид или с комбинация от тези усложняващи фактори, особено при предшестващо нарушение на бъбречната функция. Някои от тези пациенти развиват сериозни инфекции, които в отделни случаи не се повлияват от интензивна антибиотична терапия. В тези случаи при употреба на периндоприл, се препоръчва периодично изследване на левкоцитите, а пациентът трябва да се инструктира да съобщава за всеки признак на инфекция (напр. възпалено гърло, температура).

Реноваскуларна хипертония:

При пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията при един функциониращ бъбрек, лекувани с АСЕ инхибитори, съществува повишен риск от хипотония и бъбречна недостатъчност (вж. точка 4.3). Лечението с диуретици може да стане допринасящ фактор. Загубата на бъбречна функция може да настъпи при минимални изменения в серумния креатинин дори при пациенти с едностранна стеноза на бъбречната артерия.

Двойно блокиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон(RAAS):

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва дастава само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Първичен алдостеронизъм:

Пациенти с първичен хипералдостеронизъм като цяло не се влияят от лечение с антихипертензивни лекарства, действащи чрез инхибиране на системата ренин-ангиотензин. Поради това употребата на това лекарство не се препоръчва.

Бременност

Не трябва да се започва лечение с АСЕ инхибитор по време на бременност. Ако продължаването на лечението с АСЕ инхибитор се прецени за крайно необходимо, пациентите, планиращи забременяване, следва да преминат на алтернативна антихипертензивна терапия, която има доказано безопасен профил на употреба при бременност. При установяване на бременност лечението с АСЕ инхибитори трябва да се спре незабавно и ако е необходимо, се започва алтернативна терапия (вж. точки 4.3 и 4.6).

Предпазни мерки при употреба

Хипотония:

АСЕ инхибиторите могат да предизвикат спадане на кръвното налягане. Симптоматична хипотония се наблюдава рядко при неусложнени хипертоници и е по-вероятно да настъпи при пациенти с намален циркулиращ обем, напр. при диуретично лечение, ограничен прием на готварска сол, диализа, диария или повръщане или с тежка ренин-зависима хипертония (вж. точка 4.5 и 4.8). При пациенти с висок риск от симптоматична хипотония е необходим строг контрол на кръвното налягане, бъбречната функция и серумния калий по време на лечение с Престариум-Ко.

Същите съображения се отнасят и за пациенти с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдова болест, при които прекомерното спадане на кръвното налягане може да доведе до миокарден инфаркт или мозъчно-съдов инцидент.

При настъпване на хипотония пациентът трябва да бъде поставен в хоризонтално положение и, ако е необходимо, да получи интравенозна инфузия на разтвор на натриев хлорид 9 mg/ml (0.9%). Преходният хипотоничен отговор не е противопоказание за прием на допълнителни дози, които обикновено могат да бъдат приложени без затруднение, когато кръвното налягане се повиши след обемно заместване.

Стеноза на аортната и митралната клапа / хипертрофична кардиомиопатия:

Както при приемане на други АСЕ инхибитори, периндоприл трябва да бъде прилаган с повишено внимание при пациенти със стеноза на митралната клапа и обструкция на левокамерното изтласкване, напр. при аортна стеноза или хипертрофична кардиомиопатия.

Бъбречна недостатъчност:

При бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс < 60 ml/min) се препоръчва индивидуално титриране на дозата на отделните компоненти (вж. точка 4.2).

Рутинното изследване на калия и креатинина е част от нормалната медицинска практика при пациенти с бъбречна недостатъчност (вж. точка 4.8).

При някои пациенти с двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на артерията към единствен бъбрек, лекувани с АСЕ инхибитори, се наблюдава повишаване на кръвната урея и серумния креатинин, обикновено обратимо след спиране на лечението. Това е особено вероятно при пациенти с бъбречна недостатъчност. Ако при това е налице и бъбречно-съдова хипертония, съществува повишен риск от тежка хипотония и бъбречна недостатъчност. Някои хипертоници без явна предшестваща бъбречна съдова болест получават повишение на кръвната урея и серумния креатинин, обикновено незначително и преходно, особено при едновременно приложение на периндоприл и диуретик. По-вероятно е това да настъпи при пациенти с налична бъбречна недостатъчност.

Чернодробна недостатъчност:

Рядко, АСЕ инхибиторите са свързани със синдром, който започва с холестатична жълтеница и прогресира до фулминантна чернодробна некроза и (понякога) смърт. Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациенти получаващи АСЕ инхибитори, които развиват жълтеница или значително повишение на чернодробните ензими, трябва да спрат АСЕ инхибитора и да получат съответно медицинско проследяване (вж. точка 4.8).

Раса:

При пациенти от черната раса АСЕ инхибиторите причиняват по-често ангионевротичен оток, отколкото при пациенти от друга раса.

Подобно на други АСЕ инхибитори, периндоприл може да бъде по-слабо ефективен за понижаване на кръвното налягане при пациенти от черната раса, отколкото при тези от друга раса, вероятно поради по-честите ниско-ренинови състояния сред популацията на чернокожите хипертоници.

Кашлица:

Съобщава се за кашлица при употреба на АСЕ инхибитори. Характерната кашлица е непродуктивна, упорита и преминава след спиране на лечението. Кашлицата предизвикана от АСЕ инхибитори трябва да се има предвид като част от диференциалната диагноза на кашлицата.

Хирургия/Анестезия:

При пациенти подложени на голяма хирургична намеса или по време на анестезия със средства предизвикващи хипотония Престариум-Ко може да блокира образуването на ангиотензин II в резултат на компенсаторно освобождаване на ренин. Това лечение трябва да се спре едно денонощие преди операцията. Ако настъпи хипотония, за която се прецени че се дължи на този механизъм, тя може да бъде коригирана чрез обемно заместване.

Хиперкалиемия:

При някои пациенти лекувани с АСЕ инхибитори, включително периндоприл, се наблюдава повишаване на серумния калий. АСЕ инхибиторите могат да предизвикат хиперкалиемия, тъй като инхибират освобождаването на алдостерон. Обикновено ефекта не е значим при пациенти с нормална бъбречна функция. Рисковите фактори за развитие на хиперкалиемия включват бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (> 70 години), захарен диабет, придружаващи състояния, по-специално дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици (напр.спиранолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на готварската сол; пациенти приемащи други лекарства свързани с повишение на серумния калий (напр. хепарин, ко- тримоксазол, известен още като триметоприм/сулфаметоксазол) и особено антагонисти на алдостерона или ангиотензин рецепторни блокери. Употребата на калиеви добавки, калий- съхраняващи диуретици или калий-съдържащи заместители на готварската сол, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция може да доведе до значително повишение на серумния калий. Хиперкалиемията може да причини сериозни, понякога фатални аритмии. Калий съхраняващите диуретици и ангиотензин рецепторните блокери трябва да се използват с внимание при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, и серумния калий и бъбречната функция трябва да се наблюдават. В случаите, когато едновременната употреба на периндоприл или някое от гореспоменатите средства се смята за уместна, те трябва да се използват с повишено внимание и при често изследване на серумния калий (вж. точка 4.5).

Диабетици:

При диабетици лекувани с перорални противодиабетни средства или инсулин гликемичният контрол трябва да бъде строго мониториран по време на първия месец от лечението с АСЕ инхибитор (вж. точка 4.5).

Свързани с амлодипин:

Предпазни мерки при употреба

Безопасността и ефикасността на амлодипин при хипертонични кризи не е установена.

Сърдечна недостатъчност:

Пациенти със сърдечна недостатъчност трябва да бъдат лекувани с повишено внимание.

В дългосрочно плацебо-контролирано проучване при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (клас III и IV по NYHA) съобщаваната честота на белодробен оток е била по-висока в групата на лекуваните с амлодипин, отколкото в плацебо групата (вж. точка 5.1). Блокерите на калциевите канали, включително амлодипин, трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с застойна сърдечна недостатъчност, тъй като те могат да повишат риска от бъдещи сърдечно-съдови събития и смъртност.

Увредена чернодробна функция

Полуживотът на амлодипин е удължен, а стойностите на AUC са по-високи при пациенти с нарушена чернодробна функция; не са установени препоръки за дозиране. Следователно, амлодипин трябва да се започне с най-ниската доза и да се прояви внимание, както в началото на лечението, така и при повишаване на дозата. При пациенти с тежка чернодробна недостатъчност, може да не наложи бавно титриране на дозата и внимателно мониториране.

Старческа възраст:

Повишаването на дозата при хора в старческа възраст трябва да се извършва с внимание (вж. точки 4.2 и 5.2).

Бъбречна недостатъчност

При такива пациенти амлодипин може да се прилага в обичайни дози. Промените в плазмените концентрации на амлодипин не са свързани със степента на бъбречното увреждане.

Амлодипин не може да се диализира.

Свързани с Престариум-Ко

Всички предупреждения за всяко едно от активните вещества, изредени по-горе, се прилагат също и за фиксираната комбинация на Престариум-Ко.

Предпазни мерки при употреба

Помощни вещества:

Поради наличие на лактоза, пациенти с редки наследствени проблеми галактозна непоносимост, глюкозо-галактозна малабсорбция или общ лактазен дефицит не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Взаимодействия:

Едновременната употреба на Престариум-Ко и литиеви препарати, калий-съхраняващи лекарства или калиеви добавки, или дантролен не се препоръчва (вж. точка 4.5).

Свързани с периндоприл

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин-ангиотензин алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори ангиотензин II- рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на не желани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включитлено остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж, точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Лекарства, повишаващи риска от ангиоедем

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана, тъй като това повишава риска от ангиоедем (вж.точки 4.3 и 4.4). Сакубитрил/валсартан не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа от приема на последната доза от терапията с периндоприл. Лечение с периндоприл не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа след приема на последната доза от сакубитрил/валсартан (вж.точки 4.3 и 4.4).

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTORинхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и глиптини (напр. линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) може да доведе до повишен риск от ангиоедем (вж.точка 4.4).

Лекарства, предизвикващи хиперкалиемия

Въпреки, че серумния калий обикновено остава в нормални граници, хиперкалиемия може да се появи при някои пациенти, лекувани с Престариум-Ко. Някои лекарства или терапевтични класове могат да увеличат честотата на хиперкалиемия: алискирен, калиеви соли, калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), АСЕ-инхибитори, антагонисти на ангиотензин-П рецепторите, НСПВС, хепарини, имунопотискащи средства, като циклоспорин или такролимус, триметоприм и и котримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий съхраняващ диуретик като амилорид . Комбинацията от тези лекарства увеличава риска от хиперкалиемия. Поради това, комбинирането на Престариум-Ко с гореспоменатите лекарства не се препоръчва. Ако е предписана едновременна употреба, трябва да се подхожда с внимание и с често проследяване на серумния калий.

Едновременна употреба, която е противопоказана (вж. точка 4.3):

Алискирен:

При пациентите с диабет или нарушена бъбречна функция се увеличава риска от хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция и сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Екстракорпорални лечения:

Екстракорпорални лечения, водещи до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности, като например диализа или хемофилтрация с определени високопропускливи мембрани (напр. полиакрилонитрилни мембрани) и афереза на липопротеини с ниска плътност с декстранов сулфат, поради повишен риск от тежки анафилактоидни реакции (вж. точка 4.3). При необходимост от подобно лечение трябва да се обмисли използване на друг тип диализни мембрани или на антихипертензивно средство от друг клас.

Едновременна употреба, която не се препоръчва (вж, точка 4.4):

Алискирен: Освен при пациентите с диабет или нарушена бъбречна функция се увеличава риска от хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция и сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Комбинирано лечение с АСЕ- инхибитор и ангиотензин-рецепторен блокер:

В литературата се съобщава, че при пациенти с установено атеросклеротично заболяване, сърдечна недостатъчност или диабет с крайно органно увреждане комбинираното лечение с АСЕ- инхибитор и ангиотензин-рецепторен блокер е свързано с повишена честота на хипотония, синкоп, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност) в сравнение с употребата на един ренин-ангиотензин-алдостерон - действащ агент. Двойното блокиране (напр. чрез комбиниране на АСЕ- инхибитор с антагонист на ангиотензин-П рецепторите) трябва да се ограничава само до отделни случаи с непосредствено наблюдение на бьбречна функция, серумния калий и кръвното налягане.

Естрамустин:

Риск от увеличаване на нежеланите реакции, като ангионевротичен оток (ангиодем).

Калий-съхраняващи диуретици (напр. триамтерен, амилорид...), калиеви соли:

Хиперкалиемия (потенциално фатална), особено съвместно с бъбречна недостатъчност (адитивен хиперкалиемичен ефект). Комбинирането на периндоприл с горепосочените медикаменти не се препоръчва (вж. точка 4.4). Ако въпреки това е показана комбинираната употреба, тя трябва да се провежда внимателно и при често проследяване на стойностите на серумния калий. За употреба на спиронолактон при сърдечна недостатъчност виж по-долу.

Литиеви препарати:

Има съобщения за обратимо повишение на серумните литиеви концентрации и токсични реакции (тежка невротоксичност) при едновременно приложение с АСЕ инхибитори. Комбинацията от периндоприл и литиеви препарати не се препоръчва. Ако комбинацията е доказано необходима се препоръчва внимателен контрол на серумния литий (вж. точка 4.4).

Едновременна употреба, изискваща спеииално внимание:

Противодиабетни средства (инсулин, орални хипогликемични агенти):

Епидемиологичните проучвания предполагат, че едновременното приложение на АСЕ- инхибитори и противодиабетни медикаменти (инсулин, орални хипогликемични вещества) може да доведе до засилен ефект на намаляване на кръвната захар с риск от хипогликемия. Това явление изглежда е по- вероятно да възникне през първите седмици на комбинираното лечение и при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Калий-несъхраняващи диуретици:

Пациентите, приемащи диуретици, и особено онези със загуба на обем и/или соли могат да почувстват прекомерно понижаване на кръвното налягане след започване на лечение с АСЕ- инхибитор. Възможността за хипотонични ефекти може да се намали чрез спиране на диуретика или чрез увеличаване на обема или приема на соли преди началото на лечение с ниски и постепенно нарастващи дози периндоприл.

При артериална хипертония, когато предишно лечение с диуретик може да е причинило загуба на соли/обем, трябва или преди започването на АСЕ- инхибитор да се спре диуретикът (в такъв случай впоследствие може повторно да се въведе калий-несъхраняващ диуретик), или приемът на АСЕ инхибитор да се започне с ниска доза и прогресивно да нараства.

При конгестивна сърдечна недостатъчност, лекувана с диуретик, приемът на АСЕ- инхибитор трябва да започне с много ниска доза, по възможност след намаляване на дозата на свързания калий- несъхраняващ диуретик.

Във всички случаи трябва да се наблюдава бъбречната функция (нивата на креатинин) през

първите няколко седмици на лечението с АСЕ- инхибитор.

Калий-съхраняващи диуретици (еплеренон, спиронолактон):

С еплеренон или спиронолактон в ниски дози от 12,5 до 50 mg на ден и с АСЕ- инхибитори в ниски дози:

При лечение на сърдечна недостатъчност от клас II-IV (NYHA) с фракция на изтласкване < 40% и предишно лечение с АСЕ- инхибитори и бримкови диуретици съществува риск от потенциално фатална хиперкалиемия, особено при неспазване на предписаните препоръки за тази комбинация. Преди да започнете комбинираното лечение, проверете отсъствието на хиперкалиемия и нарушена бъбречна функция.

Препоръчва се непосредствено наблюдение за калиемия и креатининемия ежеседмично през първия месец от лечението и ежемесечно впоследствие.

Нестероидни противовъзпалителни лекарствени продукти (НСПВС) включително ацетилсалицилова киселина ≥ 3g/ден:

Когато АСЕ инхибитори се приемат едновременно с нестероидни противовъзпалителни лекарствени продукти (напр. ацетилсалицилова киселина в противовъзпалителни дозировки, СОХ-2 инхибитори и неселективни НСПВС) може да настъпи отслабване на антихипертензивния ефект. Едновременната употреба на АСЕ инхибитори и НСПВС може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция, включително възможна остра бъбречна недостатъчност и повишаване на серумния калий, особено при пациенти с лоша предшестваща бъбречна функция. Комбинацията трябва да се прилага с повишено внимание, особено при хора в старческа възраст. Пациентите трябва да бъдат достатъчно хидратирани и трябва да се предвиди контролиране на бъбречната функция след започване на комбинирано лечение, и периодично след това.

Едновременна употреба, която изисква внимание:

Симпатикомиметици:

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивните ефекти на АСЕ инхибиторите.

Препарати съдържащи злато:

Нитритоидни реакции (симптоматиката включва зачервяване на лицето, гадене, повръщане и хипотония) се съобщават рядко при пациенти на лечение с инжекционни препарати съдържащи злато (натриев ауротиомалат) и едновременна АСЕ инхибиторна терапия, включително с периндоприл.

Свързани с амлодипин

Едновременна употреба, която не се препоръчва:

Дантролен (инфузия): При животни са наблюдавани летално камерно мъждене и сърдечно-съдов колапс в комбинация с хиперкалиемия след приемането на верапамил и интравенозно дантролен. Поради риск от хиперкалиемия, се препоръчва да се избягва едновременното приложение с антагонисти на калциевите канали като амлодипин при пациенти, предразположени към малигнена хипертермия и при овладяване на малигнена хипертермия.

Едновременна употреба изискваща спеииално внимание:

CYP3A4 индуктори: При едновременно прилагане на познати CYP3A4 индуктори, плазмената концентрация на амлодипин може да варира. Поради това, кръвното налягане трябва да се проследява и да се обмисли промяна на дозата както по време, така и след едновременно лечение особено със силни CYP3A4 индуктори (напр. рифампицин, жълт кантарион).

CYP3A4 инхибитори (протеазни инхибитори, азолни противогъбични средства, макролиди, като еритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем), може да доведе до значимо увеличаване на експозицията на амлодипин. Клиничната значимост на тези фармакокинетични вариации може да е по-изразена при хора в старческа възраст. Това може да наложи клинично проследяване и корекция на дозата.

Съществува повишен риск от хипотония при пациенти, приемащи едновременно кларитомицин с амлодипин. Препоръчва се внимателно проследяване на пациентите, когато амлодипин се приема едновременно с кларитромицин.

Едновременна употреба която трябва да се има предвид:

Ефектите на понижаване на артериалното налягане на амлодипин се наслагват към понижаващите кръвното налягане ефекти на други лекарствени средства с антихипертензивни свойства.

Такролимус:

Съществува риск от повишаване на нивата на такролимус в кръвта, когато се приема едновременно с амлодипин. За да се избегне токсичността на такролимус, приема на амлодипин при пациента, които се лекуват с такрол имус, изисква проследяване на нивата на такролимус в кръвта и коригиране на дозата, когато това се налага.

Механизъм цел на рапамицин(mTOR)инхибитори:

mTOR инхибитори като сиролимус, темсиролимус и еверолимус са CYP3A субстрати. Амлодипин е слаб CYP3A инхибитор. При едновременна употреба на mTOR инхибитори, амлодипин може да повиши експозицията на mTOR инхибиторите.

Циклоспорин:

Не са провеждани проучвания за лекарствени взаимодействия с циклоспорин и амлодипин при здрави доброволци или други популации с изключение при пациенти с бъбречна транплантация, при които са наблюдавани повишени промени в концентрациите на циклоспорин (средно 0% - 40%).

Трябва да се обсъди проследяване на нивата на циклоспорин при пациенти с бъбречна трансплантация, които приемат амлодипин, и дозата на циклоспорин да се намали при необходимост.

Симвастатин:

Едновременният прием на няколко дози от 10 mg амлодипин с 80 mg симвастатин е довел до 77% повишаване на експозицията на симвастатин в сравнение само със симвастатин. При пациенти, приемащи амлодипин, ограничете дозата на симвастатин на 20 mg дневно.

Други комбинаиии:

При клинични проучвания за взаимодействия амлодипин не повлиява фармакокинетиката на аторвастатин, дигоксин, варфарин.

Употребата на амлодипин с грейпфрут или сок от грейпфрут не се препоръчва, тъй като при някои пациенти бионаличностга може да се повиши и това да доведе до засилване на антихипертензивните ефекти.

Свързани с Престариум-Ко:

Едновременна употреба, която изисква спеииално внимание:

Баклофен:

Увеличен антихипертензивен ефект. Контрол на кръвното налягане и корекция на антихипертензивната доза, ако е необходимо,

Едновременна употреба, която трябва да се има предвид:

• Антихипертензивни средства (напр. бета-блокери) и вазодилататори :

Едновременната употреба на тези средства може да засили хипотензивните ефекти на периндоприл и амлодипин. Едновременната употреба с нитроглицерин и други нитрати или други вазодилататори може допълнително да понижи кръвното налягане и следователно изисква повишено внимание.

• Кортикостероиди, тетракозактид : намаление на антихипертензивния ефект (задръжка на соли и течности дължаща се на кортикостероидите).

• Алфа-блокерите (празозин, алфузозин, доксазозин, тамулозин, теразозин): увеличен антихипертензивен ефект и повишен риск от ортостатична хипотония.

• Амифостин: може да засили антихипертензивния ефект на амлодипин.

• Трициклични антидепресанти/антипсихотични средства/анестетици: увеличен антигипертензивен ефект и увеличен риск от ортостатична хипотония.

Предвид ефектите на всяко едно от активните вещества в този комбиниран лекарствен продукт върху бременността и кърменето:

Престариум-Ко не се препоръчва през първия триместър на бременността. Престариум-Ко е противопоказан през втория и третия триместър на бременността.

Престариум-Ко не се препоръчва в периода на кърмене. Трябва да се прецени дали да се прекрати кърменето или Престариум-Ко, предвид значението на това лечение за майката.

Свързани с периндоприл

Епидемиологичните данни относно тератогенния риск след АСЕ инхибиторна експозиция през първия триместър на бременността не са убедителни. Все пак, не може да се изключи леко увеличаване на риска. Освен когато продължаването на лечението с АСЕ инхибитори по време на бременността се счита за крайно необходимо, при пациенти, планиращи забременяване, то трябва да се смени с алтернативна антихипергензивна терапия, която има доказано безопасен профил на употреба при бременност. При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се спре незабавно и ако е необходимо да се започне алтернативна терапия.

За експозицията на АСЕ инхибиторна терапия през втория и третия триместър на бременността е известно, че предизвиква фетотоксични ефекти при човека (понижена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавяне на черепната осификация) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж. точка 5.3).

В случай на АСЕ инхибиторна експозиция от втория триместър на бременността се препоръчва ултразвуково изследване на бъбречната функция и черепа.

Бебета, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори трябва да бъдат наблюдавани внимателно за хипотония (вж. точка 4.3 и 4.4).

Свързани с амлодипин

Безопасността на амлодипин по време на бременност при хора не е установена.

В проучвания с животни е наблюдавана репродуктивна токсичност при високи дози (вж. точка 5.3). Употреба по време на бременност се Препоръчва само когато няма по-безопасна алтернатива и когато болестта сама по себе си носи по-голям риск за майката и плода.

Свързани с периндоприл

Поради липса на налична информация относно употребата на периндоприл в периода на кърмене, периндоприл не се препоръчва и преминаването към алтернативна терапия, която е с по-добър установен профил на безопасност в периода на кърмене е за предпочитане, особено когато се отнася за кърмене на новородено или на преждевременно родено бебе.

Свързани с амлодипин

Амлодипин се екскретира в кърмата. Делът на майчината доза, приет от новороденото, е бил оценен в интерквартилен диапазон от 3 - 7%, с максимална стойност от 15%. Ефекта на амлодипин върху новородените не е известен. Решение, дали да се продължи/прекъсне кърменето или да се продължи/прекъсне терапията с амлодипин, трябва да се вземе като се има предвид ползата от кърменето на детето и ползата от терапията с амлодипин за майката.

Свързано с периндоприл:

Няма ефект върху репродуктивната функция или фертилитета.

Свързано с амлодипин:

Съобщава се за обратими биохимични промени в главичките на сперматозоидите при някои пациенти, лекувани с калциеви антагонисти. Клиничните данни са недостатъчни относно потенциалния ефект на амлодипин върху фертилитета. В едно проучване с плъхове са открити нежелани ефекти върху мъжкия фертилитет (вж. точка 5.3).

Няма проучвания за ефектите на Престариум-Ко върху способността за шофиране и работа с машини. Амлодипин може да повлияе в слаба до умерена степен способността за шофиране и работа с машини. Ако пациентите, приемащи амлодипин, получат замайване, главоболие, умора или гадене, способността им да реагират може да бъде нарушена. Препоръчва се повишено внимание, особено в началото на лечението.

А.Обобщен профил на безопасност

Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции с периндоприл и амлодипин, давани поотделно, са: едем, сънливост, замайване, главоболие (особено в началото на лечението), дисгеузия, парестезии, зрителни нарушения (включително диплопия), тинитус (шум в ушите), световъртеж, сърцебиене, зачервяване, хипотония (и ефектите, свързани с хипотонията), диспнея, кашлица, коремна болка, гадене, повръщане, диспепсия, промяна в навиците на дефекация, диария, констипация, прурит, обрив, екзантема, подуване на ставите (подуване на глезените), мускулни спазми, умора, астения.

Б.Списък в табличен вид на нежеланите лекарствени реакции:

Следните нежеланите лекарствени реакции са наблюдавани по време на клиничните проучвания и/или пост-маркетинговата употреба с периндоприл или амлодипин, приемани поотделно, и са степенувани съгласно системо-органната класификация по MedDRA база данни и според честотата им:

Много чести (≥1/10); чести (≥1/100, <1/10); нечести (≥1/1000, < 1/100); редки (≥1/10 000, <1/1000); много редки (<1/10 000), неизвестно (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

* Честота, изчислена от клиничните проучвания за нежелани лекарствени реакции отбелязани в спонтанни доклади.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване:

България

Изпълнителна агенция по лекарствата (ИАЛ)

Ул.,,Дамян Груев“ № 8

1303, гр. София

Тел.: +359 2 8903 417

уебсайт: www.bda.bg

Липсва информация за предозиране на Престариум-Ко при хора.

За амлодипин опитът с умишлено предозиране при хора е ограничен.

Симптоми: наличните данни предполагат, че значителното предозиране би могло да доведе до тежка периферна вазодилатация и възможно до рефлексна тахикардия. Съобщавано е за изразена и вероятно продължителна системна хипотония до шок, включително с фатален изход.

Лечение: клинично значимата хипотония, дължаща се на предозиране с амлодипин, изисква предприемане на активни мерки за поддържане на функциите на сърдечно-съдовата система, включително често мониториране на сърдечната и дихателната функции, повдигане на крайниците и проследяване на циркулаторния обем и диурезата.

Въвеждането на вазоконстриктор може да помогне за възстановяване на съдовия тонус и кръвното налягане, при условие че няма противопоказания за употребата му. Интравенозен клациев глюконат може да окаже благоприятен ефект за преодоляване на ефектите от блокадата на калциевите канали. В някои случаи може да е от полза стомашна промивка. Приложението на активен въглен при здрави доброволци до два часа след прием на 10 mg амлодипин е намалило степента на абсорбция на амлодипин.

Тъй като амлодипин се свързва във висок процент с плазмените протеини, диализата вероятно няма да е от полза.

За периндоприл има ограничени данни за предозиране при хора. Симптомите свързани с предозиране на АСЕ инхибитори могат да включват хипотония, циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замайване, безпокойство и кашлица.

Препоръчваното лечение на предозирането е интравенозна инфузия на стандартен физиологичен разтвор. При настъпване на хипотония пациентът трябва да бъде поставен в положение като при шок. При наличност може да се има предвид и лечение с инфузия на ангиотензин II и/или интравенозни катехоламини. Периндоприл може да бъде отстранен от системното кръвообращение чрез хемодиализа (вж. точка 4.4). Поставяне на електрокардиостимулатор е показано при резистентна към терапия брадикардия. Необходим е непрекъснат контрол на жизнените показатели, серумните електролити и креатинина.