Co-Amlessa 4 mg/5 mg/1,25 mg tablets

Ko-Амлеса е показана за заместваща терапия при лечение на есенциална хипертония при пациенти, контролирани преди това с периндоприл/индапамид и амлодипин, приемани едновременно в същия дозов интервал, както и в комбинацията.

Дозировка

Комбинацията с фиксирана доза не е подходяща за начално лечение.

Ако е необходима промяната на дозата, тя трябва да се извършва чрез индивидуално титириране на отделните съставки на комбинацията.

Максималната препоръчвана доза Ко-Амлеса е 8mg/10mg /2,5mg на ден.

Пациенти с бъбречна недостатъчност и в старческа възраст (вж. точка 4.4 и 5.2)

Елиминирането на периндоприлат е понижено при пациенти в старческа възраст и при пациенти с бъбречна недостатъчност. По тази причина, обичайното медицинско проследяване трябва да включва често изследване на креатинин и калий.

При пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс под (CLcr) 30 ml/min), лечението с Ко-Амлеса е противопоказано. Концентрациите 8mg / 5mg /2,5mg и 8mg/10mg /2,5mg са противопоказани при тежка и умерена бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 60 ml/min).

Ко-Амлеса може да бъде приложен при пациенти с Clcr ≥ 60ml/min. При такива пациенти се препоръчва индивидуално титриране на дозата на отделните компоненти.

Промените в плазмената концентрация на амлодипин не съответстват на степента на бъбречната недостатъчност.

Амлодипин не се диализира.

Пациенти с чернодробна недостатъчност:(вж. точка 4.4 и 5.2)

При тежка чернодробна недостатъчност, лечението е противопоказано.

Начинът на дозиране при пациенти с чернодробна недостатъчност не е установен. Следователно, при такива пациенти Ко-Амлеса трябва да се прилага с повишено внимание.

Педиатрична популация

При деца и юноши безопасността и ефикасността на Ко-Амлеса не са установени.

Няма налични данни.

Начин на приложение

Перорално приложение.

Една таблетка на ден като еднократна доза, за предпочитане да се приема сутрин, преди хранене.

Ако е необходимо, Ко-Амлеса 4mg/10mg/1,25mg и Ко-Амлеса 8mg/10mg/2,5mg таблетки могат да бъдат разделени на две равни дози. Пациентът може да раздели Ко-Амлеса

4mg/10mg/1,25mg или Ко-Амлеса 8mg/10mg/2,5mg таблетка, поставяйки я върху равна повърхност с делителната линия, която да сочи нагоре и натискане с два пръста в двата края на таблетката.

• Свръхчувствителност към периндоприл или към някой друг АСЕ-инхибитор, към индапамид или към други сулфонамиди, към амлодипин или към дихидропиридинови производни или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

• Анамнеза за ангиоедем, свързан с предшестваща терапия с ACE инхибитор.

• Наследствен или идиопатичен ангиоедем.

• Тежка хипотония.

• Шок (включително кардиогенен шок).

• Обструкция на изходния тракт на лявата камера (напр. високостепенна аортна стеноза).

• Хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт.

• Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс под 30 ml/min); концентрациите 8mg / 5mg/2,5mg и 8mg/10mg/2,5mg са противопоказани при тежка и умерена бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 60 ml/min).

• Чернодробна енцефалопатия.

• Тежко чернодробно увреждане.

• Хипокалиемия.

• По правило, това лекарство не се препоръчва в комбинация с неантиаритмични агенти, причиняващи torsades de pointes (вж. точка 4.5).

• Втори и трети триместър на бременността (вж. точки 4.4 и 4.6).

• Кърмене (вж. точка 4.6).

• Едновременната употреба на Ко-Амлеса с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR<60ml/min/1,73 m²) (вж. точки 4.5 и 5.1).

Поради липса на достатъчен терапевтичен опит, Ко-Амлеса таблетки не трябва да се използват при:

- Пациенти на диализа,

- Пациенти с нелекувана декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

Неутропения/агранулоцитоза

Съобщава се за неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори. При пациенти с нормална бъбречна функция и липса на други усложняващи фактори, неутропения настъпва рядко. Периндоприл трябва да се прилага с изключителна предпазливост при пациенти със съдова колагеноза, имуносупресорно лечение, лечение с алопуринол или прокаинамид или в комбинация от тези усложняващи фактори, особено при предшестващо нарушение на бъбречната функция. Някои от тези пациенти развиват сериозни инфекции, които в отделни случаи не се повлияват от интензивна антибиотична терапия. В тези случаи при употреба на периндоприл, се препоръчва периодично мониториране на белите кръвни клетки, а пациентът трябва да се инструктира да съобщава за всеки признак на инфекция (напр. болки в гърлото, висока температура).

Свръхчувствителност/ангионевротичен оток

Рядко се съобщава за ангионевротичен оток на лицето, крайниците, устните, лигавиците, езика, глотиса и/или ларинкса при пациенти, лекувани с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, включително периндоприл. Той може да настъпи по всяко време на лечението. В тези случаи, периндоприл трябва да бъде спрян незабавно и трябва да започне съответно мониториране, което продължава докато настъпи пълно излекуване на симптомите. В случаите, при които отокът обхваща само лицето и устните, състоянието обикновено преминава без лечение, въпреки че антихистаминовите лекарства понякога облекчават оплакванията.

Ангионевротичният оток, свързан с оток на ларинкса, може да бъде фатален. При обхващане на езика, глотиса или ларинкса, създаващо риск от обструкция на дихателните пътища, трябва незабавно да се приложи подходящо лечение, което включва въвеждане подкожно на адреналин разтвор 1:1000 (0,3 ml дo 0,5 ml) и/или осигуряване на проходимост на дихателните пътища.

При чернокожите пациенти, приемащи АСЕ-инхибитори, се съобщава за по-висока честота на ангиоедем в сравнение с другите раси.

Пациенти с анамнеза за ангионевротичен оток, несвързан с лечение с АСЕ инхибитор, имат повишен риск от ангионевротичен оток, докато приемат АСЕ инхибитор (вж. точка 4,3).

Има редки съобщения за интестинален ангионевротичен оток при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори. Тези пациенти са имали коремна болка (с или без гадене и повръщане); някои от тези случаи не са били предшествани от ангионевротичен оток на лицето, а нивото на естераза С-1 е било нормално. Ангионевротичният оток е бил диагностициран с помощта на процедури, включващи абдоминална компютърна томография или ултразвук, или по време на операция, а симптоматиката е преминала напълно след спиране на АСЕ инхибитора.

Интестиналният ангионевротичен оток трябва да се включи в диференциалната диагноза при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, които са с коремна болка.

Съпътстваща употреба на mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус): пациенти със съпътстващо лечение с mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) може да са изложени на повишен риск от ангиоедем (напр.оток на дихателните пътища или езика, с или без респираторно нарушение) (вж. точка 4.5).

Анафилактоидни реакции по време на десенсибилизация:

Има изолирани съобщения за пациенти с трайни и животозастрашаващи анафилактоидни реакции, докато са приемали АСЕ инхибитори по време на десенсибилизация с отрова на ципокрили (пчели, оси). АСЕ-инхибиторите трябва да се използват с повишено внимание при алергични пациенти, подложени на десенсибилизация и трябва да се избягват при тези, подлежащи на имунотерапия с отрова. Въпреки това, тези реакции могат да бъдат предотвратени чрез временното спиране на АСЕ-инхибитора в продължение на най-малко 24 часа преди започване на лечението при пациенти, които се нуждаят и от двете - АСЕ инхибитори и десенсибилизация.

Анафилактоидни реакции по време на афереза на липопротеини с ниска плътност(LDL)

Рядко, пациенти приемащи АСЕ инхибитори по време на афереза на липопротеини с ниска плътност (LDL) с декстранов сулфат, получават животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Тези реакции се избягват чрез временно спиране на АСЕ инхибиторното лечение преди всяка афереза.

Пациенти на хемодиализа

Анафилактоидни реакции са докладвани при пациенти на диализа с high-flux мембрани (напр. AN 69 ®) и лекувани едновременно с АСЕ-инхибитор. При тези пациенти трябва да се обмисли използване на различен тип диализна мембрана или различен клас антихипертензивно средство.

Калий-съхраняващи диуретици, калиеви соли

Комбинацията на периндоприл и калий-съхраняващи диуретици, калиеви соли обикновено не се препоръчва (вж. точка 4.5).

Чернодробна енцефалопатия

Индапамид: когато чернодробната функция е нарушена, тиазидни диуретици и диуретици от тиазиден тип могат да причинят чернодробна енцефалопатия. Ако това се случи, приложението на диуретика трябва да се спре незабавно.

Фоточувствителност

Съобщават се случаи на реакции на фоточувствителност след приложение на тиазиди и диуретици от тиазиден тип (вижте точка 4.8). При реакция на фоточувствителност, по време на лечението, се препоръчва то да се спре. Ако повторното приложение на диуретика се счита за необходимо, се препоръчва да се защитят областите, изложени на слънце или изкуствени UVA.

Бременности кърмене

ACE инхибиторите не трябва да се назначават по време на бременност. Освен ако продължаването на лечението с АСЕ инхибитор не се счита за жизненонеобходимо, пациентките, планиращи бременност, трябва да преминат към алтернативно антихипертензивно лечение, което има установен профил на безопасност при употреба по време на бременност. Когато бременността е диагностицирана, лечението с ACE инхибитори трябва да бъде спряно незабавно и, ако е необходимо, трябва да започне алтернативно лечение (вж. точки 4.3 и 4.6).

Бъбречна недостатъчност:

В случаи на тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30 ml/min), лечението е противопоказано. Концентрациите 8mg/5mg/2,5mg и 8mg/10mg/2,5mg са противопоказани при тежка и умерена бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 60 ml/min).

При някои пациенти с хипертония без предварително съществуващи очевидни бъбречни лезии и при които кръвните тестове за бъбречната функция показват функционална бъбречна недостатъчност, лечението трябва да се спре и евентуално да рестартира или с по-ниска доза, или само с един компонент.

При тези пациенти обичайното медицинско проследяване ще включва често контролиране на калий и креатинин, след две седмици от лечението и след това на всеки два месеца през терапевтичния стабилизиращ период.

За бъбречната недостатъчност се съобщава главно при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или скрита бъбречна недостатъчност, включително стеноза на бъбречната артерия.

Лекарството обикновено не се препоръчва в случай на двустранна стеноза на бъбречната артерия или на единствен функциониращ бъбрек.

Тиазидните диуретици и диуретиците от тиазиден тип са напълно ефективни само когато бъбречната функция е нормална или само леко нарушена (стойности на креатинин, които са по-ниски с приблизително 25mg/l, т.е. 220 μmol / L за възрастен). При пациенти в старческа възраст стойностите на плазмените нива на креатинина трябва да бъдат коригирани като се вземе предвид възрастта, теглото и пола на пациента, съгласно формулата Cockroft:

Тази формула е подходяща за мъже в напреднала възраст и следва да бъде адаптирана за жени с умножаване на резултата по 0,85.

Хиповолемията в резултат на загубата на вода и натрий, причинена от диуретика в началото на лечението, води до намаляване на гломерулната филтрация. Това може да доведе до увеличаване на кръвната урея и креатинин. Тази преходна функционална бъбречна недостатъчност не е нежелана последица при пациенти с нормална бъбречна функция, но може да влоши вече съществуващо бъбречно увреждане.

При тези пациенти обикновено медицинското проследяване ще трябва да включва често контролиране на калий и креатинин, след две седмици от лечението и след това на всеки два месеца през терапевтичния стабилизиращ период.

Хипотония и изчерпване на вода и електролити

Съществува риск от внезапна хипотония при наличието на съществуващо изчерпване на натрий (по-специално при индивиди, чието кръвно налягане първоначално е ниско, в случаите на стеноза на бъбречната артерия, застойна сърдечна недостатъчност или цироза с оток и асцит). Блокирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон следователно може да причини, по-специално по време на първото приложение и по време на първите две седмици от лечението, внезапно спадане на кръвното налягане и / или повишаване на плазмените нива на креатинин, функционална бъбречна недостатъчност. Понякога тя може да бъде остра в началото, въпреки че често времето до появата може да променливо.

Затова трябва да се извърши систематично изследване за клинични признаци на изчерпване на вода и електролити, които могат да възникнат при интеркурентни епизоди на диария или повръщане. При такива пациенти трябва да се извършва редовен мониторинг на плазмените електролити.

Изразената хипотония може да изисква прилагането на интравенозна инфузия с физиологичен разтвор.

Преходната хипотония не е противопоказание за продължаване на лечението. След възстановяване на задоволителен обем на кръвта и кръвно налягане, лечението може да започне отново или с по-ниска доза или само с един от компонентите.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РAAС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Реноваскуларна хипертония

Лечението на реноваскуларната хипертония е реваскуларизация. Независимо от това, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим могат да бъдат от полза при пациенти с реноваскуларна хипертония, които очакват операция за корекция или когато такава операция не е възможно да бъде извършена.

Ако Ко-Амлеса се предписва на пациенти с известна или подозирана стеноза на бъбречната артерия, лечението трябва да започне в болнични условия с ниска доза и бъбречната функция и нивата на калий трябва да се проследяват, тъй като някои пациенти са развили функционална бъбречна недостатъчност, която реверсира, след спиране на лечнието.

Лечението с концентрациите 8mg/5mg/2,5mg и 8mg/10mg/2,5mg не е подходящо при пациенти с известна или подозирана стеноза на бъбречната артерия, защото лечението трябва да започне в болнична обстановка с дози, по-ниски от 8mg/5mg/2,5mg или 8mg/10mg/2,5mg.

Пациенти с известна атеросклероза

Рискът от хипотония съществува при всички пациенти, но специално внимание трябва да се обърне на пациенти с исхемична болест на сърцето или церебрална циркулаторна недостатъчност като лечението трябва да започне с ниска доза.

Сърдечна недостатъчност

Пациентите със сърдечна недостатъчност трябва да бъдат лекувани с повишено внимание.

Лечението с бета-блокери при пациенти с хипертония и коронарна недостатъчност не трябва да се спира: АСЕ-инхибитор трябва да се добави към бета-блокер.

При дългосрочно, плацебо-контролирано проучване на пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (NYHA клас III и IV) докладваните случаи на белодробен оток са повече в групата, лекувана с амлодипин, отколкото в групата на плацебо (вж. точка 5.1). Блокерите на калциевите канали, включително амлодипин, трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, тъй като могат да увеличат риска от бъдещи сърдечно-съдови събития и смъртност.

Аортна или митрална клапна стеноза /хипертрофична кардиомиопатия

АСЕ-инхибиторите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с обструкция на изходния тракт на лявата камера.

Пациенти с диабет

При пациенти с инсулино-зависим захарен диабет (спонтанна тенденция към повишени нива на калий), лечението трябва да започне под лекарско наблюдение с по-ниска начална доза.

Стойностите на кръвната захар нива трябва да се следят внимателно при пациенти с диабет, лекувани преди това с перорални антидиабетни лекарства или инсулин, особено по време на първия месец от лечението с ACE инхибитор.

Кашлица

Има съобщения за суха кашлица при употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Тя се характеризира със своята упоритост и с нейното изчезване, когато лечението се прекрати. В случай на такъм симптом трябва да се мисли за ятрогенна етиология. Ако все пак се предпочите предписването на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим може да се приеме продължаване на лечението.

Хирургия / анестезия

АСЕ-инхибиторите могат да предизвикат хипотония при случаи на анестезия, особено когато упойката, която се прилага, е средство с хипотензивен потенциал.

Поради това се препоръчва лечението с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим с продължително действие, като например периндоприл, да се прекрати, когато е възможно, един ден преди операцията.

Чернодробно увреждане

Често, АСЕ инхибиторите се свързват със синдром, който започва с холестатична жълтеница и прогресира до остра чернодробна некроза и (понякога) смърт. Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациентите, приемащи АСЕ-инхибитори, които развиват жълтеница или значително повишаване на чернодробните ензими, трябва да прекратят лечението с АСЕ-инхибитора и да получат подходящо медицинско проследяване (вж. точка 4.8).

Когато чернодробната функция е нарушена, тиазидните диуретици и диуретиците от тиазиден тип могат да причинят чернодробна енцефалопатия. Приложението на диуретика трябва да се спре незабавно, ако това се случи.

Времето на полуживот на амлодипин е удължено и AUC стойностите са по-високи при пациенти с нарушена чернодробна функция; препоръки относно дозировката не са установени. Амлодипин трябва да се започва с най-ниската доза, като е необходимо повишено внимание както при първоначалното лечение, така и при повишаване на дозата. Може да се наложи бавно титриране на дозата и внимателно наблюдение при пациенти с тежко чернодробно увреждане.

Воден и електролитен баланс

Нива на натрий

Те трябва да бъдат изследвани преди започване на лечението, а след това на редовни интервали. Всяко диуретично лечение може да доведе до намаляване на нивата на натрий, което може да има сериозни последствия. Намаляването на нивата на натрий може да бъде първоначално безсимптомно и затова редовните изследвания са от съществено значение. Изследването трябва да бъде по-често при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с цироза (вж. точки 4.8 и 4.9).

Хиперкалиемия

При някои пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително периндоприл, се наблюдава повишаване на серумния калий. Рисковите фактори за развитие на хиперкалиемия включват бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (> 70 години), захарен диабет, интеркурентни събития, по-специално дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на солта или такива пациенти, приемащи други лекарства, свързани с повишаване на серумния калий (напр. хепарин). Употребата на калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици или калий-съдържащи заместители на солта, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция, може да доведе до значително повишаване на серумния калий. Хиперкалиемията може да причини сериозни, понякога фатални аритмии. Ако едновременната употреба на гореспоменатите средства се счита за необходима, те трябва да се използват с повишено внимание и при често мониториране на серумния калий (вж. точка 4.5).

Хипокалиемия

Загубата на калий при хипокалиемия е основен риск при прием на тиазидни диуретици и подобните на тиазидните диуретици. Рискът от поява на понижаване на нивата на калий

(<3,4mmol/l) следва да се предотврати сред някои популации с висок риск като възрастни и / или пациенти с недохранване, независимо дали приемат или не множество лекарства, пациенти с цироза с оток и асцит, пациенти с коронарно заболяване и пациенти със сърдечна недостатъчност. В такива случаи хипокалиемията повишава сърдечната токсичност на сърдечните гликозиди и риска от ритъмни нарушения.

Лица, при които е имало удължаване на QT интервала, също са изложени на риск, независимо дали произходът е вроден или ятрогенен. Хипокалиемията, както и брадикардията, действа като фактор, който благоприятства появата на тежки ритъмни нарушения, по-специално torsades de pointes, които могат да бъдат фатални.

Във всички случаи е необходимо по-честото проследяване на нивата на калий. Първото измерване на плазмените нива на калий трябва да се извърши през първата седмица след началото на лечението.

При установяване на ниски нива на калий е необходима корекция.

Нива на калций

Тиазидните диуретици и тиазидо-подобните диуретици могат да намалят уринната екскреция на калций и да предизвикат леко и преходно повишаване на нивата на калций в плазмата. Значително повишаване на нивата на калций може да се свърже с хиперпаратиреоидизъм с неустановен произход. Преди изследване на функцията на паращитовидните жлези лечението трябва да бъде спряно.

Пикочна киселина

При хиперурикемични пациенти може да е налице повишена склонността към подагрозни пристъпи.

Литий

Не се препоръчва едновременна употреба с литий (виж точка 4.5).

Спортисти

Спортистите трябва да имат предвид, че този лекарствен продукт съдържа активно вещество, (индапамид) което може да причини позитивна реакция при тест за допинг.

Етнически различия

Подобно на други АСЕ инхибитори, периндоприл може да бъде по-слабо ефективен за понижаване на кръвното налягане при пациенти от черната раса, отколкото при тези от друга раса, вероятно поради по-честите ниско-ренинови състояния сред популацията на чернокожите хипертоници.

Пациенти в напреднала възраст

Бъбречната функция и нивата на калий трябва да бъдат изследвани преди началото на лечението.

Началната доза впоследствие се коригира според повлияването на кръвното налягане, особено в случаите на намаляване на водния обем и електролитите, за да се избегне внезапна поява на хипотония като увеличаването на дозата трябва да става внимателно (вж. точка 5.2).

Педиатрична популация

Ефикасността и поносимостта на Ко-Амлеса при деца и юноши не са установени.

Едновременно приложение не се препоръчва

Литий

Има съобщения за обратимо повишаване на серумните литиеви концентрации и токсични реакции при едновременно приложение на литий с АСЕ инхибитори. Едновременната употреба на тиазидни диуретици може допълнително да увеличи нивата на литий и да повиши риска от литиева токсичност с АСЕ-инхибитори. Употребата на периндоприл в комбинация с индапамид с литий не се препоръчва, но ако комбинацията се окаже необходимa, трябва да се извършва внимателно проследяване на серумните нива на литий (вж. точка 4.4).

Калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на солта

Въпреки че нивата на серумния калий обикновено остават в нормални граници, хиперкалиемия може да възникне при някои пациенти, лекувани с периндоприл. Калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на солта могат да доведат до значително повишение на серумния калий. Следователно, комбинацията на периндоприл с гореспоменатите лекарства не се препоръчва (вж. точка 4.4). Ако едновременната употреба е показана поради изявена хипокалиемия, те трябва да се използват с повишено внимание и с често мониториране на серумния калий и с ЕКГ.

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин -ангиотензин алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РAAС (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Естрамустин

Риск от увеличаване на нежеланите реакции като ангионевротичен оток (ангиоедем).

Рацекадотрил

Известно е, че АСЕ инхибиторите (напр.периндоприл) предизвикват ангиодем. Този риск може да е по-голям при съпътстваща употреба с рацекадотрил (лекарство, използвано при остра диария).

mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус)

Пациенти със съпътстващо лечение с mTOR инхибитори може да са изложени на повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.4).

Едновременната употреба, която изисква специални грижи

Баклофен

Потенциране на антихипертензивния ефект. Ако е необходимо трябва да се наблюдава кръвното налягане и бъбречната функция и да се извърши адаптиране на дозата на антихипертензивното лекарство.

Нестероидни противовъзпалителни средства (включително ацетилсалицилова киселина в големи дози)

Когато АСЕ инхибиторите се прилагат едновременно с нестероидни противовъзпалителни средства (напр. ацетилсалицилова киселина в противовъзпалителни дози, СОХ-2 инхибитори и неселективни НСПВС), може да се получи отслабване на антихипертензивния ефект. Едновременната употреба на ACE инхибитори и НСПВС може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция, включително възможна остра бъбречна недостатъчност и повишаване на серумния калий, особено при пациенти с предшестващо нарушение на бъбречната функция. Комбинацията трябва да се прилага внимателно, особено в старческа възраст. Пациентите трябва да бъдат адекватно хидратирани и да бъде проследявана бъбречната функция след започване на комбинираното лечение и периодично след това.

Антидиабетни средства (инсулин, хипогликемични сулфонамиди)

Употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим може да увеличи хипогликемичния ефект при диабетици, получаващи лечение с инсулин или с хипогликемични сулфонамиди. Възникване на хипогликемичните епизоди е много рядко (вероятно има подобрение в глюкозния толеранс, което води до намаляване на нуждите от инсулин).

Torsades de pointes-индуциращи лекарства

Поради риск от хипокалиемия, индапамид трябва да се прилага с повишено внимание, когато се прилага едновременно с лекарствени продукти, които индуцират torsades de pointes, като например: клас IA антиаритмични средства (хинидин, хидрохинидин, дизопирамид); клас III антиаритмични средства (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилиум, соталол), някои невролептици (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиди (амисулприд, сулпирид, султоприд, тиаприд), бутирофенони (дроперидол, халоперидол), други невролептици (пимозид); други вещества, като например бепридил, цизаприд , дифеманил, IV еритромицин, халофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, IV винкамин, метадон, астемизол, терфенадин. Превенция на ниски нива на калий и корекция, ако е необходимо: мониторинг на QT интервала.

Калий-понижаващи лекарства (амфотерицин В (IV приложение), системни глюкокортикоиди и минералкортикоиди (системно приложение), тетракозактид, стимулиращи лаксативи)

Повишен риск от ниски нива на калий (адитивен ефект). Мониторинг на нивата на калий и корекция, ако е необходимо; особено внимание се изисква в случаите на лечение със сърдечни гликозиди. Трябва да се използват не-стимулиращи лаксативи.

Сърдечни гликозиди

Ниските нива на калий благоприятстват токсичните ефекти на сърдечните гликозиди. Нивата на калий трябва да се наблюдават и да се направи ЕКГ и лечението да бъде преразгледано, ако е необходимо.

Meтформин

Лактатна ацидоза, дължаща се на метформин, причинена от вероятна функционална бъбречна недостатъчност, свързана с диуретици, и по-специално с бримкови диуретици. Да не се използва метформин, когато плазмените нива на креатинин надвишават 15mg/l (135µmol/l) при мъжете и 12mg/l (110µmol/l) при жените.

Йодни контрастни вещества

В случаите на дехидратация, причинена от диуретици, съществува повишен риск от остра бъбречна недостатъчност, особено при използването на високи дози на йодни контрастни вещества. Преди прилагането на йодното съединение трябва да се извърши рехидрагация.

Калций (соли)

Риск от повишаване на нивата на калций поради намаляване на елиминирането на калций в урината.

Циклоспорин

Риск от повишаване на серумния креатинин в резултат от индапамид без промяна в нивата на циркулиращия циклоспорин, дори когато няма изчерпване на сол и вода.

Няма проучвания за лекарствени взаимодействия, проведени с циклоспорин и амлодипин при здрави доброволци или други популации, с изключение на пациенти с бъбречна трансплантация, където се наблюдават променливи повишения (средно с 0% до 40%) на най-ниските концентрации на циклоспорин. Трябва да се обмисли за мониторинг на нивата на циклоспорин при пациенти с бъбречна трансплантация на лечение с амлодипин, а дозата на циклоспорин трябва да се намали според необходимостта.

Инхибитори на CYP3A4

Едновременното приложение на амлодипин със силни или умерени CYP3A4 инхибитори (протеазни инхибитори, азолови антимикотици, макролиди като еритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) може да доведе до значително увеличаване на експозицията на амлодипин, водеща до повишен риск от хипотония. Клиничната проява на тези фармакокинетични вариации може да бъде по-ясно изразена в напреднала възраст. Може да се наложи клинично проследяване и регулиране на дозата.

Кларитромицин: Кларитромицин е инхибитор на CYP3A4. Съществува повишен риск от хипотония при пациенти, приемащи кларитромицин с амлодипин. Препоръчва се внимателно наблюдение на пациентите, при едновременно приложение на амлодипин с кларитромицин.

Индуктори на CYP3A4

Няма налична информация за ефекта на индукторите на CYP3A4 върху амлодипин. Едновременната употреба на CYP3A4 индуктори (напр. рифампицин, жълт кантарион) може да даде до по-ниска плазмена концентрация на амлодипин. Амлодипин трябва да се прилага с повишено внимание едновременно с индуктори на CYP3A4.

Сок от грейпфрут

Приложението на амлодипин с грейпфрут или сок от грейпфрут не се препоръчва, тъй като при някои пациенти бионаличността може да се увеличи, което води до засилване на ефекта на понижаване на кръвното налягане.

Дантролен (инфузия)

При животни са наблюдавани смъртоносно камерно мъждене и сърдечно-съдов колапс във връзка с хиперкалиемия след приложение на верапамил и дантролен i.v.. Поради риск от хиперкалиемия, се препоръчва едновременно прилагане на блокери на калциевите канали, като амлодипин, да се избягва при пациенти, предразположени към злокачествена хипертермия и при лечението на злокачествена хипертермия.

Такролимус:

Съществува риск от повишаване на нивата на такролимус в кръвта, когато се прилага едновременно с амлодипин, но фармакокинетичния механизмът на това взаимодействие не е напълно изяснен. За да се избегне токсичност на такролимус, приложението на амлодипин при пациент, лекуван с такролимус изисква мониториране на нивата на такролимус в кръвта и корекция на дозата на такролимус, когато е целесъобразно.

Симвастатин

Едновременното прилагане на многократни дози от 10mg на амлодипин с 80mg симвастатин води до 77% увеличаване на експозицията на симвастатин в сравнение със самостоятелното приложение на симвастатин. Трябва да се ограничи дозата на симвастатин при пациенти, които приемат амлодипин, до 20mg дневно.

При клинични проучвания относно взаимодействията, амлодипин не е повлиял фармакокинетиката на аторвастатин, дигоксин или варфарин.

Едновременна употреба, която изисква известно внимание

Имипрамин-подобни антидепресанти (трициклични),невролептици

Повишен антихипертензивен ефект и повишен риск от ортостатична хипотония (адитивен ефект).

Кортикостероиди, тетракозактид

Намаляване на антихипертензивния ефект (задръжка на сол и вода поради действието на кортикостероидите).

Други антихипертензивни средства

Използване на други антихипертензивни лекарствени продукти с Ко-Амлеса може да доведе до засилване на ефекта на понижение на кръвното налягане.

Алопуринол, цитостатици или имуносупресори, системни кортикостероиди или прокаинамид

Едновременното приложение с АСЕ-инхибитори може да доведе до повишен риск от левкопения.

Анестетици

АСЕ-инхибиторите могат да засилят хипотензивните ефекти на някои анестетици.

Едновременно приложение, което трябва да бъде взето под внимание

Диуретици

Пациенти на диуретици и особено тези, които са с намален обем и / или соли, могат да получат прекомерно понижаване на кръвното налягане след започване на лечението с АСЕ-инхибитор. Вероятността от развитие на хипотензивни ефекти може да бъде намалена чрез преустановяване на диуретика, чрез увеличаване на обема или приема на сол преди започване на терапията с ниски и постепенно увеличаващи се дози периндоприл.

Симпатикомиметиците

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибиторите.

Злато

Нитритоидни реакции (симптомите включват зачервяване на лицето, гадене, повръщане и хипотония) са съобщавани често при пациенти на терапия с инжекционно злато (натриев ауротиомалат) и съпътстващо лечение с АСЕ инхибитори, включително периндоприл.

Бременност

Ко-Амлеса не се препоръчва през първия триместър от бременността. Ко-Амлеса е противопоказана през втори и трети триместър на бремеността.

Свързани с периндоприл

Употребата на АСЕ инхибитори не се препоръчва през първия триместър на бременността (вж. точка 4.4). Употребата на АСЕ инхибитори е противопоказана при втория и третия триместър на бременността (вж. точка 4.3 и 4.4).

Епидемиологичните данни относно тератогенния риск след АСЕ инхибиторна експозиция през първия триместър на бременността не са убедителни; все пак, не може да се изключи леко увеличаване на риска. Освен когато продължаването на лечението с АСЕ инхибитори по време на бременността не се счита за крайно необходимо, при пациентки, планиращи забременяване то трябва да се смени с алтернативно антихипертензивно лечение, което има доказано безопасен профил на употреба при бременност. При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се спре незабавно, и ако е необходимо да се започне алтернативно лечение.

Известно, е че АСЕ инхибиторната експозиция през втория и третия триместър на бременността предизвиква фетотоксични ефекти при човека (понижена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавяне на черепната осификация) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотензия, хиперкалиемия) (вж. точка 5.3).

В случай на АСЕ инхибиторна експозиция от втория триместър на бременността се препоръчва ултразвуково изследване на бъбречната функция и черепа. Бебета, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори, трябва да бъдат наблюдавани внимателно за хипотензия (вж. точка 4.3 и 4.4).

Свързани с индапамид

Продължителната експозиция на тиазиди по време на третия триместър на бременността може да редуцира плазмения обем на майката, както и утероплацентарния кръвоток, което може да причини фето-плацентарна исхемия и забавяне на растежа. Освен това, чести случаи на хипогликемия и тромбоцитопения при новородени са съобщавани след експозиция в периода около термина.

Свързани с амлодипин

Безопасността на амлодипин по време на бременност при хората не е установена.

При проучвания върху животни е наблюдавана репродуктивна токсичност при високи дози (вж. точка 5.3).

Кърмене

Ко-Амлеса е противопоказана при кърмене.Трябва да се вземе решение, дали да се спре кърменето или да се спре приема на Ко-Амлеса, като се вземе предвид важността на терапията за майката.

Свързани с периндоприл

Липсва информация относно употребата на периндоприл по време на кърмене.

Свързани с индапамид

Индапамид се екскретира в кърмата. Индапамид е тясно свързан с тиазидните диуретици, които приемани по време на кърмене, водят до намаляване или дори потискане на секрецията на кърма. Може да се прояви свръхчувствителност към лекарства, производни на сулфонамидите, хипокалиемия и ядрен иктер.

Свързани с амлодипин

Не е известно дали амлодипин се екскретира в майчиното мляко.

Фертилитет

Свързани с амлодипин

Обратими биохимични промени в главата на сперматозоидите са били докладвани при някои пациенти, лекувани с блокери на калциевите канали. Клиничните данни са недостатъчни по отношение на потенциалния ефект на амлодипин върху фертилитета. В едно проучване при плъхове, неблагоприятни ефекти са открити върху мъжкия фертилитет (вж точка 5.3).

Няма проучвания за ефектите на Ко-Амлеса върху способността за шофиране и работа с

машини. При шофиране и работа с машини трябва да се има предвид, че понякога може да

настъпи виене на свят или умора.

Прилагането на периндоприл инхибира системата ренин-ангиотензин-алдостерон с тенденция да се намали загубата на калий, причинена от индапамид.

Два процента от пациентите на лечение с 2mg периндоприл / 0,625mg индапамид развиват хипокалиемия (ниво на калий < 3,4mmol/l).

Четири процента от пациентите на лечение с 4mg периндоприл / 1,25mg индапамид развиват хипокалиемия (ниво на калий < 3,4mmol/l).

Шест процента от пациентите на лечение с периндоприл 8mg / 2,5mg индапамид развиват хипокалиемия (калий ниво < 3.4mmol/l).

Най често съобщаваните нежелани реакции по време на лечение с амлодипин са сънливост, виене на свят, главоболие, сърцебиене, зачервяване, болки в корема, гадене, подуване глезена, оток и умора.

• много чести (>1/10)

• чести (>1/100, <1/10)

• нечести (>1/1000, < 1/100)

• редки (>1/10 000, <1/1000)

• много редки (<1/10000)

• с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Амлодипин: изключително рядко са били докладвани случаи на екстрапирамиден синдром.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез

Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8

1303 София

Teл.: +35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Периндоприл/индапамид комбинация

Симптоми

Най-вероятната нежелана реакция при случаи на предозиране е хипотония и вероятно рефлексна тахикардия, понякога придружени с гадене, повръщане, крампи, световъртеж, сънливост, психична обърканост, олигурия, която може да прогресира до анурия (поради хиповолемията). Могат да се появат нарушенията на солевия и воден баланс (ниско ниво на стойностите на натрий, ниски нива на калий).

Поведение при предозиране

Първите мерки, които трябва да бъдат предприети се състоят от бързо елиминиране на приемания/(ните) продукт (и) чрез стомашна промивка и / или прилагане на активен въглен, след това възстановяване на водно-електролитния баланс в специализиран център, докато не се върне към нормалното състояние.

Ако се развие изразена хипотония, тя може да се лекува чрез поставяне на пациента в легнало положение с ниско разположение на главата. Ако е необходимо, може да се приложи интравенозно вливане на физиологичен разтвор или да се използват други методи за повишаване на обема.

Периндоприлат, активната форма на периндоприл, може да се диализира. Тъй като амлодипин се свързва във висока степен протеините, диализата няма да бъде от полза.

Aмлодипин

При хората опитът с умишлено предозиране с амлодипин е ограничен.

Симптоми

Наличните данни показват, че многократно предозиране би могло да доведе до прекомерна периферна вазодилатация с последваща рефлексна тахикардия.Има съобщения за изразена, и вероятно, продължителна системна хипотония до шок с фатален изход, включително.

Поведение при предозиране

Всяка клинично значима хипотензия, дължаща се на предозиране на амлодипин изисква активна намеса, включително поддържане сърдечно-съдовата система като често контролиране на сърдечната и дихателна функция, повдигане на крайниците и внимание към обема на циркулиращите течности и количеството на отделяната урина.

Въвеждането на вазоконстриктор може да помогне за възстановяване на съдовия тонус и кръвното налягане, при условие, че няма противопоказания за употребата му. Интравенозен калциев глюконат може да бъде от полза за преодоляване на ефекта от блокадата на калциевите канали.

В някои случаи може да бъде полезна стомашна промивка. При здрави доброволци, е доказано, че употребата на активен въглен до 2 часа след приложението на амлодипин 10mg намалява абсорбцията на амлодипин

Тъй като амлодипин се свързва във висока степен с протеините, диализата най-вероятно няма да е от полза.