Prestilol 10 mg/5 mg film-coated tablets

Престилол е показан като заместителна терапия за лечение на хипертония и/или стабилна коронарна болест на сърцето (при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт и/или реваскуларизация) и/или стабилна хронична сърдечна недостатъчност с намалена левокамерна систолна функция при възрастни пациенти, които са адекватно контролирани с бисопролол и периндоприл, прилагани едновременно в еднакво ниво на дозировка.

Обичайната дозировка е една таблетка веднъж дневно.

Пациентите трябва да са стабилизирани с бисопролол и периндоприл при еднакво ниво на дозата в продължение на минимум 4 седмици. Фиксираната дозова комбинация не е подходяща за начално лечение.

При необходимост от промяна на дозировката, трябва да се извърши титриране на дозите на отделните компоненти.

Специални популации

Бъбречно увреждане (еж. точки 4.4 и 5.2)

При пациенти с нарушена бъбречна функция, препоръчителната доза на Престилол 10 mg/5 mg трябва да се базира на креатининовия клирънс, както накратко е описано в таблица 1 по-долу:

Таблица 1: корекция на дозата при увредена бъбречна функция

Чернодробно увреждане (вж. точки 4.4 и 5.2)

При пациенти с чернодробни увреждания не се налага корекция на дозата.

Пациенти в старческа възраст

Престилол трябва да се прилага в зависимост от бъбречната функция.

Педиатрична популация

Безопасността и ефективността на Престилол при деца и подрастващи не са установени. Липсват данни. По тази причина не се препоръчва използване при деца и подрастващи.

Таблетката Престилол трябва да се приема като еднократна доза, веднъж дневно сутрин преди хранене.

• Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1 или към друг инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитор)

• Остра сърдечна недостатъчност или такава по време на епизод на декомпенсирала сърдечна недостатъчност, изискваща i.v инотропна терапия

• Кардиогенен шок

• AV блок от втора или трета степен (без кардиостимулатор)

• Синдром на балния синусов възел

• Синоатриален блок

• Симптоматична брадикардия

• Симптоматична хипотония

• Тежка бронхиална астма или тежка хронична обструктивна белодробна болест

• Тежки форми на периферно артериална оклузивна болест или тежки форми на синдрома на Рейно (Raynaud)

• Нелекувана феохромоцитома (вж. точка 4.4)

• Метаболитна ацидоза

• Анамнеза за ангиоедем, свързана с предишно лечение чрез АСЕ инхибитори (вж. точка 4.4)

• Наследствен или идиопатичен ангиоедем

• Втори и трети триместър на бременността (вж. точки 4.4 и 4.6)

• Едновременната употреба на Престилол с алискирен-съдържащи продукти при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (скорост на гломерулна филтрация (GFR < 60 ml/min/l,73m²) (вж. точки 4.4,4.5 и 5.1)

• Едновременната употреба при лечение със сакубитрил/валсартан, Престилол не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа от приема на последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.4 и 4.5),

• Екстракорпорални лечения, водещи до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности (вж. точка 4.5);

• Значима двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на бъбречната артерия на единствен функциониращ бъбрек (вж. точка 4.4).

Всички предупреждения и предпазни мерки при употреба във връзка с някоя от активните

съставки важат и за Престилол,

Хипотония:

АСЕ инхибиторите могат да причинят понижаване на кръвното налягане. При пациенти с неусложнена хипертония рядко се наблюдава симптоматична хипотония, която е по-вероятно да възникне при хиповолемични пациенти, напр. вследствие на диуретично лечение, диета с ограничен прием на сол, диализа, диария или повръщане, или при такива с тежка ренин-зависима хипертония (вж. точки 4.5 и 4.8). При пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност с или без придружаваща бъбречна недостатъчност е била наблюдавана симптоматична хипотония. Това е най-вероятно да се наблюдава при пациенти с по-изразени степени на сърдечната недостатъчност, което рефлектира в използването на високи дози бримкови диуретици, хипонатриемия или нарушена бъбречна функция. При пациенти, изложени на повишен риск от симптоматична хипотония, трябва да се извършва строг контрол по време на началото на терапията и коригирането на дозите. Подобни съображения са в сила и за пациентите с исхемично сърдечно или мозъчносъдово заболяване, при които прекомерното понижаване на кръвното налягане може да причини миокарден инфаркт или мозъчносъдов инцидент. При възникване на хипотония пациентът трябва да се постави в легнало положение по гръб и ако е необходимо, да получи интравенозна инфузия с разтвор на натриев хлорид 9 mg/ml (0,9%). Преходният хипотоничен отговор не е противопоказание за по-нататъшни дози, които обикновено могат да се прилагат без затруднения, след като кръвното налягане се повиши след увеличаване на обема.

При някои пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, които имат нормално или ниско кръвно налягане, вследствие на употребата на периндоприл може да се появи допълнително понижаване на системното кръвно налягане. Това е очакван ефект и обикновено не представлява основание за прекратяване на лечението. Ако хипотонията прерасне в симптоматична такава, може да се наложи намаляване на дозата или постепенно прекратяване на лечението, като се използват индивидуалните компоненти.

Своъхчувствителност/ангиоедем:

Рядко се съобщава за ангиоедем на лицето, крайниците, устните, лигавиците, езика, глотиса и/или ларинкса при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително периндоприл (вж. точка 4.8). Това може да се случи във всеки един момент по време на терапията. В такива случаи Престилол трябва незабавно да се спре. Лечението с бета-блокери трябва да продължи. Трябва да започне подходящо наблюдение, което да продължи до пълното преминаване на симптомите. В случаите, в които подуването е ограничено и засяга само лицето и устните, състоянието преминава обикновено без лечение, въпреки че за облекчаване на симптомите е от полза приемането на антахистамини.

Ангиоедем, свързан с оток на ларинкса, може да бъде фатален. Когато е засегнат езика, глотиса или ларинкса, което вероятно може да причини запушване на дихателните пътища, трябва незабавно да се приложи спешно лечение. Това може да включва прилагане на адреналин и/или поддържане на дихателните пътища на пациента. Пациентът трябва да остане под пряко лекарско наблюдение до пълно и окончателно преминаване на симптомите.

Пациенти с анамнеза на ангиоедем, несвързан с терапията с АСЕ инхибитор, може да са изложени на повишен риск от ангиоедем в процеса на приемане на АСЕ инхибитора (вж. точка 4.3).

Има редки съобщения за чревен ангионевротичен оток при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори. Оплакванията при тези пациенти включват болки в корема (със или без гадене и повръщане); в някои случаи не е установен предшестващ ангиоедем на лицето и нивата на С-1 естеразата са били нормални. Ангиоедемът е бил диагностициран чрез процедури, които включват СТ или ултразвуково изследване на корема, или при хирургична операция, като симптомите са отзвучали след спиране на приема на АСЕ инхибитора. Интестиналният ангиоедем трябва да се включи в диференциалната диагноза при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, които получат оплаквания от коремни болки.

Комбинирането на периндоприл със сакубитрил/валсартан е противопоказано поради увеличен риск от ангиоедем (вж.точка 4.3). Лечение със сакубитрил/валсартан не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа от приемането на последната доза от лечението с периндоприл. Ако лечението със сакубитрил/валсартан е прекратено, лечението с периндоприл не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа от приемането на последната доза сакубитрил/валсартан (вж.точки 4.3 и 4.5). Едновременната употреба на АСЕ инхибитори с NEP инхибитори (напр. рацекадотрил), mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и глиптини (напр. линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) може да доведе до повишен риск от ангиодем (напр. подуване на дихателните пътища или езика, със или без нарушено дишане) (вж. точка 4.5). Трябва да се подхожда с повишено внимание когато се започва рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и глиптини (напр. линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) при пациент, който вече приема АСЕ инхибитор.

Чернодробна недостатъчност:

В редки случаи инхибиторите на АСЕ са свързвани със синдром, който започва като холестатична жълтеница и прогресира до фулминантна чернодробна некроза и (в някои случаи) смърт. Механизмът на този синдром все още е неизвестен. Пациенти, получаващи АСЕ инхибитори, които развият жълтеница или забележимо повишаване на нивата на чернодробните ензими, трябва да прекратят АСЕ инхибитора и да получат подходящо контролно наблюдение от лекар (вж. точка 4.8).

Раса:

АСЕ инхибиторите причиняват по-висока честота на ангиоедем при чернокожи пациенти, отколкото при не чернокожи.

Подобно на останалите АСЕ инхибитори, периндоприл може да бъде по-малко ефективен за намаляване на кръвното налягане при чернокожи, отколкото при не чернокожи, вероятно поради преобладаването на по-ниски ренинови нива сред чернокожата популация от хипертоници.

Кашлица:

Има съобщения за появяване на кашлица при използване на АСЕ инхибитори. По своята характеристика кашлицата е непродуктивна, упорита и преминава след спиране на лечението. Причинената от АСЕ инхибитори кашлица трябва да се включи в диференциалната диагноза на кашлица.

Хиперкалиемия:

Повишавания на серумния калий се наблюдават при някои пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително периндоприл. АСЕ инхибиторите могат да предизвикат хиперкалиемия, тъй като инхибират освобождаването на алдостерон. Обикновено ефекта не е значим при пациенти с нормална бъбречна функция. Рисковите фактори за развитието на хиперкалиемия включват пациенти с бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, напреднала възраст (> 70 години), захарен диабет, вметнатите събития, по-специално дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-спестяващи диуретици (напр. спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на готварската сол; или пациенти, приемащи други лекарства, свързани с повишавания на серумния калий (напр. хепарин, ко-тримоксазол, известен още като триметоприм/сулфаметоксазол) и особено антагонисти на алдостерона или ангиотензин рецепторни блокери. Употребата на калиеви добавки, калий-спестяващи диуретици или калий-съдържащи заместители на готварската сол, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция, могат да доведат до значимо повишаване на серумния калий. Хиперкалиемията може да причини сериозни, понякога фатални аритмии. Калий съхраняващите диуретици и ангиотензин рецепторните блокери трябва да се използват с внимание при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, и серумния калий и бъбречната функция трябва да се наблюдават. Ако съвместното прилагане на посочените по-горе средства е било преценено за уместно, те трябва да се използват внимателно при често мониториране на серумния калий (вж. точка 4.5).

Комбинация с литий:

Комбинирането на литий с периндоприл по принцип не се препоръчва (вж. точка 4.5).

Комбинация с калий-съхраняваши лекарства, калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на готварската сол:

По принцип не се препоръчва комбиниране на периндоприл и калий съхраняващи лекарства, калиеви добавки или съдържащи калий заместители на трапезна сол (вж. точка 4.5).

Двойно блокиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон(RAAS):

Има доказателства, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори с ангиотензин и рецепторни блокери или алискирен увеличава риска от хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция

(включително остра бъбречна недостатъчност). Затова не се препоръчва двойна блокада на RAAS чрез комбинация от АСЕ инхибитори с ангиотензин II рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че лечението с двойна блокада е абсолютно задължително, то трябва да се извършва само под наблюдение на специалист и да включва редовно внимателно проследяване на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

При пациенти с диабетна нефропатия не трябва да се използват едновременно АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери.

Комбинация с калциеви антагонисти, антиаритмични средства от I клас и централно действащите антихипертензивни средства:

По принцип не се препоръчва комбинацията на бисопролол с калциеви антагонисти от верапамилов или дилтиаземов тип, с антиаритмични средства от I клас и с централно действащите антихипертензивни средства (вж. точка 4.5)

Спиране на лечението:

Рязкото спиране на лечението с бета-блокери трябва да се избягва, особено при пациенти с исхемична болест на сърцето, тъй като може да доведе до преходно влошаване на сърдечното заболяване. Дозировката трябва да се намалява постепенно, като се използват индивидуалните компоненти, в идеалния случай в рамките на две седмици, като едновременно с това се започне и заместителна терапия, ако това е необходимо.

Брадикардия:

Ако по време на лечение сърдечната честота в покой се забави до под 50-55 удара в минута или пациентът получи симптоми, свързани с брадикардия, трябва да се пристъпи към понижаващо титриране на дозата на Престилол с използване на индивидуалните компоненти при подходяща доза на бисопролол.

AV-блок от първа степен:

Като се има предвид негативния им дромотропен ефект, предписването на бета-блокерите на пациенти с AV-блок от първа степен трябва да става с повишено внимание.

Аортна стеноза и стеноза на митралната клапа / хипертрофична кардиомиопатия:

Както и останалите АСЕ инхибитори, периндоприл трябва да се назначава с повишено внимание на пациенти със стеноза на митралната клапа и обструкция на изходящия поток от лявата камера, като аортна стеноза или хипертрофична кардиомиопатия.

Ангина наPrinzmetal:

Бета-блокерите може да повишат броя и продължителността на ангинозните пристъпи при пациенти с ангина на Prinzmetal. Прилагането на селективни блокери на бега 1-адренергичния рецептор е възможно при леките форми, но само в комбинация с вазодилататори.

Бъбречно увреждане:

В случаи на нарушена бъбречна функция дневната доза на Престилол трябва да се коригира в зависимост от креатининовия клирънс (вж. точка 4.2). При тези пациенти част от обичайната медицинска практика е рутинното проследяване на калия и креатинина (вж. точка 4.8).

При пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност развитието на хипотония след започване на терапия с АСЕ инхибитори може да доведе до допълнително увреждане на бъбречната функция. В тази ситуация има съобщения за възникване на остра бъбречна недостатъчност, обикновено обратима. При някои пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията при един функциониращ бъбрек, лекувани с АСЕ инхибитори, се наблюдава увеличение на кръвната урея и серумния креатинин, което обикновено е обратимо при спиране на лечението. Това е особено вероятно при пациенти с бъбречна недостатъчност. Ако е налице и реноваскуларната хипертония, съществува повишен риск от тежка хипотония и бъбречна недостатъчност. При тези пациенти лечението трябва да започне при строг медицински контрол с ниски дози и тяхното внимателно титриране. Тъй като лечението с диуретици може да представлява допринасящ фактор за горепосоченото прилагането на диуретиците трябва да се прекрати и в течение на първите седмици на терапията с лекарството трябва да се проследи бъбречната функция.

Някои хипертонични пациенти без видимо предишно съществуващо бъбречносъдово заболяване развиват повишение на кръвната урея и серумния креатинин - обикновено слабо и преходно-особено при едновременно прилагане на периндоприл и диуретик. Това е по-вероятно да възникне при пациенти с вече съществуващо бъбречно увреждане. Може да се наложи намаляване на дозата и/или прекратяване на диуретика и/или периндоприл.

Реноваскуларна хипертония:

При пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията при един функциониращ бъбрек, лекувани с АСЕ инхибитори, съществува повишен риск от хипотония и бъбречна недостатъчност (вж. точка 4.3). Лечението с диуретици може да стане допринасящ фактор. Загубата на бъбречна функция може да настъпи при минимални изменения в серумния креатинин дори при пациенти с

едностранна стеноза на бъбречната артерия.

Бъбречна трансплантация:

Липсва опит относно прилагането на периндоприл аргинин при пациенти с наскоро извършена бъбречна трансплантация.

Пациенти на хемодиализа:

При пациенти, диализирани с мембрани с висока скорост на потока (high flux) и едновременно лекувани с АСЕ инхибитор, се съобщава за възникване на анафилактоидни реакции. При такива пациенти трябва да се разгледа използването на различен вид диализна мембрана или антихипергензивен агент от различен клас.

Анафилактоидни реакции по време на афереза на липопротеините с ниска плътност(LDL):

Рядко пациенти, получаващи АСЕ инхибитори по време на LDL-афереза с декстранов сулфат, са получавали животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Тези реакции се избягват чрез временно прекратяване на терапията с АСЕ инхибитор преди всяка афереза.

Анафилактични реакции по време на десенситизация:

Пациенти, приемащи АСЕ инхибитори по време на десенситизиращо лечение (напр. с отрова от хименоптера), са получавали анафилактоидни реакции. При същите пациенти посочените реакции са били избегнати чрез временно прекратяване на приема на АСЕ инхибиторите, но те са се появявали отново при невнимание при повторното натоварване.

Подобна на другите бета-блокери, бисопрололът може да повиши чувствителността към алергени и тежестта на анафилактичните реакции. Лечението с епинефрин не винаги дава очаквания терапевтичен ефект.

Неутропения/агранулошггоза/тромбоцитопения/анемия:

При пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, са наблюдавани неутропения/ агранулоцотоза, тромбоцитопения и анемия. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложняващи фактори рядко се наблюдава неутропения. Необходимо е изключително голямо внимание при прилагане на периндоприл при пациенти с колагенни съдови заболявания, имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид или комбинация от подобни усложняващи фактори, особено ако е налице и съществуващо от преди нарушение на бъбречната функция. При тези пациенти понякога се развиват сериозни инфекции, които в някои случаи не се повлияват от интензивна антибиотична терапия. Ако на такива пациенти се назначи периндоприл, се препоръчва редовно проследяване на левкограмата и пациентите трябва да бъдат предупредени да съобщават за всякакви признаци на инфекция (например възпалено гърло, температура).

Бронхоспазъм (бронхиална астма, обструктивни белодробни болести):

При бронхиална астма или други хронични обструктивни белодробни болести, които може да предизвикват симптоми, трябва едновременно да се прилага бронходилатирищо лечение. В някои случаи може да настъпи повишаване на съпротивлението на дихателните пътища, когато бета- блокерите се прилагат на пациенти с астма, поради което е възможно да се наложи повишаване на дозата на бета2-стимулантите.

Пациенти с диабет:

Съветва се да се действа внимателно при използването на Престилол при пациенти със захарен диабет с големи флуктуации на стойностите на кръвната захар. Бета-блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия.

Стриктно гладуване:

Съветва се да се подхожда внимателно при пациенти, които спазват стриктно гладуване.

Оклузивна периферно артериална болест:

Може да настъпи задълбочаване на симптомите при прилагане на бета-блокери, особено при започване на лечението.

Анестезия:

При пациенти, на които предстои обща анестезия, бета-блокерите намаляват честотата на аритмии и миокардна исхемия в периода на индукция и интубиране и в постоперативния период. Сега се препоръчва поддържането на бета-блокадата да продължи периоперативно. Анестезиологът трябва да знае за бета-блокадата поради потенциал за взаимодействия с други лекарства, които могат да доведат до брадиаритмии, отслабване на рефлексната тахикардия и намаляване на рефлексните способности да се компенсира крьвозагуба. Ако се приеме, че спирането на лечението с бега-блокер преди операцията е необходимо, то трябва да стане постепенно и да завърши около 48 часа преди анестезията.

При пациентите, подложени на тежка хирургична операция или анестезия с вещества, причиняващи хипотония, периндоприлът може да блокира образуването на ангиотензин II в резултат на компенсаторно освобождаване на ренин. Лечението трябва да се прекрати един ден преди операцията. Ако възникне хипотония, за която се смята, че е породена от този механизъм, може да бъде коригирана чрез увеличаване на обема.

Псориазис:

При пациенти с псориазис или с анамнеза за псориазис бета-блокери може да се използват само след внимателно балансиране на ползите спрямо рисковете.

Феохромоцитома:

При установена или подозирана феохромоцитома, бисопролол трябва винаги да се прилага в комбинация с алфа-рецепторен блокер.

Тиреотоксикоза:

При лечение с бисопролол е възможно симптомите на тиреотоксикоза да се замаскират.

Първичен алдостеронизъм:

Пациенти с първичен хипералдостеронизъм като цяло не се влияят от лечение с антихипертензивни лекарства, действащи чрез инхибиране на системата ренин-ангиотензин. Поради това употребата на това лекарство не се препоръчва.

Бременност:

Освен в случаите, когато продължаване на лечението с АСЕ инхибитори се смята за незаменимо, пациентите, които планират бременност, трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение с доказан профил на безопасност за прилагане по време на бременността. При диагностициране на бременност лечението с АСЕ инхибитори трябва незабавно да бъде спряно и ако е подходящо, трябва да започне алтернативна терапия (вж. точки 4.3 и 4.6).

Сърдечна недостатъчност:

Терапевтичен опит с бисопролол при лечението на сърдечна недостатъчност липсва при пациенти със следните заболявания и състояния:

• инсулинозависим захарен диабет (от тип I),

• тежко увредена бъбречна функция,

• тежко увредена чернодробна функция,

• рестриктивна кардиомиопатия,

• вродено сърдечно заболяване,

• хемодинамично значимо органично клапно заболяване,

• Инфаркт на миокарда през последните 3 месеца.

Помощни вещества:

Ниво на натрий

Престилол съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) за една таблетка, което по същество означава, че не съдържа натрий.

Не са наблюдавани взаимодействия между бисопролол и периндоприл в условията на изпитване за взаимодействия, проведено върху здрави доброволци. Представена е само информация за известните взаимодействия на индивидуалните активни вещества с други продукти, както следва.

Лекарства, повишаващи риска от ангиоедем

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана, тъй като това повишава риска от ангиоедем (вж.точки 4.3 и 4.4). Сакубитрил/валсартан не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа от приема на последната доза от терапията с периндоприл. Лечение с периндоприл не трябва да се започва преди да са изминали 36 часа след приема на последната доза от сакубитрил/валсартан (вж.точки 4.3 и 4.4).

Едновременната употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTORинхибитори (напр. сиролимус. еверолимус. темсиролимус) и глиптини (напр. линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) може да доведе до повишен риск от ангиоедем (вж.точка 4.4).

Лекарства, индуциращи хиперкалиемия:

Въпреки, че серумния калий обикновено остава в нормални граници, хиперкалиемия може да се появи при някои пациенти, лекувани с Престилол. Някои лекарствени продукти или терапевтични класове могат да повишат случаите на настъпване на хиперкалиемия: алискирен, калиеви соли, калий съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), АСЕ инхибитори. ангиотензин-II рецепторни антагонисти, НСПВЛ, хепарини, имуносупресивни средства като например циклоспорин или такролимус, триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий съхраняващ диуретик като амилорид. Комбинацията с тези лекарства повишава риска от хиперкалиемия. Поради това, комбинирането на Престилол с гореспоменатите лекарства не се препоръчва. Ако е предписана едновременна употреба, трябва да се подхожда с внимание и с често проследяване на серумния калий.

Едновременна употреба, която е противопоказана (вж. точка 4.3)

Алискирен:

Едновременната терапия с Престилол и алискирен е противопоказана при пациенти с диабет или нарушена бъбречна функция поради повишаване на риска от хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция и сърдечносъдова болестност и смъртност.

Екстракорпорални лечения:

Екстракорпорални лечения, водещо до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности, като например диализа или хемофилтрация с определени високопропускливи мембрани (напр. полиакрилонитрилни мембрани) и афереза на липопротеини с ниска плътност с декстранов сулфат, поради повишен риск от тежки анафилактоидни реакции (вж. точка 4.3). При необходимост от подобно лечение трябва да се обмисли използване на друг тип диализни мембрани или на антихипертензивно средство от друг клас.

Едновременна употреба, която не се препоръчва

Свързана с бисопролол

Централно действащи антихипертензивни средства като клонидин и др. (напр. метилдопа, моксонидин, рилменидин):

Едновременната употреба на централно действащи антихипертензивни средства може да влоши сърдечната недостатъчност чрез намаляване на централния симпатиков тонус (намалена сърдечна честота и минутен обем, вазодилатация). Рязкото прекратяване, особено ако е преди постепенно намаляване на дозата на бета-блокера чрез титриране, може да повиши риска от „ребаунд“ хипертония.

Антиаритмични средства от клас I (например, хинидин, дизопирамид, лидокаин, фенитоин; флекаинид, пропафенон):

Ефектът върху времето на предсърдно-камерно провеждане може да се усили с повишаване на негативния инотропен ефект.

Калциевите антагонисти от верапамилов тип и в по-малка степен - от дилтиаземов тип: Отрицателно влияние върху контрактилитета и предсърдно-камерното провеждане. Интравенозното прилагане на верапамил при пациенти, лекувани с бета-блокери, може да доведе до задълбочена хипотония и предсърдно-камерен блок.

Свързани с периндоприл

Алискирен:

При други пациенти, освен пациенти с диабет или нарушена бъбречна функция, нараства рискът от хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция и сърдечносъдовата болестност и смъртност.

Едновременно лечение с АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери

Клиничните данни показват, че двойната блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) чрез комбинация от АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери или алискирен е свързана с по-висока честота на нежелани реакции като хипотония, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), отколкото използването само на едно средство с действие върху RAAS (вж. точки 4.3,4.4 и 5.1).

В литературата има съобщения, че при пациенти с установена атеросклеротична болест, сърдечна недостатъчност или диабет с терминално органно увреждане едновременното лечение с АСЕ инхибитор и ангиотензин-рецепторен блокер е свързано с повишена честота на хипотония, синкоп, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност) в сравнение със самостоятелното прилагане на един лекарствен продукт, повлияващ системата ренин- ангиотензин-алдостерон. Двойната блокада (например чрез комбиниране на АСЕ инхибитор с ангиотензин II рецепторен антагонист) трябва да се ограничи само до индивидуално определени случаи при внимателно мониториране на бъбречната функция, нивата на калия и кръвното налягане.

Естрамустин:

Риск от повишаване на нежеланите лекарствени реакции, като например ангионевротичен оток (ангиоедем).

Калий-съхраняващи диуретици (напр. триамтерен, амилорид...), калий (соли):

Хиперкалиемия (потенциално фатална), особено съвместно с увредена бъбречна функция (адитивни хиперкалиемични ефекти).

Комбинацията на периндоприл с посочените по-горе лекарства не се препоръчва (вж. точка 4.4). Ако едновременната употреба е въпреки това показана, те трябва да се използват с повишено внимание и при често проследяване на стойностите на серумния калий. За използването на спиронолактон при сърдечна недостатъчност вижте по-долу.

Литий:

Има съобщения за обратимо повишаване на серумните концентрации на лития и токсичност при едновременно приемане на литий и АСЕ инхибитори. Не се препоръчва едновременното използване на периндоприл и литий, но ако комбинацията се окаже необходима, серумните нива на лития трябва да се проследяват внимателно (вж. точка 4.4).

Едновременна употреба, която изисква специално внимание

Свързано с бисопролол и периндоприл

Противодиабетни средства (инсулин, перорални хипогликемични средства):

Резултатите от епидемиологични проучвания показват, че едновременното приложение на АСЕ инхибитори и антидиабетни медикаменти (инсулини, орални хипогликемични средства) може да причини по-силен глюкозопонижаващ ефект с риск от хипогликемия. Оказва се, че настъпването на това явление е по-вероятно през първите седмици от комбинираното лечение и при пациенти с увредена бъбречна функция.

Едновременното прилагане на бисопролол с инсулин и перорални антидиабетни лекарства може да повиши ефекта на намаляване на кръвната захар. Блокадата на бета-адренорецепторите може да маскира симптомите на хипогликемия.

Нестероидни противовъзпалителни лекарствени продукти (НСПВС) (включително ацетилсалицилова киселина ≥3 у/ден):

Прилагането на Престилол едновременно с нестероидни противовъзпалителни лекарствени продукти (напр. ацетилсалицилова киселина в противовъзпалителни дозировки, СОХ-2 инхибитори и неселективни НСПВС) може да отслаби антахипертензивния ефект на бисопролола и периндоприла. Освен това едновременното прилагане на АСЕ инхибитори и НСПВС може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция, включително възможност от остра бъбречна недостатъчност и повишаване на нивата на серумния калий, особено при пациенти с предварително съществуващо влошаване на бъбречната функция. Комбинацията трябва да се прилага с повишено внимание, особено при напреднала възраст. Пациентите трябва да бъдат достатъчно хидратирани и трябва да се предвиди контролиране на бъбречната функция в началото на комбинираното лечение, а след това - периодично.

Антихипертензивни средства и вазодилататори:

Едновременното прилагане с антихипертензивни средства, вазодилататори (като например нитроглицерин, други нитрати или други вазодилататори) или с други лекарства, които имат потенциал да намаляват кръвното налягане (например трициклични антидепресанти, барбитурати, фенотиазини) може да повиши риска от хипотоничните ефекти на периндоприл и бисопролола.

Трициклични антидепресанти/Антипсихотици/Анестетици:

Едновременното използване на АСЕ инхибитори с някои анестетични лекарствени продукти, трициклични антидепресанти и антипсихотици може да има за резултат допълнително намаляване на кръвното налягане.

Едновременното използване на бисопролол с анестетици може да доведе до намалена рефлексна тахикардия и повишен риск от хипотония.

Симпатомиметици:

Бета-симпатомиметиците (напр. изолреналин, добутамин): комбинацията им с бисопролол може да намали ефектите и на двете лекарствени средства.

Симпатомиметици, които активират и бета- и алфа-адренорецепторите (напр. норепинефрин, епинефрин): комбинацията им с бисопролол може да замаскира медиираните от алфа- адренорецепторите вазоконстрикторни ефекти на тези средства, което води до повишаване на кръвното налягане и обостряне на клаудикацио интермитенс. Приема се, че такива взаимодействия са по- вероятни при неселективните бета-блокери.

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивните ефекти на АСЕ инхибиторите.

Свързана с бисопролол

Калциевите антагонисти от дихидропиридинов тип, като например фелодитин и амлодипин: При пациенти със сърдечна недостатъчност едновременната употреба може да повиши риска от

хипотония и при тях не може да се изключи увеличаване на риск от последващо влошаване на камерната помпена функция.

Антиаритмични лекарства от класIII(напр. амиодарон):

Може потенциално да възникне ефект върху времето на предсърдно-камерно провеждане.

Парасимпатомиметични лекарства:

Едновременната употреба може да повиши времето на предсърдно-камерно провеждане и риска от брадикардия.

Локално прилагани бета-блокери (напр. очни капки за лечение на глаукома):

Едновременното прилагане може да допринесе към системните ефекти на бисопролол.

Сърдечни гликозиди (дигиталисови медикаменти):

Намаляване на сърдечната честота, удължаване на времето на предсърдно-камерно провеждане.

Свързани е периндоприл

Баклофен:

Повишен антихипертоничен ефект. Да се следи кръвното налягане и при необходимост да се коригира дозата на антихипертензивния лекарствен продукт.

Калий незадържащи диуретици:

Пациентите на диуретично лечение, особено тези, които са дехидратирани и/или с нарушения във водно-солевия баланс, може да изпитат прекомерно намаляване на кръвното налягане след започване на лечението с АСЕ инхибитори. Вероятността от хипотонични ефекти може да се намали чрез прекъсване на диуретика, чрез повишаване на обема на течностите или приема на соли преди началото на лечението с ниски и прогресивни дози периндоприл.

При артериална хипертония, когато предшестващата диуретична терапия може да е причинила недостиг на соли/телесни течности, или диуретикьт трябва да се спре преди започване на лечението с АСЕ инхибитор, в който случай в последствие може да се включи отново несъхраняващ калий диуретик, или АСЕ инхибиторът трябва да бъде започнат в по-ниска доза, която прогресивно да се повиши.

При лекувана с диуретици застойна сърдечна недостатъчност, лечението с АСЕ инхибитора трябва да започне с много ниска дозировка, при възможност и след намаляване на дозата на съответния калий несъхраняващ диуретик.

При всички случаи трябва да се проследява бъбречната функция (плазмен креатинин) през първите седмици на лечението с АСЕ инхибитор.

Калий-съхраняващи диуретици (еплеренон, спиронолактон):

С еплеренон или спиронолактон в дози от 12,5 mg до 50 mg дневно и при ниски дози на АСЕ инхибитори:

При лечение на сърдечна недостатъчност от клас II или IV (по NYHA) с фракция на изтласкване < 40% и предшестващо лечение с АСЕ инхибитори и бримкови диуретици, има риск от хиперкалиемия, която е потенциално летална, особено при липса на спазване на препоръките за предписване на тази комбинация.

Преди започване на комбинацията трябва да се направят изследвания за изключване на хиперкалиемия и бъбречно увреждане.

Препоръчва се внимателно наблюдение на калиемията и креатинемията през първия месец от лечението веднъж седмично, а след това - веднъж месечно.

Комбинации, които трябва да се имат предвид

Свързана с бисопролол

Мефлохин:

Повишен риск от брадикардия.

Моноамино оксидазни инхибитори (с изключение на МАО-В инхибитори):

Усилен хипотоничен ефект на бета-блокерите, но също и риск от хипертонична криза.

Свързани с периндоприл

Злато:

Има редки съобщения за нитритоидни реакции (симптоматиката включва зачервяване на лицето, гадене, повръщане и хипотония) при пациенти, провеждащи лечение с инжекционни златни препарати (натриев ауротаомалат) едновременно с АСЕ инхибитор, включително периндоприл.

На базата на съществуващите данни за индивидуалните компоненти употребата на Престилол не се препоръчва през първия триместьр на бременността и прилагането му е противопоказано през втория и третия триместьр на бременността.

Бисопролол

Бисопрололът проявява такива фармакологични ефекти, които биха могли да причинят вредни ефекти върху бременността и/или плода/новороденото (намаляват плацентарния кръвоток, което се свърза със забавен растеж, вътрематочна смърт, аборт или преждевременна родова дейност и нежелани ефекти (напр. хипогликемия и брадикардия), които плодът или новороденото могат да развият). При необходимост от лечение с бета-адреноцепторни блокери се предпочитат бета-1-селективните адреноцепторни блокери.

Бисопролол не трябва да се прилага по време на бременност, освен ако клиничното състояние на жената не изисква такова лечение. Ако е прието, че е налице необходимост от лечение с бисопролол, трябва да се мониторират утероплацентарният кръвоток и растежът на плода. В случай на вредни ефекти върху бременността или плода трябва да се обмисли алтернативно лечение. Новороденото трябва да бъде внимателно проследявано.

По принцип се очаква симптомите на хипогликемия и брадикардия да се появят през първите 3 дни.

Периндоприл

Епидемиологичните данни относно тератогенния риск след АСЕ инхибиторна експозиция през първия триместьр на бременността нямат окончателен характер; малко повишаване на риска обаче не може да бъде изключено. Освен в случаите, когато продължаване на лечението с АСЕ инхибитори се смята за незаменимо, пациентите, които планират бременност, трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение с доказан профил на безопасност за прилагане по време на бременността. Ако се установи бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се спре незабавно и ако е необходимо да се започне алтернативно лечение.

Известно е, че експозицията на АСЕ инхибиторна терапия през втория и третия триместьр на бременността, предизвиква фетотоксични ефекти при човека (понижена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавяне на черепната осификация) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж. точка 5.3). Ако експозицията на АСЕ инхибитор е настъпила от втория триместьр на бременността, препоръчват се ултразвукови прегледи за изследване на бъбречната функция и черепа. Бебета, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори трябва да бъдат наблюдавани внимателно за хипотония (вж. точки 4.3 и 4.4).

Кърмене:

Престилол не се препоръчва по време на кърмене.

Не е известно дали бисопролол се излъчва в кърмата. Поради това не се препоръчва кърмене в периода на прилагане на бисопролол.

Поради липса на информация относно употребата на периндоприл в периода на кърмене, периндоприл не се препоръчва и се предпочитат алтернативни лечения с по-добре установен профил на безопасност в периода на кърмене, особено при кърмене на новородено или преждевременно родено кърмаче.

Фертилитет:

Липсват клиничните данни относно фертилитета при употребата на Престилол.

Престилол няма пряко влияние върху способността за шофиране и работа с машини, но при някои пациенти могат да настъпят индивидуални реакции, свързани с ниско кръвно налягане, особено в началото на лечението, при смяна на лечението, както и при използване заедно с употреба на алкохол. В резултат от това способността за шофиране или работа с машини може да се наруши.

Кратка описание на профила на безопасност:

Най-честите нежелани реакции от бисопролол включват главоболие, замайване, влошаване на сърдечната недостатъчност, хипотония, студени крайници, гадене, повръщане, коремни болки, диария, констипация, астения и умора.

НаЙ-честиге нежелани лекарствени реакции, които се съобщават от клиничните изпитвания и са наблюдавани и при периндоприл са: главоболие, замайване, световъртеж, парестезии, зрителни нарушения, тинитус (шум в ушите), хипотония, кашлица, дисплея, гадене, повръщане, коремна болка, диария, констипация, дисгеузия, диспепсия, обрив, пруритус (сърбеж), мускулни крампи и астения.

Таблица със списък на нежеланите реакции:

Следните нежелани реакции са наблюдавани по време на клинични изпитвания и/или в периода след разрешаване за употреба с бисопролол или с периндоприл, прилагани самостоятелно, и са разпределени съобразно класификацията на MedDRA по телесни системи и по следната честота: Много чести (≥1/10); чести (от >1/100 до <1/10); нечести (от ≥1/1000 до <1/100); редки (от ≥1/10 000 до <1/1000); много редки (<1/10 000); с неизвестна честота (честотата не може да бъде определена от наличните данни).

* Честотата е изчислена по данни от клинични изпитвания за нежелани лекарствени реакции, откривани чрез спонтанни съобщения

**Тези симптоми настъпват особено в началото на терапията. Обикновено са леки и често преминават за 1- 2 седмици.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез националната система за съобщаване:

България

Изпълнителна агенция по лекарствата (ИАЛ)

Ул.,Дамян Груев“ № 8

1303, гр. София

Тел.:+359 2 8903 417

уебсайт: www.bda.bg

Няма информация относно предозиране на Престилол при хора.

Симптоми:

По принцип най-често очакваните признаци при предозиране на бета-блокери са брадикардия, хипотония, бронхоспазъм, остра сърдечна недостатъчност и хипогликемия. До сега са съобщени малък брой случаи на предозиране (максимум: 2000 mg) с бисопролол при пациенти, които страдат от хипертония и/или коронарна болест на сърцето, при които се установява брадикардия и/или хипотония; всички пациенти са се възстановили. Съществуват големи индивидуални различия в чувствителността към една еднократна висока доза от бисопролол и пациентите със сърдечна недостатъчност вероятно са по-силно чувствителни.

Лечение:

В случай на предозиране лечението с бисопролол трябва да се спре и да се осигури поддържащо и симптоматично лечение. Ограничен обем данни показват, че бисопрололът се диализира трудно. На базата на очакваните фармакологични действия и препоръките за други бета-блокери, при наличие на клинична необходимост трябва да се обмисли прилагането на следните общи мерки.

Брадикардия: Приложете интравенозно атропин. При неадекватен отговор може с повишено внимание да се приложи изопреналин или друго средство с положителни хронотропни свойства. При някои обстоятелства може да е необходимо трансвенозно въвеждане на кардиостимулатор (пейсмейкър).

Хипотония: Трябва да се приложат интравенозно течности и вазопресорни средства. Може да бъде полезно интравенозно приложение на глюкагон.

AVблок (от втора или трета степен): Пациентите трябва да бъдат внимателно проследявани и лекувани с изопреналин под формата на инфузия или с трансвенозно въвеждане на сърдечен пейсмейкър.

Остро влошаване на сърдечна недостатъчност: Приложете IV диуретици, инотропни средства, вазодилататори.

Бронхоспазъм: Приложете бронходилататорно лечение, като например изопреналин, бета2- симпатомиметични лекарства и/или аминофилин.

Хипогликемия: Приложете интравенозно глюкоза.

Симптоми:

Има на разположение ограничени данни за предозиране при хора. Симптомите, свързани с предозиране на АСЕ инхибиторите, могат да включват хипотония, циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замайване, тревожност и кашлица.

Лечение:

Препоръчваното лечение на предозирането е интравенозна инфузия на натриев хлорид 9 mg/ml (0,9%) разтвор. Ако възникне хипотония, пациентът трябва да се постави в положение за шокова терапия. Ако е възможно, може да се обмисли и лечение чрез инфузия на ангиотензин II и/или интравенозни катехоламини. Периндоприл може да се отстрани от общото кръвообращение чрез хемодиализа. (вж. точка 4.4). За брадикардия, резистентна на лечение, е показана терапия с пейсмейкър. Трябва постоянно да се наблюдават жизнените показатели и концентрациите на електролити и креатинин в серума.