Puregon 600 IU/0.72 ml - Solution for injection

При възрастни жени:

Puregon е показан за лечение на женския инфертилитет при следните клинични състояния:

• Ановулация (включително синдром на поликистозните яйчници, СПКЯ) при жени, които не се влияят от лечение с кломифенов цитрат.

• Контролирана овариална хиперстимулация за индуциране на развитието на множествени фоликули в рамките на медицинските програми за асистирана репродукция

  [т.е. оплождане in vitro/ембриотрансфер (IVF/ЕТ), интрафалопиев трансфер на гамети (ИФТГ) и интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ИЦИС)].

  При възрастни мъже:

• Нарушена сперматогенеза в резултат на хипогонадотропен хипогонадизъм.

Лечението с Puregon трябва да бъде проведено под контрола на лекар специалист по лечение на безплодие.

Първата инжекция с Puregon трябва да се осъществи под пряко медицинско наблюдение.

Дозиране при жени
Съществуват значителни интер- и интраиндивидуални вариации в чувствителността на яйчниците спрямо екзогенните гонадотропини. Затова не е възможно да се определи универсална доза. Дозата трябва да бъде определена индивидуално, в зависимост от овариалния отговор. Той се определя посредством ултразвукова оценка на развитието на фоликулите. Едновременното определяне на серумните нива на естрадиол може също да бъде от полза.
Когато се използва писалка за инжектиране, трябва да се вземе предвид фактът, че тя е прецизно устройство, което разпределя точно дозата, на която е настроено. Установено е, че с писалка количеството ФСХ ще бъде средно с 18% по-голямо, в сравнение с количеството, приложено с обикновена спринцовка. Това може да е от съществено значение при преминаването между писалка за инжектиране и стандартна спринцовка в един цикъл на лечение. Особено когато се преминава от спринцовка към писалка е възможно да се наложи лека корекция на дозата, за да се избегне прилагане на прекалено висока доза.

Въз основа на резултатите от сравнителни клинични проучвания се счита за по-целесъобразно да се приложи Puregon в обща доза, която е по-ниска от дозата на ФСХ в урината, за по-кратък период на лечение, не само за да се оптимизира фоликулното развитие, но и да се намали риска от нежелана овариална хиперстимулация (вж. точка 5.1).

Клиничният опит с Puregon е базиран на до три цикъла на лечение при двете индикации. Обобщеният опит от IVF показва, че успеваемостта е постоянна при първите четири опита, след което постепенно се понижава.

• Ановулация
  Препоръчва се секвенциална схема на дозиране, като се започне с дневна доза от 50 IU Puregon. Тази начална доза се прилага в продължение на седем дни. Ако не се установи овариален отговор, дозата започва постепенно да се повишава, докато фоликулното нарастване и/или плазмените нива на естрадиол не покажат, че е настъпило адекватно фармакодинамично повлияване. Ежедневното увеличение на естрадиоловите нива с 40-100% се счита за оптимално. След достигане на необходимата дневна доза тя остава постоянна до достигане на предовулаторно състояние. То настъпва, когато са налице ехографски данни за наличие на доминантен фоликул с диаметър най-малко 18 mm и/или когато плазмените нива на естрадиол достигнат 300-900 пикограма/ml (1 000-1 300 pmol/l). Обикновено за достигането на това състояние е достатъчно лечението да продължи от 7 до 14 дни. Прилaгането на Puregon тогава се преустановява и се индуцира овулация посредством прилагане на човешки хорионгонадотропин (чХГ). Ако броят на фоликулите е твърде голям или нивата на естрадиол се повишат твърде бързо, т.е. повече от двукратно дневно увеличение в продължение на два или три последователни дни, дневната доза трябва да бъде понижена.
  Тъй като големина на фоликулите над 14 mm е достатъчна за възникване на бременност, наличието на множество предовулаторни фоликули с големина над 14 mm повишава риска от многоплодна бременност. За да се избегне този риск, прилагането на чХГ трябва да бъде отменено и настъпването на бременност - предотвратено.

• Контролирана овариална хиперстимулация в рамките на медицинските програми за асистирана репродукция
  Прилагат се различни протоколи на стимулация. Препоръчва се прилагане на начална доза от 100-225 IU поне през първите четири дни. След това дозата се адаптира спрямо индивидуалния овариален отговор. Клиничните проучвания показват, че най-често е необходима поддържаща доза от 75-375 IU дневно за 6-12 дни, макар че може да е необходимо лечението да продължи и по-дълго.
  Puregon може да бъде приложен самостоятелно или в комбинация с GnRH агонист или антагонист, за да се предотврати настъпването на преждевременна лутеинизация. Когато се използва GnRH агонист, за постигането на адекватен фоликулен отговор обикновено е необходима по-висока обща доза Puregon.
  Овариалният отговор се проследява посредством ултразвукова оценка. Едновременното определяне на серумните нива на естрадиол може също да бъде от полза. Когато ултразвуковата оценка покаже наличие на поне три фоликула с размер 16-20 mm и е налице задоволително повишение в нивата на естрадиол (плазмени нива 300-400 пикограма/ml (1 000-1 300 pmol/l) за всеки фоликул с диаметър, по-голям от 18 mm), за да се индуцира крайната фаза от узряването на фоликулите, се прилага чХГ. Аспирацията на овоцитите се осъществява 34-35 часа след това.

Дозиране при мъже
Puregon трябва да се прилага в доза 450 IU седмично, за предпочитане разпределени в 3 апликации по 150 IU, едновременно с чХГ. Лечението с Puregon и чХГ трябва да продължи поне 3 до 4 месеца, преди да може да се очаква подобрение на сперматогенезата. За да се оцени отговора, се препоръчва изследване на спермата 4 до 6 месеца след началото на лечението. Ако след този период все още няма ефективен отговор, комбинираното лечение може да продължи; събраният клиничен опит показва, че може да е необходимо лечението да продължи 18 месеца и повече, преди да е налице сперматогенеза.

Педиатрична популация
В рамките на одобреното показание няма съответно приложение на Puregon в педиатричната популация.

Puregon инжекционен разтвор в патрони е разработен за употреба в Puregon Pen и трябва да се прилага подкожно. Местата на инжектиране трябва да се редуват, за да се избегне развитието
на липоатрофия. Използвайки писалката, инжекцията Puregon може да бъде направена от пациентката, при условие че е получила подходящи инструкции от лекар.

За мъже и жени

• Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

• Тумори на яйчниците, гърдата, матката, тестисите, хипофизната жлеза или хипоталамуса.

• Първична недостатъчност на половите жлези.

  Допълнително за жени

• Влагалищно кървене с неустановен произход.

• Овариални кисти или уголемени яйчници, което не е свързано със синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ).

• Малформации на половите органи, несъвместими с бременността.

• Фиброидни тумори на матката, несъвместими с бременността.

Проследимост

За да се подобри проследимостта на биологичните лекарствени продукти, името и партидният номер на приложения продукт трябва ясно да се записват.

Реакции на свръхчувствителност към антибиотик

• Puregon може да съдържа следи от стрептомицин и/или неомицин. Тези антибиотици могат да причинят реакции на свръхчувствителност при предразположени пациенти.

  Оценка на инфертилитета преди започване на лечението

• Преди започване на лечението е необходимо да се направи оценка на инфертилитета при двойката. В частност, пациентите трябва да се изследват за хипотиреоидизъм, адренокортикална недостатъчност, хиперпролактинемия и тумори на хипофизната жлеза или хипоталамуса, и да се назначи подходящо лечение.

  При жени

  Синдром на овариална хиперстимулация (СОХС)

  СОХС е медицински случай, различен от неусложненото уголемяване на яйчника. Клиничните признаци и симптоми за лека и умерена форма на СОХС са болка в корема, гадене, диария, леко до умерено уголемяване на яйчниците и наличие на овариални кисти. Тежката форма на СОХС може да бъде животозастрашаваща. Клиничните признаци и симптоми на тежка форма на СОХС са наличие на големи овариални кисти, остра коремна болка, асцит, плеврален излив, хидроторакс, диспнея, олигурия, хематологични нарушения и наддаване на тегло. В редки случаи може да настъпи венозна или артериална тромбоемболия, асоциирана със СОХС. Във връзка със СОХС се съобщава също за преходни отклонения в показателите на чернодробната функция, които предполагат чернодробна дисфункция със или без морфологични промени при чернодробна биопсия.

  СОХС може да се дължи на прилагането на човешки хорионгонадотропин (чХГ) и на бременност (наличие на ендогенен чХГ). Ранният СОХС обикновено възниква в рамките на 10 дни след прилагане на чХГ и се свързва с прекомерен овариален отговор на стимулация с гонадотропин. Късният СОХС възниква повече от 10 дни след прилагането на чХГ като резултат от настъпилите хормонални промени при бременност. Поради риск от развитие на СОХС, пациентките трябва да бъдат наблюдавани в продължение на поне две седмици след прилагането на чХГ.

  Жени с известни рискови фактори за силен овариален отговор могат да бъдат особено предразположени към развитие на СОХС в резултат на лечението с Puregon. При жени в първи цикъл на овариална стимулация, при които рисковите фактори са само частично известни, се препоръчва да бъдат внимателно наблюдавани за ранни признаци и симптоми на СОХС.

  Следвайте настоящата клинична практика за намаляване на риска от СОХС по време на асистираната репродукция. Придържането към препоръчителната доза Puregon и към терапевтичната схема, и внимателното проследяване на овариалния отговор, са важно условие за намаляването на риска от СОХС. За да се проследи рискът от СОХС, преди началото и на редовни интервали по време на лечението, трябва да се провежда ултразвукова оценка на развитието на фоликулите; едновременното определяне на серумните нива на естрадиол може също да бъде от полза. В рамките на програмите за асистирана репродукция е налице повишен риск от СОХС, когато има 18 или повече фоликула с диаметър 11 mm или повече.

  Ако се развие СОХС, трябва се приложи и да се следва стандартно и подходящо лечение на СОХС.

  Многоплодна бременност

  При лечение с всички видове гонадотропини, включително с Puregon, се съобщава за възникване на многоплодни бременности и раждания. Многоплодната бременност, особено от висок клас, носи повишен риск от неблагоприятен изход както за майката (усложнения на бременността и раждането), така и за децата (ниско тегло при раждане) в перинаталния период. При жени с ановулация, подложени на стимулация на овулацията, наблюдението на развитието на фоликулите посредством трансвагинална ехография може да допринесе за решението дали да се продължи или да се преустанови цикълът, за да се намали рискът от многоплодна бременност. Едновременното определяне на серумните нива на естрадиол може също да бъде от полза. Пациентите трябва да бъдат предупредени за потенциалния риск от многоплодна бременност, преди започване на лечението.

  При жените, подложени на процедури за асистирани репродуктивни технологии (АРТ), рискът от многоплодна бременност се асоциира главно с броя на трансферираните ембриони. Когато се прилага в цикъл за стимулация на овулацията, подходящото коригиране на дозата на ФСХ ще предотврати развитието на множество фоликули.

  Ектопична бременност

  При инфертилни жени, подложени на АРТ е налице повишена честота на ектопични бременности. Ето защо от особено значение е ранното ехографско потвърждение, че бременността е вътрематочна.

  Спонтанен аборт

  При жени, подложени на техники на асистирана репродукция, честотата на загуба на бременността е по-висока от тази при общата популация.

  Съдови усложнения

  Съобщава се за тромбоемболични събития както свързани със, така и независимо от наличието на СОХС, в резултат на лечението с гонадотропини, включително с Puregon. Вътресъдова тромбоза, която може да възникне във венозни или артериални съдове, може да доведе до намален кръвоток към жизненоважни органи или крайници. При жени с общоприети рискови фактори за тромбоемболични събития, като лична или фамилна анамнеза, тежко затлъстяване или тромбофилия, лечението с гондатропини, включително с Puregon, може допълнително да увеличи този риск. При тези жени ползите от прилагане на гонадотропин, включително Puregon, трябва да се оценят спрямо рисковете. Трябва да се отбележи обаче, че бременността сама по себе си носи повишен риск за тромбоза.

  Вродени малформации

  Честотата на вродени малформации след АРТ може да е малко по-висока, отколкото при спонтанни бременности. Смята се, че това се дължи на разликите в родителските характеристики (напр. възраст на майката, характеристики на спермата) и многоплодни бременности.

  Овариална торзия

  За овариална торзия се съобщава след лечение с гонадотропини, включително с Puregon. Овариалната торзия може да се дължи на други рискови фактори като например СОХС, бременност, предишна операция на корема, анамнеза за овариална торзия, предходна или настояща овариална киста и поликистозни яйчници. Увреждането на яйчника, поради понижен приток на кръв може да се ограничи чрез ранно диагностициране и незабавна деторзия.

  Овариални и други неоплазми на репродуктивната система

  Има съобщения за овариални и други неоплазми на репродуктивната система, както доброкачествени, така и малигнени, при жени, неколкократно подложени на лечение на стерилитет. Не е установено дали лечението с гонадотропини увеличава риска за развитие на тези тумори при нефертилни жени.

  Други заболявания

  Необходимо е да се направи оценка и на заболяванията, при които бременността е противопоказана, преди да се започне лечението с Puregon.

  При мъже

  Първична тестикулна недостатъчност

  Повишените ендогенни нива на ФСХ при мъжете са индикатор за първична тестикулна недостатъчност. Такива пациенти не могат да се повлияят от комбинираното лечение с Puregon и чХГ.

  Бензилов алкохол

  Бензиловият алкохол може да причини анафилактоидни реакции. Големи количества бензилов алкохол могат да причинят метаболитна ацидоза. Puregon трябва да се предписва с повишено внимание на бременни или кърмещи жени и на пациенти с чернодробно или бъбречно увреждане.

  Натрий

  Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на инжекция, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.

Едновременното приложение на Puregon и кломифенов цитрат може да усили овариалния отговор. След предварително подтискане на хипофизната функция чрез агонисти на GnRH, най-вероятно ще бъде необходима по-висока доза Puregon за достигане на адекватен фоликулен отговор.

Фертилитет

Puregon се използва при лечение на жени, подложени на овариална стимулация или контролирана овариална хиперстимулация в рамките на програмите за асистирана репродукция. При мъже Puregon се използва при лечение на недостатъчна сперматогенеза, поради хипогонадотропен хипогонадизъм. За дозировка и начин на приложение вижте точка 4.2.

Бременност

Puregon не е показан за употреба по време на бременност. В случай на неволна употреба по време на бременност клиничните данни не са достатъчни за изключване на тератогенен ефект от рекомбинантен ФСХ. Въпреки това до този момент не е установен особен малформативен ефект. Не е наблюдаван тератогенен ефект при опити с животни.

Кърмене

Няма налични данни от клинични проучвания или проучвания с животни за екскретирането на фолитропин бета в кърмата. Малко вероятно е фолитропин бета да се излъчва в човешката кърма, поради неговото високо молекулно тегло. Ако фолитропин бета се екскретира в кърмата, той би се разградил в стомашно-чревния тракт на детето. Фолитропин бета може да повлияе продукцията на кърма.

Puregon не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини.

Подкожното или интрамускулното прилагане на Puregon в клиничната практика може да доведе до локални реакции на мястото на инжектиране (3% от всички лекувани пациенти). Повечето от тези локални реакции се проявяват много леко и са бързопреходни.

Генерализирани реакции на свръхчувствителност се наблюдават нечесто (приблизително 0,2% от всички пациенти, лекувани с фолитропин бета). Случаи на анафилактични реакции (включително такива, изискващи хоспитализация) са докладвани в постмаркетинговия период.

При лечение на жени:

При приблизително 4% от жените, лекувани с фолитропин бета в клинични проучвания, се съобщават признаци и симптоми, свързани със синдрома на овариална хиперстимулация (СОХС) (вж. точка 4.4). Нежеланите реакции, свързани с този синдром, включват болка в областта на таза и/или приток на кръв, болка в корема и/или подуване, оплаквания, свързани с гърдите и уголемяване на яйчниците.

Таблицата по-долу съдържа списък на нежеланите реакции при фолитропин бета, докладвани в клинични изпитвания и при постмаркетинговото наблюдение при жени, по системо-органен клас и честота; чести (≥ 1/100 до < 1/10), нечести (≥ 1/1 000 до < 1/100) и с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

1. Оплакванията, свързани с гърдите, включват чувствителност, болка и/или уголемяване и болка в зърната.

2. Локалните реакции на мястото на инжектиране включват: кръвонасядания, болка, зачервяване, оток и сърбеж.

3. Генерализираната реакция на свръхчувствителност включва еритема, уртикария, обрив и пруритус.

Освен това са докладвани ектопична бременност, спонтанен аборт и многоплодна бременност. Смята се, че те са свързани с АРТ или последваща бременност.

В редки случаи с лечението с фолитропин бета/чХГ, както и с други гонадотропини, се свързва тромбоемболията.

При лечение на мъже:

Таблицата по-долу съдържа списък на нежеланите реакции при фолитропин бета, докладвани в клинични изпитвания и при постмаркентиговото наблюдение при мъже (30 лекувани пациенти), по системо-органен клас и честота; чести (≥ 1/100 до < 1/10) и с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

1. Нежеланите реакции, които са докладвани само веднъж, са класифицирани като чести, тъй като едно съобщение покачва честотата над 1%.

2. Локални реакции на мястото на инжектиране включват уплътняване и болка.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.

Няма данни за остра токсичност на Puregon при хора, но проучванията при животни показват, че острата токсичност на Puregon и гонадотропин от урина е много ниска. Прилагането на много високи дози ФСХ може да доведе до хиперстимулация на яйчниците (вж. точка 4.4).