Ramimed HCT 5 mg/25 mg tablets

Лечение на хипертония.

Комбинацията с фиксирани дози е показана при пациенти, чието кръвно налягане не е достатъчно добре контролирано при самостоятелното прилагане на рамиприл или хидрохлоротиазид.

Възрастни

Дозата трябва да бъде индивидуализирана според профила на пациента (вж. точка 4.4) и контрола на кръвното налягане. Прилагането на фиксираната комбинация от рамиприл и хидрохлоротиазид обикновено се препоръчва след титрация на дозата с един от отделните компоненти.

Рамимед НСТ трябва да бъде започван с най-ниската възможна доза. Ако е необходимо, дозата може да бъде прогресивно увеличавана до достигане на желаното кръвно налягане; максимално допустимите дози са 10 mg рамиприл и 25 mg хидрохлоротиазид дневно.

Спеииални популаиии

Пациенти, лекувани с диуретици

При пациенти, едновременно лекувани с диуретици се препоръчва повишено внимание, тъй като може да възникне хипотония след започване на лечението. Трябва да се има предвид намаляване на дозата на диуретика или спирането му, преди започване на лечение с Рамимед НСТ.

Ако преустановяването на лечението не е възможно се препоръчва лечението да бъде започнато с възможно най-ниската доза рамиприл (1.25 mg дневно) в свободна комбинация. Последващо се препоръчва да бъде направен преход към начална доза от не повече от 2.5 mg рамиприл/12.5 mg хидрохлоротиазид.

Пациенти с бъбречно увреждане

Рамимед НСТ е противопоказан при тежко бъбречно увреждане, поради хидрохлоротиазидната компонента (креатининов клирънс < 30ml/min) (вж. точка 4.3).

Пациенти с нарушение на бъбречната функция могат да изискват намалени дози Рамимед НСТ. Пациенти с нива на креатининов клирънс между 30 и 60 ml/min могат да бъдат лекувани само с най-ниските дози на фиксираната комбинация рамиприл и хидрохлоротиазид, след самостоятелно прилагане на рамиприл. Максималните допустими дози са 5 mg рамиприл и 25 mg хидрохлоротиазид дневно.

Пациенти с чернодробно увреждане

При пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане лечението с Рамимед НСТ трябва да бъде започнато само под стриктно медицинско наблюдение и максималните дневни дози са 2,5 mg рамиприл и 12,5 mg хидрохлоротиазид.

Рамимед НСТ е противопоказан при тежко чернодробно увреждане (вж. точка 4.3).

Старческа възраст

Началните дози трябва да бъдат по-ниски и последващото титриране на дозата трябва да бъде по-бавно, поради по-голямата възможност от нежелани реакции, особено при много възрастни и немощни пациенти.

Педиатрична популация

Рамимед НСТ не се препоръчва за употреба при деца и юноши до 18 години, поради недостатъчни данни за безопасност и ефикасност.

Перорално приложение.

Препоръчва се Рамимед НСТ да бъде приеман веднъж дневно, по едно и също време на деня, обикновено сутрин.

Рамимед НСТ може да се приема преди, по време на или след хранене, тъй като храната не променя неговата бионаличност (вж. точка 5.2).

Рамимед НСТ трябва да се поглъща с течност. Таблетката не трябва да се дъвче или разтрошава.

• Свръхчувствителност към активното вещество или към друг АСЕ инхибитор (инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим), хидрохлоротиазид, друг тиазиден диуретик, сулфонамиди или някое от помощните вещества (изброени в точка 6.1).

• Анамнеза за ангиоедем (наследствен, идиопатичен или вследствие лечение с АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни антагонисти (AIIRAs))

• Екстракорпорално лечение, водещо до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности (вж. точка 4.5)

• Значима двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на бъбречна артерия на единствен функциониращ бъбрек

• Втори или трети триместър на бременността (вж. точки 4.4 и 4.6)

• Кърмене (вж. точка 4.6)

• Тежко увреждане на бъбречната функция с креатининов клирънс под 30 ml/min при недиализирани пациенти

• Клинично значими електролитни нарушения, които могат да се влошат след лечение с Рамимед НСТ (вж. точка 4.4)

• Тежко увреждане на чернодробната функция, чернодробна енцефалопатия.

• Едновременната употреба на Рамимед НСТ с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (вж. точки 4.5 и 5.1).

• Едновременна употреба със сакубтрил/валсартан терапия. Лечение с рамиприл не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубтрил/ валсартан (вижте също точки 4.4 и 4.5).

Спеииални популаиии

Бременност: Лечение с АСЕ инхибитори като рамиприл или ангиотензин II рецепторни антагонисти (AIIRAs) не трябва да се започва по време бременност. При пациентките, планиращи да забременеят, терапията с АСЕ инхибитори /AIIRAs трябва да се замени с алтернативно антихипертензивно лечение, което има установен профил на безопасност при употреба по време на бременност, освен ако не се счита за крайно необходима. При установяване на бременност, лечението с АСЕ инхибитори/ AIIRAs трябва да бъде спряно незабавно и, ако е уместно, трябва да бъде започната алтернативна терапия (вж. точки 4.3 и 4.6).

• Пациенти с особен риск от хипотония

Пациенти с повишена активност на ренин-ангиотензин-алдостерон системата Пациенти с повишена активност на ренин-ангиотензин-алдостерон системата са изложени на риск от силно изразено понижаване на кръвното налягане и влошаване на бъбречната функция, поради АСЕ инхибиране, особено когато АСЕ инхибитор или съпътвстващ диуретик се приема за пръв път или при начално повишаване на дозата. Значима активност на ренин-ангиотензин-алдостерон системата може да се очаква и е необходимо медицинско наблюдение, включващо проследяване на кръвното налягане, например при:

• пациенти с тежка хипертония

• пациенти с декомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност

• пациенти с хемодинамично влошен лявокамерен изходящ или входящ кръвоток (напр. стеноза на аортата или митралната клапа)

• пациенти с едностранна стеноза на бъбречната артерия с втори функциониращ бъбрек

• пациенти, при които има или може да настъпи намален обем на телесните течности или соли (включително пациенти, приемащи диуретици)

• пациенти с чернодробна цироза и/или асцит

• пациенти, подложени на голяма хирургична интервенция или анестезия със средства, които предизвикват хипотония.

Обикновено се препоръчва коригиране на дехидратацията, хиповолемията или солевия дефицит преди началото на лечението (при пациенти със сърдечна недостатъчност обаче корекцията трябва да бъде внимателно преценена спрямо риска от обемно натоварване).

• Пациенти, изложени на риск от сърдечна или мозъчна исхемия в случай на остра хипотония

Началото на терапията изисква строг медицински контрол.

• Първичен хипералдостеронизъм

Комбинацията рамиприл + хидрохлоротиазид не е избор за лечение при първичен хипералдостеронизъм. Ако рамиприл + хидрохлоротиазид се използва при пациенти с първичен хипералдостеронизъм се изисква внимателно проследяване на плазмените нива на калия.

• Пациенти в старческа възраст

Вижте точка 4.2.

• Пациенти с чернодробно заболяване

Електролитни нарушения поради диуретична терапия, включително хидрохлоротиазид, могат да причинят чернодробна енцефалопатия при пациенти с чернодробно заболяване.

Хирургични интервенции

Препоръчва се, когато е възможно, лечението с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим като рамиприл, да бъде прекъснато един ден преди хирургична процедура.

Проследяване на бъбречната функиия

Бъбречната функция трябва да бъде оценена преди и по време на терапията и дозата трябва да бъде коригирана особено през първите седмици от лечението. Особено внимателно проследяване се изисква при пациенти с бъбречно увреждане (вж. точка 4.2). Има риск от влошаване на бъбречната функция особено при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност или след бъбречна трансплантация, или с реноваскуларно заболяване, включително пациенти с хемодинамично значима едностранна стеноза на бъбречната артерия.

Бъбречни увреждания

При пациенти с бъбречно заболяване тиазидите могат да предизвикат уремия Кумулативни ефекти на активните вещества могат да се проявят при пациенти с нарушена бъбречна функция. Ако настъпи прогресия на бъбречното увреждане, установено чрез повишен небелтъчен азот е необходима внимателна преоценка на терапията с оглед на преустановяване на диуретичната терапия (вж. точка 4.3).

Електролитен дисбаланс

Необходимо е да се извършва периодично изследване на серумните електролити през подходящи интервали, както при всеки пациент, приемащ диуретична терапия. Тиазидите, включително хидрохлоротиазид, могат да причинят дисбаланс на телесните течности или електролитен дисбаланс (хипокалиемия, хипонатриемия и хипохлоремична алкалоза). Въпреки че хипокалиемия може да се развие при употребата на тиазидни диуретици, съпътстващата терапия с рамиприл може да намали диуретик-индуцираната хипокалиемия. Рискът от хипокалиемия е най-голям при пациенти с чернодробна цироза, при пациенти с форсирана диуреза, при пациенти, приемащи неподходящи електролити, и при пациенти, приемащи съпътстваща терапия с кортикостероиди или АКТХ (вж. точка 4.5). Първото определяне на плазмените нива на калия трябва да се извърши през първата седмица след започване на лечението. Препоръчва се коригиране, ако се установи ниско ниво на калия. Може да настъпи дилутационна хипонатриемия. В началото пониженото ниво на натрия може да бъде асимптомно и поради това е важно редовното му изследване. Изследването трябва да е по-често при пациенти в старческа възраст и циротични пациенти. Тиазидите водят до повишена екскреция на магнезий в урината, което може да доведе до хипомагнезиемия.

Серумен калий

АСЕ инхибиторите могат да причинят хиперкалиемия, тъй като инхибират освобождаването на алдостерон. Ефектът обикновено не е значим при пациенти с нормална бъбречна функция. Въпреки това, при пациенти с увредена бъбречна функция, захарен диабет и/или при пациенти, които приемат калиеви добавки (включително заместители на солта), калий-съхраняващи диуретици, хепарин, триметоприм или ко- тримоксазол, известен също като триметоприм/ сулфаметоксазол, и особено алдостеронови антагонисти или ангиотензин-рецепторни блокери, може да се появи хиперкалиемия. Калий-съхраняващите диуретици и ангиотензин-рецепторните блокери трябва да бъдат използвани с внимание при пациенти, които получават АСЕ инхибитори, а серумният калий и бъбречната функция трябва да бъдат проследявани (вижте точка 4.5).

Хипонатриемия

Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH) и последваща хипонатриемия са наблюдавани при някои пациенти, лекувани с рамиприл. Препоръчва се нивата на натрий да бъдат проследявани регулярно при пациенти в старческа възраст и други пациенти с риск от хипонатриемия.

Чернодробна ениефалопатия

Електролитни нарушения поради диуретична терапия, включително хидрохлоротиазид, могат да причинят чернодробна енцефалопатия при пациенти с чернодробно заболяване. В случай на чернодробна енцефалопатия лечението трябва да се прекрати незабавно.

Хиперкалииемия

Хидрохлоротиазидът стимулира бъбречната реабсорбция на калция и може да причини хиперкалциемия. Това може да попречи при изследване на паратиреоидната функция.

Свръхчувствителност/ ангиоедем

Съвместната употреба на АСЕ инхибитори със сакубтрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от ангиоедем. Лечението със сакубтрил/валсартан не трябва да бъде започвано по-рано от 36 часа след последната доза рамиприл. Лечението с рамиприл не трябва да бъде започвано по-рано от 36 часа след последната доза сакубтрил/валсартан (вижте точки 4.3 и 4.5).

Съвместната употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (като сиролимус, еверолимус, темзиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (например, оток на дихателните пътища или езика, със или без дихателно увреждане) (вижте точка 4.5). Необходимо е внимание при започване на инхибитори на неприлизин (NEP) (напр. рацекадотрил), mTOR инхибитори (като сиролимус, еверолимус, темзиролимус) и вилдаглиптин при пациенти, които вече приемат АСЕ инхибитор.

В случай на ангиоедем приемът на Рамимед НСТ трябва да се прекрати.

Трябва незабавно да се назначи спешна терапия. Пациентът трябва да бъде поставен под наблюдение поне за 12 до 24 часа и изписан след напълно отшумяване на симптомите.

Интестинален ангиоедем е съобщаван при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително Рамимед НСТ (вж. точка 4.8). При тези пациенти се наблюдава абдоминална болка (с или без гадене и повръщане).

Чревните симптоми на ангиоедем изчезват след преустановяване приема на АСЕ инхибитор.

Анафилактични реакиии по време на десенсибилизиране

Вероятността от поява и тежестта на анафилактични и анафилактоидни реакции към отровата на насекоми и други алергени са повишени при АСЕ инхибиране. Трябва да се има предвид временно прекъсване на Рамимед НСТ преди десенсибилизация.

Неутропения/агранулоиитоза

Рядко са наблюдавани неутропения/агранулоцитоза, съобщавана е също и костно-мозъчна супресия. Препоръчва се проследяване на броя бели кръвни клетки, за да се установи евентуална левкопения. По-често проследяване се препоръчва в началото на лечението и при пациенти с нарушена бъбречна функция, при такива със съпътстваща колагеноза (напр. лупус еритематодес или склеродермия) и при лекувани с други лекарствени продукти, които могат да причинят промени в кръвната картина (вж. точка 4.5 и 4.8).

Хороидален излив, остра миопатия и закритоъгълна глаукома

Хидрохлоротиазид, като сулфонамид, може да причини идиосинкратична реакция, която да доведе до хороидален излив с дефект на зрителното поле, остра преходна миопатия и остра закритоъгълна глаукома. Симптомите включват остро начало на намалена зрителна острота или очна болка и обикновено се проявяват в рамките на първите часове до седмици от започване на лечението. Нелекувана острата закритоъгълна глаукома може да доведе до постоянна загуба на зрението. Първичното лечение е да се преустанови приемът на хидрохлоротиазид възможно най-бързо. Може да се наложи обмисляне на незабавно медицинско или хирургично лечение, ако вътреочното налягане остане неконтролирано. Рисковите фактори за развиване на закритоъгълна глаукома могат да включват анамнеза за алергии към сулфонамид или пеницилин.

Етнически различия

АСЕ инхибиторите причиняват ангиоедем с по-висока честота при чернокожи пациенти, отколкото при останалите.

Както и другите АСЕ инхибитори, рамиприл може да бъде по-малко ефективен при понижаване на кръвното налягане при чернокожи пациенти, отколкото при останалите, поради по-честото наличие на хипертония с ниски ренинови нива при чернокожата популация.

Спортисти

Хидрохлоротиазид може да даде положителен аналитичен резултат при антидопинг тестовете.

Метаболитни и ендокринни ефекти

Тиазидната терапия може да наруши глюкозния толеранс. При пациенти с диабет може да се наложи коригиране на дозата на инсулина или пероралните антидиабетни средства. Латентен захарен диабет може да се прояви по време на тиазидната терапия.

Повишени нива на холестерола и триглицеридите се свързват с тиазидна диуретична терапия. Може да настъпи хиперурикемия или да се ускори възникването на подагра при някои пациенти, приемащи тиазидна терапия.

Кашлииа

При употребата на АСЕ инхибитори е съобщавана кашлица. Характерно е, че тя е непродуктивна, продължителна и отзвучава след прекратяване на терапията. Индуцираната от АСЕ инхибитор кашлица трябва да се разглежда като част от диференциалната диагноза на кашлица.

Други

Реакции на сенсибилизация могат да се проявят при пациенти с или без анамнеза за алергия или бронхиална астма. Съобщава се за възможност от обостряне или активиране на системен еритематозен лупус.

Двойна блокада наренин-ангиотензин-алдостерон системата (РААС)

При чувствителни пациенти, като резултат от инхибирането на ренин-ангиотензин- алдостерон системата, особено ако са комбинирани лекарствени продукти, които повлияват тази система, са докладвани хипотония, синкоп, хиперкалиемия и промени в бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради тази причина не се препоръчва двойна блокада на ренин-ангиотензин-алдостерон системата (например чрез прием на рамиприл с други блокери на ренин-ангиотензин-алдостерон системата). Ако съвместното приложение се счита за необходимо се препоръчва проследяване на бъбречната функция.

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Немеланомен рак на кожата

В две епидемиологични проучвания, основаващи се на датския национален раков регистър, е наблюдаван повишен риск от немеланомен рак на кожата (НМРК) [базалноклетъчен карцином (БКК) и сквамозноклетъчен карцином (СКК)] при нарастваща експозиция на кумулативна доза хидрохлоротиазид (ХХТЗ). Фотосенсибилизиращите ефекти на ХХЗТ могат да действат като вероятен механизъм на развитие на НМРК.

Пациентите, приемащи ХХТЗ„ трябва да бъдат информирани за риска от НМРК и съветвани редовно да проверяват кожата си за нови лезии и незабавно да съобщават при поява на попдозрителни кожни лезии. На пациентите трябва да се препоръчат възможни превантирни мерки, като ограничено излагане на слънчева светлина и ултравиолетови лъчи, а в случай на експозиция, подходяща защита, за да се сведе до минимум рискът от рак на кожата.

Подозрителните кожни лезии трябва да бъдат попдложени на незабавно изследване, потенциално включващо хистологични изследванияна биопсични материали. Преразглеждане на употребата на ХХТЗ може да се наложи и при пациенти, които са имали предходен НМРК (вж. също точка 4.8).

Този лекарствен продукт съдържа лактоза монохидрат.

Пациентите с редки наследствени проблеми като галактозна непоносимост, Lарр-лактазен дефицит или глюкозно-галактозна малабсорбция не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Това лекарство съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на таблетка, т.е. се счита, че не съдържа натрий.

Противопоказани комбинации

Екстракорпорално лечение, водещо до контакт на кръвта с отрицателно заредени повърхности като например диализа или хемофилтрация с определени високопропускливи мембрани (напр. полиакрилонитрилни мембрани) и афереза на липопротеини с ниска плътност с декстран сулфат, поради повишен риск от тежка анафилактоидна реакция (вж. точка 4.3). Ако се изисква подобно лечение, необходимо е да се обмисли използване на различен тип диализна мембрана или различен клас антихипертензивно средство.

Лекарства, повишаващи риска от ангиоедем

Съвместната употреба на АСЕ инхибитори със сакубтрил/валсартан е противопоказана, поради повишен риск от ангиоедем (вижте точки 4.3 и 4.4).

Съвместната употреба на АСЕ инхибитори с инхибитори на неприлизин (NEP) (напр. рацекадотрил), mTOR инхибитори (като сиролимус, еверолимус, темзиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (вижте точка 4.4).

Предпазни мерки при употреба

Калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или съдържащи калий заместители на солта:

Въпреки че серумният калий обичайно остава в нормални граници, при някои пациенти, лекувани с рамиприл, може да се появи хиперкалиемия. Калий-съхраняващите диуретици (като спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиевите добавки или съдържащите калий заместители на солта могат да доведат до значими повишения в нивата на серумен калий. Необходимо е внимание и, когато рамиприл се приема съвместно с други агенти които повишават серумния калий, като триметоприм и котримоксазол/(триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий-съхраняващ диуретик като амилорид. Поради това, комбинирането на рамиприл и горепосочените лекарства не се препоръчва. Ако съвместната употреба е показана, те трябва да бъдат прилагани с внимание и при често проследяване на серумния калий.

Циклоспорин

Хиперкалиемия може да се появи при съвместна употреба на АСЕ инхибитори и циклоспорин. Препоръчва се проследяване на серумният калий.

Хепарин

Хиперкалиемия може да се появи при съвместна употреба на АСЕ инхибитори и хепарин. Препоръчва се проследяване на серумният калий.

Триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм / сулфаметоксазол): Пациенти, пприемащи съпътстващо АСЕ инхибитори и триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/ сулфаметоксазол), може да бъдат изложени на повишен риск от хиперкалиемия (вж. точка 4.4).

Двойна блокада на ренин-ангиотензин-алдостерон системата (РААС) чрез комбинирана употреба на АСЕ-инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери или алискирен: Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин-ангиотензин- алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин П-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж. точки 4.3,4.4 и 5.1).

Антихипертензивни средства (напр. диуретици) и други вещества, които могат да понижат кръвното налягане (напр.нитрати, трициклични антидепресанти, анестетици, прекомерен прием на алкохол, баклофен, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, тетразозин): може да се очаква увеличаване на риска от хипотония (вж. точка 4.2 за диуретици)

Вазопресорни симпатикомиметици и други вещества (епинефрин), които могат да намалят антихипертензивния ефект на рамиприл: препоръчва се стриктно проследяване на кръвното налягане.

В допълнение ефектът на вазопресорните сипатикомиметици може да бъде отслабен от хидрохлоротиазид.

Алопуринол, имуносупресори, кортикостероиди, прокаинамид, цитостатици и други вещества, които

могат да променят броя на кръвните клетки: повишена вероятност от поява на хематологични реакции (вж. точка 4.4).

Литиеви соли: екскрецията на лития може да бъде понижена от АСЕ инхибиторите и поради това токсичността на лития може да се увеличи. Нивата на лития трябва да се проследяват. Едновременната употреба на тиазидни диуретици може да повиши риска от литиева токсичност и да усили вече повишения от АСЕ инхибитора риск от литиева токсичност. Поради това комбинацията от рамиприл и хидрохлоротиазид с литий не се препоръчва.

Антидиабетни средства, включително инсулин: могат да възникнат хипогликемични реакции. Хидрохлоротиазидът може да отслаби ефекта на антидиабетните лекарства. Поради това се препоръчва особено стриктно проследяване на нивата на кръвната захар през началния период на едновременното прилагане.

Нестероидни противовъзпалителни средства и ацетилсалицилова киселина: може да се очаква намаляване на антихипертензивния ефект на Рамимед НСТ. Освен това, съпътстващото лечение с АСЕ инхибитори и НСПВС може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция и да увеличи калиемията.

Перорални антикоагуланти: антикоагулантният ефект може да бъде намален поради едновременната употреба на хидрохлоротиазид.

Кортикостероиди, АКТХ, амфотерицин В, карбеноксолон, големи количества сладък корен, лаксативи (в случай на продължителна употреба) и други средства, които увеличават уринната екскреция на калий или намаляват плазмения калий: повишен риск от хипокалиемия.

Дигиталисови препарати, активни вещества, за които е известно, че удължатQTинтервала и антиаритмици: тяхната проаритмична токсичност може да се повиши или антиаритмичният им ефект да намалее при наличие на електролитни нарушения (напр. хипокалиемия, хипомагнезиемия).

Метилдопа: възможна е хемолиза.

Холестирамин или други перорално прилагани йонообменни вещества: намалена абсорбция на хидрохлоротиазид. Сулфонамидните диуретици трябва да бъдат вземани поне един час преди или четири до шест часа след тези лекарства.

Кураре-подобни миорелаксанти: възможен е усилен и удължен миорелаксиращ ефект.

Калциеви соли и повишаващи плазмения калций лекарствени продукти: в случай на едновременно прилагане с хидрохлоротиазид може да се очаква повишена серумна концентрация на калция, поради което се изисква стриктно проследяване на серумния калций.

Карбамазепин: риск от хипонатриемия поради адитивния ефект с хидрохлоротиазид.

Йод-съдържащо контрастно вещество: в случай на дехидратация, предизвикана от диуретици, включително хидрохлоротиазид, има повишен риск от остро бъбречно увреждане, особено при употреба на значими дози йод-съдържащо контрастно вещество.

Пеницилин: хидрохлоротиазид се екскретира в дисталните тубули и намалява екскрецията на пеницилина.

Хинин: хидрохлоротиазид намалява екскрецията на хинин.

Рамимед НСТ не се препоръчва по време на първия триместър на бременност (вж. точка 4.4) и е противопоказан по време на втория и третия триместър на бременността (вж. точка 4.3).

Епидемиологичните данни относно риска от тератогенност след експозиция на АСЕ инхибитори по време на първия триместър от бременността не са убедителни, но леко повишаване на риска не може да бъде изключено. При пациентките, планиращи бременност, терапията с АСЕ инхибитори трябва да се замени с алтернативно антихинертензивно лечение, което има установен профил на безопасност при употреба по време на бременност, освен ако не се счита за крайно необходима. При установяване на бременност лечението с АСЕ инхибитори трябва да бъде спряно незабавно и, ако е уместно, трябва да бъде започната алтернативна терапия.

Известно е, че терапията с АСЕ инхибитор/ ангиотензин II рецепторен антагонист (AIIRA) по време на втория и третия триместър причинява фетотоксичност при хора (намалена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж. също 5.3 „Предклинични данни за безопасност”). В случай на експозиция на АСЕ инхибитор през втория триместър на бременността се препоръчва проверка на бъбречната функция и черепа чрез ултразвук. Новородени, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори, трябва да бъдат стриктно наблюдавани за хипотония, олигурия и хиперкалиемия (вж. също точки 4.3 и 4.4).

Хидрохлоротиазид, в случай на продължителна експозиция през третия триместър от бременността, може да причини фето-плацентарна исхемия и риск от забавяне на растежа. Освен това, при екзпозиция непосредствено преди раждане са докладвани редки случаи на хипогликемия и тромбоцитопения при новородените. Хидрохлоротиазид може да намали плазмения обем, както и утеро-плацентарния кръвоток.

Хидрохлоротиазид не трябва да се използва при гестационен оток, гестационна хипертония или прееклампсия поради риск от намален плазмен обем и плацентарна хипоперфузия, без полезен ефект по отношение на хода на заболяването.

Хидрохлоротиазидът не трябва да се използва за есенциална хипертония при бременни жени, с изключение на редки случаи, при които не са показани други лечения.

Рамимед НСТ е противопоказан по време на кърмене.

При прилагането на терапевтични дози рамиприл и хидрохлоротиазид на кърмещи жени е възможно рамиприл и хидрохлоротиазид да се екскретират в кърмата в такова количество, което да оказва ефект върху кърмачето. Поради недостатъчна информация относно употребата на рамиприл по време на кърмене (вж. точка 5.2) за предпочитане е алтернативно лечение с по-добре установен профил на безопасност по време на кърмене, особено при кърмене на новородено или недоносено кърмаче. Хидрохлоротиазид се екскретира в кърма. Тиазидите, приемани от майки кърмачки се свързват с намаляване или дори потискане на лактацията. Може да се прояви свръхчувствителност към активните вещества - деривати на сулфонамидите, хипокалиемия и иктер. Поради възможността за сериозни реакции при кърмачетата и от двете активни вещества, трябва да бъде взето решение дали да бъде прекратено кърменето или да бъде прекратена терапията, като се вземе предвид значението на терапията за майката.

Някои странични ефекти (напр. симптоми на понижаване на кръвното налягане като замайване) могат да нарушат способността на пациента за концентрация и реакция ето защо представлява риск в ситуации, при които тези способности са от особено значение (напр. шофиране и работа с машини).

Това може да се случи особено при начало на лечението или при преминаване от други препарати. След първата доза или последващо повишаване на дозата не е препоръчително шофиране или работа с машини за няколко часа.

Резюме на профила на безопасност

Профилът на безопасност на рамиприл и хидрохлоротиазид включва нежелани лекарствени реакции, проявяващи се във връзка с хипотония и/или с намаляване на телесните течности поради повишена диуреза. Активното вещество рамиприл може да причини упорита суха кашлица, докато активното вещество хидрохлоротиазид може да доведе до влошаване метаболизма на глюкозата, липидите и пикочната киселина. Двете активни вещества имат противоположни ефекти върху плазмения калий. Сериозните нежелани лекарствени реакции включват ангиоедем или анафилактична реакция, бъбречно или чернодробно увреждане, панкреатит, тежки кожни реакции и неутропения/агранулоцитоза.

Табличен списък на нежеланите реакции

Честотата на нежеланите реакции се определя чрез използване на следната конвенция: Много чести (≥1/10); чести (≥1/100 до <1/10); нечести (≥1/1 000 до < 1/100); редки (≥1/10 000 до < 1/1 000); много редки (< 1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

При всяко групиране в зависимост от честотата нежеланите лекарствени реакции се изброяват в низходящ ред по отношение на тяхната сериозност.

Описание на избрани нежелани реакции

Немеланомен рак на кожата: Въз основа на наличните данни от епидемиологични проучвания е наблюдавана зависима от кумунилативната доза връзка между ХХТЗ и НМРК (вж. също точки 4.4 и 5.1).

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/ риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез националната система за съобщаване:

Изпълнителна агенция по лекарствата

ул. «Дамян Груев” № 8

1303 София

Тел.:+35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Симптомите, свързани с предозиране на АСЕ инхибитори могат да включват прекомерна периферна вазодилатация (с подчертана хипотония, шок), брадикардия, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, сърдечна аритмия, нарушение на съзнанието, включително кома, церебрални конвулсии, парези и паралитичен илеус.

При предразположени пациенти (напр. простатна хиперплазия) предозирането на хидрохлоротиазид може да предизвика остра ретенция на урина.

Пациентът трябва да бъде стриктно наблюдаван, лечението трябва да бъде симтоматично и поддържащо. Предлаганите мерки включват първоначална детоксикация (стомашна промивка, прилагане на адсорбенти) и мерки за възстановяване на хемодинамичната стабилност, включително прилагане на алфа 1-адренергични агонисги или ангиотензин II (ангиотензинамид). Рамиприлат, активният метаболит на рамиприл се отстранява незадоволително чрез хемодиализа от общото кръвообръщение.