Gynoflor vaginal tablets

• Атрофичен вагинит и симптоматична вагинална атрофия в резултат на естрогенен дефицит по време на менопауза и постменопауза, или като съпътстващо лечение към системна хормонозаместителна терапия;

• Възстановяване на вагиналната лактобациларна флора след локално и/или системно лечение с антиинфекциозни или химиотерапевтични средства;

• Лечение на вагинално течение с неясна етиология или леки до умерени случаи на бактериална вагиноза и кандидоза, при които използването на антиинфекциозна терапия не е необходимо.

Друго възможно приложение е за профилактика на рекурентни вагинални инфекции.

Възстановяване на лактобациларна флора, вагинално течение с неизвестна етиология, вагинални инфекции:

Една вагинална таблетка на ден за 6 до 12 дни.

Лечението трябва да се прекъсне по време на менструация и след това да се продължи.

Атрофичен вагинит, симптоматична вагинална атрофия:

Една вагинална таблетка на ден за поне 12 дни.

Препоръчително е последващо прилагане на поддържаща доза от една вагинална таблетка за 2 до 3 дни седмично.

За започване и продължаване на лечение на постменопаузални симптоми трябва да се използва най- ниската ефективна доза за най-кратък период. (вж. точка 4.4)

Ако се пропусне доза, лечението трябва да продължи до края на периода на терапията.

Вагиналната таблетка трябва да се постави дълбоко във вагината вечер преди лягане. Това се постига най-добре в легнало положение с леко присвити крака.

Специални препоръки за дозиране

Пациенти в старческа възраст:

Не е необходима корекция на дозата според възрастта.

Деца и юноши:

Употребата на Гинофлор при момичета преди менархе е противопоказана. При юноши, които са имали поне един менструален цикъл, ако Гинофлор е показан, се препоръчва в същата доза, както

при възрастни.

Бъбречна недостатъчност:

Гинофлор не е проучван при пациенти с бъбречна недостатъчност, вероятно обаче не е необходима промяна на дозата.

Чернодробна недостатъчност:

Гинофлор не е проучван при пациенти с чернодробна недостатъчност. Както всички полови хормони, Гинофлор също е противопоказан при тежка чернодробна недостатъчност.

• Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1;

• Настояща или предходна анамнеза или подозрение за рак на гърдата;

• Известни или подозирани малигнени естроген-зависими тумори (ендометриален карцином);

• Недиагностицирано генитално кървене;

• Нелекувана ендометриална хиперплазия;

• Предходен или настоящ венозен тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробен емболизъм);

• Известни тромбофилни състояния (напр. дефицит на протеин С, протеин S или антитромбин, вж. точка 4.4);

• Активно или скорошно артериално тромбоемболично състояние (напр. ангина пекторис, инфаркт на миокарда);

• Остра чернодробна увреда или предходна анамнеза за чернодробно заболяване, ако чернодробните показатели не са се върнали в норма;

• Порфирия;

• Вагинит с тежко възпаление и гнойни инфилтрати;

• Детство и пубертет (сексуално незрели момичета).

Гинофлор съдържа малка доза естриол и само малка част от нея се абсорбира.

Съществуват само минимални рискове при краткотрайна употреба на продукта (нарп. за период от 6 - 12 дни) при наличието на тежко увреждане на чернодробната, бъбречната и сърдечната функция, епилепсия или мигрена (или предходна такава анамнеза), хипертония, захарен диабет, порфирия и хиперлипидемия. Това е валидно също и за пациенти с тежък пруритус, гестационен херпес или обостряне на отосклероза по време на бременност и при тези с предходна анамнеза за тромбофлебит или тромбоемболични събития.

В случай на влошаване на някое от тези състояния, лечението с Гинофлор трябва да се преустанови. Това важи също и ако възникне анормално вагинално кървене по време на употреба на продукта.

Следните допълнителни предупреждения трябва да се имат предвид при дългосрочно лечение с Гинофлор.

Локална терапия с естрогени трябва да се започне за лечение единствено на постменопаузални симптоми, които повлияват неблагоприятно качеството на живот. Рисковете и ползите от лечението трябва внимателно да се оценяват поне веднъж годишно, а хормонозаместителната терапия (ХЗТ) трябва да се продължава само ако ползите надхвърлят рисковете.

Доказателствата за рискове, свързани с ХЗТ при лечение на преждевременна менопауза, са ограничени. Поради ниското ниво на абсолютен риск при млади жени, съотношението полза-риск при тези жени може да е по-благоприятно, отколкото при по-възрастни жени.

Медицински/контролни прегледи

Преди започване или продължаване на лечението, от пациента трябва да се получи пълна лична и фамилна анамнеза. Физикалните прегледи (включително в областта на таза и гърдите) трябва да се ръководят от това, както и от противопоказаният» и предупрежденията при употреба. По време на лечението е препоръчително пациентите да преминават периодични контролни прегледи, с честота и обхват адаптирани към състоянието на пациента. На пациентите трябва да се дадат инструкции какви промени в гърдите им трябва да докладват на своя лекар или медицинска сестра (вж. „Рак на гърдата“ по-надолу). Прегледите, включително образна диагностика като мамография, трябва да се извършват в съответствие със съвременните стандарти и съобразно индивидуалните нужди на всеки пациент.

Състояния, при които е необходимо наблюдение

Пациенти в постменопаузален период с вагинална атрофия, които използват Гинофлор като поддържаща терапия, трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Ако някое от следните състояния съществува, е съществувало в миналото и/или се е влошило по време на бременност или хормонална терапия, пациентът трябва да бъде наблюдаван внимателно. Трябва да се има предвид, че тези състояния могат да рецидивират или да се влошат по време на лечение с Гинофлор, например:

Лейомиома (фиброиди) или ендометриоза;

• Рискови фактори за тромбоемболични събития (вж. по-надолу);

• Рискови фактори за естроген-зависими тумори, напр. рак на гърдата при роднини от първа линия;

• Хипертония;

• Чернодробно заболяване (напр. чернодробен аденом);

• Захарен диабет със или без съдово засягане;

• Холелитиаза;

• Мигрена или тежко главоболие;

• Системен лупус еритематодес;

• Предходна анамнеза за ендометриална хиперплазия (вж. по-надолу);

• Епилепсия;

• Астма;

• Отосклероза.

Причини за незабавно прекратяване на поддържащата терапия

Лечението трябва да се прекрати при наличието на противопоказания и при следните ситуации:

• Жълтеница или влошаване на чернодробната функция;

* Значително повишаване на кръвното налягане;

• Нововъзникнало мигренозно главоболие.

Ендометриална хиперплазия

При жени с интактна матка, рискът от ендометриална хиперплазия и карцином е повишен при дългосрочна системна терапия само с естроген.

При Гинофлор системната експозиция на естроген остава в рамките на нормалния постменопаузален диапазон и не се препоръчва добавяне на прогестаген.

Безопасността относно ендометриума при дългосрочна (повече от една година) или повтаряща се употреба на локален вагинално-приложен естроген, не е определена. Поради това, ако се повтаря, лечението трябва да се преразглежда поне веднъж годишно.

Невъзпрепятстваната стимулация с естроген може да доведе до премалигнена или малигнена трансформация на остатъчни ендометриални лезии. Поради това, Гинофлор трябва да се използва с внимание при жени, които са преминали хистеректомия поради ендометриоза и особено при тези с остатъчна ендометриоза.

Ако по време на лечението се наблюдава кървене или зацапване, причините трябва да се установят, като може да е необходима ендометриална биопсия, за да се изключи малигнено образувание в ендометриума.

Следните рискове са свързани със системна ХЗТ и важат в по-малка степен за Гинофлор, при който системната ексопозиция на естроген остава в рамките на нормалния постменопаузален диапазон. Въпреки това, те трябва да се вземат предвид при продължителна или повтаряща се употреба на Гинофлор.

Рак на гърдата

Епидемиологичните данни от обширен мета-анализ сочат, че няма повишаване на риска от рак на гърдата при жени без анамнеза за рак на гърдата, които приемат нискодозови естрогени, прилагани вагинално. Не е известно дали нискодозовите естрогени, прилагани вагинално, стимулират повторна поява на рак на гърдата.

Рак на яйчниците

Ракът на яйчниците се среща много по-рядко, отколкото ракът на гърдата.

Епидемиологичните данни от обширен метаанализ сочат малко повишен риск при жени, които приемат ХЗТ само с естроген, който се увеличава в рамките на 5 години период на употреба и намалява с времето, след прекратяване на употребата.

Венозен тромбоемболизъм

Системната ХЗТ се свързва с 1,3-3 пъти повишен риск от развитие на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ), напр. дълбока венозна тромбоза или белодробен емболизъм. Появата на такова събитие е по- вероятна през първата година от ХЗТ, от колкото след това (вж. точка 4.8).

Пациенти с известни тромбофилни състояния имат повишен риск от ВТЕ и ХЗТ може да увеличи този риск. Поради това, ХЗТ е противопоказана при такива пациенти (вж. точка 4.3).

Общопризнати рискови фактори за ВТЕ включват употреба на естрогени, напреднала възраст, голяма операция, продължително обездвижване, затлъстяване (BMI > 30 kg/m²), бременност/следродилен период, системен лупус еритематодес (SLE) и рак. Няма консенсус относно възможната роля на варикозните вени при ВТЕ.

Както при всички постоперативни пациенти, трябва да се обмислят профилактични мерки за предотвратяване на ВТЕ след операция. Ако се очаква продължително обездвижване след планова операция, се препоръчва временно прекратяване на ХЗТ 4-6 седмици преди това. Лечението не трябва да продължи, преди жената да е напълно подвижна.

При жени без предходна анамнеза за ВТЕ, но с фамилна анамнеза за ВТЕ в млада възраст при роднини от първа линия, може да се предложи скрининг след внимателно консултиране относно недостатъците му (само част от тромбофилните дефекти могат да се открият чрез скрининг).

Ако бъде установен тромбофилен дефект, който е отделен от тромбозата при роднини или ако дефектът е ,тежък‘ (напр. дефицит на антитромбин, протеин S, протеин С или комбинация от дефекти), ХЗТ е противопоказана.

При жени, които вече приемат хронична антикоагулантна терапия, е необходимо внимателно обмисляне на ползата и риска от употребата на ХЗТ.

Ако ВТЕ се развие след започване на терапията, употребата на лекарството трябва да се прекрати. Пациентите трябва да бъдат посъветвани веднага да се свържат с техния лекар, когато забележат потенциален тромбоемболичен симптом (напр. болезнено подуване в крака, внезапна болка в гърдите, задух).

Коронарна болест на сърцето (КБС)

Само естроген

Рандомизирани контролирани данни не показват повишен риск от КБС при жени, преминали хистеректомия и използващи системна терапия само с естроген.

Исхемнчен инсулт

Системната терапия само с естроген е свързана с до 1,5 пъти повишен риск от исхемичен инсулт. Относителният риск не се променя с възрастта или времето изминало от менопаузата. Въпреки това, понеже базовият риск от инсулт е силно зависим от възрастта, цялостният риск при жени, които използват ХЗТ се повишава с възрастта (вж. точка 4.8).

Хепатит С

По време на клинични изпитвания с комбинирана схема с омбитасвир/паритапревир/ритонавир, със и без дазабувир за лечение на вирусен хепатит С, повишени нива на АЛАТ повече от 5 пъти над горната граница на нормата (ГГН) се наблюдават значително по-често при жени, които използват лекарствени продукти, съдържащи етмнилестрадиол, като напр, КХК. Освен това, и при пациенти, лекувани с глекапревир/пибрентасвир, са наблюдавани повишени нива на АЛАТ при жени, които употребяват лекарства, съдържащи етмнилестрадиол, като напр. КХК, При жени, които използват лекарствени продукти, съдържащи естрогени, различни от етинилестрадиол, като естрадиол, степента на повишени нива на АЛАТ е сходна с тази при жени, които не приемат никакви естрогени; въпреки това, поради ограничения брой жени, приемащи тези различни естрогени, е необходимо повишено внимание при едновременното приложение на комбинирана терапевтична схема с омбитасвир/паритапревир/ритонавир, със или без дазабувир, както и при схема с глекапревир/пибрентасвир. Вижте точка 4.5.

Други условия

Естрогените могат да причинят задържане на течности, следователно, пациенти със сърдечна болест или бъбречно увреждане трябва да бъдат наблюдавани внимателно.

Жени със съществуваща хипертриглицеридемия трябва да бъдат внимателно наблюдавани по време на естрогензаместителна или ХЗТ, понеже при това състояние и терапия с естроген, са били докладвани редки случаи на голямо повишаване на плазмените триглицериди, водещо до панкреатит.

Естрогените повишават тироид-свързващия глобулин, което води до повишаване на тоталния циркулиращ тироиден хормон, измерено чрез нивата на протеин-свързан йод, нивата на Т4 (чрез колонен или чрез радио-имуноанализ) или на ТЗ (чрез радио-имуноанализ). Поемането на ТЗ от смолата е намалено, което съответства на повишен тироид-свързващ глобулин. Концентрациите на свободен Т4 и ТЗ са непроменени. Други свързващи протеини могат да бъдат с повишени стойности в серума, напр. кортикостероид-свързващ глобулин, глобулин свързващ половите хормони, което води съответно до повишени нива на циркулиращи кортикостероиди и полови хормони. Концентрациите на свободни или биологично активни хормони са непроменени. Нивата на други плазмени протеини може да бъдат повишени (ангиотензиноген/ренинов субстрат, адфа-1- антитрипсин, церулоплазмин).

Екзогенните естрогени могат да предизвикат поява на наследствен и придобит ангиоедем или да влошат неговите симптоми.

ХЗТ не подобрява когнитивната функция. Съществуват доказателства за повишен риск от вероятна деменция при жени, които започнат да приемат дългосрочно комбинирана или съдържаща само естроген ХЗТ след 65-годишна възраст.

Lactobacillus acidophilus са чувствителни към много антиинфекциозни средства (локални или системни). Съпътстващо лечение с такива средства може да доведе до намаляване на терапевтичния ефект на Гинофлор.

Поради локалното приложение на Гинофлор във вагината и минималната системна абсорбция, е малко вероятно да възникнат клинично значими лекарствени взаимодействия с Гинофлор. Въпреки това, трябва да се обмислят възможни взаимодействия с други локално приложени във вагината лекарства.

Не са провеждани проучвания за възможни взаимодействия между Гинофлор вагинални таблетки и продукти от латекс (напр. презервативи, диафрагми и др.). Като предпазна мярка трябва да се използват други методи за контрацепция ако това е необходимо по време на лечение с Гинофлор и през първите дни след приключване на терапията.

Други взаимодействия

По време на клинични изпитвания с комбинирана терапевтична схема с омбитасвир/паритапревир/ритонавир, със и без дазабувир за лечение на вирусен хепатит С, повишени нива на АЛАТ повече от 5 пъти над горната граница на нормата (ГГН) се наблюдават значително по-често при жени, които използват лекарствени продукти, съдържащи етинилестрадиол, като напр. КХК. При жени, които използват лекарствени продукти, съдържащи естрогени, различни от етинилестрадиол, като естрадиол, степента на повишени нива на АЛАТ е сходна с тази при жени, които не използват никакви естрогени; все пак, поради ограничения брой жени, приемащи тези различни естрогени, е необходимо повишено внимание при едновременното приложение с комбинираната терапевтична схема с омбитасвир/паритапревир/ритонавир, със или без дазабувир, както и при схемата с глекапревир/пибрентасвир (вж. точка 4.4).

Има ограничена информация от проучвания за употреба на Гинофлор по време на бременност. При тях не са установени доказателства за негативни ефекти върху бременността или върху здравето на плода/новороденото дете.

Ендогенната продукция от плацентата води до значително увеличение на нивата на естриол по време на бременност, около 1000 пъти в сравнение с нивата при жени, които не са бременни. Понеже дозата естриол в Гинофлор е много ниска и претърпява само ограничена абсорбция (вж. точка 5.2), не се очакват странични ефекти за плода/новороденото при употреба на Гинофлор по време на бременност.

Данните за лекарствена безопасност, събрани в продължение на много години, също не показват никакво повишение на риска.

Гинофлор може да се използва по време на бременност след внимателна оценка на риска и ползите.

Естриол се екскретира в кърмата. Поради малкото количество и ниската степен на вагинална абсорбция на естриола в Гинофлор (вж. точка 5.2), Гинофлор може да се използва по време на кърмене.

Не са провеждани проучвания за действие върху фергилитета при хора.

Не са провеждани проучвания за действието на Гинофлор върху способността за шофиране и работа с машини.

Нежеланите лекарствени реакции, наблюдавани в клинични проучвания с Гинофлор и през пост- маркетинговото наблюдение са представени според системо-органен клас и честота на поява, определена както следва:

Не се очакват нежелани реакции при случаен перорален прием.

Класови ефекти, свързани със системна ХЗТ

Следните рискове са свързани със системна ХЗТ и в по-малка степен се отнасят за естроген- съдържащи продукти за вагинално приложение, при които системната експозиция на естроген остава в рамките на нормалния постменопаузален диапазон.

Рак на яйчниците

Употребата на системна ХЗТ е свързана с леко повишен риск от диагностициране с рак на яйчниците (вж. точка 4.4).

Мета-анализ от 52 епидемиологични проучвания показва повишен риск от рак на яйчниците при жени, които използват системна ХЗТ, в сравнение с жени, които никога не са използвали ХЗТ (СР 1,43, 95% ДИ 1,31-1,56). При жени на възраст от 50 до 54 години, приемащи ХЗТ в продължение на 5 години, това причинява около 1 допълнителен случай на 2 000 потребители. При жени на възраст от 50 до 54 години, които не приемат ХЗТ, около 2 от 2 000 жени ще бъдат диагностицирани с рак на яйчниците за период от 5 години.

Риск от венозен тромбоемболизъм

Системната ХЗТ се свързва с 1,3-3 пъти повишен относителен риск от развитие ВТЕ, напр. дълбока венозна тромбоза или белодробен емболизъм. Появата на такова събитие е по-вероятна през първата година от ХЗТ (вж. точка 4.4). Представени са резултати от проучвания WHI:

WHI проучвания - допълнителен риск от ВТЕ след употреба в продължение на 5 години

Риск от исхемичен инсулт

Употребата на ХЗТ е свързана с до 1,5 пъти повишен относителен риск от исхемичен инсулт. Рискът от хеморагичен инсулт не се повишава по време на употреба на ХЗТ.

Относителният риск не се променя с възрастта или времето изминало от менопаузата, но понеже базовият риск от инсулт е силно зависим от възрастта, цялостният риск при жени, които използват ХЗТ се повишава с възрастта (вж. точка 4.4).

WHI комбинирани проучвания - допълнителен риск от исхемичен инсулт*9 след употреба в продължение на 5 години

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез

Изпълнителна агенция по лекарствата

ул. „Дамян Груев'' № 8

1303 София

тел.: +35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Няма странични ефекти при локално вагинално предозиране. Наблюдава се увеличаване на броя лактобацили във вагината. Това е търсен ефект при терапия с Гинофлор. Възможно е преходно увеличаване на серумната концентрация на естриол. Обикновено, системни ефекти не се наблюдават.