Renapril 10 mg tablets

• Лечение на хипертония.

• Лечение на симптоматична сърдечна недостатъчност.

• Профилактика на симптоматична сърдечна недостатъчност при пациенти с асимптомна дисфункция на лява камера (фракция на изтласкване ≤ 35 %).

Дозата се определя индивидуално в зависимост от състоянието на пациента (вж. точка 4.4) и повлияването на артериалното налягане.

Тъй като абсорбцията на таблетките Ренаприл не се повлиява от приемането на храна, те могат да се назначават преди, по време или след хранене.

Хипертония:

Началната доза е 5 до максимално 20 mg в зависимост от степента на хипертонията и състоянието на пациента. Ренаприл се приема веднъж дневно. При лека степен на хипертония, препоръчителната начална доза е 5 до 10 mg дневно. Пациентите със силно активирана ренин- ангиотензин-алдостеронова система (напр. реноваскуларна хипертония, солеви и/или обемен дефицит, сърдечна декомпенсация или тежка хипертония) може да настъпи ексцесивно понижаване на кръвното налягане след приложение на първата доза. При такива пациенти е препоръчително началната доза да бъде 5 mg или по-малко и започването на лечението да става под медицински контрол.

В случаи на предхождащо лечение с високи дози диуретици може да настъпи обемен дефицит и да се появи симптоматична хипотония след приемане на първата доза еналаприл. При такива пациенти е препоръчително началната доза да бъде 5 mg или по-малко. Ако е възможно, диуретичната терапия трябва да бъде преустановена 2-3 дни преди началното приложение на еналаприл. Бъбречната функция и серумния калий трябва да бъдат мониторирани.

Обичайната поддържаща доза е 20 mg дневно. Максималната поддържаща доза е 40 mg дневно.

Хронична сърдечна недостатъчност/Асимптомна дисфункция на лявата камера:

При лечение на симптоматична сърдечна недостатъчност, еналаприл се използва като допълнение към диуретици и където е подходящо към дигиталис или бета-блокери. Началната доза еналаприл при пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност или асимптомна дисфункция на лявата камера е 2,5 mg един път дневно и тя трябва да се прилага под строг медицински контрол за оценка на началния ефект върху кръвното налягане. При отсъствие на симптоматична хипотония или след ефективното й овладяване, след започване на терапията с еналаприл при сърдечна недостатъчност, дозата трябва да се увеличава постепенно до достигане на обичайна поддържаща доза от 20 mg, приемана еднократно или разделена на два приема според поносимостта на пациента. Това титриране на дозата е препоръчително да се прави в рамките на две до четири седмици.

Максималната доза е 40 mg дневно, разделена в два приема.

Препоръчителен режим за титриране на еналаприл при пациенти със сърдечна недостатъчност/асимптомна дисфункция на лява камера

* Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с увредена бъбречна функция или приемащи диуретици (вж. точка 4.4)

Артериалното налягане и бъбречната функция трябва да бъдат проследявани внимателно както преди, така и след започване на лечението с еналаприл (вж. точка 4.4), поради съобщения за развитие на хипотония и (по-рядко) на последваща бъбречна недостатъчност. При пациенти, лекувани с диуретици, дозата им трябва да се намали, ако е възможно, още преди започване на терапията с еналаприл. Появата на хипотония след прилагане на начална доза еналаприл не означава, че хипотония ще възникне при по-нататъшната терапия с еналаприл и не налага прекратяване на започнатото лечение. Необходимо е също така да бъде проследявано нивото на серумния калий и бъбречната функция.

Дозиране при бъбречна недостатъчност:

При пациенти с увредена бъбречна функция терапията трябва да започва с по-ниска доза и/или при удължени интервали между приемите, като това се съобразява с креатининовия клирънс и се провежда при чест физикален и лабораторен контрол.

* Виж т. 4.4. Еналаприлат се отстранява чрез диализа. Дозата през дните без хемодиализа трябва да се адаптира в зависимост от промените в кръвното налягане.

Приложение при пациенти в старческа възраст

Дозата трябва да бъде в съответствие с бъбречната функция на пациентите в старческа възраст (вж. точка 4.4).

Приложение в педиатрията

Има ограничен опит от клинични изпитвания с приложение на еналаприл при педиатрични пациенти с хипертония, (вж. точки 4.4, 5.1 и 5.2).

При пациенти, които могат да поглъщат таблетки, дозата трябва да се определя индивидуално според профила на пациента и отговора на кръвното налягане. Препоръчителната начална доза е 2,5 mg при пациенти с тегло 20 до < 50 kg и 5 mg при пациенти с тегло ≥ 50 kg. Еналаприл се прилага веднъж дневно. Дозата трябва да се коригира спрямо нуждите на пациента до максимално 20 mg дневно при пациенти с тегло 20 до <50 kg и 40 mg при пациенти с тегло ≥ 50 kg (вж. точка 4.4).

Еналаприл не се препоръчва при новородени и при деца със степен на гломерулна филтрация < 30 ml/min/1,73 m², поради липса на данни за ефективност и безопасност при тази група пациенти.

Тъй като абсорбцията на таблетките Ренаприл не се повлиява от приемането на храна, те могат да се назначават преди, по време или след хранене.

• Свръхчувствителност към еналаприл малеат, към някое от помощните вещества или към други АСЕ-инхибитори.

• Анамнеза за ангионевротичен едем, получен при предхождаща терапия с АСЕ-инхибитори.

• Вроден или идиопатичен ангиоедем.

• Втори и трети триместър на бременността (вж. точка 4.4 и 4.6).

• Едновременната употреба на Ренаприл с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (вж. точки 4.5 и 5.1).

• Съпътстваща употреба при терапия със сакубитрил/валсартан. Еналаприл не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. също токчи 4.4 и 4.5)

Симптоматична хипотония

Симптоматична хипотония се наблюдава рядко при пациенти с неусложнена форма на хипертония. По-голяма е вероятността за развитие на симптоматична хипотония при хипертоници получаващи еналаприл, които имат обемен дефицит, напр. при диуретична терапия, диета с ограничение на готварската сол, диализа, диария или повръщане (вж. точки 4.5 и 4.8). Симптоматична хипотония е наблюдавана при пациенти със сърдечна недостатъчност с или без бъбречна недостатъчност. По- вероятно е тя да се появи при пациенти с по-тежка степен на сърдечна недостатъчност, както и да бъде обусловена от високи дози бримкови диуретици, хипонатриемия или функционално бъбречно увреждане. Поради риск от внезапен рязък спад на артериалното налягане при тези групи пациенти, терапията трябва да започне под лекарско наблюдение и пациентите трябва да бъдат проследявани внимателно при промяна в дозата на еналаприл и/или на диуретика.

Същото трябва да се има предвид и при пациенти страдащи от исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдова болест, при които резкият спад на артериалното налягане може да доведе до инфаркт на миокарда или до мозъчно-съдов инцидент.

В случай на поява на рязък спад на кръвното налягане е необходимо пациентът да се постави в хоризонтално положение и при нужда да се приложи интравенозно физиологичен разтвор. Преходна хипотонична реакция не е противопоказание за продължаване на лечението с еналаприл в адекватна доза след нормализиране на кръвното налягане.

При някои пациенти със сърдечна недостатъчност, които имат нормално или ниско кръвно налягане, може да настъпи допълнително понижаване на кръвното налягане при употреба на еналаприл. Този ефект е очакван и обикновено не става причина за прекъсване на лечението. Ако хипотонията стане симптоматична може да се наложи редуциране на дозата и/или спиране на диуретика и/или на еналаприл.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин П-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин П-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Аортна или митрална клапна стеноза/Хипертрофична кардиомиопатия

Както всички вазодилататори, АСЕ-инхибиторите трябва да се използват внимателно при пациенти с обструкция на клапния и изходния кръвоток на лява камера, като не е желателно тяхното приложение при кардиогенен шок и при хемодинамично значима обструкция.

Нарушена бъбречна функция

В случаи на бъбречно увреждане (креатининов клирънс < 80 ml/min) началната доза на еналаприл трябва да бъде коригирана съгласно креатининовия клирънс на пациента (вж. точка 4.2) и след това според индивидуалния отговор на пациента към лечението. При тези пациенти е нормална практика да бъдат редовно проследявани калият и креатининът.

Има съобщения за бъбречна недостатъчност при употребата на еналаприл, главно при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или подлежащо бъбречно заболяване, включително стеноза на бъбречна артерия. Ако се разпознае навреме и се лекува подходящо, бьбречната недостатъчност свързана с приложение на еналаприл, обикновено е обратима.

Възможно е повишение на кръвната урея и креатинина в кръвта при хипертоници с предшестващо, но неизявено бъбречно увреждане, което се среща по-често, ако еналаприл се прилага съвместно с диуретик. При тези пациенти е възможно да се наложи намаляване дозата на еналаприл и/или преустановяване на диуретичната терапия. Възможността да се наблюдава тази ситуация е по- висока при неизявена стеноза на бъбречната артерия (вж. точка 4.4, Реновазална хипертония).

Реновазална хипертония

Съществува повишен риск от развитие на тежка хипотония и бъбречна недостатъчност, когато пациенти с билатерална стеноза на бъбречните артерии или артериална стеноза на единствен функциониращ бъбрек се третират с АСЕ инхибитори. Загуба на бъбречната функция може да настъпи дори при минимални промени в серумния креатинин. При тези пациенти лечението трябва да започне под непосредствен лекарски контрол с ниски дози, внимателно титриране и проследяване на бъбречната функция.

Бъбречна трансплантация

Няма опит по отношение приложението на еналаприл при пациенти с неотдавнашна бъбречна трансплантация. По тази причина лечение с еналаприл не се препоръчва.

Чернодробна недостатъчност

Рядко АСЕ инхибиторите са били свързани със синдром, който започва с холестатичен иктер и прогресира до фулминантна чернодробна некроза и (понякога) фатален изход. Механизмът на този синдром не е ясен. Пациентите получаващи АСЕ инхибитори, които развиват иктер или изразено повишение на чернодробните ензими, трябва да прекратят лечението с АСЕ инхибитора и след това тяхното състояние да бъде проследено от лекар.

Неутропения/Агранулоцитоза

При пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, се съобщава за неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложняващи фактори, неутропения се развива рядко. Еналаприл трябва да се прилага изключително внимателно при пациенти със съдова колагеноза, имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид, или комбинация от тези усложняващи фактори, особено при предварително съществуваща увредена бъбречна функция. Някои от тези пациенти развиват тежки инфекции, които в редки случаи не се повлияват от интензивно антибиотично лечение. Ако еналаприл се прилага на такива пациенти, препоръчва се периодично да се контролират нивата на белите кръвни клетки (левкоцитите), и пациентите трябва да бъдат уведомени, че следва да съобщават всяка проява на инфекция.

Свръхчувствителност/Ангиоедем

Ангиоедем на лицето, крайниците, устните, езика, глотиса и/или ларинкса е наблюдаван при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, в това число с еналаприл. Това може да се появи по всяко време на лечението. В тези случаи лечението се преустановява незабавно и се прилага подходяща терапия и проследяване до пълно изчезване на симптомите. Дори в случаите на ограничен оток само на езика, без респираторен дистрес, при пациентите може да се налага продължително наблюдение, тъй като лечението с антихистамини и кортикостероиди може да не е достатъчно.

Има съобщения за много редки фатални случаи на ангиоедем асоцииран с ларингеален едем или едем на езика. При пациентите със засягане на езика, глотиса или ларинкса има по-голяма вероятност от обструкция на дихателните пътища, особено при тези, които са претърпели хирургична белодробна операция.

При оток с ангажиране на езика, глотиса или ларинкса е необходима незабавна терапия: подкожно прилагане на разтвор на адреналин разтвор 1:1 000 (0,3 до 0,5 ml) и/или предприемане на необходимите мерки за освобождаване на дихателните пътища.

Чернокожите пациенти са с повишен риск от развитие на ангиоедем при лечение с АСЕ инхибитори в сравнение с тези от бялата раса.

Съществува повишен риск за развитие на ангионевротичен оток в хода на лечението с АСЕ инхибитор при пациенти с анамнеза за предхождащ ангиоедем от друг произход (вж. също точка 4.3).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от ангиоедем. Лечение със сакубитрил/валсартан не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза еналаприл. Лечение с еналаприл не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.3 и 4.5).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (напр. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането) (вж. точка 4.5). Необходимо е да се подходи с повишено внимание, когато се започва лечение с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин при пациент, който вече приема АСЕ инхибитор.

Анафилактоидни реакции при десензибилизация

Рядко при пациенти получаващи АСЕ инхибитори по време на десензибилизираща терапия с hymenoptera могат да се развият животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Тези реакции могат да бъдат избегнати, като терапията с АСЕ инхибитори временно се прекрати преди всяка десензибилизация.

Анафилактоидни реакции по време наLDL-афереза

Рядко, пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, получават животозастрашаващи анафилактоидни реакции по време на LDL (Low Density Lipoproteins - липопротеини с ниска плътност) афереза с декстран сулфат. Тези

реакции се избягват чрез временно прекъсване терапията с АСЕ инхибитори преди всяка афереза.

Пациенти на хемодиализа

Анафилактоидни реакции са наблюдавани при пациенти, подложени на диализа с high-flux мембрани (включително AN 69) и лекувани същевременно с АСЕ инхибитори. При тези пациенти би трябвало да се обсъди използването на друг вид диализни мембрани или на друг клас антихипертензивни средства.

Хипогликемия

Пациентите с диабет, лекувани с перорални хипогликемизиращи средства или инсулин, трябва да бъдат внимателно проследявани по отношение на гликемичния контрол през първия месец от комбинираната терапия с АСЕ инхибитор (вж. точка 4.5).

Кашлица

При лечение с АСЕ инхибитори е възможна появата на кашлица. Характерно за кашлицата е, че тя е непродуктивна, продължителна и изчезва след преустановяване на лечението. Предизвиканата от АСЕ инхибитори кашлица трябва да се има предвид в диференциалната диагноза на кашлицата.

Хирургия/Анестезия

Възможна е появата на хипотония при пациенти, подложени на големи хирургични интервенции и лекувани с еналаприл. Това се дължи на блокиране на вторичното образуване на ангиотензии II в отговор на компенсаторното освобождаване на ренин по време на големи хирургични операции и/или провеждането на анестезия с медикаменти които могат да предизвикат хипотония. При настъпила хипотония по този механизъм тя може да се коригира с увеличаване на обема.

Серумен калий

При лечение с АСЕ инхибитори, включително и с еналаприл, може да настъпи повишаване в нивото на серумния калий. С повишен риск за развитие на хиперкалиемия са пациентите с бъбречна недостатъчност, влошена бъбречна функция, възраст над 70 години, захарен диабет, хипоалдостеронизъм, интеркурентни заболявания и особено при дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза.

АСЕ инхибиторите могат да предизвикат хиперкалиемия, тъй като инхибират освобождаването на алдостерон. Ефектът обикновено не е значителен при пациенти с нормална бъбречна функция. При пациенти с нарушена бъбречна функция обаче и/или при пациенти, приемащи хранителни добавки, съдържащи калий (включително заместители на солта), калий-съхраняващи диуретици, триметоприм или ко-тримоксазол, известен също като триметоприм/сулфаметоксазол, и особено антагонисти на алдостерона или ангиотензин-рецепторни блокери, може да възникне хиперкалиемия. Калий-съхраняващите диуретици и ангиотензин-рецепторните блокери трябва да се прилагат внимателно при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, като серумният калий и бъбречната функция трябва да се проследяват (вж. точка 4.5).

Хиперкалиемията може да предизвика сериозни и понякога фатални аритмии. Ако едновременната употреба на посочените субстанции е наложителна, те трябва да се използват внимателно при редовен контрол на серумния калий (вж. точка 4.5).

Литий

Комбинирането на литий и еналаприл по принцип не се препоръчва (вж. точка 4.5).

Етнически различия

Както и останалите АСЕ инхибитори, еналаприл е по-слабо ефективен за понижаване на кръвното налягане при чернокожи пациенти в сравнение с нечернокожи, най-вероятно поради високата честота на разпространение на ниско ренининова хипертония при чернокожите.

Педиатрична употреба

Има ограничен опит по отношение на ефективността и безопасността при приложение на деца с хипертония, на възраст >6 години, и никакъв опит при останалите показания. Налични са ограничени фармакокинетични данни при деца на възраст над 2 месеца (вж. точки 4.2, 5.1 и 5.2). Не се препоръчва употребата на еналаприл при деца с диагнози различни от хипертония. Еналаприл не се препоръчва при новородени и при деца със степен на гломерулна филтрация < 30 ml/min/1,73 m²) (вж. точка 4.2).

Бременност и кърмене

Лечение с АСЕ инхибитори не трябва да се започва по време на бременност. Ако все пак терапията с АСЕ инхибитор се смята за наложителна, пациентките планиращи бременност трябва да преминат на друго алтернативно антихипертензивно лечение, което има установен профил на безопасност по време на бременност. Когато се установи бременност, лечението с АСЕ инхибитор трябва да се преустанови незабавно и ако е необходимо се започне алтернативно лечение (вж. точки 4.3 и 4.6).

Лактоза

Този лекарствен продукт съдържа лактоза. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза, пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция, не трябва да приемат това лекарство. Това лекарство съдържа по-малко от 200 mg лактоза в една таблетка.

Лекарства, повишаващи риска от ангиоедем

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана тъй като това повишава риска от ангиоедем (вж. точка 4.3 и 4.4).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.4).

Двойно блокиране на ренин -ангиотензин алдостероновата система (РААС)

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин -ангиотензин алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин П-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Калий съхраняващи диуретици, хранителни добавки, съдържащи калий или калий-съдържащи заместители на солта

Въпреки че, серумният калий обикновено остава в рамките на нормалните граници, при някои пациенти, лекувани с това лекарсто, е възможно да възникне хиперкалиемия. Използването на калий съхраняващи диуретици (спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на солта, може да доведе до значително увеличаване на серумния калий. Трябва също да се внимава, когато това лекарство се прилага едновременно с други средства, които повишават серумния калий, като напр. триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий- съхраняващ диуретик подобно на амилорид. Ако едновременната употреба на тези продукти е наложителна, те трябва да се прилагат внимателно и при често проследяване на серумния калий (вж. точка 4.4).

Циклоспорин

При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с циклоспорин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Хепарин

При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с хепарин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Диуретици (тиазидни или бримкови)

Предхождащо лечение с високи дози диуретици може да предизвика понижаване на обема на течности и повишен риск от развитие на хипотензия при започване на терапия с еналаприл (вж. точки 4.2 и 4.4). Хипотензивните ефекти могат да бъдат редуцирани чрез прекратяване на терапията с диуретик, чрез повишаване на приема на течности или сол или чрез приложение на по ниска начална доза еналаприл.

Други антихипертензивни продукти

Едновременната употреба с други антихипертензивни продукти може да засили хипотензивния ефект на еналаприл. Едновременното приложение с нитроглицерин и други нитрати или други вазодилататори, може да засили понижаването на кръвното налягане.

Литий

Обратимо покачване на серумните литиеви концентрации и на токсичността му са наблюдавани при едновременно приложение на литий с АСЕ инхибитори. Едновременната употреба на тиазидни диуретици заедно с АСЕ инхибиторите може да предизвика допълнително покачване в нивата на лития и да увеличи риска от литиева токсичност. Поради това едновременното приложение на литий с еналаприл не е препоръчително, но ако все пак това е наложително, необходим е внимателен контрол на серумните нива на лития (вж. точка 4.4).

Трициклични антидепресанти/Антипсихотици/Анестетици/Наркотици

Едновременното приложение на някои анестетици, трициклични антидепресанти и антипсихотици с АСЕ инхибитори може да предизвика допълнително понижаване на кръвното налягане (вж. точка 4.4).

Нестероидни противовъзпалителни продукти (НСПВС)

Продължителната употреба на НСПВС може да намали антихипертензивния ефект на АСЕ инхибитора. НСПВС (включително СОХ-2 инхибитори/) и АСЕ инхибиторите проявяват адитивен ефект върху повишаване на серумния калий, което може да доведе до влошаване на бъбречната функция. Това обикновено е обратимо. В редки случаи, може да се развие остра бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с компрометирана бъбречна функция (като пациенти в старческа възраст или дехидратирани пациенти, включително такива на диуретична терапия). Пациентите трябва да бъдат адекватно хидратирани и е необходим контрол на бъбречната функция след започване на придружаващата терапия и на регулярни интервали след това.

Злато

Нитритоидни реакции (симптоми, включващи зачервяване на лицето, гадене, повръщане и ниско кръвно налягане) са докладвани рядко при пациенти на лечение с инжекционна форма, съдържаща злато и съпътстваща терапия с АСЕ инхибитори, включително и еналаприл.

Симпатикомиметипи

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивния ефект на АСЕ инхибиторите.

Антидиабетни продукти

Епидемиологични изследвания показват, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори и антидиабетични медикаменти (инсулин, перорални хипогликемизиращи средства) може да предизвика повишаване на хипогликемизиращите ефекти с риск от развитие на хипогликемия. Този феномен изглежда, че е по-чест през първите седмици на комбинираното лечение и при пациенти с бъбречно увреждане (вж. точки 4.4 и 4.8).

Алкохол

Алкохолът засилва хипотензивния ефект на АСЕ инхибиторите.

Ацетилсалицилова киселина, тромболитици и бета-блокери

Еналаприл може безопасно да се комбинира с ацетилсалицилова киселина (в кардиологични дози), тромболитици и β-блокери.

Употребата на АСE-инхибитори не се препоръчва през първия триместър на бременността (вж. точка 4.4). Употребата на АСЕ-инхибитори по време на втория и третия триместър на бременността е противопоказна (вж. точки 4.3 и 4.4).

Епидемиологичните данни относно тератогенния риск вследствие приложение на АСЕ-инхибитори по време на първия триместьр на бременността не са убедителни, но все пак не може да се изключи известно повишение на този риск. При пациентките, при които продължаване на започнатото лечение с АСЕ-инхибитор се смята за наложително е необходимо, при планиране на бременност, да се смени антихипертензивната терапия с алтернативна с установен профил на безопасност по време на бременност. Ако се установи бременност, лечението с АСЕ-инхибитор трябва да се преустанови незабавно и ако е подходящо да се започне алтернативно лечение. Приложението на АСЕ-инхибитори по време на втория и третия триместьр на бременността е свързано с фетотоксичност (понижена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж. точка 5.3).

Ако се установи експозиция на АСЕ-инхибитори от началото на втория триместьр на бременността, препоръчително е провеждане на ултразвуково изследване за проследяване на бъбречната функция и черепа.

Новородени, чиито майки са приемали АСЕ-инхибитори, трябва стриктно да бъдат проследявани за поява на хипотония (вж. точки 4.3 и 4.4).

Наблюдаваната при майката олигохидроамниоза, вероятно поради понижена фетална бъбречна функция, може да доведе до контрактура на крайниците, краниофациални деформации и хипоплазия на белия дроб.

Ограничените фармакокинетични данни демонстрират много ниски концентрации в майчиното мляко (вж. точка 5.2). Въпреки, че тези концентрации вероятно са клинично незначими, употребата на еналаприл по време на кърмене не се препоръчва при преждевременно родени деца и през първите няколко седмици след раждането, поради потенциален риск от кардиоваскуларни и бъбречни ефекти и поради недостатъчен клиничен опит. При по-големи кърмачета употребата на еналаприл може да се обмисли, ако това лечение е наложително за майката и ако детето се наблюдава внимателно за появата на нежелани ефекти.

При шофиране и работа с машини трябва да се има предвид, че понякога може да се появи замайване или обща отпадналост.

Нежеланите лекарствени реакции, които е възможно да се наблюдават при употреба на еналаприл са класифицирани в зависимост от честотата на тяхната проява по следния начин: много чести (> 1/10), чести (> 1/100, < 1/10), нечести (> 1/1 000, < 1/100), редки (> 1/10 000, < 1/1 000), много редки (<1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Нарушения на кръвта и лимфната система:

Нечести: анемия (включително апластична и хемолитична).

Редки: неутропения, намален хемоглобин, намален хематокрит, тромбоцитопения, агранулоцитоза, потискане на костния мозък, левкопения, панцитопения, лимфаденопатия, автоимуини заболявалия.

Нарушения на ендокринната система:

С неизвестна честота: синдром на неадекватна секреция на антидиуретичния хормон (SIADH)

Нарушения на метаболизма и храненето:

Нечести: хипогликемия (вж. точка 4.4).

Нарушения на нервната система и психични нарушения:

Чести: главоболие, депресия.

Нечести: обърканост, сънливост, безсъние, нервност, парестезии, вертиго.

Редки: нарушение на съня, необичайни сънища.

Очни нарушения:

Много чести: замъглено виждане.

Сърдечни и съдови нарушения:

Много чести: замайване.

Чести: хипотония (вкл. ортостатична хипотония), синкоп, болка в гърдите, ритъмни нарушения, стенокардия, тахикардия.

Нечести: ортостатична хипотония, палпитации, миокарден инфаркт или мозъчно-съдов инцидент*, вероятно вторично вследствие на ексцесивна хипотония при пациенти с висок риск (вж. точка 4.4). Редки: феномен на Raynaud.

Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения:

Много чести: кашлица.

Чести: диспнея.

Нечести: назална секреция, болки в гърлото и дрезгав глас, бронхоспазъм/астма.

Редки: белодробни инфилтрати, ринит, алергичен алвеолит/еозинофилна пневмония.

Стомашно-чревни нарушения:

Много чести: гадене.

Чести: диария, коремна болка, променен вкус.

Нечести: илеус, панкреатит, повръщане, диспепсия, констипация, анорексия, стомашно дразнене, сухота в устата, пептична язва.

Редки: стоматит/афтозни улцерации (язви), глосит.

Много редки: интестинален ангиоедем.

Хепатобилиарни нарушения:

Редки: чернодробна недостатъчност, хепатит - хепатоцелуларен или холестатичен, чернодробна некроза, холестаза (вкл. жълтеница).

Нарушения на кожата и подкожната тъкан:

Чести: обрив, свръхчувствителност/ангионевротичен едем: ангионевротичен оток на лицето, крайниците, устните, езика, глотиса и/или ларинкса (вж. точка .4.4).

Нечести: диафореза, сърбеж, уртикария, алопеция.

Редки: еритема мултиформе, синдром на Stevens-Johnson, ексфолиативен дерматит, токсична епидермална некролиза, пемфигус, еритродерма.

Докладван е комплекс, който включва някои или всички от следните симптоми - повишена температура, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положителни ANA, ускорена утайка, еозинофилия и левкоцитоза. Може да се появи обрив, фоточувствителност или други кожни прояви.

Нарушения на бъбреците и пикочните пътища:

Нечести: бъбречна дисфункция, бъбречна недостатъчност, протеинурия Редки: олигурия.

Нарушения на възпроизводителната система и гърдата:

Нечести: импотентност.

Редки: гинекомастия.

Обши нарушения и ефекти на мястото на приложение:

Много чести: астения.

Чести: умора.

Нечести: мускулни крампи, зачервяване на лицето, шум в ушите, общо неразположение, висока температура.

Изследвания:

Чести: хиперкалиемия, повишен серумен креатинин.

Нечести: повишена урея, хипонатриемия.

Редки: повишени стойности на чернодробните ензими, повишени стойности на серумния билирубин.

* Честотата на инцидентите е била сравнима с тази на групите с плацебо и активен контрол при клинични изпитвания.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев” № 8,1303 София, тел.: 02 8903417, уебсайт: www.bda.bg

Има ограничени данни относно предозиране при хора Най-значимите симптоми, предизвикани от предозиране са изразена хипотония, започващи около 6 часа след приема на таблетките, вследствие на блокиране на ренин-ангиотензиновата система и ступор. Симптомите свързани с предозиране с АСЕ инхибитори могат да включват циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замаяност, тревожност, кашлица. Серумни нива на еналаприл от 100 до 200 пъти над тези при стандартна дозировка се наблюдават след приложение но 300 и 440 mg еналаприл, респективно.

Препоръчителното лечение при предозиране е интравенозна инфузия на изотоничен физиологичен разтвор. Ако е налична, инфузия с ангиотензин II и/или интравенозни катехоламини може да бъде от полза. Ако медикаментът е погълнат скоро, уместно е да се предприемат мерки за елиминиране (предизвикване на повръщане, стомашен лаваж, приложение на абсорбенти и натриев сулфат). Еналаприлат може да се премахне от циркулацията чрез хемодиализа (вж. точка 4.4). При резистентна на медикаментозно лечение брадикардия е необходимо поставяне на временен пейс- мейкър. Необходим е постоянен контрол на виталните показатели, серумните електролити и стойностите на креатинина.