Перорална контрацепция.

При вземане на решение за предписване на Джаз трябва да се имат предвид настоящите рискови фактори на отделната жена, особено тези за венозна тромбоемболия (ВТЕ) и това какъв е рискът от ВТЕ при Джаз в сравнение с този при други комбинирани хормонални контрацептиви (КХК) (вж. точки 4.3 и 4.4).

Как да се приема Джаз

Таблетките трябва да се вземат всеки ден по едно и също време, ако е необходимо с малко течност, по реда указан върху блистера. Вземането на таблетките е последователно. Взема се една таблетка дневно в продължение на 28 последователни дни. Всяка следваща опаковка се започва в деня след вземане на последната таблетка от предходната опаковка. Отпадно кървене обикновено се появява 3 дни след започване на плацебо таблетките (последна редица) и може да не е свършило преди започване на следващата опаковка.

Как се започва приема на Джаз

• Без предходно хормонално контрацептивно приложение (през миналия месец)

Приемът на таблетките трябва да започне в Ден 1-ви от естествения месечен цикъл на жената (т.е. първия ден от нейното менструално кървене).

• Преминаване от комбиниран перорален контрацептив (комбиниран (пер)орален контрацептив (КОК), вагинален пръстен или трансдермален пластир)

Жената трябва да започне приемането на Джаз в деня след приемането на последната активна таблетка (последната таблетка съдържаща активно вещество) на вземания преди това КОК, но не по- късно от деня след обичайния интервал без прием на таблетка или интервал с вземане на плацебо таблетки от предишния КОК. Ако е използвала вагинален пръстен или трансдермален пластир, жената трябва да започне да приема Джаз в деня на свалянето им, но не по-късно от деня, в който е трябвало да се прави следващата апликация.

• Преминаване от метод само на прогестоген (хапче само с прогестоген, инжекция, имплант) или от вътрематочна система освобождаваща прогестоген (ВМС)

Жената може да премине в който и да е ден от хапче съдържащо само прогестоген (от имплант или ВМС в деня на отстраняването й, от инжекционна форма, когато трябва да се прави следващата инжекция), но при всички тези случаи би следвало да използва допълнително бариерен метод през първите 7 дни от приемането на таблетките.

• След аборт в първите три месеца на бременността

Жената може да започне незабавно. Когато прави това, тя не се нуждае от допълнителни противозачатъчни мерки.

• След раждане или аборт във второто тримесечие на бременността

Жените трябва да бъдат инструктирани да започнат приемането в периода от 21 до 28 ден след раждането или аборт през второто тримесечие на бременността. Когато започне по-късно, жената следва да бъде инструктирана да прилага допълнително бариерен метод през първите 7 дни. Ако, обаче, междувременно е имала полов контакт, трябва да се изключи бременност преди започване приложението на КОК или жената трябва да изчака своя първи менструален цикъл.

За кърмачки, вж. точка 4.6.

Поведение при пропуснати таблетки

Плацебо таблетките от последната (4-та) редица от блистера, могат да бъдат игнорирани. В същото време, те трябва да бъдат изхвърлени, за да се избегне по невнимание удължаване на периода на приемане на плацебо таблетки. Следният съвет се отнася само за пропуснати активни таблетки:

Ако пациентката е закъсняла с приема на следващата таблетка с по-малко от 24 часа, контрацептивната защита не е намалена. Жената трябва да вземе таблетката веднага щом си спомни и да продължи приема на следващите таблетки в обичайното време.

Ако е закъсняла повече от 24 часа, контрацептивната защита може да отслабне. В такъв случай поведението спрямо пропуснатите таблетки се ръководи от следните две основни правила:

1. препоръчваният интервал за прием на плацебо таблетки е 4 дни, приемът на таблетки не трябва да се прекратява за повече от 7 дни

2. необходим е 7 дневен непрекъснат прием на таблетки за потискане на хипоталамо- хипофизарно-овариалната ос.

Следователно, за всекидневата практика могат да бъдат дадени следните съвети:

• Дни 1 - 7

Пациентката трябва да приеме пропуснатата таблетка веднага щом си спомни, дори това да означава прием на две таблетки едновременно. Следващите таблетки се приемат в обичайното време. Необходимо е използването на допълнителни бариерни методи като презерватив в следващите 7 дни. В случай на полов контакт в предишните 7 дни не може да се изключи евентуална бременност. Колкото повече таблетки са пропуснати и колкото по-близо са те до фазата с плацебо таблетки, толкова по-голям е рискът от бременност.

• Дни 8-14

Пациентката трябва да приеме пропуснатата таблетка веднага щом си спомни, дори това да означава прием на две таблетки едновременно. Следващите таблетки се приемат в обичайното време. При условие, че жената е приемала таблетките правилно през периода от 7 дни преди първата пропусната таблетка, не се налага употреба на допълнителни контрацептивни методи. Ако обаче, тя е пропуснала повече от 1 таблетка, жената трябва да бъде посъветвана да използва допълнителни предпазни мерки в продължение на 7 дни.

• Дни 15-24

Съществува риск от намаляване на надежността, поради предстоящата фаза на плацебо таблетки. Въпреки това, чрез адаптиране на схемата на приема може все още да се предотврати намалената контрацептивна защита. При спазване на едно от следните две правила не е необходима употребата на допълнителни контрацептивни мерки, ако през всичките 7 дни преди първата пропусната таблетка, жената е приела правилно всички таблетки. В противен случай, пациентката трябва да бъде посъветвана да спази първото правило и същевременно да използва и допълнителни предпазни мерки в следващите 7 дни.

1. Пациентката трябва да вземе последната пропусната таблетка веднага щом си спомни, дори това да означава да вземе 2 таблетки едновременно. След това приемът трябва да продължи в обичайното време, докато използва всички активни таблетки. 4-те плацебо таблетки от последната редица трябва да се игнорират. Следващата опаковка трябва да бъде започната веднага. Малко веротно е пациентката да получи отпадно кървене, докато не свърши частта с активите таблетки от втората опаковка, но може да се появи зацапване или пробивно кървене в дните, в които приема таблетките.

2. Жената също така може да бъде посъветвана да преустанови приемането активни таблетки от текущата блистерна опаковка. Тогава тя трябва да взема плацебо таблетка от последната редица в продължение на не повече от 4 дни, включително дните, в които е пропуснала таблетки, и след това да продължи със следващата блистерна опаковка.

Ако жената пропусне таблетки и след това не получи отпадно кървене, когато е на плацебо таблетки, трябва да се има пред вид, че съществува възможност за забременяване.

Съвет в случай на стомашно-чревни нарушения

В случай на тежки стомашно-чревни нарушения (напр. повръщане или диария), абсорбцията може да не е пълна и трябва да се вземат допълнителни контрацептивни мерки. Ако се появи повръщане до 3- 4 часа след приема на таблетка, трябва колкото е възможно по-скоро да се вземе нова (заместваща) таблетка. Новата таблетка трябва да се вземе до 24 часа след обичайното време за вземане на таблетка, ако това е възможно. Ако са минали повече от 24 часа, трябва да се следва съветът за пропуснати таблетки, така както е даден в точка 4.2 „Поведение при пропуснати таблетки”. Ако жената не желае да промени своята обичайна схема на приемане на таблетки, тя трябва да вземе допълнителни таблетки от друга блистерна опаковка.

Как да се отложи отпадното кървене

За да се отложи във времето менструалният цикъл на жената, трябва да се продължи с друга блистерна опаковка Джаз без да се приемат плацебо таблетките от настоящата опаковка. Удължението може да бъде толкова дълго, колкото желаете до края на втората опаковка. По време на удължаването жената може да получи пробивно кървене или зацапване. Редовният прием на Джаз се възстановява след фазата с плацебо таблетките.

За преместване на цикъла в друг ден от седмицата, различен от използвания от жената при настоящата схема, тя може да бъде посъветвана да съкрати предстоящия интервал без прием на таблетки с толкова дни, колкото желае. Колкото по-къс е интервалът, толкова по-голям е рискът тя да не получи отпадно кървене, а да има пробивно кървене или зацапване по време на приема на следващата опаковка (точно както при забавяне появата на менструален цикъл).

Допълнителна информация за специални популации

Педиатрична популация

Джаз е показан за приложение само след менархе.

Старческа възраст

Джаз не е показан за приложение след менопауза.

Пациенти с чернодробно увреждане

Джаз е противопоказан при жени с тежки чернодробни заболявалия. Вижте също точки 4.3 и 5.2.

Пациенти с бъбречно увреждане

Джаз е противопоказан при жени с тежка бъбречна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност. Вижте също точки 4.3 и 5.2.

Перорално приложение.

Комбинираните хормонални контрацептиви (КХК) не трябва да се използват при следните състояния. Ако някое от тези състояния се появи за първи път при прилагане на КХК, приемането на лекарствения продукт трябва незабавно да бъде преустановено.

• Наличие на или риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ)

о Венозна тромбоемболия - настояща ВТЕ (на антикоагуланти) или анамнеза за такава

(напр. дълбока венозна тромбоза [ДВТ] или белодробна емболия [БЕ])

о Известно наследствено или придобито предразположние към венозна тромбоемболия, като резистентност към активиран протеин С (АРС) (включително фактор V на Leiden), дефицит на антитромбин III, дефицит на протеин С, дефицит на протеин S

о Голяма хирургична намеса с продължителна имобилизация (вж. точка 4.4)

о Висок риск за венозна тромбоемболия вследствие на наличие на множество рискови фактори (вж. точка 4.4)

• Наличие на или риск от артериална тромбоемболия (АТЕ)

о Артериална тромбоемболия - настояща артериална тромбоемболия, анамнеза за артериална тромбоемболия (напр. инфаркт на миокарда) или продромално състояние (напр. стенокардия)

о Мозъчно-съдова болест - настоящ инсулт, анамнеза за инсулт или продромално състояние (напр. преходна исхемична атака, ПИА)

о Известно наследствено или придобито предразположение към артериална тромбоемболия, като хиперхомоцистеинемия и антифосфолипидни антитела (антикардиолипинови антитела, лупусен антикоагулант).

о Анамнеза за мигрена с фокални неврологични симптоми.

о Висок риск от артериална тромбоемболия вследствие на множество рискови фактори (вж. точка 4.4) или на наличието на един сериозен рисков фактор, като например:

• захарен диабет със съдови симптоми

• тежка хипертония

• тежка дислипопротеинемия

• Съществуващо или анамнестично тежко чернодробно заболяване при положение, че чернодробните функционални стойности не са се върнали към норма

• Тежка бъбречна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност

• Съществуващи или анамнестични чернодробни тумори (доброкачествени или злокачествени)

• Доказано или суспектно злокачествено заболяване повлияно от полови хормони (например на гениталиите или гърдите)

• Недиагностицирано вагинално кървене

• Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1

Употребата на Джаз (етинилестрадиол 0,02 mg и дроспиренон 3 mg) филмирани таблетки е противопоказана едновременно с лекарствени продукти, съдържащи омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дазабувир, лекарствени продукти, съдържащи глекапревир/пибрентасвир или софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (вж. точка 4.5).

Предупреждения

Ако е налично някое от споменатите по-долу състояния или рискови фактори, трябва да се обсъди с жената дали Джаз е подходящ.

В случай на влошаване или първа поява на някое от тези състояния или рискови фактори, жената трябва да бъде посъветвана да се свърже със своя лекар, за да се определи дали употребата на Джаз трябва да се прекрати.

В случай на подозирана или потвърдена ВТЕ или АТЕ, употребата на КХК трябва да се преустанови В случаи че е започната терапия с антикоагуланти, трябва да бъде започната адекватна алтернативна терапия контрацепция, поради тератогенността на антикоагулантната терапия (кумарини).

• Циркулаторни нарушения

Риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ)

Употребата на всеки комбиниран хормонален контрацептив (КХК) повишава риска от венозна тромбоемболия (ВТЕ) в сравнение с този при лицата, които не употребяват КХК. Продукти, които съдържат левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, са свързани с най-ниския риск от ВТЕ. Други продукти, като Джаз могат да носят до два пъти по-голям риск. Решението за употреба на всеки продукт, различен от някой от тези с най-нисък риск от ВТЕ, трябва да се взема само след обсъждане с жената, за да се гарантира, че тя разбира риска от ВТЕ при Джаз, как нейните настоящи рискови фактори влияят върху този риск и това, че рискът от ВТЕ е най-висок в първата година на употреба. Има също известни данни, че рискът се увеличава, когато приемът на КХК започне отново след прекъсване на употреба от 4 седмици или повече.

При жени, които не използват КХК и не са бременни, около 2 от 10 000 ще развият ВТЕ за период от една година. Въпреки това, при всяка отделна жена рискът може да бъде далеч по-висок, в зависимост от нейните съществуващи рискови фактори (вж. по-долу).

Изчислено е,¹ че от 10 000 жени, които използват КХК, съдържащи [прогестоген], между 9 и 12 жени ще развият ВТЕ в рамките на една година; това е сравнимо с около 6² при жени, които използват КХК, съдържащи левоноргестрел.

И в двата случая, броят на случаите на ВТЕ годишно е по-малък от броя, очакван при жени по време на бременност или в следродилния период.

ВТЕ може да бъде фатален в 1 -2% от случаите.

¹ Тези случаи са били изчислени от общия брой данни от епидемиологични проучвания, като се използва относителен риск за различните продукти, сравнени с КХК, съдържащи левоноргестрел.

² Средна точка в интервал от 5 - 7 на 10 000 жени, въз основа на относителен риск за КХК, съдържащи левоноргестред спрямо жени, които не използват КХК, от приблизително 2,3 до 3,6

Има изключително редки съобщения за тромбоза в други кръвоносни съдове, напр. чернодробни, мезентериални, бъбречни или ретинални вени и артерии, при жени, използващи КХК.

Рискови фактори за ВТЕ

Рискът от венозни тромбоемболични усложнения при жени, използващи КХК, може съществено да се увеличи при жена с допълнителни рискови фактори, особено ако има множество рискови фактори (вж. таблицата).

Джаз е противопоказан, ако дадена жена има множество рискови фактори, които я излагат на висок риск от венозна тромбоемболия (вж. точка 4.3). Ако дадена жена има повече от един рисков фактор, възможно е увеличението на риска да е по-голямо от сумата на отделните фактори - в този случай общият риск от ВТЕ за нея трябва да се прецени. Ако съотношението полза/риск се счита за отрицателно, КХК не трябва да се предписват (вж. точка 4.3).

Таблица: Рискови фактори за ВТЕ

Няма консенсус относно възможната роля на варикозните вени и повърхностния тромбофлебит в появата или прогресирането па венозна тромбоза.

Повишеният риск от тромбоемболия по време на бременност и особено на 6-седмичния период на пуерпериума трябва да се има предвид (за информация относно „Бременност и кърмене" (вж. точка 4.6).

Симптоми на ВТЕ (дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия)

В случай на симптоми, жените трябва да бъдат посъветвани да потърсят спешна медицинска помощ и да информират медицинския специалист, че приемат КХК.

Симптомите на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) могат да включват:

• едностранен оток на крака и/или ходилото, или по продължение на вена в крака;

• болка или тежест в крака, която може да се усеща само при ставане или ходене,

• затопляне на засегнатия крак; зачервяване или промяна в цвета на кожата на крака.

Симптомите на белодробна емболия (БЕ) могат да включват:

• внезапна поява на необясним задух или учестено дишане;

• внезапна кашлица, която може да бъде свързана с хемоптиза;

• остра болка в гръдния кош;

• тежка замаяност или виене на свят;

• ускорен или неправилен сърдечен ритъм.

Някои от тези симптоми (напр. „задух”, „кашлица”) не са специфични и биха могли да бъдат погрешно интерпретирани като по-често срещани или не толкова тежки събития (напр. инфекции на дихателните пътища).

Други признаци на съдова оклузия могат да включват: внезапна болка, оток и леко посиняване на крайник.

Ако оклузията се получи в окото, симптомите могат да варират от неболезнено замъгляване на зрението, което може да прогресира до загуба на зрение. Понякога загубата на зрение може да се получи почти веднага.

Риск от артериална тромбоемболия (АТЕ)

При епидемиологични проучвания е установена връзка между употребата на КХК и увеличен риск от артериална тромбоемболия (инфаркт на миокарда) или от мозъчно-съдов инцидент (напр. преходна исхемична атака, инсулт). Артериалните тромбоемболични събития могат да бъдат фатални.

Рискови фактори за АТЕ

Рискът от артериални тромбоемболични усложнения или от мозъчно-съдов инцидент при жени, приемащи КХК, е увеличен при жените, които имат рискови фактори (вж. таблицата). Джаз е противопоказан, ако дадена жена има един сериозен или множество рискови фактори за АТЕ, което я поставя във висок риск от артериална тромбоза (вж. точка 4.3). Ако дадена жена има повече от един рисков фактор, възможно е увеличението на риска да е по-голямо от сумата на индивидуалните фактори - в този случай трябва да се прецени общият риск за нея. Ако съотношението полза/риск се счита за отрицателно, КХК не трябва да се предписват (вж. точка 4.3).

Таблица: Рискови фактори за АТЕ

Симптоми наATE

В случай на симптоми, жените трябва да бъдат посъветвани да потърсят спешна медицинска помощ и да информират медицинския специалист, че приемат КХК.

Симптомите на мозъчно-съдов инцидент могат да включват:

• внезапно изтръпване или слабост на лицето, ръцете или краката, особено от едната страна на тялото;

• внезапно затруднение при ходене, замаяност, загуба на равновесие или координация;

• внезапна обърканост, затруднен говор или затруднено разбиране;

• внезапно затруднено виждане с едното или и с двете очи;

• внезапно, тежко или продължително главоболие без известна причина;

• загуба на съзнание или припадък със или без гърч.

Преходните симптоми предполагат, че събитието е преходна исхемична атака (ПИА).

Симптомите на инфаркт на миокарда (ИМ) могат да включват:

• болка, дискомфорт, напрежение, тежест, усещане за стягане или тежест в гърдите, ръката или под гръдната кост;

• дискомфорт, разпространяващ се към гърба, челюстта, гърлото, ръката, стомаха;

• усещане за ситост, наличие на лошо храносмилане или задавяне;

• изпотяване, гадене, повръщане или замаяност;

• прекомерна слабост, безпокойство или задух;

• ускорен или неправилен сърдечен ритъм.

• Тумори

В някои епидемиологични проучвания има съобщения за повишен риск от цервикален карцином при продължително използвали КОК (> 5 години), но все още има противоречия за това, доколко подобен резултат допълва увреждащите ефекти на сексуалното поведение и други фактори, като човешкия папилома вирус (HPV).

Мета-анализ на 54 епидемиологични проучвания показва, че съществува леко увеличен относителен риск (RR = 1,24) за установяване рак на гърдата при жени, използващи КОК. Рискът постепенно изчезва в продължение на 10 години след прекратяване употребата на КОК. Тъй като рак на гърдата се среща рядко при жени под 40 години, увеличения брой на диагноза на рак на гърдата при жени употребяващи или употребявали КОК е малък в сравнение с общия риск от рак на гърдата. Този проучвания не дават доказателство за причинна връзка. Наблюдаваното увеличение на риска може да се дължи на по-ранна диагноза на рак на гърдата при жени използващи КОК, на биологичните ефекти на КОК или на комбинация от двете. Ракът на гърдата, диагностициран при употребяващите КОК, е в по-ранен стадий, отколкото този диагностициран при жени, които никога не са използвали КОК.

В редки случаи при употреба на КОК се наблюдават доброкачествени тумори на черния дроб, а в още по-редки случаи - злокачествени. В изолирани случаи, тези тумори са причинили животозастрашаващи интраабдоминални хеморагии. При диференциална диагноза трябва да се мисли за чернодробен тумор, когато при жени приемащи КОК се появят силни болки в горната коремна област, увеличение на черния дроб или признаци на интраабдоминална хеморагия.

При използване на високо дозови КОК (50 pg етинилестрадиол) рискът от ендометриален и овариален карцином спада. Остава да бъде потвърдено, дали това важи и за КОК с ниска доза.

• Други състояния

Прогестиновият компонент на Джаз е алдостеронов антагонист с калий-съхраняващи свойства. В повечето случаи не се очаква повишаване на нивата на калий. В клинично изпитване, обаче, при някои пациенти с леко или умерено бъбречно увреждане и едновременно използване на калий- съхраняващи лекарства, нивата на серумния калий се покачват леко, но не сигнификантно, при приема на дроспиренон. Поради това е препоръчително да се проверява серумния калий през първия цикъл на лечение на пациенти с бъбречна недостатъчност и стойности на серумния калий преди лечението в горния референтен диапазон, и най-вече при едновременно използване на калий- съхраняващи лекарствени продукти. Вижте също точка 4.5.

Жени с хипертриглицеридемия или семейна анамнеза за такава, могат да бъдат с повишен риск от панкреатит, когато приемат КОК.

Въпреки че при много жени приемащи КОК се съобщава за случаи на леко повишение на стойностите на кръвното налягане, клинично значимо повишение се наблюдава рядко. Само в тези редки случаи е оправдано незабавно спиране на КОК. Ако при използване на КОК при предходна хипертония, постоянно повишени стойности на кръвното налягане или значимо повишение на кръвното налягане не се повлияват адекватно от антихипертензивно лечение, приемът на КОК трябва да бъде прекратен. В случаи на необходимост лечението с КОК може да бъде възобновено, ако бъдат достигнати нормотензивни стойности на кръвното налягане с антихипертензивна терапия.

Има съобщения за следните състояния, които се появяват или влошават както при бременност, така и при приемане на КОК, но доказателствата за връзка с прилагането на КОК са недостатъчни: жълтеница и/или пруритус свързани с холестаза; жлъчни камъни; порфирия; системен лупус еритематозус; хемолитичен уремичен синдром; хорея на Сиденхам; гестационен херпес; свързана с отосклероза загуба на слуха.

При жени с наследствен ангиоедем екзогенните естрогени могат да индуцират или обострят симптомите на ангиоедема.

При остри или хронични нарушения на чернодробната функция, може да се наложи прекратяване употребата на КОК, докато се нормализират чернодробните проби. Рецидив на холестатична жълтеница и/или свързан с холестаза пруритус, които за пръв път са се появили по време на бременност или при предишна употреба на полови хормони, също налагат да се прекрати употребата на КОК.

Макар че КОК могат да повлияят върху периферната инсулинова резистентност и глюкозния толеранс, няма доказателства, че е необходимо да се променя лечебната схема при диабетици, които използват ниско дозови КОК (съдържащи < 0,05 mg етинилестрадиол). Жените с диабет обаче, трябва да са под непрекъснато наблюдение, особено в началния стадий на лечение със КОК.

При употреба на КОК се съобщава за влошаване на епилепсия, на болест на Крон и улцерозен колит.

Добре известни нежелани реакции при употребата на хормонални контрацептиви са депресивно настроение и депресия (вж. точка 4.8). Депресията може да бъде сериозна и е добре известен рисков фактор за суицидно поведение и самоубийство. Жените трябва да бъдат съветвани да се свържат с лекаря си в случай на промени в настроението и депресивни симптоми, включително и скоро след започване на лечението.

Понякога може да се появи хлоазма, най-вече при жените, които са имали хлоазма по време на бременност. Жените с предразположение към хлоазма трябва да избягват излагане на слънце или ултравиолетово облъчване, докато приемат КОК.

Всяка светло розова филмирана таблетка съдържа 46 mg лактоза в една таблетка, а всяка бяла филмирана таблетка съдържа 22 mg. Пациенти с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция, които са на диета без прием на лактоза, трябва да имат предвид това количество.

Медицински преглед/консултация

Преди започване или подновяване на приема на Джаз трябва да се снеме пълна анамнеза (включително фамилна анамнеза) и трябва да се изключи бременност. Трябва да се измери кръвното налягане и да се направи физикален преглед, ръководен от противопоказанията (вж. точка 4.3) и предупрежденията (вж. точка 4.4). Важно е вниманието на жената да се насочи към информацията за венозна и артериална тромбоза, включително риска при Джаз, сравнен с този при другите КХК, симптомите на ВТЕ и АТЕ, известните рискови фактори и какво да се прави в случай на съмнение за тромбоза.

Жената трябва също да бъде инструктирана внимателно да прочете листовката за потребителя и да се придържа към дадените съвети. Честотата и естеството на прегледите трябва да се основават на установените практически указания и да се адаптират за всяка отделна жена.

Жените трябва да се информират, че хормоналните контрацептиви не предпазват от HIV инфекции (СПИН) и други болести, предавани по полов път.

Намалена ефикасност

Ефикасността на КОК може да бъде намалена, например, при пропускане на таблетки (вж. точка 4.2), стомашно-чревни нарушения по време на приема на активните таблетки (вж. точка 4.2) или съпровождащо лечение (вж. точка 4.5).

Влошен контрол на месечния цикъл

При използване на всеки КОК може да се появи ациклично кървене (зацапване или пробивно кървене), особено по време на първите месеци на употреба. Следователно, преценката на всяко ациклично кървене е от значение само след адаптационния период от около три цикъла.

В случай, че ацикличното кървене персистира или се появява след редовни цикли, трябва да се изключи нехормонална причина и да бъдат предприети адекватни диагностични действия за изключване на злокачествено заболяване или бременност. Това може да включва кюретаж.

При някои жени по време на интервала, в който не се взимат таблетки, не се появява менструално кървене. Ако КОК е използван според указанията описани в точка 4.2, малко вероятно е жената да е бременна. Въпреки това, ако КОК не са приемани според указанията преди първото липсващо

редовно кървене или ако 2 пъти не се появи такова кървене, трябва да се изключи бременност преди да се продължи използването на КОК.

Забележка: Следва да се направи справка с лекарствената информация за прилаганите едновременно лекарства, за да се установи възможността за евентуални взаимодействия.

• Ефекти на други лекарствени продукти върху Джаз

Взаимодействия може да възникнат с лекарства, които индуцират микрозомални ензими, което може да доведе до повишаване клирънса на половите хормони и до пробивно кървене и/или контрацептивен неуспех.

Контрол

Ензимна индукция може да се наблюдава след няколко дни лечение. Обикновено максималната ензимна индукция протича в рамките на няколко седмици. След спиране на лекарствената терапия ензимната индукция може да продължи до около 4 седмици.

Краткосрочно лечение

Жените на лечение с лекарства, индуцирагци енизими, трябва временно да използват бариерен метод или друг метод на контрацепция в допълнение към КОК. Бариерен метод трябва да се използва през цялото време на едновременно лечение и до 28 дни след неговото прекратяване. Ако лекарственото лечение продължи и след края на активните таблетки в опаковката КОК, плацебо таблетките трябва да се оставят и веднага трябва да се започне следващата опаковка КОК.

Продължително лечение

При жени на продължително лечение с лекарствени вещества, индуциращи чернодробните ензими, се препоръчва използването на друг надежден, нехормонален контрацептивен метод.

В литературата има съобщения за следните взаимодействия:

Вещества, повишаващи клирънса на КОК (понижена ефекасност на КОК посредством ензимна индукция), напр.:

Барбитурати, босентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, лекарствата за HIV ритонавир, невирапин и ефавиренц, възможно е също и фелбамат, гризеофулвин, окскарбазепин, топирамат и продукти, съдържащи растението St. John (жълт кантарион).

Вещества с различни ефекти върху клирънса на КОК:

Когато се прилагат едновременно с КОК, много комбинации на HIV-протеазни инхибитори и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза, включително комбинации с HCV инхибитори, могат да повишат или намалят плазмените концентрации на естроген или прогестини. Окончателният ефект от тези промени може да бъде клинично значим в някои случаи.

По тази причина, информацията за едновременно предписване на HIV/HCV лекарства трябва да бъде консултирана за да се идентифицират потенциалните взаимодействия и всякакви свързани препоръки. В случай на каквото и да е съмнение, допълнителен бариерен метод за контрацепция трябва да бъде използван при жени на лечение с протеазни инхибитори или с ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза.

Вещества,понижаващи клирънса на КОК (ензимни инхибитори):

Клиничното значение на потенциалните взаимодействия с ензимни инхибитори не е известно.

Едновременното приложение на силни инхибитори на CYP3A4 може да повиши плазмените концентрации на естроген или прогестин, или и двете.

В изпитване с многократни дози на комбинация от дроспиренон (3 mg/ден) етинилестрадиол (0,02 mg/ден), едновременното приложение на силния CYP3A4 инхибитор кетоконазол, в продължение на 10 дни увеличава AUC (0-24h) на дроспиренон и етинилестрадиол съответно 2,7 и 1,4 пъти.

Приложението на еторикоксиб в дози от 60 до 120 mg/ден показва повишение на плазмените концентрации на етинилестрадиол съответно 1,4 до 1,6 пъти, когато се приема едновременно с комбинирана хормонална контрацепция, съдържаща 0,035 mg етинилестрадиол.

• Ефекти на Джаз върху други лекарствени продукти

КОК могат да повлияят метаболизма на някои други активни вещества. Съответно, техните плазмени и тъканни концентрации могат да бъдат или повишени (напр. циклоспорин) или понижени (напр. ламотригин).

Според in vivo проучвания за взаимодействията при жени доброволци, използващи омепразол, симвастатин или мидазолам като маркерен субстрат, клинично значимо взаимодействие на дроспиренон в дози от 3 mg с цитохром Р450 медиирания метаболизъм на други активни вещества е малко вероятно.

Клиничните данни показват, че етинилестрадиол инхибира клирънса на субстратите на CYP1A2, което води до слабо (напр. теофилин) или умерено (напр. тизанидин) повишение в тяхната плазмена концентрация.

• Фармакодинамични взаимодействия

По време на клинични изпитвания при пациенти, лекувани срещу инфекция с вируса на хепатит С (HCV) с лекарствени продукти, съдържащи омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дазабувир, с или без рибавирин, повишения на трансаминазите (АЛАТ) повече от 5 пъти горната граница на нормата (ГТН) се срещат значително по-често при жени, използващи лекарства с етинилестрадиол, като комбинирани хормонални контрацептиви (КХК). Също така, при пациенти, лекувани с глекапревир/пибрентасвир или софосбувир/велпатасвир/воксилапревир, се наблюдават повишения на АЛАТ при жени, използващи лекарства, съдържащи етинилестрадиол, като КХК (вж. точка 4.3).

Поради това жените, използващи Джаз (етинилестрадиол 0,02 mg и дроспиренон 3 mg) филмирани таблетки трябва да преминат към алтернативен метод на контрацепция (напр. само с прогестаген или нехормонални методи) преди да започнат лечение с тези комбинации от лекарства. Може да се започне отново прием на Джаз (етинилестрадиол 0,02 mg и дроспиренон 3 mg) филмирани таблетки 2 седмици след завършването на лечението е тези комбинации от лекарства.

При пациенти без бъбречна недостатъчност, едновременното приложение на дроспиренон и АСЕ инхибитори или НСПВС, не оказват значим ефект върху серумния калий. Независимо от това, едновременното приложение на Джаз с алдостеронови антагонисти или калий-съхраняващи диуретици не е било проучено. В този случай серумният калий трябва да се изследва през първия лечебен цикъл. Вижте също точка 4.4.

• Други форми на взаимодействие

Лабораторни изследвания

Използването на контрацептивни стероиди може да повлияе върху резултатите от определени лабораторни изследвания, включително биохимичните параметри на чернодробните, тироидните, надбъбречните и бъбречните функции, плазмените нива на (транспортни) протеини, като кортикостероид свързващия глобулин и липидните/липопротеи новите фракции, параметрите на въглехидратния метаболизъм и параметрите на коагулацията и фибринолизата. Промените обикновено остават в нормалните лабораторни граници. Дроспиренон причинява повишаване на активността на плазмения ренин и плазмения алдостерон, индуцирано от леката му антиминералкортикоидна активност.

Джаз не е показан по време на бременност.

Ако по време на приложение на Джаз настъпи бременност, лекарството трябва да бъде незабавно преустановено. Обстойните епидемиологични проучвания не показват нито повишен риск от родилни дефекти при деца родени от майки използвали КОК преди да забременеят, нито тератогенни ефекти, когато КОК са вземани по невнимание по време на бременност.

Проучванията при животни показват нежелани лекарствени реакции при бременност и кърмене (вж. точка 5.3). Според резултатите от тези проучвания, не могат да бъдат изключени нежелани лекарствени реакции, поради хормоналното действие на активните вещества.

В същото време, общият опит с КОК по време на бременност не дава доказателства за действително съществуващи нежелани лекарствени реакции при хора.

Наличните данни по отношение използването на Джаз по време на бременност са твърде ограничени, за да позволяват заключения относно отрицателните ефекти на Джаз върху бременността, здравето на фетуса или новороденото. Досега няма съответни епидемиологични данни.

При възобновяване на приема на Джаз трябва да се има предвид повишеният риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ) по време на след родовия период (вж. точки 4.2 и 4.4).

Кърменето може да се повлияе от КОК, тъй като тези продукти могат да намалят количеството и да променят състава на кърмата. Поради това, като цяло приемането на КОК не се препоръчва, докато кърмачката не отбие напълно кърмачето. Малки количества контрацептивни стероиди и/или техни метаболити могат да бъдат екскретирани с кърмата при използване на КОК. Тези количества могат да повлияят на детето.

Джаз е показан за предпазване от забременяване. За информация относно възвръщане на фертилитета вижте точка 5.1.

Няма проведени проучвания за ефектите върху способността за шофиране и работа с машини. Не са наблюдавани ефекти върху способността за шофиране или работа с машини при употреба на КОК.

За сериозни нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при жени, използващи КОК, вижте също точка 4.4.

Следващите нежелани реакции са били докладвани при използване на Джаз:

В таблицата по-долу са представени нежелани реакции по MedDRA базата данни на системо-органни класове (MedDRA SOC). Честотата е основана на данните от клинични изпитвания. Използван е най- подходящият MedDRA термин за описание на определена реакция и нейните синоними и свързани СЪСТОЯНИЯ.

Нежелани лекарствени реакции, свързани с използването на Джаз като перорален контрацептив или при лечение на умерено акне вулгарис в съответствие със системно-органната класификация наMedDRAи терминологията наMedDRA

Наблюдаван е повишен риск от артериални и венозни тромботични и тромбоемболични събития, включително инфаркт на миокарда, инсулт, преходни исхемични атаки, венозна тромбоза и белодробна емболия, при жени, използващи КХК, които са обсъдени по-подробно в точка 4.4.

Следните сериозни нежелани лекарствени реакции са наблюдавани при жени използващи КОК, и са обсъдени в точка 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба:

• Нарушения, свързани с венозен тромбоемболизъм;

• Нарушения, свързани с артериален тромбоемболизъм;

• Хипертония;

• Чернодробни тумори;

• Поява или влошаване на състояния, за които връзката с използването на КОК не е доказана: Болест на Крон, улцерозен колит, епилепсия, миома на матката, порфирия, системен лупус еритематозус, гестационен херпес, хорея на Сиденхам, хемолитичен уремичен синдром, холестатична жълтеница;

• Хлоазма;

• Остро или хронично нарушение на чернодробната функция може да наложи преустановяване използването на КОК до възстановяване в норма на показателите на чернодробната функция.

• При жени с наследствен ангиоедем екзогенните естрогени могат да индуцират или обострят симптомите на ангиоедема.

Честотата на диагностициран карцином на гърдата при използващи КОК е много слабо увеличена. Тъй като карцином на гърдата има рядко при жени на възраст под 40 години, повишеният брой е малък в сравнение с общия риск от карцином на гърдата. Причинна връзка с използването на КОК не е известна. За допълнителна информация, вижте точки 4.3 и 4.4.

Взаимодействия

Пробивно кървене и/или контрацептивен неуспех могат да се появят в резултат от взаимодействие на други лекарства (ензимни индуктори) с перорални контрацептиви (вж. точка 4.5).

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез

Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8 1303 София тел.:+359 2 8903417 уебсайт: www.bda.bg

Досега няма опит с предозиране на Джаз. На базата на общия опит с комбинирани перорални контрацептиви, симптомите, които обикновено могат да се появят, включват: гадене, повръщане и отпадне кървене. Отпадното кървене може да се прояви дори при момичета преди менархе, ако случайно приемат лекарствения продукт. Няма антидот и допълнителното лечение следва да бъде симптоматично.