Enap - H 10 mg/25 mg tablets

Лечение на артериална хипертония, при която се изисква комбинирано лечение.

Дозировка

Дозата на лекарството се основава предимно на опита с неговото активно вещество еналаприлов малеат.

Възрастни

Есенциална хипертония

Лечението на артериалната хипертония никога не се започва с комбинация от лекарства. Първо, адекватните дози на отделните компоненти трябва да бъдат установени. Дозите трябва винаги да се нагласяват според индивидуалния пациент.

Обичайната доза е една до две таблетки еднократно дневно.

За повечето пациенти, 20mg (по изключение 40mg) от еналаприл или 50mg хидрохлоротиазид дневно е достатъчно, поради което не се препоръчват повече от две таблетки Eнап-H дневно. Ако не е достигнат задоволителен отговор на понижаване на артериалното налягане се препоръчва добавяне на трето лекарство или промяна на терапевтичната схема (вж. точки 4.3, 4.4, 4.5 и 5.1).

Предхождащо лечение с диуретици

При пациенти, които са вече на диуретична терапия, се препоръчва тази терапия да се прекъсне или дозата да се намали поне три дни преди започване на лечението с таблетки Eнап-H, за да се избегне внезапна хипотония. Преди започване на лечението трябва да се изследва бъбречната функция.

Няма ограничение на времето в продължителността на лечението.

Доза при бъбречна недостатъчност

Тиазидните диуретици не са подходящи диуретици за употреба при пациенти с бъбречна недостатъчност и са неефективни при креатининов клирънс от 30ml/ min или по-малко (т.е. умерена или тежка бъбречна недостатъчност).

На пациенти с креатининов клирънс над 0,5ml/s или серумен креатинин по-малко от 265 µmol/l

(3mg/ 100ml) може да се приложи обичайната доза на Eнап-H.

Препоръчителната начална доза на еналаприл малеат, когато се използва самостоятелно, при по-лека форма на бъбречна недостатъчност е от 5 до 10mg.

Упореба при пациенти в старческа възраст

В клинични проучвания ефективността и поносимостта на еналаприлов малеат/хидрохлоротиазид, приложени едновременно, са сходни като при пациенти с хипертония както в старческа възраст, така и при млади пациенти.

Педиатрична популация

Безопасността и ефикасността при деца не са установени.

Начин на приложение

Перорално приложение.

Пациентите трябва да поглъщат таблетките цели, по време или след ядене с течност. Те трябва да си създадат навик да приемат редовно лекарството за предпочитане сутрин в един и същи час. Ако те пропуснат таблетка, трябва да я вземат колкото е възможно по-бързо, но да не я взимат, ако остават само няколко часа до следващия прием на лекарството. В този случай те трябва да изчакат следващия по време прием и да вземат таблетката за този прием. Дозата никога не трябва да се удвоява.

• Свръхчувствителност към eналаприлов малеат, хидрохлоротиазид или някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

• Свръхчувствителност към производни на сулфонамида лекарства.

• Анамнеза за ангионевротичен едем свързан с предишно лечение с ACE-инхибитори.

• Наследствен или идиопатичен ангиоедем.

• Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс по-малко от 0,5ml/s или серумен креатинин над 265μmol/l (≤30ml/min).

• Aнурия.

• Тежка чернодробна недостатъчност.

• Втори и трети триместри на бременността (виж точки 4.4 и 4.6).

• Стеноза на бъбречните артерии.

- Едновременната употреба на Енап-Н с алискирен-съдържащи продукти е противопоказана при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR < 60ml/min/1,73 m2) (вж. точки 4.5 и 5.1).

Еналаприлов малеат-Хидрохлоротиазид

Хипотония и електролитен дисбаланс

Симптоматична хипотония се наблюдава рядко при неусложнени пациенти с хипертония. При пациенти с хипертония, получаващи Eнап-H 10mg/25mg, симптоматична хипотония е по-вероятно да възникне, ако пациентът е с намален обем на течности, например, от диуретично лечение, диета с ограничен прием на сол, диария или повръщане (вж. точки 4.5 и 4.8). При такива пациенти трябва да се извършва редовно определяне на серумните електролити на подходящи интервали от време. Специално внимание следва да се обърне на пациенти с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдова болест, при които прекомерното понижаване на кръвното налягане може да доведе до инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент. Наблюдавана е симптоматична хипертония при пациенти с хипертония със сърдечна недостатъчност, с или без придружаваща бъбречна недостатъчност. Това е по-вероятно да се появи при пациенти с по-тежки степени на сърдечна недостатъчност, както е отразено при използването на високи дози бримкови диуретици, при хипонатриемия или нарушена бъбречна функция. При тези пациенти лечението трябва да започне под лекарско наблюдение и пациентите трябва да се проследяват внимателно, когато дозата на Енап-H 10mg/25mg и/или диуретик се адаптира. Подобни съображения могат да се прилагат при пациенти с исхемична болест на сърцето или мозъчносъдова болест, при които прекомерното спадане на кръвното налягане може да доведе до инфаркт на миокарда или мозъчносъдов инцидент.

Ако се появи хипотония пациентът трябва да бъде поставен да легне по гръб на ниска възглавница и плазменият обем, ако е необходимо, да бъде коригиран с инфузия с физиологичен разтвор. Преходната хипотония не е противопоказание за продължаване на лечението. След корекция на кръвното налягане и плазмения обем пациентите обикновено понасят добре следващите дози на лекарството добре.

При някои пациенти със сърдечна недостатъчност, които имат нормално или ниско кръвно налягане, е възможно да се наблюдава допълнително понижаване на системното кръвно налягане по време на лечение с Енап-H 10mg/25mg. Този ефект се очаква и обикновено не е причина за прекратяване на лечението. Ако хипотонията стане симптоматична, може да е необходимо намаляване на дозата и/или спиране на диуретика и/или на Енап-H 10mg/25mg.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РAAС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Увреждане на бъбречната функция

Докладвана е бъбречната недостатъчност, свързана с употребата на еналаприл, главно при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или подлежащо бъбречно заболяване, включително стеноза на бъбречната артерия. Бъбречната недостатъчност, свързана с лечението с еналаприл, обикновено е обратима, ако се установи бързо и се лекува по подходящ начин.

Eнап-H10mg/25mg не трябва да се използва при пациенти с увредена бъбречна функция (креатининов клирънс <80ml/min и >30ml/min) докато дозата на еналаприл не се титрира до 10mg преди да им се даде тази комбинация. (виж точка 4.2). Някой хипертензивни пациенти без предшестващо бъбречно заболяване са развили повишаване на кръвната урея и креатинин, когато еналаприл е прилаган едновременно с диуретик. (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприл малеат, Нарушена Бъбречна Функция: Хидрохлортиазид, Нарушена Бъбречна Функция в точка 4.4). В такъв случай терапията с Eнап-H 10mg/12,5mg трябва да бъде прекратена. Тази ситуация може да повиши възможността за съществуаваща стеноза на бъбречната артерия (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприл малеат, Реноваскуларна хипертония в точка 4.4).

Хиперкалиемия

Комбинацията на еналаприл и ниска доза диуретик не може да изключи възможността за развитие на хиперкалиемия (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат, Хиперкалиемия в точка 4.4).

Литий

Комбинацията от литий и еналаприл и диуретични средства по принцип не се препоръчва (вж. точка 4.5).

Педиатрична популация

Ефективността и безопасността при деца не са установени.

Еналаприлов малеат

Аортна стеноза/хипертрофична кардиомиопатия

Както при всички вазодилататори, ACE инхибиторите трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с левокамерна обструкция на кръвния ток на клапната система и да се избягват в случаи на кардиогенен шок и значителна хемодинамична обструкция.

Увреждане на бъбречната функция

Има съобщения за бъбречната недостатъчност след прием на еналаприл основно при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или подлежащо бъбречно заболяване, включително стеноза на бъбречната артерия. Ако се открие веднага и се лекува по подходящ начин, бъбречната недостатъчност, свързана с лечението с еналаприл обикновено е обратима (вж. точка 4.2 и Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат-Хидрохлоротиазид, Увреждане на бъбречната функция; Хидрохлоротиазид, Увреждане на бъбречната функция в точка 4.4).

Реноваскуларна хипертония

Съществува повишен риск от хипотония и бъбречна недостатъчност при пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията към единствен функциониращ бъбрек при лечение с АСЕ-инхибитори. Загуба на бъбречна функция може да настъпи дори при леки промени в серумния креатинин. При тези пациенти лечението трябва да започне под строг медицински контрол и проследяване на бъбречната функция.

Бъбречна трансплантация

Няма опит с приложението на еналаприл при пациенти с наскоро извършена бъбречна трансплантация. Затова лечение с еналаприл не се препоръчва.

Пациенти на хемодиализа

Употребата на еналаприл не е показана при пациенти, нуждаещи се от диализа поради бъбречна недостатъчност. Описани са анафилактоидни реакции при пациенти, диализирани с high-flux мембрани (например AN69) и едновременно лекувани с АСЕ инхибитор. При тези пациенти е необходимо да се използва друг клас мембрана или друг клас антихипертензивен продукт.

Чернодробна недостатъчност

Макар и рядко, ACE инхибиторите се свързват със синдром, който започва с холестатична жълтеница или хепатит и прогресира до остра чернодробна некроза и (понякога) смърт. Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациентите, получаващи ACE инхибитори, които развият жълтеница или получат повишаване на чернодробните ензими трябва да прекратят приема на АСЕ инхибитора и да бъдат проведени подходящи медицински изследвания (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Хидрохлоротиазид, Чернодробно заболяване в точка 4.4).

Неутропения/агранулоцитоза

Има съобщения за неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия при пациенти, приемащи, ACE инхибитори. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложняващи фактори, неутропения се среща рядко. Eналаприл трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с колагеново съдово заболяване, лечение с имуносупресори, на лечение с алопуринол или прокаинамид, или комбинация от тези усложняващи фактори, особено ако има вече съществуващо нарушение на бъбречната функция. Някои от тези пациенти са развили сериозни инфекции, които в някои случаи не са се повлияли от интензивна антибиотична терапия. Ако еналаприл се използва при такива пациенти, се препоръчва периодично проследяване на броя на белите кръвни клетки и пациентите трябва да бъдат инструктирани да съобщават за всеки признак на инфекция.

Хиперкалиемия

Повишаване на серумния калий се наблюдава при някои пациенти, лекувани с АСЕ-инхибитори, включително еналаприл. Рискови фактори за развитието на хиперкалиемия са бъбречна недостатъчност, влошена бъбречната функция, възраст (> 70 години), захарен диабет, интеркурентни събития по-специално дехидратиране, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, eплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий съдържащи заместители на солта, или при пациенти, приемащи други лекарства, свързани с повишаване на серумния калий (напр. хепарин, ко-тримоксазол, известен също като триметоприм/сулфаметоксазол). Използването на калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици или съдържащи калий заместители на солта, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция, може да доведе до значително повишение на серумния калий. Хиперкалиемията може да причини сериозни, понякога фатални, аритмии. Ако едновременното прилагане на еналаприл и някое от гореспоменатите средства се счита за целесъобразно, те трябва да се използват с повишено внимание и при често мониториране на серумния калий (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат-хидрохлоротиазид, хиперкалиемия; хидрохлоротиазид, метаболизъм и ендокринни ефекти в раздел 4.4 и 4.5).

Хипокликемия

Пациентите с диабет, лекувани с перорални антидиабетни лекарства или инсулин преди започване на лечение с АСЕ-инхибитори трябва да бъдат предупредени да следят отблизо за хипогликемия, особено през първия месец на комбинираната употреба (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, хидрохлоротиазид, метаболитни и ендокринни ефекти в точка 4.4 и точка 4.5).

Свръхчувствителност/ангионевротичен оток

Има съобщения за ангионевротичен оток на лицето, крайниците, устните, езика, глотиса и/или ларинкса при пациенти, лекувани с АСЕ-инхибитори, включително еналаприлов малеат. Това може да се случи във всеки етап на лечението. В такива случаи, приемането на Eнап-H 10mg/25mg трябва да се спре незабавно и да се започне подходящ мониторинг, за да се осигури пълно изчезване на симптомите преди изписването на пациента. Дори и в тези случаи, когато имат само оток на езика, без респираторен дистрес, пациентите трябва да бъдат подложени на продължително наблюдение, тъй като лечението с антихистамини и кортикостероиди може да не е достатъчно.

Много рядко са докладвани смъртни случаи поради ангиоедем, свързан с оток на ларинкса или оток на езика. Пациентите с оток на езика, глотиса или ларинкса могат да получат обструкция на дихателните пътища, особено тези с анамнеза за операция на дихателните пътища. Засягането на езика, глотиса или ларинкса, може да причини запушване на дихателните пътища, затова трябва да се приложи незабавно подходящо лечение, което да включва подкожно разтвор на адреналин 1:1000 (0,3ml до 0,5ml) и/или да се предприемат мерки за осигуряване на дихателните пътища.

При чернокожите пациенти, получаващи ACE инхибитори са съобщавани по-висока честота на ангиоедем в сравнение с белите. Но като цяло се оказва, че чернокожите са с повишен риск за ангиоедем.

Пациентите с анамнеза за ангиоедем, несвързан с лечение с АСЕ-инхибитори може да имат повишен риск от ангиоедем по време на приемане на АСЕ-инхибитори. (Вижте също точка 4.3).

Съпътстваща употреба на инхибитори на mTOR (напр. сиролимус, еверолимус, темзиролимус), може да бъдат изложени на повишен риск от ангиоедем (т.е. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането) (вж. точка 4.5).

Анафилактични реакции по време на десенсибилизация към ципокрили

Рядко при пациенти, получаващи ACE инхибитори по време на десенсибилизация с отрова от ципокрили са имали живото-застрашаващи анафилактични реакции. Тези реакции се избягват чрез временно спиране на ACE инхибитора преди всяка десенсибилизация.

Анафилактични реакции по време на LDL-афереза

Рядко при пациенти, получаващи ACE инхибитори по време на ниско плътностна липопротеин (LDL)-афереза с декстранов сулфат са имали живото-застрашаващи анафилактични реакции. Тези реакции се избягват чрез временно спиране на ACE-инхибитор преди всяка афереза.

Кашлица

Има съобщения за кашлица при употребата на АСЕ-инхибитори. Характерно е, че кашлицата е непродуктивна, продължителна и отзвучава след прекратяване на лечението. Кашлицата предизвикана от АСЕ инхибитор трябва да се разглежда като част от диференциалната диагноза на кашлица.

Хирургия/анестезия

При пациенти преживяли големи операции и такива получаващи лекарствени продукти, предизвикващи хипотония по време на анестезия, еналаприл може да блокира образуването на ангиотензин ІІ вторично от компенсаторното освобождаване на ренин. Хипотония, която лекарят определи, че възниква по този механизъм, може да бъде лекувана чрез повишаване на обема на течносттите в циркулацията.(виж точка 4.5)

Бременност

АСЕ-инхибиторите не трябва да се назначават по време на бременност. Освен ако продължаването на лечението с АСЕ инхибитор не се смята за жизнено важно, пациентките, които планират бременност, трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение, с установен профил на безопасност при употреба по време на бременност. Когато се диагностицира бременност, лечението с ACE инхибитори трябва да бъде спряно незабавно и, ако е подходящо, трябва да започне алтернативно лечение (вж. точки 4.3 и 4.6).

Етнически различия

Както и останалите инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, еналаприл е по-слабо ефикасен за понижаване на кръвното налягане при чернокожи пациенти, в сравнение с останалите пациенти, най-вероятно поради високата честота на разпространение на състояния с нисък ренин при чернокожите пациенти с хипертония.

Хидрохлоротиазид

Увреждане на бъбречната функция

Тиазидите не са подходящи диуретици за употреба при пациенти с бъбречно увреждане и са неефективни при стойности на креатининовия клирънс ≤ 30ml/min. (т.е. умерена или тежка бъбречна недостатъчност) (вж. точка 4.2 и Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат-Хидрохлоротиазид, Увреждане на бъбречната функция; Еналаприлов малеат, Увреждане на бъбречната функция в точка 4.4).

Енап-H 10mg/25mg не трябва да се прилага при пациенти с бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс ≤80ml/min), докато титрирането на отделните компоненти е показало необходимостта от дозите, присъстващи в комбинираната таблетка.

Чернодробно увреждане

Тиазидите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с нарушена чернодробна функция или прогресивно чернодробно заболяване, тъй като малки промени във водно-електролитния баланс могат да доведат до чернодробна кома (виж Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат, чернодробна недостатъчност в точка 4.4).

Метаболитни и ендокринни ефекти

Лечението с тиазиди може да наруши глюкозния толеранс. Може да се наложи корекция на дозата на антидиабетните лекарства, включително и на инсулин (вж. "Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат, пациенти с диабет в точка 4.4).

Повишение на холестерола и нивата на триглицеридите може да бъде свързано с тиазидните диуретици, но при доза от 12,5mg хидрохлоротиазид, се съобщава за минимален ефект или за липса на такъв. В допълнение, в клинични проучвания с 6mg хидрохлоротиазид няма съобщения за клинично значим ефект върху кръвната захар, холестерола, триглицеридите, натрий, магнезий или калий.

Лечението с тиазиди може да предизвика хиперурикемия и/или подагра при някои пациенти. Този ефект на хиперурикемия изглежда е свързан с дозата и не е клинично значимо при доза 6mg хидрохлоротиазид. В допълнение, еналаприл може да увеличи пикочната киселина в урината и по този начин да намали хиперурикемичния ефект на хидрохлоротиазид.

Както при всички пациенти на диуретична терапия е необходим периодичен контрол на серумните електролити на подходящи интервали.

Тиазидите (в това число хидрохлоротиазид) могат да доведат до воден или електролитен дисбаланс (хипокалиемия, хипонатриемия и хипохлоремична алкалоза). Предупредителните симптоми на водно-електролитен дисбаланс са ксеростомия, жажда, слабост, летаргия, сънливост, безпокойство, мускулни болки или крампи, мускулна слабост, хипотония, олигурия, тахикардия и стомашно-чревни смущения като гадене и повръщане.

Въпреки, че хипокалиемия може да се развие при употреба на тиазидни диуретици, едновременното лечение с еналаприл може да намали индуцираната от диуретика хипокалиемия. Рискът от хипокалиемия е най-голям при пациенти с цироза на черния дроб, при пациенти със засилена диуреза, при пациентите с неадекватен перорален прием на електролити и при пациентите, получаващи едновременно лечение с кортикостероиди или АКТХ (виж точка 4.5).

Хипонатриемия може да възникне при пациенти с отоци при горещо време. Хлоридният дефицит е лек и обикновено не се нуждае от лечение.

Тиазидите могат да понижат екскрецията на калций и да доведат до преходно и леко повишение на серумния калций при липса на установени нарушения в калциевия метаболизъм. Значителната хиперкалциемия може да бъде доказателство за скрит хиперпаратиреоидизъм. Приемането на тиазидите трябва да се спре преди провеждането на тест за паратиреоидната функция.

Тиазидите могат да предизвикат увеличаване на екскрецията на магнезий в урината, което може да доведе до хипомагнезиемия.

Анти-допинг тест

Хидрохлоротиазид, съдържащ се в този лекарствен продукт може да доведе до положителен аналитичен резултат при анти-допинг тест.

Свръхчувствителност

При пациенти, приемащи тиазиди, реакциите на чувствителност могат да се появят с или без анамнеза за алергия или бронхиална астма. Има съобщения за обостряне или активиране на системен лупус еритематозус при употребата на тиазиди.

Специална информация за някои от съставките

Eнап-H 10mg/25mg cъдържа лактоза. Пациенти с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp лактазна недостатъчност или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Еналаприлов малеат-Хидрохлоротиазид

Други антихипертензивни лекарства

Едновременната употреба с тези лекарства може да повиши хипотензивния ефект на еналаприл и хидрохлоротиазид. Едновременното приложение на нитроглицерин и други нитрати или други вазодилататори може допълнително да понижи кръвното налягане.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин -ангиотензин алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РAAС (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Литий

Обратимо повишаване на серумните концентрации на литий и токсичност са съобщени по време на едновременно приложение на литий и АСЕ-инхибитори. Едновременна употреба на Eнап-H и литий може да доведе до литиева интоксикация, тъй като еналаприла и хидрохлоротиазида намаляват екскрецията на лития. Серумните концентрации на лития трябва да се проследяват по време на лечението и дозите съответно да се коригират. При възможност едновременното прилагане на Eнап-H и литий трябва да се избягва, но ако комбинацията е доказано необходима трябва да се извършва внимателно проследяване на серумните нива на литий (виж точка 4.4.).

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), включително селективни циклооксигеназа-2 (COX-2) инхибитори

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), включително селективни циклооксигеназа-2 (COX-2) инхибитори може да редуцират антихипертензивния ефект на АСЕ инхибиторите или може да намалят диуретичния, натриуретичния и антихипертензивен ефект на диуретиците. По тази причина антихипертензивният ефект на ангиотензин II рецепторни антагонисти, АСЕ инхибитори или диуретици може да бъде намален от НСПВС, включително селективни СОХ-2 инхибитори.

Едновременното приложение на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) (включително COX-2 инхибитори) и ангиотензин II рецепторни антагонисти или АСЕ-инхибиторите има адитивен ефект върху увеличението на серумния калий, и може да доведе до влошаване на бъбречната функция. Тези ефекти обикновено са обратими. Рядко може да възникне остра бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция (като напреднала възраст или при пациенти, които са с обемен дефицит, включително и тези на лечение с диуретици). По тази причина комбинацията трябва да се прилага с внимание при пациенти с нарушена бъбречна функция.

Еналаприлов малеат

Калий-съхраняващи диуретици или калиеви добавки

ACE инхибиторите намаляват загубата на калий предизвикана от диуретика. Калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиевите добавки или калий-съдържащи заместители на солта могат да доведат до значително повишение на серумния калий. Ако едновременното приложение е показано поради доказана хипокалиемия те трябва да се използват с повишено внимание и при често мониториране на серумния калий (вж. точка 4.4).

Диуретици (тиазидни и бримкови диуретици)

Поради лечението с високи дози диуретици може да се развие хиповолемия и риск от хипотония, при започване на лечение с еналаприл (вж. точки 4.2 и 4.4). Хипотензивните ефекти могат да бъдат намалени от спиране на диуретика или чрез увеличаване на обема или приема на сол.

Трициклични антидепресанти/антипсихотици/анестетици

Едновременната употреба на някои анестетици, трициклични антидепресанти и антипсихотици с ACE инхибитори може да доведе до допълнително понижаване на кръвното налягане (вж. точка 4.4).

mTOR (таргети на рапамицин при бозайници) инхибитори(напр., сиролимус, еверолимус,темсиролимус)

Пациентите, които приемат едновременно mTOR инхибитор (например, темсиролимус, сиролимус, еверолимус), може да са изложени на повишен риск от ангиоедем (виж точка 4.4).

Симпатикомиметици

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибиторите.

Антидиабетни средства

Епидемиологични проучвания показват, че едновременното приложение на АСЕ-инхибитори и антидиабетни лекарства (инсулин, перорални хипогликемични средства) може да предизвика понижаване на кръвната захар с риск от хипогликемия. Това състояние е по-вероятно да настъпи през първите седмици на комбинираното лечение и при пациенти с бъбречно увреждане (вж. точка 4.8).

Алкохол

Алкохолът увеличава хипотензивния ефект на АСЕ-инхибитори.

Ацетилсалицилова киселина, тромболитици иβ-блокери

Еналаприл може безопасно да се прилага едновременно с ацетилсалицилова киселина (в кардиологични дози), тромболитици и β-блокери.

Злато

За нитритоидни реакции (симптомите включват зачервяване на лицето, гадене, повръщане и хипотония) се съобщават рядко при пациенти на лечение с инжектиране на злато (натриев aуротиомалат) и съпътстваща терапия с АСЕ-инхибитори, включително еналаприл.

Ко-тримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол)

Пациенти, получаващи съпътстващо ко-тримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), може да бъдат изложени на повишен риск от хиперкалиемия (вж. точка 4.4).

Хидрохлоротиазид

Недеполяризиращи миорелаксанти

Тиазидите могат да повишат чувствителността към тубокурарин.

Алкохол, барбитурати или опиоидни аналгетици

Може да се получи потенциране на ортостатична хипотония.

Антидиабетни лекарства (перорални лекарства и инсулин)

Може да се наложи корекция на дозата на противодиабетните лекарства (вж. точки 4.4 и 4.8).

Холестирамин и колестиполови смоли

Абсорбцията на хидрохлоротиазид е нарушена в присъствието на анионни обменни смоли. Единична доза холестирамин или колестиполова смола свързва хидрохлоротиазид и редуцира абсорбцията му в стомашно-чревния тракт с до 85% и 43 % съответно.

Увеличаване на QT интервала (напр. хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол)

Повишен риск от Torsades dePointes.

Дигиталисови гликозиди

Хипокалиемията може да изостри или засили реакцията на сърцето към токсичните ефекти на дигиталиса (например, повишена камерна чувствителност).

Кортикостероиди, АКТХ

Засилва отделянето на електролити, основно хипокалиемия.

Калийуретични диуретици (напр. фуроземид), карбеноксолон или злоупотреба със слабителни

Хидрохлоротиазид може да увеличи отделянето на калий и/или магнезий.

Пресорни амини (напр. норадреналин)

Ефектът на пресорните амини може да бъде отслабен.

Цитостатици (напр. циклофосфамид, метотрексат)

Тиазидите могат да намалят бъбречната екскреция на цитотоксични лекарствени продукти и да потенцират техните миелосупресивни ефекти.

Антиациди

По време на съвместно използване на Eнап-H и циметидин, полуживота на еналаприл може да се удължи.

Педиатрична полулация

Проучвания за взаимодействия са провеждани само при възрастни.

Бременност

АСЕ инхибитори

Употребата на АСЕ инхибитори не се препоръчва по време на първия триместър на бременността (вж. точка 4.4). Употребата на АСЕ инхибитори е противопоказана по време на втория и третия триместър на бременността (вж. точки 4.3 и 4.4)

Епидемиологичните доказателства за риск от тератогенност след лечение с АСЕ инхибитори през първия триместър на бременността не са убедителни. Слабо увеличение на риска, обаче, не може да се изключи. Освен в случаите, когато непрекъснато лечение с ACE инхибитор се счита за крайно необходимо, планиращите бременност пациентки трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение, с установен профил на безопасност за използване при бременност.

Когато се диагностицира бременност, лечението с ACE инхибитор трябва да бъде преустановено незабавно и, ако е уместно, да се започне алтернативно лечение.

Известно е експозицията с АСЕ инхибитор по време на втория и третия триместър е индуцира фетотоксичност (отслабване на бъбречната функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия). (Виж точка 5.3.). Олигохидрамнион при майката, вероятно предшестващ намалена ембрионална бъбречна функция се появява и може да доведе до контрактура на крайниците, черепно-лицеви деформации и хипоплазия на белия дроб.

В случай, че експозицията с АСЕ инхибитор е настъпила през втория триместър на бременността се препоръчва проверка на бъбречната функция и черепа. Бебета, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори трябва да се наблюдават внимателно за хипотония (вж. точки 4.3 и 4.4).

Хидрохлортиазид

Налице е ограничен опит от приложение на хидрохлоротиазид по време на бременност, особено през първия триместър. Проучванията при животни са недостатъчни.

Хидрохлоротиазид преминава през плацентата. Въз основа на фармакологичния механизъм на действие на хидрохлоротиазид употребата му по време на втория и третия триместър може да компрометира фето-плацентарната перфузия и могат да настъпят и неонатални ефекти като поява на иктер, нарушение на електролитния баланс и тромбоцитопения.

Хидрохлоротиазид не трябва да се използва при гестационнен оток, гестационна хипертония или прееклампсия, поради риск от намаляване на обема на плазмата и плацентарната хипоперфузия, без да има благоприятно въздействие върху хода на болестта.

Хидрохлоротиазид не трябва да се използва за лечение на есенциална хипертония при бременни жени, освен в редките случаи, когато не може да се приложи друго лечение.

Кърмене

Еналаприл

Ограничените фармакокинетични данни показват много ниски концентрации в кърмата (вж. точка 5.2). Въпреки, че тези концентрации нямат клинично значение, използването на Eнап-H 10mg/25mg не се препоръчва при кърмене на недоносени бебета и през първите няколко седмици след раждането, поради хипотетичен риск от сърдечно-съдови и бъбречни ефекти и поради липсата на достатъчен клиничен опит. В случай на кърмене на по-голямо бебе, може да се обмисли използването на Eнап-H 10mg/25mg от кърмещата майка, ако това лечение е необходимо за майката и детето се наблюдава за всякакви неблагоприятни последици.

Хидрохлортиазид

Хидрохлортиазид се екскретира с човешката кърма в малки количества. Тиазидите във високи дози, предизвикващи усилена диуреза, могат да инхибират продукцията на кърма. Употребата на Eнап-H по време на периода на кърмене не е препоръчително. Ако Eнап-H се употребява по време на кърмене, дозата трябва да бъде възможно най-ниската.

Eнап-H 10mg/25mg не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. При шофиране или работа с машини трябва да се има предвид, че понякога може да се появи замайване или умора. (Виж точка 4.8). Когато се започва лечение пациентите трябва да се съветват да избягват шофиране на превозни средства, управление на машини или ангажиране с каквито и да е дейности изискващи пълно умствено внимание докато не се установи техния отговор към лечението.

Обикновено еналаприл/хидрохлоротиазид е с добра поносимост. По време на клиничните проучвания, докладваните нежелани лекарствени реакции реакции са леки и обикновено са преходни и в повечето случаи не е неоходимо прекъсване на лечението.

Най-често докалдваните нежелани реакции по време на клиничните проучвания с еналаприл/хидрохлоротиазид са били главоболие и кашлица.

Нежелани реакции, докладвани при самостоятелно приложение или само на еналаприл или само на хидрохлоротиазид, по време на клиничните проучвания или след като лекарството е било пуснато на пазара включват:

• Много чести (≥1/10)

• Чести (≥1/100 дo <1/10)

• Нечести (≥1/1 000 дo <1/100)

• Редки (≥1/10 000 дo <1/1 000)

• Много редки (<1/10 000)

• С неизвестна честота (не може да бъде оценена от наличните данни)

Табличен списък на нежеланите реакции:

*Нивото на инцидентите е сравнимо с това на плацебо групите и контролните групи в клиничните проучвания.

**Наблюдавани са само при дози на хидрохлоротиазид от 12,5mg и 25mg.

† Честотата на мускулни крампи като цяло се отнася при доза на хидрохлортиазид 12,5mg и 25mg, като се има предвид, че честотата на събитието е необичайно при прием на дози от 6mg хидрохлоротиазид

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез

Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8

1303 София

Teл.: +35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Лечение

Няма специална информация за лечение на предизиране с Eнап-H 10mg/25mg.

След поглъщане на по-голямо количество таблетки се препоръчва стомашен лаваж, прилагане на активен въглен и слабителни средства, ако поглъщането е станало наскоро се препоръчват и корекция на дехидратацията, електролитния баланс и хипотонията чрез установените процедури. Лечението е симптоматично и поддържащо. Лечението с Eнап-H 10mg/25mg трябва да се спре и пациентът да се наблюдава внимателно.

Еналаприлов малеат

Симптоми

Най-важните характеристики на предозирането, съобщени до момента са изразена хипотония, започваща около шест часа след поглъщането на таблетки, едновременно с блокада на ренин-ангиотензиновата система, и ступор. Симптомите, свързани с предозиране на АСЕ инхибитори могат да включват циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замаяност, тревожност и кашлица. Докладвани са серумни нива на еналаприлат нива 100 - и 200 пъти по-високи, отколкото обикновено се наблюдава след терапевтични дози след прием на 300mg и 440mg еналаприл малеат, съответно.

Лечение

Препоръчителното лечение на предозирането е интравенозна инфузия на физиологичен разтвор. При поява на хипотония, пациентът трябва да се постави в легнало положение. Ако е възможно, лечението с инфузия на ангиотензин II и/или интравенозно катехоламини може също така да се имат предвид. Ако поглъщането е станало наскоро, трябва да се предприемат мерки, насочени към отстраняване на еналаприловия малеат (напр. повръщане, стомашна промивка, приложение на абсорбенти и натриев сулфат). Eналаприлат може да бъде отстранен от общото кръвообращение чрез хемодиализа. (вж. точка 4.4). Поставянето на пейсмейкър е показано при брадикардия, резистентна на лечение. Жизнените показатели, серумните електролити и креатинина трябва да се следят непрекъснато.

Хидрохлоротиазид

Симптоми

Най-честите признаци и симптоми са тези, причинени от намаляване на електролитите (хипокалиемия, хипохлоремия, хипонатриемия) и дехидратация, в резултат от прекомерна диуреза. Ако с него е приложен и дигиталис, хипокалиемията може да изостри някои сърдечни аритмии.