DuoResp Spiromax 320 µg + 9 µg - Inhalation powder

Астма

DuoResp Spiromax е показан при възрастни и юноши (12 и повече години) за редовно лечение на астма, когато е подходящо използването на комбинация (инхалаторен кортикостероид и дългодействащ β²-адреноцепторен агонист):

• при пациенти, при които не се постига адекватен контрол с инхалаторни кортикостероиди и

  „при нужда“ инхалаторни краткодействащи β²-адреноцепторни агонисти.

  или

• при пациенти, при които вече е постигнат адекватен контрол с инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи β²-адреноцепторни агонисти.

  ХОББ

  DuoResp Spiromax e показан при възрастни на 18 и повече години за симптоматично лечение на пациенти с ХОББ с форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО¹) <70% от прогностичната нормална стойност (след бронходилататор) и анамнеза за повтарящи се екзацербации, които имат значими симптоми, въпреки редовната терапия с дългодействащи бронходилататори.

Дозировка

Астма

DuoResp Spiromax не е предназначен за началното овладяване на астма.

DuoResp Spiromax не е подходящо лечение за възрастен пациент или пациент в юношеска възраст само с лека астма.

Дозировката на DuoResp Spiromax е индивидуална и трябва да се коригира съобразно тежестта на заболяването. Това трябва да се има предвид не само, когато се започва лечение с комбинация от лекарствени продукти, но и когато се коригира поддържаща доза. Ако отделният пациент се нуждае от комбинация от дози, различни от наличните в комбинирания инхалатор, трябва да се предпишат подходящите дози на β²-адреноцепторни агонисти и/или кортикостероиди с индивидуални инхалатори.

След като симптомите на астмата са вече овладени, може да се обмисли постепенно намаляване на дозата DuoResp Spiromax. Пациентите трябва да се оценяват редовно от този, който им предписва лечението/медицинския специалист, за да може дозата DuoResp Spiromax да остане оптимална. Дозата трябва да се титрира до най-ниската доза, при която се поддържа ефективен контрол на симптомите.

Когато е необходимо да се титрира до по-малко количество на активните вещества от тези в наличния DuoResp Spiromax, се налага преминаване към алтернативна комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат, съдържаща по-ниска доза инхалаторен кортикостероид. Когато се поддържа дългосрочен контрол на симптомите с най-ниската препоръчителна доза, тогава следващата стъпка може да включва тест само с инхалаторен кортикостероид.

Пациентите трябва да бъдат посаветвани да имат отделен инхалатор с бързодействащ бронходилататор за облекчаване на симптомите за животоспасяващо приложение по всяко време.

Препоръчителни дози:

Възрастни (18 и повече години): 1 инхалация два пъти дневно. Някои пациенти може да се нуждаят от максимум до 2 инхалации два пъти дневно.

Юноши (12 и повече години): 1 инхалация два пъти дневно.

Пациентите трябва да се преоценяват редовно от предписващия лечението/медицинския специалист, за да остане дозата DuoResp Spiromax оптимална. Дозата трябва да се титрира до най-ниската доза, при която се поддържа ефективен контрол на симптомите. Когато се поддържа дългосрочен контрол на симптомите с най-ниската препоръчителна доза, тогава следващата стъпка може да включва тест само с инхалаторен кортикостероид.

В обичайната практика, когато се постигне контрол на симптомите със схема на прилагане два пъти дневно, титрирането до най-ниската ефективна доза може да включва прилагане на DuoResp Spiromax веднъж дневно, когато, според мнението на предписващия лечението, се налага поддържане на контрола с дългодействащ бронходилататор.

Увеличаващото се използване на отделен бързодействащ бронходилататор показва влошаване на подлежащото състояние и дава основание за преоценка на терапията за астма.

DuoResp Spiromax 320 микрограма/9,0 микрограма трябва да се използва само като поддържаща терапия. По-ниските концентрации на DuoResp Spiromax се предлагат за поддържащ и облекчаващ терапевтичен режим.

ХОББ

Препоръчителни дози: Възрастни (18 и повече години): 1 инхалация два пъти дневно Специални популации:

Пациенти в старческа възраст (≥65 години)

Няма специални изисквания за дозиране при пациенти в старческа възраст.

Пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане

Липсват данни за употреба на комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат дихидрат при пациенти с чернодробно или бъбречно увреждане. Тъй като будезонид и формотерол се елиминират основно чрез чернодробен метаболизъм, може да се очаква увеличена експозиция при пациенти с тежка чернодробна цироза.

Педиатрична популация

Безопасността и ефикасността на DuoResp Spiromax при педиатрични пациенти на възраст под

12 години не са установени. Липсват данни.

Този лекарствен продукт не се препоръчва за употреба при деца на възраст под 12 години. Начин на приложение

Само за инхалаторно приложение.

Spiromax е инхалатор, които се активира от дишането, като се задвижва от инспираторния поток, което означава, че активните вещества се доставят в дихателните пътища, когато пациентът вдишва през мундщука. Пациенти с умерена и тежка астма са показали, че могат да генерират достатъчен инспираторен дебит, за да може Spiromax да достави терапевтичната доза (вж. точка 5.1).

DuoResp Spiromax трябва да се използва правилно, за да се постигне ефективно лечение. Затова пациентите трябва да бъдат посъветвани да прочетат внимателно листовката за информация на пациента и да следват инструкциите за употреба, както са подробно описани в листовката.

Използването на DuoResp Spiromax следва три стъпки: отваряне, дишане и затваряне, които са описани по-долу.

Отваряне: Хванете Spiromax с капака на мундщука отдолу и отворете капака на мундщука, като го завъртите надолу, докато се отвори напълно и се чуе едно щракване.

Дишане: Поставете мундщука между зъбите си със затворени около мундщука устни, като не захапвате мундщука на инхалатора, дълбоко и силно вдишайте през него. Извадете Spiromax от устата си и задръжте дишането за 10 секунди, или колкото е комфортно за пациентите.

Затваряне: Издишайте леко и затворете предпазителя на мундщука.

Освен това е важно пациентите да бъдат посъветвани да не разклащат инхалатора преди употреба и да не издишват през Spiromax, както и да не блокират въздушните отвори, когато изпълняват стъпка „Дишане“.

Пациентите трябва да бъдат посъветвани и да изплакват устата си с вода след инхалиране (вж. точка 4.4).

Когато използва DuoResp Spiromax, пациентът може да усети вкус, който се дължи на помощното вещество лактоза.

Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

Препоръка за дозиранеПациентите трябва да се оценяват редовно от предписващия лечението/медицинския специалист, за да остане дозата DuoResp Spiromax оптимална. Дозата трябва да се титрира до най-ниската доза, при която се поддържа ефективен контрол на симптомите. След като астматичните симптоми се овладеят, може да се обмисли постепенното намаляване на дозата DuoResp Spiromax. Когато е необходимо да се титрира до по-малко количество на активните вещества от наличния DuoResp Spiromax, се налага преминаване към алтернативна комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат, съдържащ по- ниска доза инхалаторен кортикостероид.

Редовният преглед на пациентите, докато дозата се намалява, е важен.

Пациентите трябва да бъдат посъветвани по всяко време да разполагат с животоспасяващ инхалатор - или DuoResp Spiromax (за пациентите с астма, използващи DuoResp Spiromax като поддържаща и облекчаваща терапия), или отделен бързодействащ бронходилататор (за пациентите с астма, използващи DuoResp Spiromax само като поддържаща терапия).

Препоръчва се при прекратяване на лечението дозата да се намалява постепенно, а не да се спира рязко.

На пациентите трябва да се напомни да вземат своята поддържаща доза DuoResp Spiromax, както е предписано, дори и да нямат симптоми. Профилактичната употреба на DuoResp Spiromax, напр. преди физическо усилие, не е проучена. Облекчаващите инхалации с DuoResp Spiromax трябва да се правят в отговор на симптоми, но те не са предназначени за редовна профилактична употреба, напр. преди физическо усилие. В случай на честа нужда от бронходилатация, без съответна необходимост от увеличена доза инхалаторни кортикостероиди, трябва да се използва алтернативно облекчаващо средство.

Влошаване на заболяването

По време на лечението с DuoResp Spiromax могат да се появят свързани с астмата сериозни нежелани реакции и екзацербации. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да продължат лечението, но да потърсят медицинска помощ, ако симптомите не се овладеят или се влошат след започване лечение с DuoResp Spiromax.

Ако пациентите смятат, че лечението е неефективно или е надвишена най-високата препоръчителна доза DuoResp Spiromax, трябва да потърсят медицинска помощ (вж. точка 4.2). Внезапното и прогресивно влошаване на контрола на астма или ХОББ е потенциално животозастрашаващо и на пациента трябва да се направи спешна медицинска оценка. При такава ситуация трябва да се помисли за необходимостта от засилена терапия с кортикостероиди, напр. курс с перорални кортикостероиди или антибиотично лечение, ако има инфекция.

Пациентите не трябва да започват DuoResp Spiromax по време на екзацербация или ако имат значимо влошаване, или остро влошаваща се астма.

Системни ефекти

Системни ефекти могат да възникнат с всеки инхалаторен кортикостероид, особено при високи дози, предписани за дълъг период. Вероятността тези ефекти да се появят при инхалаторно лечение е много по-малка отколкото при пероралните кортикостероиди.

Възможните системни ефекти включват синдром на Cushing, кушингоиден хабитус, адренална супресия, забавяне на растежа при деца и юноши, намаление на костната минерална плътност, катаракта и глаукома, и по-рядко редица психични или поведенчески ефекти, включително психомоторна хиперактивност, нарушения на съня, тревожност, депресия или агресия (особено при деца) (вж. точка 4.8).

Зрителни смущения

При системно и локално приложение на кортикостероиди са възможни съобщения за зрителни смущения. Ако при пациент са налице симптоми като замъглено зрение или други зрителни смущения, пациентът трябва да бъде насочен за консултация с офталмолог за оценка на възможните причини, които могат да включват катаракта, глаукома или редки заболявания като централна серозна хориоретинопатия (ЦСХ), за които се съобщава след системно и локално използване на кортикостероиди.

Ефекти върху костната плътност

Трябва да се имат предвид потенциалните ефекти върху костната плътност, особено при пациенти на високи дози за продължителен период, които имат съпътстващи рискови фактори за остеопороза.

Дългосрочни проучвания с инхалаторен будезонид при възрастни на дневни дози от

800 микрограма (измерена доза) не са показали никакви значими ефекти върху костната минерална плътност. Липсва информация относно ефекта на комбинацията с фиксирани дози будезонид/формотеролов фумарат дихидрат при по-високи дози.

Надбъбречна функция

Лечението с допълнителни системни стероиди или инхалиран будезонид не трябва да се спира рязко.Продължителното лечение с високи дози инхалаторни кортикостероиди, особено ако са по-високи от препоръчителните дози, също може да доведе до клинично значима адренална супресия. Затова в периоди на стрес, като тежки инфекции или планова операция, трябва да се обмисли допълнително системно кортикостероидно покритие. Бързо намаляване на дозата стероиди може да индуцира остра адренална криза. Симптомите и признаците, които могат да се наблюдават при остра адренална криза могат да са донякъде определени, но могат да включват анорексия, абдоминална болка, загуба на тегло, умора, главоболие, гадене, повръщане, намалено ниво на съзнание, припадъци, хипотония и хипогликемия.

Парадоксален бронхоспазъм

След прилагане на дозата може да се появи парадоксален бронхоспазъм с внезапно увеличение на хриповете и задуха. Ако пациентът получи парадоксален бронхоспазъм, приложението на DuoResp Spiromax трябва да се прекрати веднага, пациентът трябва да се оцени и да се назначи алтернативна терапия, ако е необходимо. Парадоксалният бронхоспазъм се повлиява от бързодействащ инхалаторен бронходилататор и трябва да се лекува незабавно (вж. точка 4.8). Преминаване от перорална терапия

Ако има причина да се предполага, че надбъбречната функция е нарушена от предходна системна стероидна терапия, трябва да се внимава, когато пациентите преминават на терапия с комбинация с фиксирани дози будезонид/формотеролов фумарат.

Ползите от терапията с инхалаторен будезонид обикновено намаляват до минимум необходимостта от перорални стероиди, но пациентите, преминаващи от перорални стероиди, могат да останат с риск от нарушен адренален резерв за доста дълго време. Възстановяването може отнеме доста време след прекратяване на терапията с перорални стероиди и затова пациентите, зависими от перорални стероиди, преминали на инхалаторен будезонид, могат да останат с риск от нарушена адренална функция за значителен период от време. При тези обстоятелства функцията на хипоталамо-хипофизно-адренокортикалната (ХХА) ос трябва редовно да се наблюдава.

По време на преминаването от перорална терапия към терапия с комбинация с фиксирани дози будезонид/формотеролов фумарат, като цяло ще има по-слабо системно стероидно действие, което може да доведе до появата на алергични или артритни симптоми като ринит, екзема, мускулни и ставни болки. За тези състояния трябва да се започне специфично лечение. Трябва да се предполага общ недостатъчен глюкокортикостероиден ефект, ако в редки случаи се появят симптоми като умора, главоболие, гадене и повръщане. В тези случаи понякога е необходимо временно увеличение на дозата перорални глюкокортикостероиди.

Орални инфекции

За да се сведе до минимум рискът от орофарингеална кандидозна инфекция, пациентът трябва да е инструктиран да изплаква устата си с вода след инхалиране на дозата. Ако се появи орофарингеална кандидоза (млечница), пациентите трябва да си изплакват устата и след инхалациите „при нужда“ (вж. точка 4.2).

Педиатрична популация

Препоръчва се ръстът на децата, получаващи продължително лечение с инхалаторни кортикостероиди, да се проследява редовно. Ако растежът се забави, терапията трябва да се преоцени с цел, ако е възможно, да се намали дозата на инхалаторния кортикостероид до най- ниската доза, при която се поддържа ефективен контрол на астмата. Ползите от кортикостероидната терапия и възможните рискове от потискане на растежа трябва да се преценят внимателно. Освен това, трябва да се помисли за насочване на пациента към педиатър, специалист по респираторни заболявания.

Ограничени данни от дългосрочни проучвания предполагат, че повечето деца и юноши, лекувани с инхалаторен будезонид, накрая ще достигнат своя таргетен ръст на възрастни. Все пак, в началото се наблюдава леко, но преходно забавяне на растежа (приблизително с 1 cm). Това обикновено възниква в рамките на първата година от лечението.

Популация с ХОББ

Няма данни от клинични проучвания с DuoResp Spiromax при пациенти с ХОББ с ФЕО¹ >50% от прогностичната нормална стойност преди бронходилататор и с ФЕО¹ <70% от прогностичната нормална стойност след бронходилататор (вж. точка 5.1).

Пневмония

Наблюдава се повишена честота на пневмония, включително пневмония налагаща хоспитализация, при пациенти с ХОББ, които приемат инхалаторни кортикостероиди. Има някои данни за повишен риск от пневмония при повишаване на стероидната доза, но това не се демонстрира убедително в рамките на всички проучвания.

Няма убедително клинично доказателство за разлики в рамките на класа между инхалаторните кортикостероидни продукти, относно големината на риска от пневмония.

Лекарите трябва да проследяват за възможно развитие на пневмония при пациенти с ХОББ, тъй като клиничната картина на тези инфекции се препокрива със симптомите на екзацербации на ХОББ.

Рисковите фактори за пневмония при пациенти с ХОББ включват настоящо тютюнопушене, по- напреднала възраст, нисък индекс на телесна маса и тежка ХОББ.

Взаимодействие с други лекарствени продукти

Трябва да се избягва едновременно лечение с итраконазол, ритонавир или други мощни CYP3A4 инхибитори (вж. точка 4.5). Ако това е невъзможно, времевият интервал между приложението на взаимодействащите лекарствени продукти трябва да бъде колкото се може по-дълъг. При пациенти, използващи мощни CYP3A4 инхибитори, комбинация с фиксирани дози будезонид/формотеролов фумарат не се препоръчва.

Внимание при определени заболявания

Комбинацията с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат дихидрат трябва да се прилага внимателно при пациенти с тиреотоксикоза, феохромоцитом, захарен диабет, нелекувана хипокалиемия, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, идиопатична субклапна аортна стеноза, тежка хипертония, аневризма или други тежки сърдечносъдови нарушения, като исхемична болест на сърцето, тахиаритмии или тежка сърдечна недостатъчност.

Трябва да се внимава, когато се лекуват пациенти с удължен QTc интервал. Самият формотерол може да доведе до удължаване на QTc интервала.

Необходимостта от и дозата инхалаторни кортикостероиди трябва да се оценят отново при пациенти с активна или латентна белодробна туберкулоза, гъбични или вирусни инфекции на дихателните пътища.

При пациенти с диабет трябва да се има предвид допълнителен контрол на кръвната захар. β2-адреноцепторни агонисти

Високите дози β²-адреноцепторни агонисти могат да доведат до потенциално сериозна хипокалиемия. Едновременното лечение с β²-адреноцепторни агонисти и лекарствени продукти, които могат да индуцират хипокалиемия или да потенцират хипокалиемичен ефект, напр. ксантинови производни, стероиди и диуретици, може да допринесе към евентуалния хипокалиемичен ефект на β²-адреноцепторния агонист.

Лечението с β²-адреноцепторни агонисти може да доведе до увеличение на кръвните нива на инсулин, свободни мастни киселини, глицерол и кетонни тела.

Препоръчва се особено внимание при нестабилна астма с различно приложение на животоспасяващи бронходилататори, при остра тежка астма, тъй като свързаният риск може да нарасне при хипоксия и при други състояния, при които вероятността за хипокалиемия е засилена. Препоръчва се при тези обстоятелства да се наблюдават серумните нива на калия.

Помощни вещества

Този лекарствен продукт съдържа лактоза. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза, пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Фармакокинетични взаимодействия

Мощните инхибитори на CYP3A4 (напр. кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол, кларитромицин, телитромицин, нефазодон и протеазни инхибитори) вероятно ще увеличат

подчертано плазмените нива на будезонид и едновременното приложение трябва да се избягва. Ако това е невъзможно, времевият интервал между приложението на инхибитора и будезонид трябва да бъде колкото може по-дълъг (вж. точка 4.4).

Мощният инхибитор на CYP3A4 кетоконазол, прилаган веднъж дневно по 200 mg, увеличава средно шест пъти плазмените нива на едновременно приложения перорално будезонид (единична доза 3 mg). Когато кетоконазол е приложен 12 часа след будезонид, концентрацията е увеличена средно само три пъти и това показва, че приложението по различно време може да намали увеличението на плазмените нива. Ограничените данни за това взаимодействие при висока доза инхалаторен будезонид показват, че подчертаното увеличение на плазмените нива (средно четири пъти) може да се появи, ако итраконазол 200 mg веднъж дневно се приложи едновременно с инхалаторен будезонид (единична доза от 1 000 микрограма).

Очаква се едновременното лечение с инхибитори на CYP3A, включително продукти, съдържащи кобицистат, да увеличи риска от системни кортикостероидни ефекти.

Комбинирането трябва да се избягва, освен ако ползата превишава увеличения риск от системни кортикостероидни ефекти, в който случай пациентите трябва да се проследяват за системни кортикостероидни ефекти.

Фармакодинамични взаимодействия

β -адренергичните блокери могат да отслабят или инхибират ефекта на формотерол. Следователно терапия с комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат дихидрат не трябва да се прилага заедно с бета-адренергични блокери (включително капки за очи), освен ако няма наложителни причини.

Едновременното лечение с хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазини, антихистамини (терфенадин) и трициклични антидепресанти може да удължи QTc интервала и да увеличи риска от камерни аритмии.

Освен това леводопа, левотироксин, окситоцин и алкохолът могат да нарушат сърдечната поносимост към β²-симпатомиметиците.

Едновременното лечение с инхибитори на моноамино оксидазата, включително лекарствени продукти с подобни свойства, като фуразолидон и прокарбазин, може да предизвика хипертонични реакции.

При пациентите, получаващи едновременно анестезия с халогенирани въглеводороди, съществува повишен риск от аритмии.

Едновременното приложение на други β-адренергични лекарствени продукти и антихолинергични лекарствени продукти може да има потенциално адитивен бронходилатиращ ефект.

Хипокалиемията може да увеличи предразположението към аритмии при пациенти, които се лекуват с дигиталисови гликозиди.

Не е наблюдавано взаимодействие на будезонид и формотерол с други лекарствени продукти, използвани за лечението на астма.

Педиатрична популация

Проучвания за взаимодействията са провеждани само при възрастни.

Бременност

Липсват клинични данни бременности с експозиция н на терапия с комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат дихидрат или на едновременно лечение с формотерол и будезонид. Данните от проучване на ембрио-феталното развитие при плъхове не дават доказателство за някакъв допълнителен ефект от комбинацията.

Няма достатъчно данни от употребата на формотерол при бременни жени. В проучвания при животни, формотерол причинява нежелани реакции в репродуктивни проучвания при много високи нива на системна експозиция (вж. точка 5.3).

Данните от приблизително 2 000 експонирани бременности не показват увеличен тератогенен риск, свързан с употребата на инхалаторен будезонид. В проучвания при животни е доказано, че глюкокортикостероидите индуцират малформации (вж. точка 5.3). Няма вероятност това да е приложимо при хора, получаващи препоръчителните дози.

При проучвания при животни е установено и влияние на прекомерното количество пренатални кортикостероиди върху повишения риск от забавяне на вътрематочния растеж, сърдечносъдово заболяване при възрастните и постоянни промени в плътността на глюкокортикоидните рецептори, невротрансмитерния обмен и поведение при експозиции под тератогенния дозов диапазон.

По време на бременност терапия с комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат дихидрат трябва да се използва, само когато ползите надвишават потенциалните рискове. Трябва да се използва най-ниската ефективна доза будезонид, необходима за поддържането на адекватен контрол на астмата.

Кърмене

Будезонид се екскретира в кърмата. Не се очакват обаче ефекти върху кърмачето при терапевтични дози. Не е известно дали формотерол преминава в кърмата при хора. При плъхове малки количества формотерол са открити в майчиното мляко. Приложението на терапия с комбинация с фиксирани дози будезонид и формотеролов фумарат дихидрат при жени, които кърмят, трябва да се обмисли само ако очакваната полза за майката е по-голяма от някакъв възможен риск за детето.

Фертилитет

Липсват данни за потенциалния ефект от употребата на будезонид върху фертилитета. Проучванията за репродуктивна токсичност на формотерол при животни показват леко намален фертилитет при мъжки плъхове, при висока системна експозиция (вж. точка 5.3).

DuoResp Spiromax не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини.

Обобщение на профила на безопасност

Тъй като DuoResp Spiromax съдържа и будезонид, и формотерол, може да се получи същият профил на нежелани реакции като съобщения за тези вещества. Не е наблюдавана повишена честота на нежеланите реакции след едновременното приложение на двете съединения. Най- честите нежелани реакции са фармакологично предвидими нежелани реакции от терапията с β²- адреноцепторен агонист, като тремор и сърцебиене. Обикновено те са леки и изчезват за няколко дни лечение. В 3-годишно клинично изпитване с будезонид при ХОББ, синини по

кожата и пневмония се появяват с честота съответно от 10% и 6% в сравнение с 4% и 3% при плацебо групата (съответно р<0,001 и р<0,01).

Табличен списък на нежеланите реакции

Нежеланите реакции, свързвани с будезонид или формотерол, са дадени по-долу и изброени по системо-органен клас и честота. Честотите се определят като: много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1 000 до <1/100), редки (≥1/10 000 до < 1/1 000), много редки (<1/10 000) и с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Описание на подбрани нежелани реакции

Кандидозната инфекция на орофаринкса се дължи на отлагане на активното вещество. Съветът към пациента да изплаква устата си с вода след всяка доза, ще намали до минимум риска.

Орофарингеалната кандидозна инфекция обикновено реагира на локално противогъбично

лечение, без да се налага прекъсване на инхалирания кортикостероид. Ако се появи орофарингеална кандидоза (млечница), пациентите трябва да си изплакват устата с вода и след инхалациите „при нужда“.

Парадоксален бронхоспазъм може да се появи много рядко, като засяга по-малко от 1 на 10 000 души, с внезапно увеличение на хриповете и задух след прилагане. Парадоксалният бронхоспазъм се полиява от бързодействащ инхалаторен бронходилататор и трябва да се лекува незабавно. Приложението на DuoResp Spiromax трябва да се прекрати веднага, пациентът трябва да бъде оценен и да се предложи алтернативна терапия, ако е необходимо (вж. точка 4.4).

Могат да се появят системни ефекти на инхалаторните кортикостероиди, особено при високи дози, предписани за дълъг период. Вероятността тези ефекти да се появят е много по-малка отколкото при пероралните кортикостероиди. Възможните системни ефекти включват синдром на Cushing, кушингоиден хабитус, адренална супресия, забавен растеж при деца и юноши, намаление на костната минерална плътност, катаракта и глаукома. Може да се появят и повишена чувствителност на инфекции, намалена способност за адаптиране към стреса.

Ефектите вероятно зависят от дозата, времето на експозиция, едновременната и предишната експозиция на стероиди, и индивидуалната чувствителност.

Лечението с β²-адреноцепторни агонисти може да доведе до увеличение на кръвните нива на инсулина, свободните мастни киселини, глицерола и кетонните тела.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.

Предозирането на формотерол вероятно би довело до ефекти, които са типични за β²- адреноцепторните агонисти: тремор, главоболие, сърцебиене. Симптомите, съобщавани при изолирани случаи, са тахикардия, хипергликемия, хипокалиемия, удължен QTс интервал, аритмия, гадене и повръщане. Може да е показано поддържащо и симптоматично лечение. Доза от 90 микрограма, приложена за три часа на пациенти с остра бронхиална обструкция, не води до проблеми с безопасността.

Не се очаква острото предозиране с будезонид, дори и при прекомерни дози, да е клиничен проблем. Когато хронично се прилагат прекомерно високи дози, може да се появят системни глюкокортикостероидни ефекти, като хиперкортицизъм и адренална супресия.

Ако терапията с DuoResp Spiromax трябва да се прекрати поради предозиране с компонента формотерол от лекарствения продукт, трябва да се има предвид осигуряването на подходяща терапия с инхалаторен кортикостероид.